Actualización sobre vacunas existentes y vacunas en desarrollo y la situación de las enfermedades que previenen VPH

Transcripción

1 Actualización sobre vacunas existentes y vacunas en desarrollo y la situación de las enfermedades que previenen VPH VII Curso Anual de Vacunología Ciro de Quadros para América Latina Nathalia Katz - Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles Buenos Aires 11 de diciembre de 2017

2 Países con vacuna contra el VPH en sus programas de inmunizaciones Introducida* a la fecha (74 países 38.1%) * Incluye introducción subnacional No disponible, No Introducido/No se planifica No se aplica (120 países 61.9%) Fuente: WHO/IVB Database, as of 09 August 2017 Map production Immunization Vaccines and Biologicals (IVB), World Health Organization The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved.

3 Componentes de la presentación Incorporación de la vacuna al CNV Carga de enfermedad Vacunas Estrategias de vacunación contra VPH Coberturas ESAVI Mixta - Comunicación Abordaje integral Impacto de la vacunación

4 Criterios para decidir la introducción de nuevas vacunas

5 Familia Papilomaviridae Tropismo epitelial: infecta piel y mucosas Cápside proteica, sin envoltura Genoma: ADN circular Más de 100 genotipos 40 genotipos infectan las mucosas Aproximadamente 15 genotipos son de alto riesgo oncogénico VPH de bajo riesgo: 6,11,40,42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 VPH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59 Prevalencia de VPH 16 y 18 en CC en Am Lat* 66,4% *Ciapponi y col. Type-Specific HPV Prevalence in Cervical Cancer and High-Grade Lesions in Latin America and the Caribbean: Systematic Review and Meta- Analysis. PLoS One. 2011;6(10):e doi:

6 Canal cervical Capa escamosa madura Capa escamosa Las partículas del virus se ensamblan y el virus se libera. INFECCION PRODUCTIVA El virus utiliza células del hospedador para replicar el ADN viral y expresar las proteínas codificadas Células parabasales Células basales Membrana basal Epitelio Normal Epitelio Infectado El VPH usa la maquinaria biosintética de la célula El VPH infecta la capa basal epitelio cervical. (Adaptado de Frazer IH. Nat Rev Inmunol 2004; 4:46 54)

7 CARCINOGENESIS CERVICAL INDUCIDA POR VIRUS PAPILOMA HUMANO Cérvix normal LSIL HSIL Cáncer invasor Epitelio escamoso Zona superficial Partículas virales infecciosas CIN 1 CIN 2 CIN 3 Zona intermedia Membrana basal Dermis ADN viral episomal Célula normal Infección por HPV Eliminación del virus (Infección transitoria) Inmunidad tipo-específica Falla de la inmunidad celular Persistencia viral Integración del ADN viral Aumento de E6, E7 Progresión neoplásica Inestabilidad genética p53 RB (Adaptado de Woodman y col., 2007)

8 Número de cánceres causados por VPH en el mundo cada año Incidencia de verrugas genitales 194/

9 Mortalidad mundial de CCU cada mujeres (todas las edades) OMS Tasa de mortalidad por CCU estandarizada por edad, por jurisdicciones (por mujeres). Argentina Jurisdicciones FORMOSA CORRIENTES MISIONES CHACO RIO NEGRO SALTA JUJUY SAN LUIS TUCUMAN CHUBUT SAN JUAN SGO. DEL ESTERO NEUQUEN SANTA CRUZ CATAMARCA TOTAL PAIS MENDOZA SANTA FE ENTRE RIOS LA PAMPA BUENOS AIRES LA RIOJA CORDOBA CAPITAL FEDERAL TIERRA DEL FUEGO 2,6 9,4 8,7 8,1 7,8 7,7 7,4 7,4 7 6,6 6,5 6,2 6,1 6,1 5,5 4,6 3,9 12,2 11, ,8 15,9 15,3 14,5 14, TEE por mujeres Fuente: Control integral del cáncer cervicouterino: Guía de prácticas esenciales. Segunda edición. OMS-OPS. Año 2014 Fuente: Elaboración INC en base a datos de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación

10 Cáncer anal: Aumento de la incidencia mundial: 1/ Se estima nuevos casos por año en el mundo Mayor incidencia en mujeres Alta incidencia en HSH, mujeres con antecedentes de cáncer vulvar o cervical e inmunosuprimidos (VIH y trasplantados) Cáncer de pene: La carga anual mundial casos. Enfermedad rara y afecta mayoritariamente a entre los 50 y 70 años de edad. La incidencia > países menos desarrollados, superando el 10% de los hombres en algunas partes de África, América del Sur y Asia. Aproximadamente el % de las PeIN son VPH positivas. Cáncer faringe (excluyendo nasofaringe) Incidencia mundial Varones (tasa ajustada por edad) 3,2 Mujeres (tasa ajustada por edad) 0,7 Mortalidad mundial Varones (tasa ajustada por edad) 2,2 Mujeres (tasa ajustada por edad) 0,5 Asociado al VPH ~ 70%

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12 Características Vacuna bivalente (VPH2) Vacuna tetravalente (VPH4) Vacuna nonavalente (VPH9) Nombre comercial y productor Cervarix, GSK Gardasil, Merck Gardasil9, Merck Tipos de partículas similares a virus (VLP) Tecnología para expresión de VLP L1 Adyuvante 16/18 6/11/16/18 Línea celular de insecto Trichoplusia ni (Hi-5) infectadas con baculovirus recombinante 500 μg aluminum hydroxide, 50 μg 3-O-deacylated-4 - monophosphoryl lipid A (ASO4) Levadura Saccharomyces cerevisiae recombinante 225 μg aluminum hydroxyphosphate sulfate Levadura Saccharomyces cerevisiae recombinante 500 μg sulfato de hidroxifosfato de aluminio

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14 Inmunogenicidad

15 Eficacia % eficacia (95% IC) VPH2 VPH4 NIC2+ NIC3+ AIS 94,9% (87,7 98,4%) 91,7% (66,6 99,1%) 100,0% (-8,6 100,0%) 100,0% (94,7 100,0%) 96,8% (88,1 99,6%) 100% (30,9 100,0%) Estudios de eficacia 9,4 años 8 años 1. The FUTURE II Study Group. N Engl J Med 2007, 356;19 2. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine (PATRICIA). The Lancet 2009: 374 (9686): Sustained efficacy, immunogenicity, and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine. Hum Vaccin Immunother 2014;10(8) 4. Long-term efficacy and safety of human papillomavirus vaccination. Int J Womens Health 2014; 3;6:

16 Protección cruzada Lancet Infect Dis Oct;12(10):

17 Prevención de otros cánceres 1. The FUTURE II Study Group. N Engl J Med 2007, 356;19 2. Kjear SK y col. Cancer Prev Res 2009; 2: Herrero R y col. PloS One. 2013;8:e Giuliano A y col. N Engl J Med 2011;364:

18 Prevención de verrugas genitales

19 Seguridad Con más de 270 millones de dosis distribuidas globalmente, la OMS recomienda la introducción de la vacuna contra VPH en los calendarios nacionales, con el objetivo de prevenir cáncer cervical y enfermedades asociadas al VPH. No se encontró ningún problema en el tema de seguridad que altere esta recomendación

20 Estudios randomizados, multicéntricos. Incluyeron > de mujeres y varones Demostraron la no inferioridad de la vacuna VPH9 vs. VPH4 y eficacia para los genotipos no incluidos en VPH4 Demostraron ser seguras

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22 Inmunogenicidad Todas las vacunas demostraron ser inmunogénicas Eficacia Protección cruzada Prevención de verrugas genitales Todas las vacunas demostraron ser altamente eficaces en prevención de lesiones precursoras de cáncer cervical y otros canceres relacionados Muñoz. J Natl Cancer Inst 2010;102: Lehtinen. Vol 13 January 2012 Wheeler. Lancet Oncol 2012; 13: VPH4 eficacia contra VPH31 VPH2 eficacia contra VPH 31/33 y 45 Poca eficacia de ambas vacunas contra VPH 52 y 58 JID 2009:199 (1 April) Brown et al. VPH4 y VPH9 son efectivas en prevenir verrugas genitales. Efecto rebaño en hombres heterosexuales Seguridad Todas demostraron ser seguras: la mayoría de los eventos adversos fueron leves, locales y autolimitados. BMJ Oct 9;347:f5906. doi: /bmj.f5906

23 Estrategia de vacunación contra VPH en Argentina 2011 Incorporación al CNV para niñas de 11 años nacidas a partir año Transición a vacuna cuadrivalente 2015 Modificación a dos dosis 2017 Incorporación al CNV para niños de 11 años nacidos a partir año 2006 Varones y mujeres de 11 a 26 años con VIH y trasplantados

24 Recomendación SAGE GTA Documento posición OMS 2014 Recomendación CoNaIn 2015 Modificación a dos dosis Simplificación del esquema a dos dosis separadas por al menos 6 meses Las niñas que inicien la vacunación después de los 14 años y los varones y mujeres de 11 a 26 años con VIH y trasplantados deben recibir 3 dosis (0-2-6 meses) Varones y mujeres de 11 a 26 años VIH y trasplantados con 3D 1. D Addario M et al. HPV vaccines: systematic review of literature on alternative vaccination schedules. Report to WHO Dobson SRM et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: a randomized clinical trial. JAMA 2013;309(17): Romanowski B et al. Sustained immunogenicity of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine administered as a two-dose schedule in adolescent girls: Five-year clinical data and modeling predictions from a randomized study. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2016;12(1):20 29.

25 Objetivo prevención de CCU La vacunación en varones es una medida costoefectiva si las coberturas en mujeres es baja (<50%) y/o el precio de la vacuna es muy bajo.

26 Vacunación contra VPH - Argentina 2017 Propósitos Disminuir la incidencia y mortalidad por CCU 2017 Incorporación al CNV para niños de 11 años nacidos a partir año 2006 Disminuir la carga de enfermedad asociada al VPH, sus complicaciones y mortalidad. Varones y mujeres de 11 a 26 años con VIH y trasplantados RM 1977/2016 Incorporación de la vacuna contra VPH en varones

27 Cobertura de vacunación contra VPH Argentina

28 Eventos supuestamente atribuibles a la vacunación (ESAVI) por vacuna VPH Argentina Total dosis aplicadas: Eventos notificados Tasa / dosis Notificación total de ESAVI 412 9,61 Error programático 209 (50,7%) 4,87 Relacionado a la vacunación 88 (21,3%) 2,05 Relacionado grave 11 0,26 Estado de ansiedad relacionado con la vacunación 81 (19,6%) 1,89 Evento no concluyente 14 0,33 Evento coincidente 13 0,30 En estudio 7 Fuente: Area de vigilancia de ESAVI. DiCEI. Msal Eventos graves 8 CONVULSIONES asociadas a síncope vasovagal 1 RASH GENERALIZADO 2 BRONCOESPASMO 100% Recuperación ad integrum

29 Clasificación ESAVI de vacuna VPH Argentina % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Error programático Relacionado a la vacunación leve Evento coincidente Relacionado a la vacunación moderado Estado de ansiedad relacionado con la vacunación Evento no concluyente Relacionado a la vacunación grave En estudio Clasificación de los ESAVI relacionados según gravedad (n=88)

30 Estrategias de vacunación contra VPH Vacunación contra VPH Población objetivo País Coberturas Programa de vacunación escolar ( ) Niñas de 12 a 13 años Inglaterra > 86% de 3ª dosis Programa de recupero escolar ( ) Niñas de 12 a 17 años Australia > 70% de 3ª dosis Vacunación en clínicas medicas Niñas de 13 a 17 años EEUU 40% de 3ª dosis Argentina

31 Tratamiento antiparasitario Revisión de la vista Educación sobre salud sexual y reproductiva, prevención del VIH/ITS Aplicación de otras vacunas Argentina Articulación con ProSanE Servicio de Atención Integral del adolescente Aplicación de otras vacunas (dtpa, meningococo, recuperos)

32 Comunicación Año 2015 Año 2017 Año 2011

33 ABORDAJE INTEGRAL Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles Laboratorio Nacional y Regional de Referencia de VPH- OPS/OMS Instituto ANLIS -Malbrán Prevención primaria VACUNA Programa Nacional de Prevención de Cáncer cérvico-uterino Instituto Nacional del Cáncer Vigilancia Prevención secundaria TAMIZAJE

34 Impacto de la introducción de la vacuna contra VPH

35 Impacto de la vacunación contra VPH Reducción de enfermedades por grupo de edad Victoria - Australia B Reducción de VG por grupo de edad y sexo - Australia A Reducción de enfermedades por grupo de edad - Suecia C 1. Ali H, Donovan B, Wand H, Read TR, Regan DG, Grulich AE, Fairley CK, Guy RJ. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ Apr 18;346: 2. Garland SM, Kjaer SK, Muñoz N, Block SL, Brown DR, DiNubile MJ Impact and Effectiveness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10 Years of Real-world Experience. Clin Infect Dis Aug 15;63(4):519-27

36 Comentarios finales Vacunas contra VPH eficaces y seguras Desafío: vacunación adolescentes Estrategia mixta de vacunación Mensaje: prevención de cáncer Sostener el abordaje integral Mantener altas coberturas con esquema completo Favorecer el acceso equitativo, eliminando la brecha de género para lograr la prevención de cáncer

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