Riesgo Perinatal en Procedimientos Invasivos Drs. María Paz Henríquez, Sergio De la Fuente, Daniela Cisternas, Leonardo Zúñiga

Transcripción

1 Riesgo Perinatal en Procedimientos Invasivos Drs. María Paz Henríquez, Sergio De la Fuente, Daniela Cisternas, Leonardo Zúñiga CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Introducción Estudios invasivos en dg prenatal: BVC AMCT Cordocentesis Objetivo de la presentación: Revisar riesgo perinatal en éstos.

3 Para qué?... Detección in útero de defectos congénitos: toda anomalía en el desarrollo morfológico, estructural, funcional, o molecular presente en el momento del nacimiento, aunque pueda manifestarse posteriormente, ya sea de carácter interno o externo, familiar o esporádico, hereditario o no, único o múltiple.

4 A quiénes?...

5 Alto riesgo de aneuploidía > 1/250 en la mayoría de la literatura TN > Pc 99 Anomalía cromosómica previa (riesgo de 1%); trisomías o monosomías X no existe riesgo aumentado de T21 (pero si existe un cierto riesgo teórico de recurrencia de la misma anomalía por mosaicismo germinal)

6 Cribado bioquímico-ecográfico de Iº y IIº Trim y DNA libre fetal: indicación específica de procedimientos invasivos. Centros de referencia Materno Fetal: tasa de 3% de procedimientos invasivos (desde 0,45 5%) Cariograma es el gold standard en el dg prenatal de aneuploidías.

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8 Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) EG sem; ideal Obtención de vellosidades coriales para estudio citogenético o molecular Por vía transcervical o transabdominal

9 Edad Gestacional BVC no antes de 10 semanas por riesgo de defectos transversales fetales en las extremidades, micrognatia y microglosia Mastroiacovo P, Davide L, et al, Limb Anomallies Following.Chorionic Villus Sampling: A Registry Based Case-Control Study, Am Journal of Medical Genetics 44: , 1992

10 Indicaciones BVC: Riesgo alto de aneuploidía en cribado de Primer Trim (>1/250) TN >Pc 99 Anomalía cromosómica en gestación previa (Trisomías autosómicas) Anomalía cromosómica parental Anomalía estructural fetal detectada en ecografía Confirmación de un dg preimplantacional Confirmación de estudio DNA libre fetal Pérdida gestacional precoz (no sólo en recurrentes) Enfermedad monogénica con dg molecular o bioquímico disponible Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.

11 Contraindicaciones (relativas): Serología (+) para VIH, VHB o VHC (de elección AMCT no transplacentaria) Fiebre o infección materna activa. Sangrado vaginal (posponer 1 semana) Gran hematoma intracavitario Isoinmunización Trastorno de la coagulación o uso de tratamiento anticoagulante. Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.

12 Riesgo Perinatal en BVC; complicaciones: Pérdida fetal (0,5% - 1%) Corioamnionitis - RPM (<1/1.000) Hematoma placentario Despegamiento corial Muestra insuficiente o inadecuada (tasa fallo Lab 0,5% con muestra > 5 mg; tasa mosaicismo 1%...AMCT) Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.

13 Pérdida fetal No hay estudios controlados aleatorizados (ECA); solo estudios de cohorte, retrospectivos. Riesgo de 0,2 a 2% Estudio danés casos BVC: 1,9% (1,4% post AMCT) Tasa de aborto inversamente proporcional al número de procedimientos; 40% + alta en aquellos con <1.500/año.(Nivel de evidencia 2++) Actualización 2016 misma base de datos: prácticamente no hay impacto BVC en pérdida fetal: tasa 0,21% a los 21 días. ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.

14 Amniocentesis (AMCT) Extracción de LA desde la cavidad amniótica intrauterina mediante punción transabdominal guiada por ecografía.

15 Desde las 16 sem (fusión membrana coriónica y amniótica)- hasta término de embarazo.

16 Indicaciones AMCT: Estudio genético (riesgo alto aneuploidia, anomalía cromosómica en gestación previa, anomalía cromosómica parental, anomalía fetal ecográfica, confirmación estudio DNA fetal, confirmación resultado no concluyente BVC*, RCIU severo precoz <22 sem,rciu severo sem con riesgo intermedio, anomalía discordante en gemelar MCBA ) Dg de infección ovular o fetal Estudio de madurez pulmonar fetal Terapéutico: amniodrenaje, amnioinfusión Estudio en isoinmunización Rh (reemplazado por Doppler ACM)

17 Contraindicaciones (relativas): Infección por VIH con carga viral alta, VHB, VHC Isoinmunización Fiebre y/o infección materna activa Sangrado vaginal Separación mbs corioamnióticas Gran hematoma intracavitario Alt coagulación materna o tto anticoagulante

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19 Importancia de Edad Gestacional AMCT no antes de 16 semanas por > tasa de aborto (2%), y > tasa de pie equino-varo (1,5%) Mastroiacovo P, Davide L, et al, Limb Anomallies Following.Chorionic Villus Sampling: A Registry Based Case-Control Study, Am Journal of Medical Genetics 44: , 1992.

20 Riesgo Perinatal en AMCT; Complicaciones: Pérdida fetal (0,1-1 %) Otras: RPM (0,3 1,7%) Hemorragia placentaria Hematoma pared abdominal Traumatismo fetal Infección intraamniótica (<0,1%) Isoinmunización Rh (2,1 5 %)

21 Tasa de falla en cultivo de amniocitos: 0,1% de los procedimientos.(> en muestras sanguinolentas y a > EG; >28 sem: 9,7%) Mosaicismo de células amnióticas: 0,25% (indicación de Cordocentesis para descartar verdadero mosaicismo fetal)

22 Pérdida fetal en AMCT Estudios observacionales; solo un ECA: 1,7% vs 0,7%, con riesgo neto de 1% asociado al procedimiento. (Nivel de evidencia +1) Metaanálisis reciente 2015: riesgo 0,11% (IC 95% 0,04-0,26%) (Nivel de evidencia 2++) Estudio danés procedimientos invasivos: 0,56% a los 28 días y 0,09% a los 42 días. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986; 1: Alokehar R, Beta J et al, Procedure-Related Risk of Miscarriage Following Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45:

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25 14 estudios AMCT

26 7 estudios BVC (3 sin controles)

27 Discusión Riesgo de pérdida fetal 0,1% para AMCT y 0,2% para BVC en <24 semanas Posibles sesgos: heterogeneidad de los estudios Implicancias de este estudio: a favor de realizar procedimientos (énfasis en expertiz del operador, y n del centro) centralización. BVC > AMCT (screening Iº Trim) Disminución progresiva por cf-dna

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29 Factores de riesgo para complicaciones Tasas más bajas de pérdida fetal con > 100 procedimientos/año > nº de intentos de punción (>3) aumenta riesgo. Si >2 punciones: posponer procedimiento 24 hrs. Presencia de anomalía fetal estructural (asociada en sí misma a un > riesgo aborto, que aumenta post a AMCT) Muestra sanguinolenta Si tasa de abortos > 4/100: revisar competencias de operador. ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.

30 Factores de riesgo de pérdida fetal en AMCT: Miomas uterinos Malformaciones müllerianas Separación corioamniótica Hematoma retrocoriónico Sangrado materno previo o actual IMC > 40 Multiparidad (> 2 partos) Infección vaginal manifiesta Historia de > 3 abortos ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.

31 Cordocentesis Procedimiento invasivo de extracción de sangre fetal desde el cordón umbilical guiada por ecografía. Desde las 20 sem

32 Indicaciones: 1.- Estudio citogenético (cariotipo): Estudio rápido en anomalía estructural fetal Confirmación de resultado citogenético no concluyente en líquido amniótico (mosaicos) Hidrops fetal 2.- Dg prenatal de anemia de Fanconi 3.- Riesgo de enfermedad monogénica y consulta tardía. 4.- Marcadores de infección por CMV (plaquetas y perfil hepático). 5.- Sospecha de anemia fetal (Isoinmunización, inf Parvovirus B19, muerte de un gemelo MC reciente) 6.- Sospecha de trombocitopenia fetal.

33 Complicaciones: Hemorragia del cordón o placenta (generalmente autolimitadas, a < 3 min). Bradicardia (si es persistente, se debe suspender el procedimiento) Riesgo de pérdida fetal 1-3 % (según patología fetal)

34 Riesgo perinatal (pérdida fetal) UK NHSFAS P* RCOG ACOG SOGC Clinic Barcelona Últimos Estudios AMCT 1% 1% <1/ ,19-1,53%** 0,5% 0,1-0,56% BVC 1-2% 1-2% <1/ ,19-1,53%** 0,5% 0,08-0,2% Cordocentesis 1,3 25%

35 Por qué tanta disparidad? Distintos diseños en los estudios; 5/29 AMCT y 0/16 estudios controlados Diferencias en la definición de pérdida fetal; algunos estudios reportan: pocos días post-procedimiento, <24 se,. <28 sem, en todo el embarazo. Diferente tamaño muestral Estudios realizados en distintos años

36 Conclusiones: Riesgo de aneuploidía (> 1/250; cribado secuencial de Iº y IIº trimestre) v/s Riesgo de pérdida fetal ( menor al que se estimaba, conocer realidad local) Importante considerar: Consentimiento informado, deseo personal de información, contexto socio-cultural. Motivación para el estudio (mejor manejo obstétrico, contar con mejor información del hijo no nacido) A futuro; Ley de Aborto (viabilidad fetal) Centralización

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38 Bibliografía ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal. Tabor A., Alfirevic Z. Update on procedure-related risks for prenatal diagnosis techniques, Fetal Diagn Ther 2010;27:1-7 American College of Obtetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No 88, December Invasive prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007;110: Randomised trial to asses safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. The Canadian Eartly and Mid- Trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Lancet 1998;351: Alokehar R, Beta J et al, Procedure-Related Risk of Miscarriage Following Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45:

39 Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986; 1: Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.

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43 Estudio descriptivo entre 2000 y 2006, pacientes; 71% eco cribado 81 procedimientos invasivos (tasa de 0,45%) BVC 43,3% AMCT 37% Cordocentesis 19,7% De estas, 43,2% cariotipos alterados (46% T18 y 13, 29% T21, 20% Monosomía X) Indic: Malf cong 48,1%, Riesgo elevado aneuplidías 40,7%, RCIU con sospecha aneuploidías o asoc a malf 6,2%, solicitud de la paciente (EM avanzada) o alt cromosómica previa 4,9%.

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