TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST).

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1 REPORTE DE CASOS TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST). Reporte de tres casos. Helmut A. Segovia Lohse* II Cátedra de Clínica Quirúrgica, Universidad Nacional de Asunción. Asunción, Paraguay. Resumen Antecedentes: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores poco frecuentes de partes blandas. Se presentan en adultos mayores, se ubican preferentemente en el estómago y expresan en la mayoría de los casos positividad para la tirosín-quinasa KIT (CD117). Presentación del caso: Se realizó una revisión de dos años encontrándose tres casos GIST, todos originados en el estómago, en mujeres mayores de 55 años. Los motivos de consulta fueron una tumoración de crecimiento progresivo en hipocondrio izquierdo, hemorragia digestiva alta y hallazgo casual al programar una tiroidectomía. En todos pudo realizarse la resección R0: dos casos con resección local en cuña y un caso con gastrectomía total debido a la localización tumoral cercana al cardias. Todos presentaron CD117 (+) y CD34 (+). Conclusión: Los hallazgos de la presente revisión no varían de los de la literatura internacional. Palabras Clave: Tumores del estroma gastrointestinal GIST Células intersticiales de Cajal. Abstract Introduction: Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rare tumors of soft tissues. They occur in older adults and are mainly located in the stomach, and most of them express tyrosine-kinase KIT (CD117). Case presentation: A review of two years found three cases, all in female patients over 55 years and arising from the stomach. The reasons for consulting were a progressively growing tumor in the left upper quadrant, upper gastrointestinal bleeding a nd a incidental finding. In all patients was performed R0 resection: two cases required local resection and one case a total gastrectomy, because of tumor location close to the cardia. All three was CD117 (+) and CD34 (+). Conclusion: The findings of this review do not vary from the international bibliography. Key Words: Gastrointestinal stromal tumors GIST Interstitial cells of Cajal. Introducción Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores originados del tejido conectivo (sarcomas), originándose probablemente de las células intersticiales de Cajal (o alguna precursora de las mismas), células que funcionan a modo de marcapasos para el peristaltismo del tubo digestivo. 1 La correcta identificación y caracterización de los tumores GIST han tardado varios años, y han ido en ascenso principalmente debido a la inmunohistoquímica, y la biología molecular, * Residente. Correspondencia a: hhaassll@gmail.com aunque todavía hay mucho que no comprendemos y por descubrir de los mismos. El objetivo es realizar una revisión de los 3 casos de GIST presentados durante los años en el servicio de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica y cotejar los hallazgos con los de la literatura mundial. Presentación de Casos Caso 1. Mujer de 63 años, hipertensa, consulta al servicio de cirugía para programar tiroidectomía por bocio difuso multinodular. Durante el examen físico se constata tumoración sólida elástica en epigastrio e 36

2 Rev Argent Resid Cir. 2010; 15(1-2): hipocondrio izquierdo, móvil, de 19,5 cm; inmunohistoquímica CD117 (+) y aproximadamente 10 cm de diámetro. Al CD34 (+). indagar sobre los hábitos alimentarios no se Caso 2. constata alteración de los mismos. Mujer de 55 años, con cuadro de cuatro La endoscopía digestiva alta informa meses de evolución de saciedad precoz y lesiones nodulares confluentes en cara tumoración de crecimiento progresivo en anterior y curvatura mayor del cuerpo hipocondrio izquierdo. Al examen físico gástrico y la biopsia retorna tumor maligno presenta una masa sólida en hipocondrio pobremente diferenciado (grado III) izquierdo de aproximadamente 12 cm de difusamente infiltrante en submucosa, con diámetro, no dolorosa, por debajo del reacción desmoplásica y mucosa gástrica reborde costal. sin cambios significativos. La endoscopía digestiva alta informa En la tomografía computada (TC) se probable compresión extrínseca a nivel de la observa una gran tumoración de partes blandas a nivel de la curvatura mayor del estómago, sin imágenes sugerentes de adenomegalias o metástasis. cara anterior del antro gástrico. En la TC se observa una imagen compatible con tumor de partes blandas que hace cuerpo con la cara anterior del estómago (Fig. 1). Se programa la gastrectomía y durante el Ingresa a quirófano con diagnóstico de acto operatorio se constata tumoración un probable tumor gástrico constatándose pediculada a partir de la curvatura mayor del tumoración exofítica de aproximadamente estómago, por lo que se realiza una 18 cm de diámetro, con una base de resección tumoral con márgenes de aproximadamente 5 cm, realizándose seguridad en cuña del estómago. El informe final de patología retorna resección tumoral con márgenes de pared gástrica adyacente. El informe final de sarcoma fusocelular GIST con extensas patología retorna tumor del estroma áreas de necrosis y 5 mitosis por cada 10 campos de aumento en promedio, mucosa gastrointestinal, con escaso pleomorfismo y mínima actividad mitótica (2 por cada 10 gástrica sin alteraciones histológicas, amplia campos), márgenes libres de tumor, infiltración de la capa muscular y márgenes diámetro tumoral mayor de 14,3 cm; libres de tumor, diámetro tumoral mayor de inmunohistoquímica CD117 (+), CD34 (+), desmina (-). Figura 1. Tomografía donde se observa una imagen compatible con tumor de partes blandas que hace cuerpo con la cara anterior del estómago. 37

3 Tumor del estroma gastrointestinal Caso 3. Mujer de 72 años, con antecedente de quiste hepático simple destechado quirúrgicamente hace 7 años, presenta cuadro de 5 días de evolución de hematemesis esporádica acompañado de melena. Ingresa al servicio con hemoglobina de 6,8 mg/dl recibiendo transfusiones de glóbulos rojos concentrados. La endoscopía digestiva alta realizada de urgencias informó una lesión sobre elevada en tercio superior de la curvatura mayor, con ulceración superficial de la mucosa y coágulos adheridos. En la TC se observa un quiste simple hepático de aproximadamente 17 cm de diámetro y una tumoración en cara anterior del cuerpo gástrico que protruye hacia su luz, con un diámetro mayor de 12 cm (Fig. 2a). Durante su internación vuelve a presentar hematemesis y melena, no pudiéndose detener el sangrado por endoscopía, por lo que ingresa a quirófano con diagnóstico de hemorragia digestiva alta por tumor gástrico. Se constata tumor sólido de aproximadamente 10 cm de diámetro en cara anterior de estómago cercana al cardias, sin metástasis a distancia. Se realiza una gastrectomía total con esófagoyeyuno-anastomosis en Y de Roux. Como informe final de anatomía patológica se obtiene un tumor del estroma gastrointestinal GIST, que ulcera la mucosa gástrica y abarca hasta el tejido adiposo perigástrico (Fig. 2b), leve atipia nuclear, hipercelularidad y escasa actividad mitótica (menos de 1 mitosis por 10 campos de mayor aumento), márgenes libres de tumor, ganglios linfáticos perigástricos hiperplásicos benignos, diámetro tumoral mayor de 8,5 cm; inmunohistoquímica CD117 (+) y CD34 (+). Discusión Los GIST son tumores raros con una baja incidencia, aproximadamente casos por millón de personas por año, con una edad promedio de presentación de años. 2 Se encuentran preferentemente en el estómago (50-60%) e intestino delgado (20-30%), pero pueden ubicarse en cualquier órgano del tubo digestivo, incluso fuera de éste (retroperitoneo, páncreas, vejiga), y representan menos del 3% de las neoplasias gástricas. 2,3 En nuestro caso todas fueron mujeres mayores de 50 años con GIST de estómago. Presentan una consistencia blanda que no suele manifestar síntomas, o estos son inespecíficos o vagos (molestias epigástricas, saciedad precoz; anemia y ocasionalmente sangrados), por lo que en la mayoría de los casos se los diagnostica en estadios avanzados, cuando poseen un tamaño considerable o presentan metástasis a órganos vecinos o a distancia. 4 Figura 2. A) Tomografía que muestra un quiste simple hepático (punta de flecha) y una tumoración en cara anterior del cuerpo gástrico que protruye hacia su luz con un diámetro mayor de 12 cm (flecha). B) Microscopía que evidencia GIST que ulcera la mucosa gástrica y abarca hasta el tejido adiposo perigástrico. 38

4 Rev Argent Resid Cir. 2010; 15(1-2): En los casos presentados la sintomatología también fue vaga e inespecífica: un hallazgo casual al programar una tiroidectomía, una tumoración de crecimiento lento y progresivo en hipocondrio izquierdo y una hemorragia digestiva alta, y a pesar que todos tenían un tamaño considerable, no presentaban enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. Microscópicamente los GIST se clasifican en los siguientes tipos: fusocelular (70%), epitelioide (20%) y mixto (5%). Las células tumorales, presentan una proteína transmembranosa denominada KIT (CD117) codificada por el gen c-kit del brazo largo del cromosoma 45. Mutaciones en este gen inducen la actividad tirosin-quinasa de la proteína provocando una multiplicación celular no controlada y el crecimiento tumoral. En el 90% de los tumores GIST se detecta el anticuerpo monoclonal contra CD117, en el 60-70% contra CD34, 30-40% presentan positividad para actina del músculo liso, 5-10% para el antígeno de la proteína S100 y menos del 5% para desmina. 2,5 Se han encontrado mutaciones a nivel del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFRa) en tumores GIST KIT ( CD117) negativos. Nuestros tres casos presentaron una inmunohistoquímica compatible con GIST, todos fueron CD117 (+) y CD34 (+). El tratamiento de los tumores GIST es quirúrgico cuando sea posible resecar completamente la tumoración, aunque en ocasiones los tumores suelen ser demasiado grandes para obtenerse márgenes libres. 8,9,10 En casos de exéresis incompleta y en los casos irresecables los pacientes deben recibir tratamiento quimioterápico con mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosin-quinasa para las proteínas KIT, PDGFRA, BCR-ABL, ABL, que mejora la sobrevida. 8 Desafortunadamente el 50% de los pacientes con enfermedad metastásica se vuelven resistentes al imatinib luego de 2 años de uso, debido principalmente a mutaciones secundarias en la proteína KIT. 11 En nuestros tres casos se pudo realizar una resección R0. La mayoría de los GIST gástricos pueden ser resecados totalmente con una resección local, reservándose la gastrectomía mayor a tumores que comprometen el píloro o la unión gastroesofágica. 12 En el caso 1, a pesar que el tumor alcanzaba los 19,5 cm, como estaba localizado a nivel de la curvatura mayor sólo fue necesaria una gastrectomía en cuña para la resección completa, sin embargo en el caso 3 fue necesaria una gastrectomía total para un tumor de 8,5 cm, debido a la localización del mismo muy cercana al cardias. Los criterios pronósticos establecidos por Fletcher, 13 Miettinen 14,15 y otros investigadores se basan en el tamaño tumoral, el índice mitótico y la ubicación anatómica, 11,13-15 aunque aún no se ha llegado a una óptima clasificación. El seguimiento se realiza por PET-scan o TC, según regímenes estandarizados de cada centro especializado. 13 Según la clasificación AFIP-Miettinen dos casos son de potencial maligno intermedio, y uno de bajo potencial maligno. Una de las pacientes abandonó su seguimiento, mientras que las otras dos llevan 12 meses sin recurrencia local o a distancia. Con esta breve serie de casos se observa que los datos presentados no difieren mucho de los hallados en la literatura mundial, y en las grandes revisiones internacionales. Bibliografía 1) Thuneberg L. One hundred years of interstitial cells of Cajal. Microsc Res Tech. 1999; 47: ) Steigen SE, Eide TJ. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review. APMIS. 2009; 117: ) Machado-Aranda D, Malamet M, Chang YJ, et al. Prevalence and management of gastrointestinal stromal tumors. Am Surg. 2009; 75: ) Pesqueira Fontán PM, Molinos Castro S, Caro Narrillos C, et al. Metástasis hepáticas: una forma 39

5 Tumor del estroma gastrointestinal de presentación de GIST. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98: ) Contreras Ibañez JA, Atienza Cuevas L, Pérez Requena J, et al. GIST: A propósito de un término confuso y presentación de un caso de tumor del estroma extragastrointestinal. Oncología (Barc). 2006; 29: ) Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-offunction mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science. 1998; 279: ) Heinrich MC, Corless CL, Duensing A, et al. PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors. Science. 2003; 299: ) Hueman MT, Schulick RD. Management of gastrointestinal stromal tumors. Surg Clin North Am. 2008; 88: ) Casali PG, Jost L, Reichardt P, et al. On behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2009; 20:iv64-iv67. 10) Reichardt P, Hogendoorn PC, Tamborini E, et al. Gastrointestinal stromal tumors I: pathology, pathobiology, primary therapy, and surgical issues. Semin Oncol. 2009; 36: ) Dholakia C, Gould J. Minimally invasive resection of gastrointestinal stromal tumors. Surg Clin North Am. 2008; 88: ) Wayne JD, Bell RH Jr. Limited gastric resection. Surg Clin North Am. 2005; 85: ) Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol. 2002; 33: ) Miettinen M, El-Rifai W, Sobin LH, et al. Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors: a review. Hum Pathol. 2002; 33: ) Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 2006; 130: