Obstetricia Revista Oficial de la Sociedad Española Ginecología

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1 P R O G R E S O S D E y Obstetricia Revista Oficial de la Sociedad Española Ginecología de Ginecología y Obstetricia Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Práctica clínica Prog Obstet Ginecol. 2017;60(1):70-74 Obstrucción de vías urinarias bajas (LUTO): expectativas del tratamiento intraútero Obstruction of low urinary tract (LUTO): expectations of intrauterine treatment Álvaro López Soto, Miriam Rubio Ciudad, Raquel Vázquez Campá, Mª Ángeles Jódar Pérez, Olivia García Izquierdo y Juan Martínez Uriarte Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena Palabras clave: Obstrucción de vías urinarias bajas. Uropatía obstructiva. Shunt vesicoamniótico. Cistoscopia fetal. Terapia fetal. Resumen La obstrucción de vías urinarias bajas es una patología fetal infrecuente causada por una persistencia de valvas uretrales o una estenosis/atresia uretral. La ausencia de drenaje va a producir graves daños en el sistema renal y respiratorio, provocando una alta morbimortalidad. Los hallazgos ecográficos característicos son la megavejiga, el signo de la cerradura y la hidronefrosis. Los casos seleccionados son subsidiarios de terapia fetal intraútero, mediante la inserción de un shunt vesicoamniótico o la realización de una cistoscopia-láser, pero los resultados son aún controvertidos. Presentamos una paciente de 29 años con un caso de obstrucción de vías urinarias bajas. Key words: Low urinary tract obstruction. Obstructive uropathy. Vesicoamniotic shunt. Fetal cystoscopy. Fetal therapy. Abstract Low urinary tract obstruction is an uncommon fetal disease caused by posterior urethral valves or urethral stenosis/atresia. Failure of drainage produces severe injury at urinary and respiratory sistem, with a high morbimortality. Sonographic findings are megacystis, keyhole sign and hydronephrosis. It is possible in selected cases the realization of in-uterotherapy, using a vesicoamniotics hunt (VAS) or a fetal cystoscopy. Outcomes and the usefulness of this techniques are still in debate. We present a patient of 29 years with a low urinary tract obstruction case. Recibido: 05/09/2015 Aceptado: 25/10/2016 López Soto Á, Rubio Ciudad M, Vázquez Campá M, Jódar Pérez MA, García Izquierdo O y Martínez Uriarte J. Obstrucción de vías urinarias bajas (LUTO): expectativas del tratamiento intraútero. Prog Obstet Ginecol. 2017;60(1):70-74 Correspondencia: Álvaro López Soto. Hospital General Universitario Santa Lucía. Urbanización Ur Novo Carthago, 8 c Cartagena alvarolopezsoto@hotmail.es

2 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS URINARIAS BAJAS (LUTO): EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO INTRAÚTERO 71 INTRODUCCIÓN La obstrucción de vías urinarias bajas (LUTO por sus siglas en inglés) es un término que agrupa varias uropatías obstructivas que ocurren a nivel distal de la vejiga (1-6). Existen múltiples etiologías, pero entre el 50-60% de los casos están representados por la persistencia de valvas uretrales posteriores, y un 20% por la atresia o estenosis uretral (1,2,7). Poseen todas ellas un cuadro ecográfico común, caracterizado por la aparición de una megavejiga, dilatación de la uretra posterior (conocido como signo de la cerradura) e hidronefrosis bilateral, que puede asociarse con un oligoamnios (2,3,7). La mortalidad es muy alta, asociada principalmente a la hipoplasia pulmonar y la insuficiencia renal, y los casos supervivientes van a estar afectos de una importante morbilidad a largo plazo (1,2,4). La terapia fetal intraútero, introducida desde hace más de 30 años, ha conseguido mejoras sensibles en cuanto al pronóstico, aunque todavía no se ha consolidado como un tratamiento efectivo. Presentamos un caso de una gestante de 15 semanas con hallazgo ecográfico de megavejiga, que fue diagnosticada de LUTO y sometida a terapia fetal. CASO CLÍNICO Presentamos el caso de una paciente de 29 años, sin enfermedades de interés. Su historial obstétrico señala dos abortos espontáneos de primer trimestre y una tercera gestación llegada a término, que finalizó en cesárea por presentación podálica. En esta gestación la serología fue normal, el coombs indirecto negativo y el cribado de primer trimestre fue satisfactorio con bajo riesgo para aneuploidías. Durante una revisión en ginecólogo privado en semana 14,6 se objetiva en ecografía una vejiga fetal de 29 x 30 mm, por lo que es derivada a la unidad de medicina fetal de nuestro centro. En nuestras consultas realizamos una ecocardiografía precoz, que no mostró hallazgos, y un rastreo morfológico que objetivó los siguientes signos: sexo varón, megavejiga de dimensiones similares, dilatación de uretra o signo de la cerradura (Fig. 1), ureterohidronefrosis bilateral sin displasia renal, y líquido amniótico dentro de la normalidad. El diagnóstico fue de obstrucción de vías urinarias bajas (LUTO), siendo el diagnóstico etiológico de presunción el de persistencia de valvas uretrales, dada su frecuencia y su asociación con el sexo masculino. Se le explicó a la paciente el significado clínico de la megavejiga y que estadísticamente, la etiología más probable sería la presencia de valvas uretrales posteriores. Debido a su asociación con aneuploidías, se le recomendó la realización de amniocentesis genética. En cuanto al pronóstico, le fue explicado que depende básicamente del Figura 1. Dilatación de uretra posterior o signo de la cerradura. diámetro vesical, de la asociación a cromosomopatías y la cantidad de líquido amniótico de que disponga el feto. En su caso concreto, el diámetro vesical implicaría una displasia renal y la mortalidad fetal sin tratamiento en estos casos alcanza el 90%, por lo que se contemplaba como supuesto legal de interrupción de embarazo. Respecto a las posibilidades de tratamiento, se le explicó la posibilidad de derivación a un centro especializado nacional en terapia fetal. La paciente fue derivada varios días después a dicho centro especializado. Previo a la realización de cualquier posible terapia fetal, se practicó una amniocentesis genética cuyo resultado fue normal (46,XY). Tras ello, se le informó de la posibilidad una técnica de terapia fetal mediante cistoscopia fetal-láser, que permitiría confirmar la etiología y descomprimir la vía urinaria. También se les comentó que el tratamiento tradicionalmente usado, la derivación o shunt-vesico amniótico, no estaba aportando buenos resultados por colapso del mismo y alta tasa de extracción fetal. Dos días después le fue practicada una cistoscopia fetal, pero la etiología causante era una agenesia uretral, por lo que no fue posible la ablación de la obstrucción mediante láser. Al final la intervención, se le informó a la paciente del mal pronóstico con una alta tasa de morbimortalidad, por lo que la paciente optó por la interrupción legal de la gestación. Desafortunadamente, no disponemos de la información detallada de la cirugía y sus resultados del centro especializado. DISCUSIÓN La obstrucción urinaria de vías bajas (LUTO) es una entidad poco frecuente, estimándose su incidencia en 2-3 casos por cada embarazos (2,7,8). La etiología más habitual es la persistencia de valvas uretrales (PUV),

3 72 Á. López Soto et al. que suele representar el 50-60% de los casos y se asocia al sexo masculino 5, seguida de la estenosis/atresia uretral que supone el 20%. Otras causas menos frecuentes son el síndrome de Prune Belly, la megalouretra, el reflujo vesicoureteral o la distrofia cloacal (2,7). Es una patología con una importante morbimortalidad. La compresión del tracto urinario lleva a una hidronefrosis e insuficiencia renal progresiva intraútero, produciéndose un oligoamnios severo, que a su vez va a producir una hipoplasia pulmonar. Sin tratamiento, la mortalidad puede llegar hasta el 80% (1,2,6). La hipoplasia pulmonar supone la mitad de los fallecimientos, principalmente durante la primera semana de vida (9). En cuanto a los supervivientes, la mayoría de ellos tendrá secuelas pulmonares y renales a largo plazo, incluso los sometidos a tratamiento intraútero. La disfunción renal está casi siempre presente, con un 45% de niños con función renal aceptable y hasta un tercio con fallo renal que precisa de diálisis y trasplante (10,11). Las complicaciones respiratorias se dan también en la mitad de pacientes, normalmente manifestadas como infecciones recurrentes, aunque solo un pequeño porcentaje tiene limitaciones en las actividades de la vida diaria (10,11). Se considera que el factor pronóstico más importante es el establecimiento de oligoamnios severo (2,6,12). La causa etiológica también está asociada, especialmente la atresia uretral, que no es susceptible de terapia fetal y la mortalidad es del 100% (7). Otros factores de mal pronóstico serían el sexo femenino por su asociación a malformaciones complejas (2), la aparición ecográfica de quistes corticales renales (12), el aumento de electrolitos en orina fetal (1,6) y la dilatación diagnosticada antes de las 23 semanas de gestación (8,13,14). El objetivo del diagnóstico es descartar anomalías asociadas, evaluar la función renal y valorar el beneficio potencial de la terapia fetal. Las principales herramientas diagnósticas son la ecografía, la amniocentesis o biopsia corial, y la vesicocentesis. La ecografía suele ser la herramienta que nos identifica por primera vez esta entidad clínica. El momento más frecuente de diagnóstico es durante la ecografía morfológica, ya que la obstrucción no se suele hacer evidente hasta el inicio del segundo trimestre (2,4). Existen casos diagnosticados en la ecografía de primer trimestre, aunque aquellas dilataciones vesicales de 8 a 12 mm de diámetro suelen ser transitorias (14). Los signos ecográficos básicos son la megavejiga, la dilatación de uretra proximal, y la hidronefrosis. Pueden estar acompañados de distorsión del parénquima renal y de alteración de líquido amniótico, con diversos grados de oligoamnios. No obstante, los signos ecográficos no son suficientes en sí mismos para confirmar la obstrucción del cuello vesical, especialmente si el líquido amniótico es normal (2,3,4). Un estudio epidemiólogo constató que el 27% de los LUTO sospechados ecográficamente fueron reclasificados en la evaluación tras el parto, siendo la gran mayoría etiquetados como nefropatía de reflujo (15). Tampoco hay consenso de si algún parámetro ecográfico puede predecir adecuadamente el pronóstico de los casos confirmados (16). El LUTO se asocia en un 12% con anomalías cromosómicas, lo que justifica la obtención de material genético mediante procedimientos invasivos (5,17,18). En casos de oligoamnios instaurado se prefiere la biopsia corial a la amniocentesis, dada la reducción de volumen amniótico que supone (2). Otra alternativa válida es la obtención de material genético mediante vesicocentesis. Existen varios trabajos publicados que demuestran la obtención de material suficiente para poder realizar la prueba citogenética tradicional y el FISH (5,17). La obtención de orina fetal mediante vesicocentesis también nos permite valorar la función renal mediante el análisis bioquímico. Así, se han identificado tres biomarcadores que se correlacionan con la función renal, que son el calcio, el sodio y la ß2-microglobulina, aunque con una baja sensibilidad y especificidad (19,20). Además, se han identificado mediante la proteómica varias decenas de péptidos que pueden ser de utilidad para establecer el pronóstico postnatal, aunque aún no se está usando de forma habitual (21). No obstante, el uso de la orina fetal continúa siendo controvertido debido principalmente a la falta de homogeneidad en los casos seleccionados y la diversidad en su manejo (8). Las opciones terapéuticas potenciales son tres: manejo conservador, terapia fetal en casos seleccionados, e interrupción legal de la gestación. La interrupción se produce en el 25% de los casos, aumentado hasta un 40% en aquellos casos complejos (22). El manejo conservador suele ser el habitual, como señala la guía NICE, y subraya la incertidumbre sobre los criterios adecuados para la selección de pacientes en la terapia fetal (23). La terapia fetal tiene como objetivo principal el mejorar la supervivencia y minimizar las complicaciones renales y respiratorias. Harrison y cols. demostraron en los años 70 con modelos ovinos que la descompresión de la obstrucción podían prevenir la hipoplasia pulmonar y el fallo renal, publicando los primeros casos exitosos en humanos durante la década siguiente (24,25). En un primer momento se optó por la vesicostomía fetal mediante cirugía abierta, pero la necesidad de anestesia materna general y la morbilidad operatoria hizo que se abandonaran a favor de las técnicas ecoguiadas (26). El shunt vesicoamniótico o VAS es la modalidad de tratamiento más utilizada y estudiada, con una experiencia demás de 300 casos en la literatura a lo largo de 3 décadas (1). Consiste en la colocación a través de un trócar de una derivación entre la vejiga fetal y la cavidad amniótica y requiere para su realización de anestesia fetal y de amnioinfusión antes de la introducción del shunt. Las complicaciones son muy frecuentes y están bien descritas, siendo la más común la desinserción del shunt que

4 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS URINARIAS BAJAS (LUTO): EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO INTRAÚTERO 73 ocurre en el 50% de los casos (1,7,27). Otras complicaciones menos frecuentes son la obstrucción del shunt, rotura prematura de membranas, aborto, parto prematuro, desprendimiento de placenta, corioamnionitis y gastrosquisis iatrógena (1,7,28). El VAS ha logrado un descenso significativo de la mortalidad perinatal y a un año de vida. El rango de supervivencia en las grandes series de la literatura oscila entre el 40 y el 70% (1,18,28). No obstante, no ha demostrado disminuir la importante morbilidad posterior y la insuficiencia renal en los niños supervivientes es una realidad común (4,9,27). Este hecho, ligado con la falta de criterios claros para la selección de pacientes (8), la ausencia de evidencia de calidad confirmando la efectividad y el beneficio de la terapia (1,9), y la falta de coste-efectividad en comparación con el tratamiento médico [(estimado en para una supervivencia de 28 días y para una supervivencia de un año (9)] hacen que el tratamiento adecuado del LUTO siga siendo materia dedebate. Entre 2006 y 2012 tuvo lugar el ensayo clínico PLUTO, que intentaba responder a estas preguntas mediante la comparación aleatorizada del VAS con el tratamiento conservador (4). Tuvo que ser suspendido tras reclutar sólo 31 pacientes de las 150 asignadas, debido a las dificultades en el reclutamiento y la influencia en el estudio que tenía la toma de decisiones de la mujer. Aun así, la interpretación del mismo mostraba una mayor supervivencia asociada al VAS, pero el número de niños nacidos con función renal continuaba siendo muy bajo al margen de que se realizara o no el shunt. La cistoscopia fetal es una técnica más reciente iniciada hace 20 años, aunque aún no ha sido usada de forma amplia. Consiste en la introducción de un cistoscopio que permite el examen visual de la uretra posterior y, mediante el uso del láser, la apertura del mismo, lo que permiteun drenaje más fisiológico (7). La gran ventaja frente el VAS consiste enque puede ayudar a determinar la etiología de la uropatía obstructiva, con una sensibilidad y especificidad del100% y 87,5%, respectivamente (2,7,29). Es también una técnica compleja y con complicaciones, como aborto, amniorrexis y fístulas urológicas en hasta un 10% (2,7). Series como la de Martínez y cols. demuestran su utilidad y el creciente interés como técnica experimental (30). Aun así, no existen todavía ensayos adecuados que comparen la cistoscopia con el VAS, pero con la evidencia disponible parece que ambos mejoran la supervivencia y en el caso de la cistoscopia, puede estar asociada a una mejora de la función renal (7,31). BIBLIOGRAFÍA 1. Ethon et al. Outcomes of fetuses with lower urinary tract obstruction treated with vesicoamniotic shunt:asingle-institution experience. Journal of Pediatric Surgery 2013;48; Kilby MD, Morris RK. Fetal therapy for the treatment of congenital bladder neck obstruction. Nat Rev Urol 2014;11; Morris RK, Middleton LJ, Malin GL. Outcomein fetal lower urinary tract obstruction: a prospective registry. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 DOI: /uog [Epub ahead of print] 4. Morris RK et ak. Percutaneous vesicoamniotic shunting versus conservative management for lower urinary tract obstruction (PLUTO): a randomized trial. Lancet 2013;382; Haeri S, Ruano SH, Darah LM, Joffe R, Ruano R. 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