Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Transcripción

1 Trombofilia Hereditaria: metodología de estudio e interpretación R. Lecumberri Servicio de Hematología Clínica Universidad de Navarra

2 Qué? Cómo? A quién? Por qué? Cuándo? Consecuencias?

3 Trombofilia Tendencia al desarrollo de episodios trombóticos debido a desequilibrio entre activación del sistema hemostático y su inhibición fisiológica

4 Trombofilia primaria Hereditaria - Deficiencia de AT, PC, PS - Neoplasias - Resistencia PC activada - Embarazo/puerperio - Factor V Leiden - Cirugías - Protrombina G20210A - Hiperhomocisteinemia - otras? Adquirida - Hiperhomocisteinemia - Anticuerpos antifosfolípido Trombofilia secundaria - Sepsis - Traumatismos - Inmovilización - Síndrome metabólico - Prótesis vasculares - Hiperviscosidad - Estrógenos -SMPC, HPN,...

5 60% de la variación de la susceptibilidad (heredabilidad) a trombosis venosa es atribuible a factores genéticos Factores ambientales (40%) Factores genéticos (60%) Souto JC, et al. Am J Hun Genet 2000; 67:

6 Qué incluir en un estudio de trombofilia 1) Clara y consistentemente asociados con significativo riesgo trombótico ( OR>2?) y relativamente frecuentes en pacientes con trombosis venosa ( >0,5%?) - Deficiencia anticoagulantes: Antitrombina, Proteína C y S - Polimorfismos protrombóticos: FV Leiden y PT 20210A - No incluir MTHFR 2) Potencial utilidad clínica: - Deficiencia anticoagulantes: Antitrombina, Proteína C y S - Defectos combinados (Polimorfismos en homocigosis, o heterocigosis compuesta) 3) Estudiados siempre en consideración con la historia personal y familiar de trombosis.

7 Defectos genéticos que deben ser evaluados en estudios de trombofilia Defecto Genético Prevalencia Prevalencia TEV (%) controles (%) Deficiencia AT Deficiencia PC Deficiencia PS FV Leiden PT G20210A Riesgo Incidencia relativo anual TEV (%)* TOTAL: 25-35% *estudios familiares Negatividad no indica que el sujeto no tiene un defecto genético protrombótico Prueba positiva no indica que sea la causa del evento trombótico

8 60% de la variación de la susceptibilidad (heredabilidad) a trombosis venosa es atribuible a factores genéticos Factores ambientales (40%) Factores genéticos (60%) Cientos de estudios de asociación en SNPs en genes candidatos: - Resultados inconsistentes o RR muy bajos (<1,5) - ABO. Grupos no OO: 1,8-2,5 veces

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10 A quién realizar estudio de trombofilia En los que sea útil (coste-beneficio): 1) Alta probabilidad de encontrar defecto Y 2) La identificación sea útil en la prevención o tratamiento

11 De Stefano V & Rossi E. Thromb Haemost 2013; 110:

12 A quién realizar estudio de trombofilia NO estudio universal NO individuos asintomáticos expuestos a situaciones de riesgo: ACO, THS, embarazo, COT (10% éxito, especialmente polimorfismos) pero bajo riesgo absoluto de desarrollo de TEV (estrategias no coste/efectivas) (Wu & Greer. Curr Opin Hematol 2007; 14: ).

13 A quién realizar estudio de trombofilia 1. Trombosis recurrente 2. Trombosis venosa antes de los 50 años 3. Trombosis venosa espontánea 4. Trombosis venosa de localización inusual (cerebral, mesentérica, portal, hepática) 5. Trombosis venosa en paciente con historial familiar de trombosis venosa 6. Trombosis venosa secundaria a embarazo, uso de anticonceptivos orales o tratamiento con terapia hormonal sustitutiva 7. Púrpura neonatal (AT, PC, PS) 8. Necrosis cutánea al iniciar AVK (PC, PS) Complicaciones obstétricas? Trombosis arterial? Familiares asintomáticos de pacientes portadores?

14 Por qué realizar estudio de trombofilia Intensidad, esquema o tipo del tratamiento anticoagulante: Prácticamente ninguna alteración trombofílica justifica una modificación de la intensidad del tratamiento Duración del tratamiento anticoagulante: Prolongación solo atendiendo a la historia clínica personal y familiar Relación con defectos trombofilicos severos: [Deficiencia anticoagulantes (especialmente AT) y defectos combinados] Profilaxis en situaciones de riesgo. No debe modificarse por la presencia de una alteración trombofílica Excepción: terapia sustitutiva en deficientes de antitrombina Mujeres gestantes?

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16 Cómo realizar estudio de trombofilia: AT - SERPINA: IIa, Xa, XIa, XIIa, otros - Síntesis Hepática (no dependiente de Vit. K). - Acción biológica potenciada por glicosaminoglicanos - Primera trombofilia descrita: Egeberg 1965

17 Cómo realizar estudio de trombofilia: AT Tipo Deficiencia Cantidad de AT Actividad biológica Observaciones I Disminuida Disminuida Tipo más frecuente IIRS Normal Disminuida Anomalía sitio reactivo IIHBS Normal Normal (en ausencia IIPE SCREENING (deficiencia si nivel <70%) - Test funcional amidolítico (actividad anti-iia ó Xa) con exceso de trombina /FXa en presencia de heparina. Trombina/FXa residual actúan sobre sustrato cromogénico y es inversamente proporcional a la concentración de AT en la muestra 2º TIEMPO - Determinación antigénica (ELISA...) - Test funcional en ausencia de heparina e incubación prolongada (actividad progresiva) 3º TIEMPO Ligeramente Disminuidos de heparina) Disminuida Anomalía en el sitio de unión heparina-at Disfunción proteica con baja concentración -Estudio genético (Gen SERPINC1: cromosoma 1, 7 exones, 13.5 kb) < riesgo de TEV

18 Cómo realizar estudio de trombofilia: AT Khor B & Van Cott EM. Am J Hematol 2010; 85:

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20 Cómo realizar estudio de trombofilia: PC - Síntesis Hepática (dependiente de Vit. K). - Activada por complejo Trombina-Trombomodulina (+EPCR) - Inactiva a los factores Va y VIIIa - Precisa de PS como cofactor T M II a PC EPC R PC EPC R AP C X a Va i V AP C VIII aix i a X -- -

21 Cómo realizar estudio de trombofilia: PC - Deficiencia tipo I: Cuantitativa ( Funcional y antigénica) - Deficiencia tipo II: Cualitativa ( Funcional ) SCREENING - Test funcional: con plasma deficiente en PC + activador específico de PC (Protac) + cefalina. La actividad de la PC es proporcional a la prolongación del TTPa o mediante sustrato cromogénico. 2º TIEMPO - VN: % - Mayoría heterocigotos: 30-60% - Homocigotos o dobles heterocigotos: <25% - Determinación cuantitativa (ELISA) 3º TIEMPO -Estudio genético (Gen PROC: cromosoma 2; 9 exones)

22 Cómo realizar estudio de trombofilia: PS - Síntesis Hepática (dependiente de Vit. K). - Cofactor de la PC (favorece su unión a fosfolípidos -) - Circula en forma libre o unida a C4bBP (60%, no actividad cofactor-pca) C4b-BP PS PS PS libre PS unida a C4b-BP (40%) (60%) Con actividad anticoagulan te ß Sin actividad anticoagulan te

23 Cómo realizar estudio de trombofilia: PS SCREENING - Test funcional coagulativo con plasma deficiente en PS + PCa + FVa. - Artefacto en caso de Resistencia a la PCa (FV Leiden) 2º TIEMPO - Determinación cuantitativa (Inmunoturbidimétrico/ELISA) de PStotal y PSlibre 3º TIEMPO -Estudio genético (Gen PROS1: cromosoma 3; 15 exones + pseudogen PROSP 2)

24 Bereczky S, et al. Clin Chem Lab Med 2010; 48 (suppl 1): S53-S66

25 Cómo realizar estudio de trombofilia: AT, PC y PS NUNCA EN EL EPISODIO AGUDO UN MES DESPUES DE RETIRAR EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE INTERPRETACIÓN ATENDIENDO A OTROS FACTORES RESULTADO POSITIVO DEBE SER REPETIDO O CONFIRMADO EN FAMILIARES

26 Cómo realizar estudio de trombofilia: RPCa Pruebas de laboratorio Resistencia a la proteína C activada: FL, Ca 2+ t Plasma Normal Dahlbäck FL, Ca 2+ PCA t PCA Cociente = t PCA t Respuesta anticoagulante

27 Cómo realizar estudio de trombofilia: RPCa FV Leiden Gen FV Leiden E1 E Exón 10 Proteína FV Leiden A FVL FXa y/o Trombina Factor V Leiden Arg 306 Gln 506 Arg 679 NH 2 PCA FVLa?? FVi A1 A A3, C1, C COOH

28 Cómo realizar estudio de trombofilia: RPCa - Método Original: Variante del TTPa (+PCa) - Corrección al añadir plasma (FV) normal - Método Modificado: preincubación con plasma deficiente en FV - Mayor S y E para discriminar la presencia de FVL - No influido por TAO o heparina - No tan fiable para otras causas adquiridas de RPCa -3ª generación: Activador de protrombina dependiente de FV (Noscarina) - Mayor S y E para FVL (prácticamente 100%) - Menor influencia por AL, PC, PS

29 Ahorro económico: 5$ vs 60$ Prüller F, et al. N Engl J Med; 2014:

30 Cómo realizar estudio de trombofilia: FV Leiden y Protrombina G20210A Detección de FV Leiden Detección de G20210A Gradiente Ficoll Extracción DNA PCR Factor V Digestión MnlI Electroforesis en gel Gradiente Ficoll Extracción DNA PCR Digestión Electroforesis en gel Células serie blanca pb 163 pb 67 pb 37 pb 1: Marcador pares de bases 2: GG 3: GA 4: AA Mnl I 267 pb 200 pb 267 pb 67 pb 163 pb 37 pb 67 pb FVL FV Células serie blanca 345 pb 322 pb pb 1: Marcador pares de bases 2: GG 3: GA 4: AA protrombina Hind III 345 pb Hind III 345 pb 322 pb 23 pb 20210G 20210A 345 pb 20210G En cualquier momento

31 Cómo realizar estudio de trombofilia: Homocisteinemia

32 Cómo realizar estudio de trombofilia: Homocisteinemia

33 Cómo realizar estudio de trombofilia: Homocisteinemia - Determinación en ayunas - No se precisa sobrecarga de metionina - No se recomienda analizar el polimorfismo C677T MTHFR - Suplementos de ac. fólico y vitamina B12 reducen los niveles de Hcy pero modifican el riesgo vascular? Di Minno MN, et al. Thromb Haemost 2010; 103:

34 Cómo realizar estudio de trombofilia: Otros Niveles de Factores de coagulación: Sólo FVIII y FIX? - No clara correlación con riesgo de recurrencia - No determinan duración del tto. anticoagulante - Aumento de riesgo continuo (cut-off arbitrario) - Influencia de variables pre-analíticas y condiciones clínicas Nossent AY, et al. Semin Hematol 2007; 44:

35 Cómo realizar estudio de trombofilia: Otros Chips múltiples SNPs - Efecto aditivo de varios SNPs en riesgo vascular - Algoritmos matemáticos (gen-gen / gen-ambiente) - Mejoran predicción de riesgo vascular - Consejo individualizado Lluis-Canella C, et al. Atherosclerosis 2012; 222:

36 Primaria ALGORITMO DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE TROMBOFILIA I. Situación clínica Secundaria o mixta Tromboembolismo venoso : <50 años Recurrente Familiar Localización inusual Secundaria a ACO, embarazo, THS Necrosis cutánea dicumarínicos Trombosis o púrpura neonatal Resistencia a heparina 1) Abortos repetición 2) Trombosis arteriales recidivantes o jóvenes Asociada a factores trombogénicos Evaluación rutinaria: TTPA, TP, TT Déficit AT, PC, PS RPCa/FVL PT SAF Déficit PC Déficit PS Déficit AT Déficit PC Déficit PS Déficit AT SAF otros? No estudio específico salvo sospecha II. Estudios específicos de trombofilia primaria (subrayado primera elección) AT Funcional (anti-fxa/iia) Antígeno/CIE/secuenc. PC Funcional (cromogénico/coagulativo) Antígeno PS Funcional + Antígeno libre RPCa Funcional genético PT Genético SAF AL AA No realizar en el episodio agudo. Si positivo, confirmar en otra muestra y estudios familiares susceptibles Estudios familiares sólo defecto homocigoto o combinado? Sin heparina ni DOACs Sin cumarínicos (al menos 3semanas) ni DOACs SAF: síndrome antifosfolípido; AL: Anticoagulante lúpico; AA: Anticuerpos antifosfolípido (Anticuerpos anticardiolipina y anti b2-gpi); PS: proteína S; PC: Proteína C; AT: Antitrombina; PT: protrombina; RPCa: resistencia a proteína C activada; ACO: Anticonceptivos orales; THS: Terapia hormonal sustitutiva; LES: Lupus eritematoso sistémico; CIE: Cross-inmunoelectroforesis