HISTORIA CLÍNICA. Diagnóstico diferencial de dolor en. hemiabdomen izquierdo en paciente. con antecedente de hernia de Spiegel.

Transcripción

1 Diagnóstico diferencial de dolor en hemiabdomen izquierdo en paciente con antecedente de hernia de Spiegel izquierda Autores: Juan Miguel Rodríguez Artigas 1, Isabel Gascón Ferrer 2, Sixto Javier Genzor Ríos 1, María Pilar Cebollero Benito 3. Centro de trabajo: 1.Hospital Universitario Miguel Servet, 2. Hospital de Calatayud Ernest Lluch, 3. Hospital Provincial de Zaragoza de contacto del autor principal: ANTECEDENTES PERSONALES Paciente de 76 años de edad con alergia medicamentosa a ciprofloxacino y antecedentes personales de hipertensión arterial, traumatismo craneoencefálico por accidente de tráfico en el año 1970 y posterior hemorragia cerebral secundaria. Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía laparoscópica y hernioplastia laparoscópica por hernia de Spiegel. Pág. 1 de 5 HISTORIA CLÍNICA La paciente acude a urgencias por presentar intensificación de dolor abdominal en flanco y fosa iliaca izquierda. Refiere evolución del dolor de 6 meses de evolución, de forma intermitente y con carácter cólico, acompañado en algunas ocasiones de sensación nauseosa. En el momento actual la paciente no presenta nauseas ni vómitos, no refiere alteraciones en el ritmo deposición ni productos patológicos en las heces. Niega clínica miccional. No presenta ictericia, acolia ni coluria ni otro síntoma acompañante al dolor. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente consciente y orientada en tiempo y espacio, normohidratada y normoperfundida. Eupneica. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Hemodinámicamente estable con tensión arterial 144/77, frecuencia cardiaca 71 pulsaciones por minuto, saturación O 2 98% y temperatura 36º a su llegada a urgencias.. Auscultación pulmonar con normoventilación. Auscultación cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos sin auscultar soplos. En la exploración abdominal se objetiva un abdomen blando y depresible con dolor leve a la palpación superficial y moderado a la palpación profunda donde aparecen signos de defensa abdominal. No signos de irritación peritoneal. No se observan megalias. Al

2 realizar maniobra de valsalva se objetiva posible recidiva herniaria a nivel de orificio de Spiegel. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Rx abdomen AP: luminograma intestinal inespecífico. Flebolitos pelvianos. - Analítica: bioquímica, hematimetría y hemostasia sin hallazgos fuera de los rangos de normalidad. - Ecografía abdominal: Higado de tamaño, morfología y ecoestructura conservadas. Porta permeable, no dilatada. Colecistectomízada. Via biliar de calibre normal. Porción de páncreas visualizado y bazo sin alteraciones. Riñones de tamaño normal sin ectasia de vías excretoras. En el flanco izquierdo imagen compatible con saco herniario. Se identifica engrosamiento parietal de unos 4-5 cm de sigma, adyacente al saco herniario, de probable etiología inflamatoria. No se observa líquido libre intraperitoneal. - TAC abdomino-pélvico con contraste: Herniación de tejido graso a través de la pared abdominal en flanco izquierdo limitada al plano musucular de 40x22mm. Diverticulos colosigmoideos. Engrosamiento circunferencial de aspecto inflamatorio de la pared del sigma, que afecta a una longitud de 7 cm en cuya luz se observa un cuerpo extraño de 8 cm de morfología alargada y aspecto plegado con rebordes de alta densidad y fistulización de un asa de yeyuno. No se observan signos de obstrucción intestinal. Fig1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS - Dolor abdominal inespecífico - Diverticulitis aguda - Síndrome adherencial - Obstrucción intestinal - Patología ginecológica - Recidiva de hernia de Spiegel izquierda. Incarceración. - Isquemia mesentérica crónica EVOLUCIÓN La paciente fue evaluada en urgencias por el Servicio de Cirugía General tras valorar los resultados obtenidos en las distintas pruebas complementarias que se solicitaron. En primer lugar con los hallazgos analíticos, la radiografía de abdomen y la ecografía se conocía la situación de un plastrón inflamatorio en fosa iliaca izquierda que Pág. 2 de 5

3 precisaba ingreso hospitalario para su tratamiento pero ante la historia clínica reciente de la paciente y su antecedente de hernioplastia de Spiegel y su recidiva herniaria se decidió realiza una tomografía computerizada para obtener un estudio más completo de la región. Los hallazgos no fueron los esperables, al tratarse de una situación infrecuente, habiendo migrado la malla a la luz intestinal del colon sigmoide y haber provocado un plastrón inflamatorio que fistulizaba con un asa de intestino delgado (yeyuno). Ante esta situación se decidió realizar una intervención quirúrgica urgente con la intención de reparar el defecto herniario y solucionar el plastrón inflamatorio, así como la fístula intestinal. Se realizó una resección segmentaria de la zona comprometida de sigma con anastomosis termino-terminal y se reparó con una nueva malla extraperitoneal el orificio herniario. La mujer ha presentado una evolución favorable pudiendo darse de alta hospitalaria. DIAGNÓSTICO FINAL - Fístula yeyuno-sigmoidea. - Plastrón inflamatorio en fosa iliaca izquierda con inclusión de cuerpo extraño. DISCUSIÓN En el paciente que refiere molestias abdominales debemos realizar una anamnesis Pág. 3 de 5 minuciosa y que sea metódica. Al realizar la anamnesis debemos incluir características de los síntomas abdominales ( forma de inicio, frecuencia, duración, localización, carácter, cronología, intensidad e irradiación) y la ausencia o presencia de otros síntomas asociados que puedan agravar o aliviarlos. En numerosas ocasiones, el realizar una anmnesis que sea completa va a resultar más valioso que los resultados radiológicos o de laboratorio y determinará el curso posterior del manejo y de la evaluación. Se recomienda el empleo de formularios estandarizados de anamnesis y de examen físicos, así como recurrir al uso de preguntas abiertas que posibiliten que el discurso del paciente nos pueda dar pistas importantes para el correcto diagnóstico. A partir de la anamnesis que se ha obtenido debemos plantearnos un diagnóstico diferencial provisional, orientando el examen físico en busca de hallazgos o signos específicos que descarten o confirmen las distintas posibilidades diagnósticas. La información epidemiológica puede ser un elemento de un importante valor para obtener el diagnóstico diferencial. Una vez que hemos obtenido los datos de la anamnesis con la completa información de los antecedentes personales de la paciente, así como su exploración completa podremos plantear que pruebas complementarias van a ayudarnos a confirmar o descartar los distintos diagnósticos específicos sugeridos

4 por la anamnesis y el examen físico. Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen pueden sernos eficaces en este momento. El uso adecuado de los distintos estudios de imagen en la evaluación del dolor abdominal esta bien descrito en las guías del American College of Radiology, siendo el enfoque integrador en conjunto con la historia clínica y el examen físico el que nos conduzca a la estrategia más eficaz y económica para evaluar los síntomas abdominales. Las radiografías abdominales simples pueden proporcionar signos indirectos o inespecíficos de una masa abdominal, la radiotransparencia del aire dentro del colon también puede ayudar a establecer al cirujano una serie de diagnósticos específicos como el aneurisma aórtico calcificado, impactación fecal, cuadros oclusivos. La ecografía es otra prueba que presenta varias ventajas por su amplia disponibilidad, rapidez de uso y ausencia de radiación ionizante así como el bajo coste. Finalmente la tomografía computerizada posiblemente aporte datos esenciales para establecer el diagnóstico probable, orientando los procedimientos diagnósticos complementarios y pudiendo determinar si se requiere un tratamiento quirúrgico y poder elegir el abordaje óptimo. Habiendo seguido estos pasos es como habríamos llegado a plantear el diagnóstico Pág. 4 de 5 definitivo en esta paciente tras haber realizado la tomografía computerizada y encontrando la inclusión de la reparación protésica laparoscópica en el colon sigmoide. La migración de una malla tras una reparación protésica de hernia es un hecho descrito en la literatura pero imprevisible. Suele ocurrir de forma relativamente temprana y en muchas ocasiones estar relacionada con infección, retracción y una mala técnica quirúrgica; presentándose en algún caso sin haber sido atribuido a ninguno de los hechos anteriores. En este caso se realizó una correcta evaluación de las distintas posibilidades diagnósticas en su atención en urgencias, obteniendo un diagnóstico infrecuente que requirió posteriormente una actuación quirúrgica para solucionar el problema. Es muy importante volver a señalar que la integración de una correcta historia clínica, una exploración física correcta y una selección de las pruebas complementarias nos permitirá llegar al diagnóstico a pesar de la complejidad del mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. Al-Subaie S, Al-Haddad M, Al- Yaqout W, Al-Hajeri M, Claus C. A case of a colocutaneous fistula: A rare complication of mesh migration into the sigmoid colon after open tensionfree hernia repair. Int J Surg Case Rep. 2015;14:26-9.

5 2. Jung AJ, Yee J, Rosen MP, et al. ACR Appropriateness Criteria palpable abdominal mass. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); Tokunaga Y, Tokuka A, Ohsumi K. Sigmoid colon diverticulosis adherent to mesh plug migration after open inguinal hernia repair. Curr Surg. 2001Sep-Oct;58(5): Jess P, Bjerregaard B, Brynitz S, Holst-Christensen J, Kalaja E, Lund- Kristensen J, Matzen P. Prognosis of acute nonspecific abdominal pain. A prospective study. Am J Surg Sep;144(3): IMÁGENES Fig1.- TAC abdominal. Malla incluida en la luz de colon sigmoide. Pág. 5 de 5