Mesas Redondas. Gestionando el Conocimiento Necesario en la Atención Sanitaria. Murcia, 1 al 4 de junio de Organizan:

Transcripción

1 2013 Gestionando el Conocimiento Necesario en la Atención Sanitaria Murcia, 1 al 4 de junio de 2013 Mesas Redondas Organizan: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL APARATO DIGESTIVO 1

2 MESA REDONDA SEPD: NUEVOS DESARROLLOS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: SU IMPACTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Dr. Vicente Pons Beltrán Hospital Universitario y Politénico la Fe (Valencia) Colangioscopia. La última frontera? Definición La colangioscopia ha supuesto un gran avance en el diagnóstico y tratamiento de la patología biliopancreática. No se trata de una técnica joven, pues las primeras experiencias con los colangiosocopios datan de la década de los 70. Aunque existen otros sistemas que permiten investigar incluso con mayor profundidad el árbol biliopancreático (endomicroscopia confocal intraductal o minisondas ultrasonográficas) son técnicas poco accesibles, de difícil manejo y caras. La colangioscopia nos aporta una imagen endoscópica que permite la visualización del interior de los conductos biliares y pancreáticos y la toma de biospsias dirigidas. Es esperable, por tanto, que como ocurrió con la endoscopia convencional frente a la radiología baritada, la colangioscopia termine reemplazando a la radiología como técnica de apoyo en la endoscopia biliopancreática. la mayoría del 5% restante expresa HLA-DQ8. El resurgir actual de la colangioscopia se debe fundamentalmente a la aparición de nuevos sistemas que superan en distintos aspectos a la colangioscopia clásica denominada mother-baby. Respecto de esta, los sistemas actuales permiten una clara mejoría en la calidad de imagen y un manejo en general más sencillo. En el año 2007 la compañía Boston Scientific introduce en el mercado el sistema Spyglass. Este sistema permite la realización de la colangioscopia por un único explorador, dispone de canal independiente para irrigación y canal de trabajo de 1,2 mm de diámetro y además permite la movilidad del extremo distal en los cuatro cuadrantes. Paralelamente, en estos últimos años, se están mejorando los sistemas mother-baby, adaptando video colangioscopios que pueden ser introducidos por el canal de trabajo del duodenoscopio, lo que aporta gran calidad de imagen además de la posibilidad de realizar NBI. Sin embargo, estos sistemas mantienen la necesidad de dos exploradores y el movimiento distal en solo dos cuadrantes (arriba-abajo). También se están utilizado los endoscopios ultrafinos (de poco mas de 5 mm) que permiten su introducción directa sobre la vía biliar sin el apoyo del duodenoscopio. Sus ventajas son una mejor calidad de imagen y un mayor canal de trabajo, si bien técnicamente la colangioscopia directa es más compleja en realización que la colangioscopia con sistemas mother-baby y requiere de una vía biliar suficientemente dilatada para permitir su introducción. Sea cual sea el sistema de colangioscopia que se use, nos va a permitir el diagnóstico de estenosis no filiadas de la vía biliar y el diagnóstico (con toma de biopsias dirigidas) de las neoplasias de la vía biliar o pancreática con una sensibilidad del 80-90%, muy superior a la citología mediante cepillado. Además permite la extracción de litiasis de gran tamaño mediante la aplicación de litotricia electrohidráulica. Las complicaciones con la colangioscopia son fundamentalmente la colangitis y la pancreatitis y su porcentaje de aparición es algo mayor que en la CPRE. Probablemente aunque no estemos ante la última frontera en el estudio de la vía biliar y pancreática, aún no disponemos del sistema definitivo de colangioscopio y deberemos esperar de los ingenieros el poder disponer de un sistema que permita conjugar el manejo por un único explorador, con la firmeza que otorga su introducción por el interior de un duodenoscopio y con la calidad de imagen de los videoendoscopios de alta definición actuales. 2 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

3 Dra. Mercedes Juste Ruiz Hospital Universitario de San Juan (Alicante) Gastroenteropatía y colitis alérgicas en el niño Estas dos entidades, junto con la esofagitis eosinofílicas, se engloban dentro de las llamadas Enfermedades Gastrointestinales Eosinofílicas, entidades con una frecuencia creciente en todo el mundo. Se definen como un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por síntomas gastrointestinales y aumento de eosinófilos en la mucosa tras haber descartado otras causas de enfermedad, siendo las más citadas las infestaciones parasitarias, la colonización por Helicobacter Pilory y la Enfermedad Inflamatoria intestinal. El CCR es una herramienta coste-efectiva en la que la colonoscopia óptica es el patrón oro. Asimismo el CCR es un programa de Salud Pública de prevención que en nuestra CA (CARM) se basa en el test inmunológico de sangre en heces (que ha demostrado superioridad frente a los anteriores tradicionales) con una determinada línea de corte. Inicialmente se clasificaban en función de la parte afectada de la pared que puede ser la mucosa, la muscular y/o la serosa. Pero hoy se sabe que es igualmente importante considerar la zona del tubo digestivo afecta, ya que las manifestaciones clínicas dependen de ambos factores. Hay varias razones, como la ausencia de criterios concretos clínicos y de otro tipo, que dificultan su definición. Una de estas razones es la escasez de pacientes que se diagnostican, lo cual impide realizar estudios bien diseñados, que sean comparables y con un número de casos incluidos que los haga relevantes. En el adulto no hay consenso absoluto en cuanto al número normal de eosinófilos en los distintos tramos del tubo digestivo y en los diferentes niveles de la pared intestinal. Se considera una ausencia de los mismos en esófago y se ha cifrado hasta 30 eosinófilos por campo de gran aumento en tramos más distales; Esto está todavía menos aclarado en las distintas edades pediátricas. En relación a la muestra a estudiar hay que considerar, por una parte, que la muestra obtenida con frecuencia únicamente tiene 2-3 mm de espesor por lo que solo permite el estudio de la parte superficial de la mucosa y la infiltración puede ser mas profunda. Por otra parte se suelen hacer solo tinciones de hematoxilina eosina y no otras técnicas de histo o inmuno histoquimia lo cual limita el estudio de la mucosa. Su patogénesis no es bien comprendida pero parece haber un componente IgE mediado que viene avalado por el alto porcentaje de pacientes con síntomas en otros órganos y/o antecedentes alérgicos y un componente celular, mediado por los mastocitos, que puede originar un aumento de citocinas y la positividad en algunos casos de los patch tests. Se ha especulado con su similitud con el asma y se ha llegado a afirmar que serían manifestaciones de la misma enfermedad, considerando que ambos aparatos tienen un origen embriológico común ya que ambos proceden del intestino primitivo anterior. Gastroenteropatia Su incidencia real no es fácil de estimar pero se ha cifrado en 1/ habitantes y si hay acuerdo en que hay un aumento progresivo de casos diagnosticados. Su etiología exacta es desconocida pero es evidente que hay un subgrupo de pacientes (50%) con IgE total y específica aumentadas y que un 10 % tiene antecedentes familiares de la enfermedad. La infiltración por eosinófilos se puede producir a cualquier nivel del estómago e intestino por lo que se puede dife- 3 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

4 renciar entre gastro y enteropatía. Las manifestaciones clínicas más habituales suelen ser diarrea, vómitos, dolor abdominal o/y sangrado, acompañándose en el niño de retraso del crecimiento. La profundidad de la infiltración condiciona situaciones distintas de forma que si es mucosa y submucosa, las manifestaciones son las derivadas de su enteropatía, si la afectación es de la muscular, las manifestaciones clínicas mas llamativas son las de obstrucción, que puede tener unas gravedad variable y si la afectación predominante es la serosa se puede presentar como una ascitis eosinofílica. En algunos pacientes se desarrolla una enteropatía pierde proteínas, que se ha relacionado con el número de mastocitos de forma independiente al número de eosinófilos que infiltren la mucosa, El mecanismo por el que se produce la enteropatía no está claro ya que la afectación de los enterocitos que pudiera ser responsable de las manifestaciones clínicas no se suele comprobar. No hay criterios definidos para su diagnóstico pero no lo son la alergia alimentaria ni la eosinofilia periférica, que sólo se da en un 50 % de casos. Los hallazgos endoscópicos van desde una aspecto aparentemente normal, o aparecer datos sugestivos de hiperplasia nodular linfoide, alteración de la vascularización o ligero enrojecimiento. En las biopsias, que deben ser múltiples, se debe efectuar estudio histológico completo y no solo el contaje de eosinófilos en la mucosa. Los resultados serían los que confirmarían el diagnóstico. El tratamiento tiene dos pilares, el nutricional que pasa por la exclusión del alimento agresor si se conoce y las dietas de exclusión hasta llegar a la dieta elemental, que no suele ser bien aceptada. El tratamiento farmacológico de elección suele ser los esteroides sistémicos y en algunos casos, y considerando la localización, esteroides de liberación distal (budesonida). Existen casos refractarios en lo que se ha de llegar a nutrición parenteral total y a drogas inmunosupresoras como la azatioprina. En general en las series publicadas se refiere aun con una buena respuesta inicial a los esteroides, una gran dificultad para su retirada ya que las recaídas son frecuentes. En las series pediátricas, la retirada se intenta hacer pronto para evitar los efectos no deseados sobre todo la detención el crecimiento y esto condiciona la alta tasa de recaídas referidas que obligan a mantener los esteroides sistémicos o de acción local durante largo tiempo. Se han utilizado otros tratamientos como el cromoglicato sódico, el montelucast aislado o asociado a esteroides, el ketotifeno y recientemente se ha referido alguna remisión con tratamiento biológicos como los anticuerpos anti IL 5 pero se requieren más estudios para poder asignarles un lugar en el tratamiento, Proctocolitis Es una entidad considerada bimodal, y se puede presentar en los primeros meses de la vida y en el adolescente con características clínicas y fisiopatológicas distintas. Su frecuencia es creciente y es llamativo el aumento en lactantes con lactancia materna exclusiva. Esto se debe, probablemente, al paso de alérgenos a través de la leche materna. En el recién nacido y lactante pequeño el dato clínico más relevante y, a veces, el único suele ser la rectorragia con un excelente estado general y una buena tolerancia oral. Se cree secundaria a una reacción inmunológica frente a determinados alergenos alimentarios de los que el más frecuente es la proteína de la leche de vaca pero pueden ser otros. En su patogénesis y teniendo en cuenta la edad del paciente se podría deber a la inmadurez de la función inmunitaria fisiológica, cierta alteración de la permeabilidad intestinal y una posible predisposición genética. 4 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

5 El diagnóstico es complicado puesto que aún siendo un proceso agudo, las pruebas de IgE mediada suelen ser negativas y no es frecuente encontrar eosinofilia periférica aunque si aparece puede orientar el diagnóstico. La confirmación diagnóstica suele ser histológica pero no hay unanimidad acerca de la necesidad de realizar rectosigmoidoscopia y biopsia, teniendo en cuenta la evolución favorable de la enfermedad. Si parece indicada en casos excepcionalmente graves o en aquellos en los que la respuesta al tratamiento no sea la esperada. El tratamiento pasa por la retirada del antígeno mas frecuente estableciendo una dieta materna de exclusión en los casos de niños alimentados con lactancia materna exclusiva y la sustitución de la fórmula de inicio por un hidrolizado extenso si recibía alimentación con fórmula.. En caso de no haber respuesta clínica al hidrolizado se puede iniciar una formula elemental. El pronóstico es muy bueno y habitualmente a los 2 años la mayoría de pacientes toleran la leche. En el adolescente, el curso clínico es diferente, tiende a mostrar una evolución crónica con periodos de aparente remisión y otros con síntomas evidentes. Se acompaña de pérdida de peso que obliga al diagnóstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal en la que puede haber, al igual que en ciertas vasculitis y otras entidades eosinófilos intramucosos. En estas edades, el tratamiento dietético no suele ser suficiente y suele ser necesario un tratamiento con esteroides Como hemos empezado es un grupo heterogéneo de enfermedades y quizás sería necesaria una mejor definición y diferenciación de los casos en base a su etiología y patogénesis de forma que se pudiera definir los motivos de la distinta respuesta al tratamiento y otras cuestiones hoy día no aclaradas. REFERENCES 1. Kelly K J. Eosinophilic Gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr: January Volume 30 - Issue 1 - pp S28- S Straumann A, Safroneeva E. Eosinophils in the gastrointestinal tract: friends or foes? Acta Gastroenterol Belg Sep;75(3): Lucendo AJ, Arias A. Eosinophilic gastroenteritis: an update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol Sep;6(5): Furuta GT, Forbes D, Boey C, Dupont C, Putnam P, Roy S, Sabrá A, Salvatierra A, Yamashiro Y, Husby S. Eosinophilic Gastrointestinal Diseases Working Group. Eosinophilic gastrointestinal diseases (EGIDs). J Pediatr Gastroenterol Nutr Aug;47(2): SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

6 Dr. Javier Molina Infante Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres) Esofagitis eosinofílica en el adulto. Aspectos clínicos y terapéuticos Introducción La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad alérgica crónica emergente, desencadenada por alergenos externos, que condiciona inflamación eosinofílica selectiva a nivel del esófago 1. Su prevalencia e incidencia han crecido exponencialmente en la última década. Se cree que determinados alergenos ambientales o alimentarios condicionan en pacientes atópicos predispuestos una respuesta anómala Th2 que incrementa la producción local de eotaxina-3 a nivel esofágico, con reclutamiento secundario de eosinófilos. Una vez activados los eosinófilos, éstos atraerán mastocitos y fibroblastos, que tendrán un papel protagonista en la remodelación fibrosa esofágica en la EEo 1,2. Una vez diagnosticada la EEo, se debe buscar un tratamiento adecuado para curar la inflamación mucosa e impedir la remodelación fibrosa progresiva del esófago. Las tres alternativas terapéuticas actuales son la dilatación endoscópica, los corticoesteroides tópicos y las modificaciones dietéticas 1,2. En esta presentación, expondremos los aspectos más relevantes en adultos respecto a las técnicas diagnósticas de sensibilización alimentaria y la evidencia disponible acerca de la eficacia de las dietas de eliminación. Aspectos diferenciales entre la EEo pediátrica y en adultos Los aspectos diferenciales entre ambas entidades se encuentran resumidos en la Tabla 1. La información acerca de diagnóstico de sensibilización alimentaria y la eficacia de las dietas de exclusión es aún muy limitada en adultos. La EEo pediátrica posee una evidencia científica mucho más sólida, las alergias alimentarias parecen jugar un papel clave y existen grandes estudios documentando la eficacia de 3 tipos fundamentales de dieta: elemental, de eliminación empírica y de eliminación basada en test cutáneos 3. Sin embargo, la evidencia en adultos es escasa y parecen tener una mayor prevalencia de sensibilización a neumoalergenos, una potencial vía terapéutica como se revisará más adelante. Tabla 1 6 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

7 Aspectos diferenciales entre la EEo pediátrica y en adultos En grandes series recientes de pacientes adultos con EEo 4,5, el 86-93% presenta sensibilización a neumoalergenos y el 50-82% sensibilización a alimentos mediante IgE específicas o test cutáneos. Pese al ingente volumen de bibliografía médica que genera la EEo, únicamente se han publicado hasta la fecha 3 series (2 de ellas españolas) 6-8 evaluando la eficacia de una dieta específica de eliminación basada en los resultados positivos de los distintos test de sensibilización alimentaria. En la primera serie 6, no se consiguió la remisión de la enfermedad en 6 pacientes sensibilizados a polen, trigo y centeno, tras la exclusión dietética del trigo y el centeno. En una segunda serie, 2 pacientes 7 mostraron respuesta completa tras retirarse todos los alimentos con positividad detectada en IgE especifica, test cutáneos y parches epicutáneos con alimentos fresco. Por último, se ha publicado recientemente la primera serie prospectiva con 15 pacientes en los que se realizó exclusión dietética durante 6 semanas de todos los alimentos con algún resultado positivo en test cutáneos, con extracto comercial (skin prick test) y alimento fresco (prick prick test), y parches epicutáneos con alimento fresco (atopy patch test) 8. Se consiguió la remisión de la enfermedad en 4/15 pacientes (26%). Los pobres resultados preliminares de esta estrategia en adultos contrastan con unos resultados notablemente mejores en niños (60-75%). Posibles explicaciones a esta discordancia son mecanismos fisiopatológicos distintos entre ambas entidades, escasa fiabilidad de los test cutáneos en adultos, el papel de la reactividad cruzada con neumoalergenos en adultos, sin olvidar que la gran mayoría de los datos en niños provienen de un único centro, sin haberse realizado una validación externa de estos resultados aún. Eficacia de la dieta empírica de eliminación de 6 alimentos Se ha publicado recientemente la primera serie en adultos evaluando la eficacia de la dieta empírica de eliminación de 6 grupos de alimentos con mayor potencial alergénico (trigo, leche, huevo, soja, frutos secos y pescado/marisco) 9. La tasa de remisión obtenida en 50 pacientes con EEo fue del 73%, idéntica a la obtenida previamente en la población pediátrica. Se realizó una reintroducción escalonada de cada uno de los alimentos retirados con realización sistemática de endoscopia y biopsias de control a las 6 semanas. Los alimentos más frecuentemente implicados fueron el trigo (60%) y la leche (50%), seguidos de lejos por la soja (30%), resultados similares a los obtenidos previamente en niños. De igual manera, se comprobó que los test de sensibilización alimentaria (IgE, skin prick test) únicamente predijeron de manera adecuada el 13% de los alimentos desencadenantes de EoE, según los resultados obtenidos mediante la estrategia de reintroducción. Esta estrategia presenta el inconveniente de la necesidad de realización de múltiples endoscopias con biopsias cada 6-8 semanas, lo cual puede limitar la adhesión de los pacientes y aumenta significativamente los costes y tiempos diagnósticos. Dichos resultados no sólo han sido confirmados en una serie española aún mayor (n=67) 10, sino que se ha confirmado su eficacia mantenida a los tres años de seguimiento. Cabe destacar que en esta serie el alimento identificado como causante más común fue la leche de vaca (60%), seguida de trigo, huevo y legumbres (28%-24%). Por todo ello, se podría valorar la implementación de una dieta menos restrictiva, atendiendo a los hábitos dietéticos y perfiles de sensibilización alimentaria locales. Inmunoterapia frente a aeroalérgenos en adultos La inmunoterapia oral y sublingual constituye una revolución conceptual emergente en el campo del tratamiento de las alergias alimentarias, especialmente a leche y huevo en niños. Su base 7 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

8 racional es conseguir la tolerancia progresiva al alimento a través de desensibilización mediante exposición lenta y progresiva. La aparición de casos de novo de EEo en niños 11,12 tras inmunoterapia ha hecho reconsiderar la necesidad de identificar realmente los pacientes que realmente se pueden beneficiar de esta terapéutica. No se ha evaluado este tratamiento en adultos. Se ha presentado en el último congreso americano de Alergia una comunicación 13 en la que se comparaban 2 cohortes de pacientes adultos con EEo, una (grupo A) con tratamiento médico, dietético y la otra (grupo B) con similares medidas y además inmunoterapia frente a neumoalergenos. Los pacientes del grupo B presentaron mayor respuesta sintomática y menor necesidad de fármacos. Son necesarios nuevos estudios para valorar la utilidad de esta interesante herramienta terapéutica en pacientes con respuesta parcial o no respondedores a medidas dietéticas. PUNTOS CLAVE La inmensa mayoría de pacientes adultos con EEo están sensibilizados a neumoalergenos y, en menor medida, a alimentos. La sensibilización cruzada entre aeroalergenos y alimentos parece clave en la génesis y recidiva de la EEo en adultos. Los test diagnósticos de sensibilización alimentaria parecen tener menor fiabilidad en adultos que en niños con EEo. La eficacia preliminar de la dieta de eliminación basada en test positivos de sensibilización alimentaria es muy pobre. La EEo en adultos presenta una tasa de remisión del 70% con la dieta empírica de eliminación de 6 alimentos, mantenida a largo plazo, por lo que es la dieta de elección en la actualidad. La inmunoterapia en la EoE para desensibilización a aeroalergenos en pacientes sin remisión completa tras exclusiones dietéticas es una potente línea de investigación en marcha. REFERENCIAS 1. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PE, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128: Dellon ES. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10: Straumann A, Aceves SS, Blanchard C, Collins MH, Furuta GT, Hirano I, et al. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences. Allergy 2012;67: Roy-Ghanta S, Larosa DF, Katzka DA. Atopic characteristics of adult patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: Penfield JD, Lang DM, Goldblum JR, Lopez R, Falk GW. The role of allergy evaluation in adults with eosinophilic esophagitis. J Clin Gastroenterol 2010;44: Simon D, Straumann A, Wenk A, Spichtin H, Simon H-U, Braathen AR. Eosinophilic esophagitis in adults: no clinical relevance of wheat and rye sensitizations. Allergy 2006;61: González-Cervera J, Angueira T, Rodriguez-Domínguez B, Arias A, Yagüe-Compadre JL, Lucendo AJ. Successful food elimination therapy in adult eosinophilic esophagitis: not all patients are the same. J Clin Gastroenterol 2012; 6: Molina-Infante J, Martin-Noguerol E, Alvarado-Arenas M, Porcel-Carreño SL, Jimenez-Timon S, Hernandez-Arbeiza FJ. Selective elimination diet based on skin testing has suboptimal efficacy for adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2012;130: Gonsalves N, Yang GY, Doerfler B, Ritz S, Ditto AM, Hirano I. Elimination diet effectively treats eosinophilic esophagitis in adults: food reintroduction identifies causative factors. Gastroenterology 2012;142: SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

9 10. Lucendo AJ, Arias A, González-Cervera J, Yagüe-Compadre JL, Guagnozzi D, Angueira T, et al. Empiric 6- food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: A prospective study on the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol 2013; en prensa. 11. Ridolo E, De Angelis GL, Dall aglio P. Eosinophilic esophagitis after specific oral tolerance induction for egg protein. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;106: Sánchez-García S, Rodríguez Del Río P, Escudero C, Martínez-Gómez MJ, Ibáñez MD. Possible eosinophilic esophagitis induced by milk oral immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2012;129: Silverman S, Basset C, Rothstein E. The potential benefit of oral immunotherapy in the treatment of eosinophilic esophagitis in adult patients. J Allergy Clin Immunol 2012;Suppl1:AB96. 9 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

10 Dr. David Gil Ortega Hospital Clínico Universario Virgen de la Arrixaca (Murcia) Esofagitis eosinofílica en el niño. Aspectos clínicos y terapéuticos La descripción en las ultimas décadas de esta relativamente novedosa enfermedad supone la consideración del esófago como un órgano capaz de desarrollar una función inmunológica específica. Se trata de una inflamación selectiva del esófago de manera predominante por eosinófilos Se describe fundamentalmente en niños y en adultos jóvenes y su prevalencia e incidencia han crecido notablemente en pocos años en todos los grupos de edad, de forma paralela a la aparición emergente otras enfermedades alérgicas en todos los países desarrollados. La EEo es más frecuente en varonesa (3:1) y en pacientes con alergicos o con riesgo atópico familiar. Se considera una forma de alergia alimentaria debido a que sus agentes causantes más frecuentes son los alimentos, que causarían la inflamación esofágica debido a una respuesta anómala. Sin embargo otros tipos de alergenos (neumoalergenos) se han relacionado con la patogenia de esta enfermedad. La inflamación mantenida del esófago provoca la clínica típica de disfagia e impactación alimentaria recurrente, y en algunos casos condiciona estenosis y fibrosis esofágica que puede ser irreversible. En otras ocasiones la clínica puede aparecer de forma más sutil provocando, especialmente en niños y lactantes, donde puede manifestarse como rechazo o la intolerancia a la alimentación, vómitos o reflujo gastroesofágico de mala respuesta a tratamiento antiácido. El diagnóstico ha de realizarse mediante endoscopia y confirmación anatomopatológica Aunque los hallazgos endoscópicos pueden ser muy característicos (Mucosa irregular con elevaciones papulares, surcos lineales longitudinales, mucosa de aspecto ondulado o formaciones blanquecinas milimétricas similares a la candidiasis, pérdida del patrón vascular normal, desgarros y dislaceraciones, estenosis regulares y concéntricas, anillos segmentarios con imagen de traquealización, la confirmación anatomopatológica es esencial para demostrar esta enfermedad. Se recomienda la toma de muestras en distintos niveles, ya que la infiltración eosinofílica del esófago distal también se describe típicamente en el RGE. Los criterios de diagnóstico anatomopatológico han sido revisados recientemente. Además en ocasiones el esófago tendrá una aspecto normal, habiéndose descrito típicamente una alteración motora secundaria a la infiltración eosinofílica que podría producir per sé la clínica de disfagia. En nuestra serie hemos diagnosticado dos pacientes con acalasia esofágica, cuyas primeras endoscopias cumplian criterios de diagnóstico de EEo. Una vez diagnosticado se recomienda una valoración alergológica para descartar sensibilizaciones alimentarias o a neumoalergenos El tratamiento de la EEo es en general poco satisfactorio. En aquellos casos en que se evidencie uno o varios alergenos evitables, su evitación puede resolver el cuadro. En general esto no suele ocurrir en la mayoría de los casos, y la EEo se debería considerar una enfermedad crónica. Algunos autores recomiendan dietas de exclusión empíricas (retirada de leche, trigo, huevo, soja, pescado y frutos secos) o bien dietas elementales de forma prolongada con mayor o menor tasa de respuesta según las series. En otras ocasiones pueden ser recomendables los glucocorticoides 10 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

11 ya sean sistémicos (Metilprednisolona 1,5 mg/kg 4 semanas) o topicos: (beclometasona y propionato de fluticasona deglutidos que parecen tener una eficacia similar y sin los efectos secundarios. Si embargo se han propuesto dosis y pautas muy variables. Otras fármacos utilizados como el Cromoglicato disódico y el Montelukast han demostrado una experiencia limitada y poco concluyente. Se invetigan otros medicamentos prometedoresa como el Mepolizumab (anti IL-5) Tampoco se ha establecido bien la pauta de seguimiento de estos pacientes, la periodicidad de los controles endoscópicos o la duración de los tratamientos. La EEo puede evolucionar hacia la estenosis irreversible y en ocasiones puede precisar dilataciones endoscópicas con una tasa importante de recidivas. Por este motivo la tendencia actual es la de administrar los tratamiento de forma crónica y realizar un seguimiento de por vida a estos pacientes. Conclusiones La EEo es una entidad clínica emergente de diagnóstico dificultoso por la inespecificidad de los síntomas al inicio por la dificultad de acceso a las pruebas diagnósticas, en la infancia. por la falta sensibilización previa del profesional hacia esta patología (pediatras, endoscopistas y anatomopatólogos). Debe sospecharse en aquellos casos de pacientes atópicos con clínica de reflujo gastroesofágico refractario, disfagia o impactación de bolo alimentario. La endoscopia debe siempre realizarse con biopsia esofágica preferiblemente múltiple y en esófago proximal, medio y distal. y deben cuantificarse los eosinófilos por campo de gran aumento. El mejor conocimiento de la patogenia y la historia natural de esta enfermedad en los proximos años ayudará a diseñar protocolos de manejo y tratamiento de esta enfermedad. 11 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013