PROMPT PROMPTS PARA LA REORGANIZACION DE PUNTOS ORO MUSCULARES Y FONETICOS MANUAL DE INTRODUCCIÓN A LA TÉCNICA

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1 PROMPT PROMPTS PARA LA REORGANIZACION DE PUNTOS ORO MUSCULARES Y FONETICOS MANUAL DE INTRODUCCIÓN A LA TÉCNICA (Revisado Enero 2006) Instituto PROMPT Santa Fe, New Mexico Estados Unidos Tu corazón te enseñará a ver, Tus manos te enseñarán a conocer, El sistema PROMPT te enseñará a mirar Deborah A. Hayden 1995 Traducción: Lic. María Gabriela Sanchez. Instructora PROMPT. ARGENTINA Revisión: Trad. Patricia A. Salas. ARGENTINA

2 Agradecimientos: El Instituto PROMPT quiere extender su gratitud a todos los terapeutas, pacientes y padres que han contribuido con su tiempo, ideas y sabiduría a la evolución de PROMPT. Dedicado a: Jeff Sherman Paula Square Debra Goshulak A los instructores de PROMPT Al equipo de trabajadores de Toronto Children s Center Speech Foundation of Ontario Y en memoria de: Stefanie Smythe El Instituto PROMPT posee la licencia de P.H.C para utilizar todos los derechos de autor y las marcas registradas en los trabajos titulados The P.R.O.M.P.T. System Manual (Manual del Sistema P.R.O.M.P.T.), The Prompt System of Theraphy (Sistema Prompt de terapia) y todos los trabajos derivados de ellos, incluyendo el modelo PROMPT, los conceptos teóricos y el sistema de intervención terapéutica. P.H.C es el propietario de las marcas y nombres P.R.OMPT, PROMPT, P.R.O.M.P.T SYSTEM, y PROMPT Institute Título original en inglés: PROMPT, Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets. Introduction To Technique: A Manual Traducción: Lic. María Gabriela Sanchez. Instructora PROMPT. ARGENTINA Revisión: Trad. Patricia A. Salas. ARGENTINA Agradecimiento 2

3 INDICE GENERAL - T a b l a d e C o n t e n i d o s - Tabla de Contenidos...3 Agenda...5 PROMPT es...7 SECCION 1: INTRODUCCION Historia y Desarrollo del sistema PROMPT...10 Términos de Referencia...13 Marco conceptual y teórico de PROMPT...19 Control Motor del Habla: Implicaciones para PROMPT...28 Análisis de sistemas: Observación...31 Jerarquía en el tratamiento Motor del Habla...33 SECCION 2: PRINCIPIOS / PARÁMETROS/ COMPONENTES PROMPT Principios de posiciones Mano/ Cabeza...35 Principios de excursión mandibular y grados de apertura...36 Posiciones Mandibulares para la Producción de los Fonemas Motores...37 Principios de ubicación en el Milohioideo...38 Ubicación de las posiciones Prompt en el Milohioideo...39 Ubicación de las posiciones Prompt Faciales...40 Principios del Control del Hombro/Mano-Muñeca...41 Los Cuatro Niveles de la técnica PROMPT...43 Usos de PROMPT...44 Agenda de Presentación del workshop PROMPT...45 Prompts Complejos y Superficiales en orden de presentación...48 Posiciones de los órganos vocálicos para las Vocales...56 Descripción Prompts Complejos y superficiales para las Vocales...57 Prompt Vocálico y Triángulo Vocálico...58 Descripción de Prompts Complejos y Superficiales para Consonantes...59 Prompts Parámetro, Complejo y superficiales Seleccionados...60 SECCION 3: HOJAS DE PRACTICA Hojas de Práctica Práctica de Palabras...68 Práctica de Frases...69 SECCION 4:PRINCIPIOS DE INTERVENCION BASICA Jerarquía de Intervención Terapéutica...70 Principios Básicos de Principios del tratamiento en relación al terapeuta...71 Principios Básicos de Principios del tratamiento en relación al paciente...72 Jerarquía para ir retirando los Prompts...73 SECCION 5: CRITICAS/ REFERENCIAS Crítica del Workshop técnica PROMPT...77 Definiciones de Diferentes Desordenes del Habla...78 Referencias...79 Indice 3

4 SECCION 6: INFORMACION DE FUTUROS WORKSHOP/LECTURAS PROMPTS Workshops que le permiten la Certificación...98 El Sistema de Terapia PROMPT: Marcos Teóricos Capítulo 8: PROMPT Treatment SECCION 7: Formas SAO-MSH adicionales Observación de Análisis de Sistema Jerarquía de tratamiento Motor del Habla Observación de Análisis de Sistema Jerarquía de tratamiento Motor del Habla Observación de Análisis de Sistema Jerarquía de tratamiento Motor del Habla Objetivos del Workshop Al finalizar este workshop los participantes serán capaces de: 1). Describir la Filosofía de los prompts y los principios de aplicación. 2). Aplicar los diferentes niveles de prompts ( Parámetro, Sílaba, Complejo y superficial) apropiados a los casos seleccionados. 3). Analizar los Sub-sistemas Motores del Habla usando el checklist Sistemas de Observación y la Jerarquía Motora del Habla. 4). Diseñar las actividades de terapia interactiva que utiliza todo lo mencionado. Agenda del Curso 4

5 INTRODUCCION A PROMPT Agenda del Workshop sobre la Técnica DÌA 1 9:00-9:15 Bienvenida Presentación de los participantes del grupo 9:15-10:30 Revisión Filosofía PROMPT PROMPT principios básicos Modelo Conceptual Dominio Físico- sensorial Preguntas y contribuciones teóricas Dominio Cognitivo-Lingüístico Preguntas y contribuciones teóricas Dominio Socio-Emocional Preguntas y contribuciones teóricas 10:30-10:45 Break 10:45-12:00 Observación del Sistema de Habla y Jerarquía Motora del Habla Observación y análisis de dos casos diferente Mandibular- Abby Labial-Facial- Frank Cómo es todo esto por dentro : sistema dinámico - video 12:00-1:00 Almuerzo por su cuenta. 1:00-2:00 Demonstración y Explicación de los diferentes niveles de prompt. Parámetro. Sílaba. Complejo y Superficial. Principios de soporte fisiológico, manejo de la columna de aire, control labial-facial y lingual. 2:00-3:00 Introducción a los contrastes voz/ no voz y contrastes nasales, / j /, / a /, / m/ vocales y bilabiales / p/ / b/ / B/( Prompts Parámetro/ Superficie). Práctica prompt CV y combinaciones CVC. 3:00-3:15 Break 3:15-4:30 Introducción de fonemas linguo-alveolares, / t /, / d /, / n / / ñ/, labio-dentales / f/, /v/ y vocales redondeadas / o /, / u /. Práctica de combinaciones CV, VC y CVC Despedida. DÍA 2 9:00-9:30 Hoja #1: Prompts Superficiales Preguntas acerca de las lecturas y /o revisiones de los prompts del día 1. 9:30-10:45 Introducción a vocales cortas / i /, / e /, y diptongos / ai/, / au/, /oi/. Sibilantes / s/ / th/ y líquidas / l/ / d/. 10:45-11:00 Break 11:00-12:00 Finalización de todas las consonantes, africadas y semivocales. / r/, / rr/, /ch/, / y/, / k/, / g/ 12:00-1:00 Almuerzo por su cuenta. Agenda del Curso 5

6 1:00-1:15 Hoja #2: Prompts Complejos. 1:15-2:30 Práctica de todos los fonemas motores anteriores en unidades CV, VC y palabras. 2:30-2:45 Break 2:45-4:15 Uso de los Prompts: creación de un foco interactivo, mapas asociativos, control de los sub-sistemas del habla. Video de dos pacientes desarrollando fonemas y léxico Creación de focos interactivos y mapas asociativos Trabajo en el control de los sub-sistemas del habla y mapeo 4:15-4:30 Conclusiones. Despedida DÍA 3 9:00-9:45 Revisión de los prompts y tiempo de práctica ( Prompts Sílaba) 9:45-10:30 Hoja # 3: Identificación de Planos de movimiento 10:30-10:45 Break 10:45-11:15 Práctica en pares y marcado de frases ( Prompts Superficiales) 11:15-12:00 Grabación de video de la práctica entre pares sobre frases cortas Revisión y Feedback 12:00-1:00 Almuerzo por su cuenta 1:00-1:30 Práctica clínica. Revisión general 1:30-2:30 Planificación de tratamientos 2:30-2:45 Break 2:45-4:00 Planificación de tratamientos en actividades grupales: continuación 4:00-4:30 Despedida Entrega de Certificados de Asistencia. Agenda del Curso 6

7 P.R.O.M.P.T es: (Puntos para la reestructuración de objetivos fonéticos musculares orales) Una Filosofía, en el sentido que propone una vía de conceptualización y abordaje de los déficits de la comunicación a través de múltiples dominios. En este marco propone que la producción del habla puede estar interrumpida debido a numerosas razones. Le corresponde al terapeuta tener una mirada sobre todos los dominios ( ejemplo: cognitivo, social, pragmático, del comportamiento, sensorio-motor, y físico) y encontrar las vías en las cuales utilizar las fortalezas del paciente para maximizar su potencial para la comunicación. Un Abordaje en el sentido que provee una vía sistemática para investigar varias modalidades, por ejemplo: auditiva, visual y táctil a través de los dominios sensorio-motores y motores para evaluar la integridad del sistema motor en su totalidad, del sistema motor oral, de la secuenciación y de las características del habla y del lenguaje. Prompt también provee el medio de evaluación de la interacción dinámica y el estado de desarrollo del sistema de soporte del habla, de los subsistemas del habla, del control de mano y brazo y su efecto combinado en el desarrollo de la comunicación y del habla. Un Sistema en el sentido que ayuda al clínico a planear y organizar la dirección y el tipo de tratamiento necesario para el tipo específico de retardo o desorden en la producción del habla. PROMPT incluye todas las formas y modalidades de comunicación y dependiendo del paciente, puede utilizar formas simples o múltiples y diferentes tipos de comunicación. El objetivo final es la comunicación verbal, interactiva y funcional. Una Técnica que incluye principios neuromotores, información auditiva, visual y somatoestésica ( kinéstesico y propioceptivo) para proveer una retroalimentación (feedback) al sistema del habla. El terapeuta PROMPT da estimulación a todas las áreas utilizando tacto, presión, ubicaciones específicas, creando conciencia auditiva y visual y siendo sensible al tiempo. Al principio toda la información es utilizada para proveer un soporte para desarrollar mecanismos de control del habla o estructuras (tono, tronco, control de cabeza-cuello y estabilización). Segundo, como control cuando ya está desarrollado o recuperado, la información es utilizada para refinar los movimientos de las sub-estructuras del habla (fonación, mandíbula, labio-facial, lengua) permitiendo movimientos interactivos, finamente controlados, independientes y flexibles entre las estructuras. Finalmente, se integra todo el estímulo para la comunicación funcional. La técnica trabaja específicamente con el marcado de Parámetro, Sílaba, Complejo y superficie, duración y transición entre los movimientos, y la evolución desde la equivalencia motora al lenguaje. Definición 7

8 PROMPT tiene como esencia los siguientes principios básicos: 1. Los seres humanos se conducen interna y externamente por dominios mentales, físicos y emocionales. 2. Estos dominios están totalmente integrados y co-dependen en el hombre. 3. La comunicación representa la integración más pura de los tres dominios. 4. Los humanos necesitan contactarse con otros humanos en los tres niveles. 5. La Comunicación puede estar interrumpida por una falla en cualquiera de los tres dominios o bien en todos ellos y, a pesar que un simple dominio puede ser visto como el más dañado, todos los otros dominios estarán fuera de su funcionamiento normal, afectados en algún grado. 6. Para fortalecer el dominio más debilitado, todos los dominios deben ser reintegrados de una manera sistemática. 7. La reestructuración debería alternar la focalización a través de todos los dominios pero la duración y el orden son individualmente dependientes. 8. Ninguna intervención comunicativa puede producir cambios permanentes sin involucrar todos los dominios 9. El objetivo final y último de la terapia PROMPT es la creación de un estado de equilibrio a través de los dominios al nivel más alto posible para el paciente prompt. Definición 8

9 Sección Uno: Introducción

10 Historia Y Evolucion De PROMPT PROMPT fue desarrollado por Deborah Hayden, con el apoyo y la ayuda de muchos colegas, por un período de treinta años. A continuación presentamos una breve revisión de los avances más importantes de cada década. En la década de los 70, Hayden comenzó con la manipulación sistemática de las estructuras oro-motoras para ayudar a niños y adultos, con diferentes desórdenes del habla de naturaleza adquirida o del desarrollo, a producir sonidos que podían ser diseñados para interacciones verbales funcionales con cuidadores. El conocimiento de esta manipulación ha sido acumulado a través del trabajo académico y clínico sobre el desarrollo neurológico y motor desde una perspectiva normal y anormal. Las primeras influencias en las bases de PROMPT fueron encontradas en los trabajos de diferentes teóricos neuromotores, por ejemplo en Head,H. 1920, Jackson,1958, Mountcastle,V.B y Powell, T.P.S, 1959, Mysak, E.D, 1963, Ayres,J 1974, Bobath,B y Bobath,K,1980. Ella estaba especialmente interesada en cómo se desarrollaban los sistemas normales desde el nacimiento. Clínicamente ella comenzó a explorar cómo la interacción dinámica y el equilibrio entre todos los sistemas motores afectaba directamente el control de los sistemas motores del habla. También exploró como los efectos del daño o disrupción en las vías neuromotoras durante el desarrollo pueden provocar un desequilibrio en el desarrollo de los sistemas motores del habla. Encontró que estos efectos crean relaciones desproporcionadas en el desarrollo de los articuladores y, si es suficientemente severo, perjudica significativamente la comunicación oral. El primer proyecto formal que evaluó esos efectos fue realizado en 1983, con su colega Dr. Jeff Sherman, donde Deborah era Jefa del Servicio de Audición y Lenguaje del Centro Regional Thistletown en Toronto Canadá. En el primer caso individual estudió un niño de 8 años, cognitivamente afectado, totalmente autista no-verbal, quien ganó más de 30 palabras funcionales en un período de cuatro meses, palabras que fueron utilizadas en su ambiente con sus cuidadores. Fue en este momento que se desarrolló el primer manual que describe la técnica de PROMPT (Puntos para la Reestructuración de los Objetivos Fonéticos Motores Orales). Un estudio posterior con ocho niños, cuatro con habilidades cognitivas y motoras gruesas normales y cuatro con déficits cognitivos y trastornos motores, fue desarrollado utilizando un diseño de línea de base múltiple. El estudio demostró que todos los niños hicieron cambios significativos en los sonidos y palabras propuestas bajo el tratamiento de prompt. Especialmente significativo fue el hecho que, aunque el grupo normal hizo considerablemente más avances con el tratamiento prompt, los niños con déficit motor sólo realizaron cambios bajo el tratamiento prompt y mostraron mínimos o ningún cambio utilizando la imitación. (Hayden & Sherman, 1983). En 1984 se publicó el primer capítulo que hablaba de PROMPT (Chumpelik (Hayden,1984). El mismo describía la técnica de PROMPT y el uso de los prompts superficiales (puntos que indican transición y tiempo, realizados en un plano de movimiento de la mandíbula, de la musculatura del milohiodeo o de la musculatura labio-facial). Al mismo tiempo Hayden comenzó a explorar clínicamente cómo los efectos de un sistema de objetivos intraorales tridimensional pueden comenzar a explicar la realidad co-articulatoria. Esta hipótesis examinó como la fonación, el movimiento mandibular, las acciones linguales y labiofaciales trabajaban dinámica y cooperativamente y cómo, utilizando el input táctil, esos sistemas pueden ser reequilibrados o desarrollados al máximo. Este tratamiento proveyó una vía de abordaje para los desórdenes motores del habla y dispraxia en el niño. En ese momento Deborah estaba dirigiendo la Fundación del Habla de Ontario, Centro de Niños de Toronto, y llevó a cabo un programa de tratamiento a nivel grupal para niños con desórdenes en el habla y el lenguaje, en Toronto, Canadá. Durante ese tiempo PROMPT continúo su desarrollo, siendo aplicado en una población de edades variadas entre los 3 a los 10 años, con desórdenes en la producción del habla. Ella comenzó la investigación con colegas que se preguntaban acerca del rol de la información táctil-kinestésica en el desarrollo del procesamiento sensorial- Sección Uno 10

11 oral y cómo ésto puede permitir o no el desarrollo normal o desordenado de la programación y el planeamiento neuromotor ( Dewey y al., 1986). También, durante ese tiempo ella comenzó estudios con adultos en colaboración con su colega, Dra. Paula Square de la Universidad de Toronto, cuyo principal interés en ese momento, fue la dispraxia adquirida. Se realizaron varios estudios en los siguientes cuatro años que investigaron los efectos de PROMPT en esas poblaciones. ( Square, et.al.,1986; Square-Storer& Hayden,1989) Hacia finales de 1980 se llevó a cabo la formalización de la Jerarquía Motora del Habla, un encuadre para la organización, evaluación sistemática y desarrollo de las bases del tratamiento motor de PROMPT que permitió nuevas conceptualizaciones y perfeccionamientos ( Hayden,1994ª; Hayden 1994b).También comenzó a gestarse una Valoración de la Producción Verbal Motora para Niños VMPAC (Hayden & Square, 1999). A comienzos de los años 90 Hayden continúo perfeccionando el diagnóstico diferencial de varios desórdenes del habla y desarrolló un encuadre PROMPT para el tratamiento junto a sus colegas del Centro para Niños de Toronto, ( Hayden y col.1991; Hayden y Goshulak,1993). Durante este período comenzó a poner énfasis en el concepto de planos de movimiento (vertical, horizontal, anterior-posterior), usados en el habla co-articulada normal y en cómo estos eran adquiridos en niños normales. La atención estuvo puesta en cómo el primer léxico de los niños se desarrollaba utilizando esos planos de movimiento y en cómo dentro del desarrollo normal, ellos eran capaces de perfeccionar e influir dinámicamente el control y la diferenciación de los articuladores. Naturalmente esto condujo a un test para niños, la Escala para Control Motor Temprano ( Early Motor Control Scales) que comenzó a desarrollar con su colega la Dra. Amy Wetherby ( Hayden y col, 1999) y ofrecieron varias presentaciones iniciales que describían la necesidad de desarrollar un mejor modelo que integre el desarrollo motor, del lenguaje y cognitivo en los niños. ( Wetherby & Hayden,1990). Desde mediados de los 80, PROMPT ha sido enseñado a Patólogos del Habla y el Lenguaje a través de los Estados Unidos y Canadá usando el primer Manual ( Nivel 1). En los 90, como el sistema evolucionó, la técnica fue desarrollada para promover un soporte al modelo de tratamiento actual con la incorporación de la Jerarquía Motora del Habla, y la adición de la enseñanza formalizada de prompts Parámetros ( posturas que proveen soporte y estabilización de la mandíbula y la musculatura facial amplia) y prompts Complejos ( multi-dimensionales, y que proveen mucha más información acerca de la excursión mandibular, lugar e intensidad de contracción labial o facial, intensidad y amplitud de la contracción lingual). También fue desarrollado un segundo manual que conduce a la Certificación en PROMPT que incluye la evaluación de todos los dominios: físico, sensorial-motor-cognitivo y social-pragmático, para la evaluación de los sistemas motores del habla en la construcción del planeamiento de la intervención. Durante los 90 y hasta el presente PROMPT ha continuado evolucionando en esta visión global, en la enseñanza y en las conceptualizaciones. El instituto PROMPT, una organización sin fines de lucro, fue creado en Santa Fé, New México, Estados Unidos con el propósito de educar, investigar y tratar los desórdenes en la producción del habla. El marco teórico formalizado, la descripción de la filosofía, el abordaje y el sistema ahora son vistos como la base que guía la técnica. Se tuvo en cuenta la organización de las diferentes teorías en cada dominio del marco conceptual. Treinta Patólogos del Habla y el Lenguaje (fonoaudiólogos) fueron entrenados como instructores de PROMPT a lo largo de Estados Unidos, Canadá, Australia y Argentina. La enseñanza internacional en Australia, Canadá, Alemania, Hong Kong, Singapur, los Países Bajos, Italia, Irlanda y Argentina ha comenzado ha extenderse al igual que la tradución de los manuales de enseñanza en Español, Alemán y Francés. El interés por el desarrollo de materiales con los cuales se podría ayudar a los Patólogos del Habla en la valoración y la planificación de los programas produjo un CD llamado Smart Tools Herramientas inteligentes para PROMPT.( Schulenberger, Stroutous, y Hayden, 2002) Las Fases del Tratamiento PROMPT fueron organizadas en objetivos para ayudar en la selección de objetivos de interacción, de lenguaje y objetivos motores apropiados. Continúan las investigaciones sobre la Sección Uno 11

12 efectividad de PROMPT con niños, quienes de otra manera hubieran sido clasificados como fonológicos pero con mínimos déficits en el control oral motor (Square y col, 2000). Los resultados mostraron que el tratamiento PROMPT fue efectivo en la adquisición más normalizada de los movimientos del habla de los niños que, resultaron en un habla mejorada perceptualmente y que, los efectos del tratamiento se habían extendido a las palabras no entrenadas. Finalmente, tanto para apoyar la interacción dinámica entre todos los dominios, el comportamiento general de los niños, las interacciones sociales y la inteligibilidad del habla como para avaluar las francas mejorías en la expresión del lenguaje, los efectos fueron codificados en las transcripciones del SALT. Una sugerencia para esta generalización, se hipotetiza, se debió presumiblemente a que los niños había ganado el suficiente control motor de la mandíbula, los labios, y la lengua para el soporte del habla. Dependiendo del grado de severidad y tipo de desorden, los prompts pueden ser usados para: 1. Señalar la voz y el lugar de contacto. 2. Producir un fonema entero o un parámetro motor que pueda proporcionar un soporte para la producción del fonema. 3. Programar una palabra completa o unidades de frases, o ayudar en la coarticulación. 4. Lograr que las producciones espontáneas sean aplicadas en otros contextos, de modo que pueda realizarse la generalización. 5. El sistema ha sido conocido también por cambiar las relaciones articulatorias (equilibrio motor y balance) y por contribuir al desarrollo de la conciencia del paciente a nivel del autocontrol y de la autocorrección. Hasta ahora el sistema ha sido usado en problemas fonológicos, retardos en el desarrollo del lenguaje, disartria, dispraxia, alteraciones auditivas y en diversos niveles de autismo y tartamudez. Tanto niños como adultos han sido tratados individualmente y en grupos. El nivel de flexibilidad y de eficacia del Sistema PROMPT dependerá del conocimiento y de la habilidad del terapeuta. Cuando PROMPT se aplica completamente, está diseñado para ser un programa terapéutico total que incorpora diferentes elementos como la programación en pequeños pasos, el reforzamiento positivo, el aspecto gramatical o pragmático, objetivos del lenguaje, entre otros. PROMPT como filosofía busca integrar el método más eficaz, tradicional e innovador que argumente, fundamente y justifique las intervenciones en las producciones del habla, logrando de esta manera óptimos resultados en el tratamiento. El siguiente manual está diseñado para complementar y actuar como referencia durante y después de la enseñanza directa del sistema PROMPT. Usando únicamente este manual no le dará al terapeuta una base completa para dirigir la terapia o desarrollar la técnica del sistema PROMPT. La enseñanza y la práctica directa son indispensables. El uso continuo y aprendizaje del Sistema PROMPT (en todos sus niveles) mejorará el entendimiento del terapeuta acerca de la naturaleza interactiva de todos los aspectos y áreas necesarias para la producción del habla y se entrenará en cómo utilizar y facilitar estos sistemas. Son bienvenidos todos los terapeutas que deseen sugerir cambios, proveer comentarios y sumarse a la investigación del sistema PROMPT. Mientras más sea aplicado el sistema por los terapeutas, más aprenderemos y el sistema PROMPT mejorará. Afortunadamente, el desarrollo de PROMPT nunca será concluido definitivamente. Deborah A. Hayden Directora Ejecutiva The Prompt Institute Sección Uno 12

13 TÉRMINOS DE REFERENCIA ACENTUACIÓN: Grado de esfuerzo, énfasis puesto o importancia dada a una parte de la frase u oración generalmente relacionada a las sílabas. En el sistema PROMPT la tensión para los suprasegmentos se logra haciendo hincapié en la duración de las vocales o en las diferencias de intensidad creadas por la variaciones en la tensión muscular. AJUSTES EN LA MARCHA ( ON LINE- SHAPING): Es la habilidad del sistema de producción del habla para ajustar (reorganizar) sus diferentes movimientos a medida que se van ejecutando. El proceso de reorganización es continuo y simultáneo. AJUSTE POSTURAL (PRETUNING POSTURAL:) Puede referirse a: 1- a la condición natural que el cuerpo posee con el tono y equilibrio necesario para soportarse a si mismo y trabajar dinámicamente para permitir las interacciones musculares para la producción del habla ó 2- cuando el terapeuta ofrece o provee el soporte necesario a los sub-sistemas del habla para permitirle a los mismos interactuar dinámicamente para la producción del habla. En PROMPT cuando nos referimos a Ajuste Postural usualmente estamos hablando acerca de tener el cuerpo listo o de buscar la estructura esqueletal, tono corporal, y desarrollo de los sub-sistemas del habla íntegros para proveer las mejores posiciones de soporte posibles que le permitirán a los sub-sistemas del habla estar activos e interactivos. Este soporte de Ajuste Postural permitirá el control de mejores condiciones en los límites donde los grados de libertad. CIERRE: El grado de apertura de la mandíbula necesario para conseguir un movimiento primario; incluye apertura neutra (en descanso), parcial, media y total. COMPONENTES: Se refiere a los atributos principales de cada clase de fonema o en el sistema PROMPT, los componentes de cada intervención táctil. CO-ARTICULACIÓN: Los efectos de la anticipación y de la asimilación regresiva, afectan la producción de cualquier fonema dado. Los movimientos articulatorios para un fonema se realizan en la producción de fonemas previos o subsecuentes, pero no afectan el lugar primario de la articulación. CONTROL DE LA CABEZA: Estabilización de la cabeza del paciente por el terapeuta, lograda por medio de la colocación de la mano en la nuca o parte superior de la cabeza del paciente para controlar el movimiento de la cabeza y el ángulo de la mandíbula. CONTROL DE LOS SUB-SISTEMAS DEL HABLA: La Jerarquía Motora del Habla se utiliza para evaluar sistemáticamente el sistema motor del habla del niño y para identificar el nivel o etapa donde ocurren los problemas. La jerarquía identifica 7 etapas en el control y el desarrollo motor del habla. Estas etapas son concebidas como dependientes jerárquicamente, interactivas y que influyen directamente en el desarrollo de las etapas que le suceden. Para modificar la producción del habla, los niveles más bajos necesitan ser cambiados antes que podamos esperar cambios en los niveles más altos. Es necesario trabajar con los sub-sistemas del habla para un desarrollo continuo de: 1) los refinamientos motores de los sub-sistemas del habla y/o 2- cambios normal- Sección Uno 13

14 izados o nuevos en el estado de fijación (attractor state) que permitirán más balance y equilibrio en la interacción de los sub-sistemas del habla. Al utilizar estas etapas por ejemplo: soporte respiratorio, control mandibular, control labio-facial y control lingual, etc., las cuales están dinámicamente interconectadas en el desarrollo normal, se puede establecer la creación y expansión de fonemas y sílabas. Dependiendo del control dentro y entre los distintos sub-sistemas se desarrollan las primeras formas de sílabas, palabras o frases. Estas sílabas/ palabras crean la primera de muchos léxicos expandidos para el niño. CONDICIONES BIOLÓGICAS: Las condiciones biológicas se refieren al marco individual neuromuscular y esqueletal y a cómo esos sistemas se ven influenciados por el crecimiento, por ejemplo: cambio y cómo este cambio influye en la interacción dinámica de todos los sistemas. CONTRACCIÓN: La contracción como se utiliza en PROMPT se refiere a los husos musculares que están acortándose o reduciendo su ancho o longitud. Cuando una presión significativa es aplicada directamente en la superficie de la piel impacta también en la musculatura subyacente, la contracción ocurrirá en los grupos musculares afectados por un periodo corto de tiempo. CONTROL DEL TIEMPO ( TIMING): Es la duración de tiempo relativa de los prompts usados para facilitar la producción de un sonido, palabra o frase. DURACIÓN: Relativo a la cantidad de tiempo que puede requerir un prompt para la producción de un fonema específico sujeto a cambio debido a los efectos de la coarticulación. EJECUCIÓN: Inicio o comienzo de la secuencia del movimiento, ejecución de los programas de acción necesarios, control del curso del movimiento y terminación de la acción. La habilidad de un músculo o de un grupo de músculos para sostener la tensión precisa y el control del movimiento de un movimiento determinado simple o en transición. EQUIVALENCIA MOTORA: Es la habilidad del sistema de producción del habla para alcanzar posiciones propuestas puntos-finales y/o acompañar correlatos acústicos por medio de diferentes y variados grados de aportes musculares y aerodinámicos. ESTIMACIÓN DEL PARÁMETRO: La habilidad del sistema de producción del habla para determinar la cantidad, el grado de movimiento y esfuerzo de coordinación de todos los sistemas de soporte del habla para producir emisiones de punto final aceptables. ESTADO DE FIJACIÓN (ATTRACTOR STATE): El estado de fijación, como lo sugirió Thelen y Fogel (1987), puede ser considerado como comportamientos en un rango de contextos y condiciones biológicas que, conservarán una estabilidad dinámica, o una orientación general de la tarea y ofrecerá una resistencia a perturbaciones menores. ESTRUCTURA COORDINADA: Un ejemplo temprano de estructura coordinada en el habla puede estar representada por el balbuceo Sección Uno 14

15 reduplicativo ( Kent, 1992; MacNeilage & Davis, 2000). En el balbuceo replicativo hay dos esquemas (mandíbula abierta y mandíbula cerrada). Estos puestos juntos resultan en una estructura coordinada o en las primeras acciones seriales las cuales desarrollarán vocales más bilabiales. ESQUEMA DEL HABLA MOTORA: Un esquema de habla motora puede concebirse como una acción de habla motora bien desarrollada, consciente o inconscientemente, como por ejemplo la apertura o cierre de la boca. (Belleza, 1987) FONEMAS: Los fonemas se conceptualizan de manera similar a su uso en fonología como representaciones abstractas de construcciones mentales que representan las unidades más pequeñas de sonido que pueden cambiar el significado de una palabra ( Newman, Creaghead, & Secord, 1985) FONÉMICO: Relativo a los fonemas ej. Unidad de sonido arbitrario más pequeño, en una lengua dada, que puede ser reconocida como distinta de otros sonidos de esa lengua o una clase de sonidos que son fonéticamente similares y muestran ciertos patrones característicos de distribución en un lengua o dialecto. FONÉTICA: Estudio de los sonidos de una lengua en términos de sus características físicas y articulatorias. PLANTILLA MOTORA DEL HABLA: Una plantilla- motora del habla puede ser pensada como una representación estática que define las propiedades o características de un fonema que se requieren para diferenciarlo de otros dentro del idioma. Estás características definen el estímulo táctil dado en PROMPT y como esto se aplica de manera diferente a través de sonidos. ( Chumpelik ( Hayden), 1984) FONEMA-MOTOR: Se refiere a los requerimientos e interacciones motoras que producen las características acústicas, las cuales representan construcciones cognitivo-linguísticas, posee significado, simboliza la lengua y los cambios en la lengua. GRADOS DE LIBERTAD: Son la cantidad de movimientos necesarios a través de los planos espaciales dentro de un marco de trabajo limitado para lograr equivalencia motora. KINESTESIA: La percepción del movimiento y tensión muscular, derivado del funcionamiento de los nervios aferentes conectados con los tejidos musculares, piel, articulaciones y tendones, también llamada "sensibilidad muscular". MAPEO (MAPPING): El mapeo de una forma de palabra o frase provee una información de pre-programación (feed-forward) acerca de planes motores, sus variaciones y asociaciones de movimientos motores a información cognitiva-lingüística. En el mapeo el terapeuta da mapas de los movimientos del fonema-motor utilizando prompts Superficiales y espera ya sea que el paciente no produzca nada o que realice una producción que esté claramente dentro de la capacidad motora actual del individuo. MARCANDO PROMPT SÍLABA: Estos prompt forman las sílabas que comienzan con CV y VC. Estos ubican y soportan tanto la mandíbu- Sección Uno 15

16 la ( el/ los grados de apertura) como las acciones de los músculos faciales ( retracción-redondeo) ej / pi/, / bi/, /mi/, /pu/, /mu/, /bu/, etc. Las posturas de formas provistas por los prompt sílabas siempre reflejan la forma de la vocal, por ej. redondeo o retracción, reducen efectivamente el trabajo motor para el niño y permiten que se establezcan las acciones independientes más tempranas. MARCANDO PROMPT SUPERFICIAL: Estos prompt proveen la información básica pero " más crítica" necesaria para que el sistema neuromotor reconozca o produzca un fonema y mantenga su esencia a través de las transiciones en el movimiento co-articulado. Cuando el prompt superficial se utiliza en sílabas, palabras o frases, señala la transición de un plano de movimiento al siguiente, además del tiempo y la información del lugar. Por ejemplo en la palabra "mami" deben darse los prompt superficiales para / m/ / a/ /m/ (en el plano vertical) / i/ (en el plano horizontal). Como los movimientos son secuenciados, el tiempo, la presión y la acentuación provistas por el terapeuta pueden ser combinadas para dar estímulos acerca de la transición desde un sonido a otro... MODELO DE RETROALIMENTACIÓN DE CIRCUITO CERRADO ( CLOSED-LOOP FEEEDBACK MODEL): Este modelo asume que la información sensorial que ocurre como resultado del acto de habla, tal como la información auditiva, táctil, kinestésica y propioceptiva, se retroalimenta a un comparador donde tiene lugar una discriminación para saber si existe una diferencia entre la señal de salida y los resultados propuestos. MODELO DE RETROALIMENTACIÓN DE CIRCUITO ABIERTO ( OPEN-LOOP FEEDBACK MODEL): Este modelo asume una pre-programación que no depende de la retroalimentación sensorial para el control y facilitación del habla. El modelo se basa en la habilidad para pre-seleccionar la unidad efectora antes que la señal del estímulo llegue. MODO: Manejo de la corriente de aire, logrado por una combinación de los prompt decisivos para el grado de movimiento mandibular que resulta en la producción de fonemas explosivos, fricativos, etc, sonoros/ sordos, nasales/ orales, señales de duración y presión. MOVIMIENTO LINGUAL: Movimiento de la lengua a través del espacio tridimensional, antero-posterior y supero-inferior. Esto puede ser señalado por una variedad de cualidades del prompt (Ejemplo: posición en el milohioideo, apertura mandibular y duración). MOVIMIENTO MANDIBULAR: Se refiere a la mandíbula en movimiento transitorio. PLANEAMIENTO: Es análogo a la generación de la matriz fonológica, la cual es una representación abstracta de los patrones de actividad neural, para un conjunto de características distintivas, creación de reglas fonológicas lingüísticas de un orden más elevado. La habilidad de generar reglas fonológicas abstractas. PLANOS DE MOVIMIENTO: Dentro del espacio intraoral, los articuladores se mueven en varias direcciones globales. Los articuladores incluyen mandíbula, lengua y músculos faciales. Estos movimientos están en plano vertical (superior/inferior), horizontal (anterior/posterior) y lateral (lateral/medial). Sección Uno 16

17 PARÁMETROS: Los grandes sistemas, grupos musculares, válvulas o relevos o interacciones neurológicas que pueden ser descriptas independientemente pero que siempre trabajan interactivamente en la organización y coordinación de la producción del habla. Los parámetros mayores incluyen: a) tono, b) función respiratoria y válvulas, c) control mandibular, d) control labio-facial, e) control lingual. La interacción de estos parámetros resulta en función coarticulatoria coordinada y en la prosodia. PARÁMETRO DE ESTIMACIÓN: La habilidad del sistema de producción del habla para determinar la cantidad y grado de movimiento y esfuerzo de coordinación por todo el sistema de soporte del habla para Producir producciones de punto-final aceptables. POSICIÓN DE DESCANSO: Es la posición en la cual los dientes del paciente están levemente en contacto y la mandíbula está relajada. PROGRAMACIÓN: Es el ENSAMBLAJE de secuencias simples que especifican la actividad de los músculos agonistas, antagonistas, sinergistas y fijadores posturales, más el ensamblaje de sub-rutinas y secuencias complejas del programa. La habilidad de trasladar matrices fonéticas- lingüísticas a secuencias del habla. PROMPT: (PUNTOS PARA LA REESTRUCTURACIÓN DE OBJETIVOS FONÉTICOS MUSCULARES ORALES) Es un sistema holístico, dinámico, sensorio-motor táctil kinéstesico diseñado para ayudar a organizar, planificar y ejecutar los elementos fonéticos/ fonémicos de la producción del habla para el desarrollo o la recuperación del habla con funcionalidad. Interacciones. PROMPT COMPLEJO: Estos prompts proveen información a cerca de cómo producir un mapa de fonema motor simple o neuromotor estático. Estos proveen un estímulo a la mandíbula sobre el grado de apertura e información específica para los músculos labiales y faciales para la ubicación de los músculos sobre y si es necesario, la cantidad de redondeo o retracción en los mismos. Los prompts complejos también dan información a cerca de la duración, y los grados de amplitud de la contracción de la musculatura lingual. El estímulo sensorial mapea tantos componentes de un sonido como sea posible, por lo que un esquema motor holístico para un fonema puede ser construido. Por lo tanto, los prompts complejos a menudo se dan aislados y luego se insertan forma de palabra igual o diferente. PROMPT DE LA VOZ: Prompt utilizado en el cuello para señalar en la laringe la producción de la voz. PROMPT DEL MILOHIODEO: El músculo milohioideo forma el piso muscular de la boca. Los Prompts aplicados en el milohioideo trabajan para estimular varios grupos musculares de la lengua, suministran la duración o señales de tensión o ayuda a elevar porciones específicas de la lengua. PROMPT NASAL: Punto utilizado para marcar la resonancia nasal. PARÁMETRO PROMPT. Estos prompt proveen máximo soporte y estabilidad tanto a la mandíbula como a los músculos faciales, Sección Uno 17

18 dando el grado de apertura de la mandíbula o la amplitud de acción del redondeo o retracción de los músculos faciales. Ver por ejemplo Figura 3. Los Parámetros prompt funcionan para estabilizar las estructuras faciales o musculares de modo que otras estructuras más pequeñas (ejemplo: labios, lengua, y demás) pueden quedar liberadas para movimientos más independientes y pueden convertirse en puntos perceptualmente sobresalientes. PUNTOS (TARGET): Punto final de movimiento dentro de un sistema coordinado de espacio oral. PUNTO DE CONTACTO: Es el punto en el cual dos articuladores se aproximan entre sí o se tocan. PUNTOS FACIALES: Los prompts ejecutados en los músculos faciales (orbicular de los labios, buccinador y cigomático) para contacto labial, retracción y redondeo/protrusión o para el grado de excursión mandibular. REDONDEO-PROTRUSIÓN: Se refiere a la musculatura facial específicamente al Orbicular de los labios cuando está en una posición de contracción parcial o total. Dependiendo de la altura mandibular puede señalar protrusión o redondeo. Generalmente se ve aumentada la tensión en las vocales /o/ /u/ y en una posición lingual postero-superior. RETRACCIÓN: Se refiere a la musculatura facial específicamente a los músculos Risorio de Santorini, a los Buccinadores y a los Cigomáticos en posición de contracción parcial o total. Generalmente se señala un aumento de tensión en la semivocal / r/, en la vocal /i/, y sibilantes /s/ /z/, en posiciones anteriores a medias linguales. SIMETRÍA: Dentro del contexto del sistema PROMPT, los prompts faciales se trabajan desde la línea media o bilateralmente para estimular una acción simétrica, un propósito importante del entrenamiento PROMPT. Los PROMPT no siempre son dados en forma "simétrica" para lograr una simetría facial,ej en el caso de pacientes con parálisis facial unilateral de diversos grados. SÍLABA PROMPT: Puede ser definida como una combinación entre los prompts parámetro y superficie diseñados para dar forma holísticamente a grupos musculares para las producciones CV sílaba, ejemplo: pi, bu, mu, mi. Usualmente esos prompt son utilizados en individuos en etapas muy tempranas de la habilidad de la producción del habla donde las sílabas son apropiadas para la comunicación los prompt sílaba siempre afectan la altura mandibular y ya sea las posiciones labio-facial de retracción o protrusión o la ubicación lingual y la presión. Los prompts superficiales pueden ser dados a continuación de un prompt sílaba. El prompt sílaba " guía" la forma de la producción y hace movimientos independientes de de bilabiales o acciones linguales más simples en un contexto de coarticulación. TENSIÓN: La fuerza de contracción del músculo o grupos musculares en los sistemas faciales o linguales, y la relativa duración de tiempo en que ellos deberían estar activados. Sección Uno 18

19 Marco conceptual y teórico de PROMPT El marco conceptual de PROMPT sugiere que los dominios globales que incluyen el Físico, Mental y Emocional son interdependientes y se desarrollan a lo largo de un continuo en las habilidades normales de la comunicación. Si cualquiera de esos dominios globales está desordenado, retrasado o dañado, la producción del habla puede no desarrollarse normalmente. El sistema PROMPT de evaluación y tratamiento de individuos incorpora todos esos dominios. PROMPT no solo trata el " habla", sino que se tienen en cuenta todos los aspectos del paciente. Nosotros llamamos a esos "aspectos" dominios. Dado que PROMPT es holístico y dinámico, éste ha integrado muchas teorías y fuentes diferentes en la creación de la intervención. A continuación se presentará una breve descripción de algunas de las muchas perspectivas teóricas que se integran en PROMPT Deborah Hayden PROMPT CONCEPTUAL FRAMEWORK Sección Uno 19

20 PREGUNTAS DE EVALUACIÓN GENERAL PROMPT Dominio Físico-Sensorial 1. Están las estructuras faciales, esqueletales y musculares del niño desarrolladas normalmente para su edad cronológica y están simétricamente alineadas tanto en los planos horizontales y verticales? 2. Es el tono corporal del niño normal, y sino, se observa hiper o hipo tonicidad en el cuerpo en general, en el tronco y en la cara? Dominio cognitivo lingüístico 1. Hay daño neurológico significativamente importante, tanto que los centros corticales más altos son incapaces de inhibir los comportamientos de niveles más bajos o reflejos motores tempranos? 2. Exhibe el niño diferencias o dificultades en el procesamiento de los estímulos auditivos, visuales, táctil-kinéstesicos y propioceptivos? 3. Qué tan difícil le resulta al niño utilizar y coordinar diferentes tipos y niveles de estímulos sensoriales y perceptuales (auditivo, visual y táctil) para desarrollar conceptos y producir el habla? 4. Cómo utiliza el niño la información sensorial perceptual temprana para desarrollar esquemas de acción para interactuar con el medioambiente? 5. Cuan estrictamente estructurado necesita ser el contexto (desde lo más altamente estructurado hasta lo mínimamente estructurado o no estructurado) para que el niño sea capaz de mantener una integración sensorial exitosa y prestar atención para aprender? Dominio socio-emocional 1. Cómo utiliza el niño otros significantes en el medioambiente para ayudarse en su adquisición de conocimiento? 2. Cómo y porqué el niño expresa sus necesidades y deseos? Comportamiento 1. En PROMPT, el comportamiento se observa como un producto final, resultado de muchas influencias o disturbios a través de los dominios. Sección Uno 20

21 DOMINIO FÍSICO- ESTRUCTURAL Aspectos Sensoriales y Biológicos del Habla. R.Kent Kent examina tanto los aspectos sensoriomotores del desarrollo del habla como la biología del desarrollo fonológico. Kent explica que los componentes esenciales para el desarrollo del habla son la predisposición biológica de cada individuo y los procesos madurativos músculoesqueletales y neuromotores que están condicionados por la experiencia y el uso. Este interjuego entre los factores biológicos y experimentales es necesario para la adquisición de los patrones motores del habla. Cuando estas áreas se combinan con la conciencia incipiente auditivo-motora de la vocalización del niño, se inicia la etapa para la comunicación oral intencional y voluntaria. Kent también describe obstáculos en el desarrollo del habla del neonato. El neonato carece de mielinización celular cortical, es escencialmente reflexógeno en su comportamiento en general y atraviesa un remodelamiento masivo de su anatomía músculoesqueletal y el desarrollo rápido del sistema nervioso central. El neonato está mal provisto para producir habla ya que el SNC es inmaduro y reflexógeno. El infante llega al mundo con una predisposición biológica con y con un determinado sistema músculoesqueletal. El sistema nervioso central está completo y listo para recibir el estímulo sensorial, sin embargo la complejidad y la flexibilidad del sistema motor aún están inmaduras. Los sonidos pre-linguísticos y el desarrollo temprano del habla se caracterizan por el uso de recursos limitados que el infante es capaz en ese momento. Los cambios del desarrollo reflejan una maduración y un remodelado del sistema. Al nacer, el sistema del infante es flexible y está listo para recibir estímulos sensoriales, motores, auditivos y visuales. Al nacer el sistema del infante es flexible y está listo para recibir estímulos sensoriales, motores, auditivos y visuales. Su sistema es capaz de adaptarse a las condiciones del medioambiente que luego influyen en el resultado. Las estructuras anatómicas, las cuales soportan el desarrollo oromotor, cambian radicalmente durante los primeros dos años. Desde muy temprano el bebé presenta una cavidad oral ancha y chata que está ocupada casi completamente por la lengua (masa lingual anterior). Los movimientos linguales son predominantemente antero-posteriores. El paladar es corto y se inclina gradualmente hacia el canal orofaríngeo donde el velo y la epíglotis están muy próximos. La faringe es corta y la laringe permanece alta. La mandíbula y lengua trabajan juntas como una unidad sin diferenciación. A los seis meses la mandíbula es la primera estructura utilizada para la producción de sonidos. Esto se refleja en la producción de vocales. En el primer año, pero particularmente alrededor de los dos a cuatro meses de edad, el tracto vocal del bebé se remodela de modo que comienza a parecerse al del adulto. La unión de la farínge con la nasofarínge en la infancia fuerza al neonato a ser un respirador nasal obligado, un vocalizador nasal. La separación entre la laringe y la nasofarínge ocurre al rededor de los cuatro a seis meses. En este momento el bebé cambia sus vocalizaciones y entonces comienza el balbuceo con aperturas y cierres alternados del tracto vocal. También se produce el movimiento de las válvulas naso-faríngeas. El control motor refinado y flexible de la lengua es necesario para la producción de sonidos del habla. La lengua es el único órgano muscular que contiene músculos Sección Uno 21

22 intrínsecos y extrínsecos; la musculatura extrínseca conecta el paladar duro con los tejidos suaves de la cabeza y el cuello mientras que la musculatura intrínseca tiene su inserción en el mismo cuerpo lingual. La lengua forma su propio esqueleto "hidroestático" para sostener el movimiento y entonces realiza el movimiento y cambia su forma. La lengua tiene la habilidad para flexionarse por contracciones apropiadas de la musculatura intrínseca. La lengua y la mandíbula trabajan juntas como una unidad en el desarrollo temprano del habla y a medida que ocurre la maduración los movimientos se diferencian. Cuando los patrones de movimiento consistente comienzan a ser repetidos y a estar bajo el control del bebé, comienza a verse el desarrollo del comportamiento motor voluntario (más que el automático o el reflexivo). En este momento también suceden la desaparición de los reflejos orales, los cambios en el comportamiento visual y la mielinización de las células corticales. Muchos aspectos del desarrollo fonético pueden estar asociados a los cambios anátomo-fisiológicos del aparato del habla. La aparición del juego vocal en estas etapas tempranas del desarrollo fonológico dependen del desarrollo del sistema músculo-esqueletal, de los refinamientos auditivos y del contacto con padres y cuidadores, quienes proporcionan una base para las interacciones sociales y la toma de turnos. Contribución a PROMPT: el desarrollo del organismo tiene una relación distintiva para el desarrollo de la producción del sonido y la manera en la que los sonidos son producidos y utilizados. Si el desarrollo normal, en el sistema músculo- esquelético, no ocurre dentro del periodo de tiempo esperado esto puede impedir (en menor o mayor grado) la habilidad del sistema motor del habla para desarrollar habilidades motoras adecuadas para el habla y por lo tanto para el lenguaje. Plasticidad cerebral. Kaas, J. La posición e investigación de Kaas prueba que la plasticidad del cerebro existe en las vías neuromotoras. El cerebro puede reorganizarse a sí mismo en términos de la información sensorial dependiendo de la información que recibe. La información táctil puede influir directamente en el desarrollo de vías neuromotoras. El trabajo de Kaas se focaliza principalmente en la corteza sensorial. Su contribución sugiere que como terapeutas podemos cambiar la representación interna por lo que sucede externamente. Podemos utilizar información táctil y sensorial para aumentar el desarrollo de vías más intactas o nuevas y de mapas corticales. Contribución a PROMPT: la investigación de Kaas sugiere que el estímulo externo, especialmente el que surge de la experiencia sensorio-motora (o de la manipulación kinestésica y táctil directa) puede cambiar las representaciones internas y crear nuevas vías en el cerebro que afectan tanto el reconocimiento como el uso de la información sensoriomotora. Dominio Mental Teoría de la Acción motora dinámica. Thelen, E Thelen hipotetiza que el sistema humano es un sistema complejo, coordinado que trabaja para lograr el resultado final más eficiente y que el habla requiere contribuciones más flexibles y com- Sección Uno 22