ASPERGILOSIS PULMONAR. Residentes: Dr. M. Elizondo, Dr. J. Ferreira Asistente Dra. M. Mieres

Transcripción

1 ASPERGILOSIS PULMONAR Residentes: Dr. M. Elizondo, Dr. J. Ferreira Asistente Dra. M. Mieres Sala Canabal Clínica Médica 1 Marzo 2015

2 63 a SF - No fumadora - Atopía - Inmunizada HISTORIA CLÍNICA Asma de inicio en la infancia Grave No controlado Tratamiento actual LABA + ICS + SABAs. F Resp (11/2013) FEV1/CVF: 50 %, FEV1 41% Sin respuesta BD Bronquiectasias bibasales ERGE tratamiento IBP Aspergilosis pulmonar en 2010

3 HISTORIA CLÍNICA MC: Tos y disnea EA: Tos y expectoración mucopurulenta de 10 días de evolución, disnea sibilante de reposo Fiebre de 38 C, no dolor torácico Escasa respuesta a BD

4 HISTORIA CLÍNICA Exámen físico: Lúcida, Buen estado general, Obesa, Polipneica, no cianosis SatO2 VEA 82% PP: FR 26 rpm, MAV presente bilateral, estertores secos difusos. Resto del examen sin elementos a destacar

5 HISTORIA CLÍNICA Planteos Diagnósticos Exacerbación Asmática Insuficiencia Respiratoria Infección Respiratoria NAC? TBP? Asma grave No controlada

6 RADIOGRAFÍA DE TORAX

7 ANALÍTICA SANGUÍNEA Gasometría arterial (VEA): ph 7,43 SatO2 90% po2 64 mmhg pco2 40 mmhg HCO3 26,4 meq/l BE 2,0 Hemograma: Hb 13,4 g/dl GB /ul, predominio neutrofílico Sin Eosinofilia PLT Normales PCR 30,0 mg/l Resto sin elementos a destacar

8 EN SUMA 63 a SF Exacerbación asmática Infección Respiratoria TBP Asma grave No controlado Conducta Oxigenoterapia Tratamiento Broncodilatador Corticoides sistémicos Antibióticoterapia empírica (Amoxicilina - clavulánico)

9 Grave Paso 4 de tratamiento Control 2 dimensiones Sintomático ASMA ENFERMEDAD Síntomas > de 2 veces por semana Despertares nocturnos Necesidad de uso de medicación diurna FR Resultados Adversos Exacerbaciones FEV1 41% + Obesidad Obstrucción fija Efectos Adversos del TTO (ICS a dosis altas a largo plazo) Asma grave No controlado

10 EVOLUCIÓN CBO persistente En apirexia Cultivo de expectoración bacteriano: Sin desarrollo

11 EVOLUCIÓN Etiología de CBO persistente ERGE Otras etiologías infecciosas Micótica Aspergilosis pulmonar Viral ETEV TVP-TEP Vasculitis Eosinofilias pulmonares

12 EVOLUCIÓN Se optimiza tratamiento BD (Formoterol Budesonida) Se ajustó tratamiento ERGE Se solicita Directo y Cultivo micológico de expectoración Dosificación de IgE total Serología específica de Aspergillus TACAR de Tórax con AngioTC ANCA

13 TC DE TORAX AR

14 TC DE TORAX AR

15 TC DE TORAX AR

16 TC DE TORAX AR

17 TC DE TORAX AR

18 TC DE TORAX AR

19 TC DE TORAX AR

20 RESULTADOS Cultivo micológico de expectoración Desarrollo de Aspergillus fumigatus Dosificación de IgE total 415 ng/ml Serología específica de Aspergillus No se realizó ANCA negativo

21 PLANTEO Asma grave + AP de Aspergilosis pulmonar Cultivo de expectoración Aspergilus + Qué forma de A. Pulmonar presenta?

22 Aspergillus Inmunidad Huésped

23 Posibles escenarios clínicos: ABPA? Asma exacerbada por Aspergilus?

24 ABPA?

25 DIAGNOSTICO SAFS: ASMA GRAVE CON SENSIBILIZACION POR ASPERGILLUS Asma no controlada Desarrollo A. fumigatus IgE menor a 1000 ng/ml

26 CONDUCTA Corticoides Voriconazol a 200 mg v/o cada 12 hs Se continua tratamiento BD ii Se rota a Itraconazol por 4 meses

27 EN SUMA 63 a SF Asma Grave No controlado Exacerbación aguda Persistencia de elementos bronco obstructivos SAFS Mejoría sintomática con el tratamiento

28 ASPERGILOSIS PULMONAR

29 INTRODUCCION Aspergillus fumigatus Microorganismo ubicuo Formas Clínicas Stacy J. Park, and Borna Mehrad Clin. Microbiol. Rev. 2009;22:

30 IMPORTANCIA Relación Asma - Hongos Asociada a Peoría sintomática Pobre función pulmonar Hospitalizaciones Muertes vinculadas a asma Diagnóstico Infra diagnóstico Retraso

31

32 PATOGENIA

33 EPIDEMIOLOGIA Sensibilización Hiperreactividad cutánea inmediata a antígenos fúngicos Aumento IgE específicos Importancia Primer paso patogénico > bronquiectasias Asma grave

34 EPIDEMIOLOGIA Asma severa con sensibilización micótica Fenotipo específico Asma grave Sensibilización parecida a la ABPA Exclusión de ABPA

35 HISTORIA NATURAL Asma AS Hipersensibilidad cutánea inmediata IgE específica SAFS ABPA Asma grave con sensibilización micótica Forma exagerada de AS a Aspergillus

36 ABPA ó SAFS? Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis J F, Guleria R, et Al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clinical & Experimental Allergy, 2013; 43:

37 PARACLÍNICA Hemograma Eosinofilia Pruebas cutáneas de hipersensibilidad Dosificación IgE específica Aspergillus Dosificación IgE sérica total Precipitinas en suero Tinción y Cultivo de esputo

38 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografía de Tórax TC de Tórax de alta resolución

39 TRATAMIENTO Objetivos Controlar los episodios inflamatorios Limitar la progresión del daño pulmonar Tratamiento Farmacológico Corticoides v/o - Prednisona Antifúngicos Itraconazol / Voriconazol Acs monoclonales anti IgE (Omalizumab)

40 TRATAMIENTO

41 TRATAMIENTO

42 TRATAMIENTO

43 TRATAMIENTO Tillie-Leblond I, Tonnel AB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Review article. Allergy 2005;60:

44 BIBLIOGRAFÍA Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report Disponible en: Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clarà P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA, et al, en calidad de Comité Ejecutivo de la GEMA y en representación del grupo de redactores. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2003;39:S1-42. López-Viñaa A, Agüero-Balbínb R, Aller-Álvarezc J L, Bazús-Gonzálezd T, García-Cosioe F, de Diego-Damiáf A, et Al. Normativa para el asma de control difícil. Arch Bronconeumol. 2005;41(9): Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis J F, Guleria R, et Al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clinical & Experimental Allergy, 2013; 43: Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Comunicación de un caso y revisión de la bibliografía Meza Brítez R, del Río Navarro B, Ochoa López G, Pietropaolo D, del Río J, Rosas M. Revista Alergia México 2008;55(3):112-6 Denning D, Pleuvry A, Cole D. Global burden of allergic bronchopulmonary aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults. Medical Mycology May 2013, 51, Rubio-Padilla M, del Río-Navarro B, Segura N, Sienra-Monge J. Asma de difícil control. Revisión de la bibliografía. Revista Alergia México 2009;56(4): Pacheco-Galvana A, Hartb S, Moriceb H. La relacion entre el reflujo gastroesofagico y las enfermedades de la via aerea: el paradigma del reflujo a via aerea. Arch Bronconeumol. 2011;47(4): Osherov N. InteractionofthepathogenicmoldAspergillusfumigatuswithlungepithelialcells. Frontiers in Microbiology. Fungi and The irinteractions.2012;3(346): 1-9. Pérez De Llano L, Carballada F, Castro O, Pizarro A, Vázquez M, Baloira A, Relación entre presencia de comorbilidad y control del asma. Arch Bronconeumol. 2010;46(10): Pasqualotto A, Powell A, Niven R, Denning D.The effects of antifungal therapy on severe asthma with fungal sensitization and allergic bronchopulmonary aspergillosis. Respirology (2009) 14, Denning D, O Driscoll R, Hogaboam C, Bowyer P, Niven R. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence. Eur Respir J 2006; 27: Randomized Controlled Trial of Oral Antifungal Treatment for Severe Asthma with Fungal Sensitization The Fungal Asthma Sensitization Trial (FAST) Study. Denning D, O Driscoll R, Powell G, Chew F, Atherton G, Vyas A, et Al. Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 11 18, 2009 Tratamiento efectivo con anticuerpo antiinmunoglobulina E en un paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica. Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2009;45(4): Becerril-Ángeles M, Pérez-Chavira R, Martínez-Aguilar N. Tratamiento del asma persistente y de difícil control: actualización de la terapia anti IgE. Rev Alergia Mex 2011;58(Supl. 1):1-18 Tillie-Leblond I, Tonnel AB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Review article. Allergy 2005;60:

45 Muchas gracias