La TC avanzada en el diagnóstico del ictus

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1 La TC avanzada en el diagnóstico del ictus Premio: Cum Laude Poster no.: S-1025 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Perez Balagueró, P. Cuadras Collsamata, P. Puyalto de Pablo, J. Munuera del Cerro, N. Pérez de la Ossa, R. Pérez Andres; Badalona/ES Palabras clave: Isquemia / Infarto, TC-Angiografía, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2014/S-1025 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 56

2 Objetivo docente 1) Describir los aspectos técnicos de la TC craneal, angio TC y TC perfusión, más relevantes para un estudio óptimo. 2) Mostrar los hallazgos más característicos para un diagnóstico completo del ictus isquémico y hacer énfasis en los aspectos radiológicos pronósticos Revisión del tema INTRODUCCIÓN El diagnóstico por la imagen y el tratamiento del infarto isquémico cerebral han evolucionado enormemente en esta última década con la puesta en marcha del Código Ictus, el avance tecnológico de la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC), pero también con la consolidación del tratamiento fibrinolítico endovenoso y con la aparición de técnicas intervencionistas terapéuticas endovasculares. La velocidad de los equipos de TC multimodal actuales y su disponibilidad permiten un diagnóstico rápido del ictus isquémico. Son una herramienta indispensable para la selección de los pacientes candidatos a tratamiento fibrinolítico y/o endovascular. A continuación, se expondrán las claves para la realización de una exploración óptima. Se revisarán los hallazgos en la TC simple, en la angio TC de troncos supraaórticos (TSA) e intracraneal y en la TC perfusión que permiten un diagnóstico preciso del infarto isquémico y su extensión inicial, de la presencia de oclusión vascular y su localización, así como de la existencia de territorio salvable. Por todo ello, en la actualidad, la TC multimodal es una alternativa real a la RM en este contexto clínico. REVISIÓN DEL TEMA "Código ictus: El Tiempo es cerebro" Página 2 de 56

3 El ictus, sinónimo de accidente vascular cerebral isquémico, es un déficit neurológico agudo secundario a una disminución significativa del flujo sanguíneo en dicho órgano. Es una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la población general de España y la primera en mujeres. La 1 incidencia estimada es de entre casos por habitantes / año. El código ictus es un circuito de selección y traslado urgente de pacientes con esta sospecha clínica. Para que se lleve a cabo de forma eficaz, se requiere una estrecha coordinación entre los diferentes servicios de emergencias médicas, centros de urgencias y servicios intrahospitalarios, para que el tiempo de desplazamiento, 2 realización de exploraciones complementarias e inicio del tratamiento sea el mínimo. Para un correcto funcionamiento del tejido cerebral se requiere un adecuado aporte de oxígeno y glucosa, por lo que la interrupción de los mismos dará lugar a alteraciones funcionales que, de no ser revertidas a tiempo, ocasionarán la muerte celular (Fig. 1). Fig. 1: Áreas de penumbra y de isquemia cerebral en el ictus. Las manifestaciones clínicas dependerán de la arteria afectada, así como de la extensión de tejido lesionado. La extensión del tejido lesionado dependerá de la Página 3 de 56

4 localización de la oclusión arterial y del tiempo que se tarde en iniciar el tratamiento a 5 partir del inicio de los síntomas. 6 El tratamiento de elección en pacientes con ictus de < 4,5h de evolución es la trombólisis endovenosa con rt-pa siempre y cuando se cumplan unos criterios clínicoradiológicos, entre los cuales encontramos: - No visualización de hemorragia intracraneal en la TC simple. - Ictus grave, según criterios clínicos o de neuroimagen. - Síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque la TC sea normal. Entre las 4,5h- 8h, cuando los hallazgos radiológicos objetivan tejido salvable, hay dos opciones terapéuticas: - Si el riesgo de sangrado es bajo y, por imagen, no se visualiza un gran vaso trombosado, el tratamiento de elección es el rt-pa. - Si hay mayor riesgo de sangrado y/o oclusión de un gran vaso (arteria carótida interna intracraneal o segmento M1 de la arteria cerebral media), se realizará terapia endovascular +/- rt-pa. El rt-pa es efectivo en las primeras 3 horas posteriores al inicio de la sintomatología. Hasta las 4,5 horas de evolución sigue siendo efectivo, aunque con un mayor riesgo de hemorragia. A pesar de ello, de los pacientes tratados, únicamente recanalizan un 25-30%. La opción intervencionista, o terapia endovascular, puede ser efectiva en pacientes seleccionados (Fig. 2). Página 4 de 56

5 Fig. 2: Tratamiento de la isquemia cerebral según el tiempo de evolución. Según su etiología, los eventos ícticos pueden clasificarse en dos tipos: -Ictus isquémico (80% ): debido a una reducción brusca en el aporte de sangre cerebral por oclusión arterial, provocando una alteración transitoria o definitiva del funcionalismo de una o varias zonas cerebrales. -Ictus hemorrágico (20%): debido a la rotura de un vaso arterial. Diagnóstico radiológico del ictus La TC craneal es la técnica de imagen de elección en el diagnóstico radiológico inicial del ictus y descarta otras patologías (por ejemplo neoplásica). La combinación con TC perfusión y angio TC permite determinar la localización de la oclusión arterial y la existencia de tejido cerebral salvable (Fig. 3). Página 5 de 56

6 Fig. 3: Algoritmo de diagnóstico radiológico del Ictus. 1. TC CRANEAL SIN CONTRASTE 7 Permite clasificar el ictus en : - Hemorrágico: En la TC sin contraste se visualizará un área espontáneamente hiperdensa correspondiente a la hemorragia parenquimatosa, secundaria a la pérdida de continuidad de la pared de un vaso arterial cerebral extravasándose contenido sanguíneo al parénquima cerebral adyacente. Tanto el daño local como el aumento de presión intracraneal (PIC) a que da lugar, determinan la gravedad de este tipo de ictus. El aumento de PIC puede afectar el encéfalo poniendo en peligro la vida del paciente. - Isquémico: Se identificarán signos precoces de infarto (Tabla 1 y Figs. 4, 5 y 6). La sensibilidad es baja en las 3 primeras horas (alrededor de 25%). Página 6 de 56

7 Table 1: Signos precoces de isquemia cerebral. Página 7 de 56

8 Fig. 4: Paciente con hiperdensidad de la ACM derecha, por trombosis sin otros signos radiológicos sugestivos de isquemia cerebral. Fig. 5: Hipodensidad del núcleo lenticular izquierdo. Página 8 de 56

9 Fig. 6: Signo del ribete insular: Pérdida de diferenciación de la corteza insular izquierda. Página 9 de 56

10 La visualización de estos signos se asocia a un peor pronóstico 8,9 : - La hipodensidad cortical precoz es altamente específica como indicador de isquemia irreversible. - La hipodensidad y la pérdida de diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca se correlacionan con mayor tiempo de evolución (Fig. 7). Fig. 7: Signos precoces de isquemia cerebral aguda en un paciente con trombosis del segmento M1 y M2 de la arteria cerebral media derecha. A mayor volumen de tejido infartado, peor evolución posterior y mayor riesgo de transformación hemorrágica (Fig. 8). La hemorragia intracraneal es una contraindicación absoluta para el tratamiento fibrinolítico, por lo que si hay un elevado riesgo de transformación hemorrágica no se 7 realizará esta opción terapéutica. Página 10 de 56

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12 Fig. 8: Signos sugestivos de mala evolución clínica y mayor riesgo de transformación hemorrágica. Cuando se trata de un ictus en el territorio de la arteria cerebral media, se utiliza la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) para cuantificar la extensión del territorio infartado. Escala ASPECTS Escala utilizada para valorar topográficamente el grado/extensión de una lesión isquémica aguda (menor de 4,5h). Según la puntuación obtenida en la escala, se realiza o no tratamiento fibrinolítico. Se divide el territorio de la arteria cerebral media en 10 áreas (Fig. 9). Fig. 9: Mapa de territorios de la escala ASPECTS. Página 12 de 56

13 Por cada área que presente signos de isquemia aguda se restará 1 punto, de manera que: - Si ASPECTS>7 se podrá realizar fibrinolisis (menor probabilidad de transformación hemorrágica). - Si ASPECTS = o <7 (más de 1/3 parte de territorio afectado) no se realiza fibrinolisis por la elevada probabilidad de hemorragia posterior. Una TC craneal sin signos de lesión isquémica aguda recibirá una puntuación de 10. Lesión isquémica o hemorrágica? TC SIN CONTRASTE Técnica Se realizará estudio desde el agujero occipital hasta el vértice craneal con secciones de 5mm (cortes gruesos) y se activarán las reconstrucciones de 0,625mm (cortes finos). Reconstrucciones postprocesado 10 Paso 1. Una vez realizado el estudio y enviado a la estación de trabajo, se recomienda realizar reconstrucciones multiplanares (MPR) axiales, con inclinación orbitomeatal y grosor de 3mm (Fig. 10). Página 13 de 56

14 Fig. 10: Reconstrucciones multiplanares (MPR). Paso 2. Para la valoración de la escala ASPECTS, se modificará el nivel y ancho de ventana de 35-45UH aproximadamente, en un plano ganglionar y en un segundo plano supraganglionar. Se realizará de manera aproximada e individualizada para cada estudio (Fig. 11). Fig. 11: Modificación de la ventana. Equivalencia con RM El estudio inicial con RM en un paciente con sospecha de accidente vascular isquémico, consta de cuatro secuencias en los tres planos del espacio: T1, FLAIR, T2 y DIFUSIÓN. La lesión establecida que se identifica en la TC craneal simple es equivalente a la que se observa en la secuencia FLAIR y en las secuencias de difusión en la RM. 2. TC-PERFUSIÓN CRANEAL Página 14 de 56

15 La TC perfusión cerebral o técnica de "primer paso" se basa en la monitorización del primer paso del bolo de contraste yodado a través de la vascularización cerebral (Fig. 12). A partir de la información obtenida del paso de contraste en el territorio estudiado, 10 se calculan los mapas hemodinámicos cuantitativos. Los parámetros utilizados para la evaluación de la perfusión cerebral son el tiempo de tránsito medio (TTM), el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el volumen sanguíneo cerebral (VSC) (Fig. 13). Fig. 12: Pasos a seguir en la realización de la TC perfusión craneal. Página 15 de 56

16 Fig. 13: Parámetros a estudiar en la TC perfusión craneal. Página 16 de 56

17 Table 2: Parámetros de la TC perfusión y su correlación con la existencia de territorio de penumbra o de isquemia. Área isquémica: -Tejido cerebral con flujo cerebral con menos de 10ml/100gr/min. -Tejido isquémico no recuperable con muerte celular irreversible. Área de penumbra: - Flujo cerebral con menos de 20ml/100gr/min. - Disfunción de la actividad neuronal. - Tejido potencialmente salvable. Oligohemia benigna: - Flujo cerebral con menos de 50ml/100gr/min. - No riesgo de isquemia irreversible. - Tejido cerebral levemente hipoperfundido. La aproximación a la penumbra isquémica se realiza a partir de la discrepancia o mismatch. Este concepto se basa en la diferencia entre los mapas del VSC y del TTM. Se considera que existe discrepancia cuando el área con alargamiento del TTM es como mínimo un 20% superior al área con alteración del VSC. Ésta indica que hay un volumen 6 de tejido salvable significativo (Tabla 2). El correcto diagnóstico de áreas de falsa penumbra es fundamental para evitar el tratamiento inadecuado de pacientes con una perfusión anómala o alterada sin ictus isquémico (Fig. 14). Página 17 de 56

18 Fig. 14: Definición y causas de falsa penumbra. El infarto es establecido o hay territorio salvable? TC-PERFUSIÓN Técnica: Se obtiene a partir de la realización de cortes rápidos consecutivos sobre el parénquima cerebral en una misma posición anatómica (1 a 32 cortes, en aproximadamente 45 segundos) obtenidos inmediatamente después de la administración de un bolo de contraste endovenoso (50ml a una velocidad de inyección de 4-5ml/s) (Figs. 15, 16, 17 y 18). Página 18 de 56

19 Fig. 15: Paciente de 77 años que presenta hiperdensidad del segmento M2 de la ACM derecha en el TC craneal sin contraste realizado de forma urgente. Se procede al estudio TC perfusión centrando el ROI entre la región supraganglionar y los ganglios basales. Página 19 de 56

20 Fig. 16: Marcaje del ROI arterial en la ACA contralateral a la lesión (izquierda). El ROI venoso se localizó en el seno sagital superior. Fig. 17: A continuación se obtuvieron los mapas y gráficos de perfusión. Página 20 de 56

21 Fig. 18: Análisis de los resultados: -TTM: Se apreció un marcado aumento del tiempo de tránsito medio en el área frontal e insular derechas, así como un menor aumento en el parénquima frontoparietal periférico ipsilateral. -VSC: Disminución del volumen sanguíneo en el área frontal e insular, resto del parénquima con volúmenes conservados. -FSC: Disminución del flujo sanguíneo cerebral frontal e insular ipsilateral, con una menor disminución del flujo en el área frontoparietal periférico. CONCLUSIÓN: Área frontal e insular derechas con TTM marcadamente aumentado, VSC y FSC disminuidos= ÁREA ISQUÉMICA Área frontoparietal derechas periféricas con TTM con menor disminución, VSC normal y FSC disminuido = ÁREA DE PENUMBRA Equivalencia con RM La lesión isquémica establecida es el área patológica en la TC craneal simple, con disminución del VSC en la TC perfusión, y se correlaciona con el tejido infartado en las secuencias FLAIR y de difusión de la RM. El área de penumbra se define por la discrepancia entre el mapa de TTM y VSC en la TC perfusión y en la RM por la discrepancia entre los hallazgos en la perfusión por RM y las secuencias de difusión. 3. ANGIO-TC DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS (TSA) e INTRACRANEAL Es el estudio utilizado para la caracterización de la anatomía vascular y la detección de las enfermedades vasculares. Es indispensable para la selección de los pacientes con ictus agudo candidatos a tratamiento endovascular. Página 21 de 56

22 Permite estudiar el estado y permeabilidad de las arterias carótidas primitivas, internas y externas y vertebrales en su recorrido cervical, pero también de las arterias 1 intracraneales. Es fundamental establecer: - El punto de oclusión. - La existencia o no de disección carotídea o vertebral. - El estado de la colateralidad. Punto de oclusión: Permite identificar la oclusión de arterias carótida interna, cerebral media (segmentos M1, M2 y M3) (Fig. 19 y 20) y anterior, así como la trombosis del sistema vertebrobasilar. Página 22 de 56

23 Fig. 19: Punto de oclusión en el segmento M1 de la ACM derecha. Página 23 de 56

24 Fig. 20: Punto de oclusión en la ACM izquierda, donde se aprecia un defecto de repleción del contraste arterial en los segmentos M1-M2. Página 24 de 56

25 Existencia de disección carotídea: 12 La disección carotídea puede ser intra o extracraneal. Se produce por la entrada de sangre entre las capas de la pared arterial (subintimales o subadventiciales) dando lugar a la formación de un hematoma intramural. Éste causará a su vez estenosis de la luz arterial, por lo que la entidad puede presentarse como un ictus isquémico (Fig. 21). Se suele apreciar en adultos relativamente jóvenes y su aparición puede ser espontánea o secundaria: debidas a un traumatismo cervical o a alteraciones en la pared arterial (principalmente por displasia fibromuscular, aunque también en enfermedad de Marfan, Ehlers Danlos, etc...). Fig. 21: Mujer de 76 años que acudió a nuestro centro tras la activación del Código Ictus, por un cuadro de debilidad de extremidades derechas y alteración del lenguaje en forma de afasia de inicio brusco. Sele realizó una TC craneal sin contraste + angiotc craneal urgentes. Hallazgos en la angio-tc craneal: Importante reducción del calibre de la ACI izquierda, asimétrica con la ACI contralateral, que presenta una "doble luz" por el defecto de repleción secundario a hematoma intramural. También se apreció la oclusión y el típico afilamiento progresivo de la ACI izquierda de morfología "en pico", en los cortes coronales y sagitales. Colateralidad La circulación sanguínea colateral se define como aquélla que se encarga de nutrir el tejido cuyo vaso principal del cual depende se encuentra obstruido. Se trata de un recurso propio del cerebro para ofrecer aporte sanguíneo mínimo (10-20 ml/100gr/min) a un territorio hipoperfundido y así intentar mantener la función del mismo. Página 25 de 56

26 La angio-tc nos permite evaluar su presencia; un buen sistema de colaterales se asocia a una mejor evolución y pronóstico del paciente. Escala clásica de los grados de colateralidad (Figs. 22, 23 y 24): 0: no se aprecia circulación colateral. 1: se visualizan algunos vasos colaterales periféricos en el territorio isquémico. 2: irrigación completa del territorio isquémico por las colaterales. 3: flujo sanguíneo normal. Página 26 de 56

27 Fig. 22: Grado 3 de colateralidad cerebral, dentro de la normalidad. Página 27 de 56

28 Fig. 23: Grado 1 de colateralidad, intermedio. Página 28 de 56

29 Fig. 24: Grado 0 de colateralidad, ausencia de colaterales. Existe oclusión arterial? ANGIO-TC Técnica: - La angiotc de TSA e intracraneal se realiza desde cayado aórtico hasta vértice craneal con técnica espiral y un grosor de corte de 0,625 mm. - Se realiza un corte axial en el cayado aórtico, dónde se coloca un localizador (ROI). - Se administran 50ml de contraste yodado, en bolo a 4ml/s. - Se repite el mismo corte cada segundo, hasta la llegada del contraste endovenoso, momento en el que empieza la exploración. Reconstrucciones postprocesado Página 29 de 56

30 En la estación de trabajo, se realizan proyecciones de máxima intensidad (MIP) axiales, coronales y sagitales con un grosor de 20 mm. Las proyecciones MIP son las más adecuadas para el estudio de estructuras con elevada intensidad, como los vaos arteriales con contraste endovenoso. Se pueden realizar también reconstrucciones 3D. Adecuaremos la ventana para discriminar correctamente entre el contraste endovenoso y el calcio. Mediante una inclinación órbitomeatal, en los cortes axiales nos centraremos en el estudio de ambas arterias cerebrales medias, anteriores y posteriores, arteria basilar, arterias cerebelosas posteroinferiores, anteroinferiores y superiores. También debe evaluarse el estado de la circulación colateral Fig. 25). Fig. 25: Reconstrucciones axiales de la angio-tc craneal: estudio de las arterias cerebrales medias, anteriores y posteriores; arteria basilar; arterias cerebelosas posteroinferiores, anteroinferiores y superiores. También son útiles para evaluar el estado de las arterias colaterales. En los cortes coronales se evaluarán las arterias carótidas en su trayecto cervical (bulbo carotídeo y arterias carótidas internas) e intracraneal, las arterias vertebrales, la arteria basilar y las arterias cerebrales medias (Fig. 26). Página 30 de 56

31 Fig. 26: Reconstrucciones coronales de la angiotc craneal: estudio del estado de las arterias carótidas en su trayecto cervical (bulbo carotídeo y arterias carótidas internas) e intracraneal; de las las arterias vertebrales, la arteria basilar y las arterias cerebrales medias. En los cortes sagitales, nos centraremos en el estudio del trayecto cervical de las arterias carótidas internas y en la arteria basilar (Fig. 27). Fig. 27: Reconstrucciones sagitales de la angiotc-craneal: estudio del trayecto cervical de las arterias carótidas internas y en la arteria basilar. Página 31 de 56

32 Equivalencia con RM La angioresonancia (angio-rm) se basa en pulsos de excitación que anulan la señal del tejido que no se encuentra en movimiento, aumentado la señal de los espines móviles, así como en la administración de gadolinio intravenoso con bomba de infusión. Como resultado se obtienen imágenes en la fase arterial y con elevada señal intravascular (el gadolinio ayuda a obtener una mayor señal en T1). Igual que en la angio-tc, en la angio-rm se han de realizar reconstrucciones para obtener imágenes 3D. Images for this section: Fig. 1: Áreas de penumbra y de isquemia cerebral en el ictus. Página 32 de 56

33 Fig. 2: Tratamiento de la isquemia cerebral según el tiempo de evolución. Fig. 3: Algoritmo de diagnóstico radiológico del Ictus. Página 33 de 56

34 Table 1: Signos precoces de isquemia cerebral. Fig. 4: Paciente con hiperdensidad de la ACM derecha, por trombosis sin otros signos radiológicos sugestivos de isquemia cerebral. Página 34 de 56

35 Fig. 5: Hipodensidad del núcleo lenticular izquierdo. Página 35 de 56

36 Fig. 6: Signo del ribete insular: Pérdida de diferenciación de la corteza insular izquierda. Página 36 de 56

37 Página 37 de 56

38 Fig. 8: Signos sugestivos de mala evolución clínica y mayor riesgo de transformación hemorrágica. Fig. 9: Mapa de territorios de la escala ASPECTS. Fig. 10: Reconstrucciones multiplanares (MPR). Página 38 de 56

39 Fig. 11: Modificación de la ventana. Página 39 de 56

40 Fig. 12: Pasos a seguir en la realización de la TC perfusión craneal. Página 40 de 56

41 Fig. 13: Parámetros a estudiar en la TC perfusión craneal. Página 41 de 56

42 Table 2: Parámetros de la TC perfusión y su correlación con la existencia de territorio de penumbra o de isquemia. Fig. 14: Definición y causas de falsa penumbra. Página 42 de 56

43 Fig. 15: Paciente de 77 años que presenta hiperdensidad del segmento M2 de la ACM derecha en el TC craneal sin contraste realizado de forma urgente. Se procede al estudio TC perfusión centrando el ROI entre la región supraganglionar y los ganglios basales. Página 43 de 56

44 Fig. 16: Marcaje del ROI arterial en la ACA contralateral a la lesión (izquierda). El ROI venoso se localizó en el seno sagital superior. Fig. 17: A continuación se obtuvieron los mapas y gráficos de perfusión. Fig. 18: Análisis de los resultados: -TTM: Se apreció un marcado aumento del tiempo de tránsito medio en el área frontal e insular derechas, así como un menor aumento en el parénquima frontoparietal periférico ipsilateral. -VSC: Disminución del volumen sanguíneo en el área frontal e insular, resto del parénquima con volúmenes conservados. -FSC: Disminución del flujo sanguíneo cerebral frontal e insular ipsilateral, con una menor disminución del flujo en el área frontoparietal periférico. CONCLUSIÓN: Área frontal e insular derechas con TTM marcadamente aumentado, VSC y FSC disminuidos= ÁREA ISQUÉMICA Área frontoparietal derechas periféricas con TTM con menor disminución, VSC normal y FSC disminuido = ÁREA DE PENUMBRA Página 44 de 56

45 Fig. 19: Punto de oclusión en el segmento M1 de la ACM derecha. Página 45 de 56

46 Fig. 20: Punto de oclusión en la ACM izquierda, donde se aprecia un defecto de repleción del contraste arterial en los segmentos M1-M2. Página 46 de 56

47 Fig. 21: Mujer de 76 años que acudió a nuestro centro tras la activación del Código Ictus, por un cuadro de debilidad de extremidades derechas y alteración del lenguaje en forma de afasia de inicio brusco. Sele realizó una TC craneal sin contraste + angiotc craneal urgentes. Hallazgos en la angio-tc craneal: Importante reducción del calibre de la ACI izquierda, asimétrica con la ACI contralateral, que presenta una "doble luz" por el defecto de repleción secundario a hematoma intramural. También se apreció la oclusión y el típico afilamiento progresivo de la ACI izquierda de morfología "en pico", en los cortes coronales y sagitales. Página 47 de 56

48 Fig. 22: Grado 3 de colateralidad cerebral, dentro de la normalidad. Página 48 de 56

49 Fig. 23: Grado 1 de colateralidad, intermedio. Página 49 de 56

50 Fig. 24: Grado 0 de colateralidad, ausencia de colaterales. Fig. 25: Reconstrucciones axiales de la angio-tc craneal: estudio de las arterias cerebrales medias, anteriores y posteriores; arteria basilar; arterias cerebelosas posteroinferiores, anteroinferiores y superiores. También son útiles para evaluar el estado de las arterias colaterales. Página 50 de 56

51 Fig. 26: Reconstrucciones coronales de la angiotc craneal: estudio del estado de las arterias carótidas en su trayecto cervical (bulbo carotídeo y arterias carótidas internas) e intracraneal; de las las arterias vertebrales, la arteria basilar y las arterias cerebrales medias. Fig. 27: Reconstrucciones sagitales de la angiotc-craneal: estudio del trayecto cervical de las arterias carótidas internas y en la arteria basilar. Página 51 de 56

52 Fig. 7: Signos precoces de isquemia cerebral aguda en un paciente con trombosis del segmento M1 y M2 de la arteria cerebral media derecha. Página 52 de 56

53 Conclusiones CONCLUSIONES La TC multimodal es una herramienta indispensable para la selección de pacientes con ictus isquémico agudo candidatos a tratamiento fibrinolítico o endovascular. La combinación de la TC simple, la angio-tc y la TC-perfusión es una alternativa a la RM multimodal en este contexto clínico. Fig. 28: Algoritmo final de diagnóstico por imagen en el Ictus. Images for this section: Página 53 de 56

54 Fig. 28: Algoritmo final de diagnóstico por imagen en el Ictus. Página 54 de 56

55 Bibliografía BIBLIOGRAFÍA 1- Epidemiology of cerebrovascular disease in Spain. Angel Brea, Martín Laclaustra, Esperanza Martorell, Àngels Pedragosa. Octubre TC multimodal en el diagnóstico del código ictus A. Vicente Bártulos, J.S. Martínez San Millán, M. Carreras Aja Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España Radiología. 2011; 53(1) : Fisher M. The ischemic penumbra: identification, evolution and treatment concepts. Cerebrovasc Dis 2004; 17 (suppl 1): 1-6. [9] 4- Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia Hossmann KA. Ann Neurol 1994; 36: Early changes in physiological variables after stroke. Wong AA, Read SJ. Ann Indian Acad Neurol [2008] 6-Guías de Práctica Clínica en Neurorradiología Sociedad Española de Neurorradiología V CT Protocol for acute stroke: Tips and tricks for general radiologists de Lucas EM, Sánchez E, Gutiérrez A, Mandly AG, Ruiz E, Flórez AF, Izquierdo J, Arnáiz J, Piedra T, Valle N, Bañales I, Quintana F. Página 55 de 56

56 Radiographics Oct;28(6): doi: /rg State of the Art Imaging of Acute Stroke Ashok Srinivasan, Mayank Goyal, Faisal Al Azri, Cheemun Lum, MD RadioGraphics 2006; 26:S75-S95 Published online /rg.26si Multi-modal CT in Stroke Imaging: New Concepts Ledezma CJ, Wintermark M. Radiol Clin North Am Jan;47(1): doi: /j.rcl Recognizing false ischemic penumbras in CT brain perfusion studies Best AC, Acosta NR, Fraser JE, Borges MT, Brega KE, Anderson T, Neumann RT, Ree A, Bert RJ. Radiographics Jul-Aug;32(4): doi: /rg ACR-ASNR practice guideline for the performance and interpretation of cervicocerebral computed tomography angiography (CTA). American College of Radiology (ACR), American Society of Neuroradiology (ASNR). [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); Dissection on Stroke Brain MR Imaging? A Matched Case-Control Study Naggara O., Soares F., Touze E., Leclerc X., Pruvo, J.-P., Mas J.-L., Meder J.-F., Oppenheim C. AJNR Am J Neuroradiol 32: May 2011 Página 56 de 56