Actualización sobre manejo de comorbilidades en VIH

Transcripción

1 Actualización sobre manejo de comorbilidades en VIH MANEJO DE LA DIABETES EN EL PACIENTE INFECTADO POR VIH Jesús Cebollada S. Medicina Interna H. Clínico Universitario Lozano Blesa

2 Incidencia de DM en VIH Nix L. Curr HIV/AIDS Rep. 2014; 11(3):

3 Terapia antiretroviral y prevalencia de Diabetes Mellitus Brown T. et al. Arch Intern Med. 2005;165:

4 Riesgo de Diabetes en personas con y sin infección por VIH: Cohorte Poblacional Danesa Rasmussen LD et al. PLoS ONE 2012;7(9): e44575.

5 Riesgo de Diabetes en personas con y sin infección por VIH: Cohorte Poblacional Danesa Rasmussen LD et al. PLoS ONE 2012;7(9): e44575.

6 Prevalencia de la DM tipo 2 en España. Estudio Di@betes Estudio di@bet.es 13.8% % desconocida Adaptado Soriguer F., Diabetología. 2012;55:88-93

7 DIAGNÓSTICO DE LA DM

8 American Diabetes Association. Diabetes Care Suppl 1 Criterios para el diagnóstico de la Diabetes y la Prediabetes Criterios para el diagnóstico de la Diabetes Categorías de riesgo de Diabetes (Prediabetes) Glucemia Ayunas 126 mg/dl mg/dl Glucemia tras sobrecarga oral de glucosa 200 mg/dl mg/dl HbA1c 6,5% 5,7 6,4% Otros Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia de síntomas de hiperglucemia

9 American Diabetes Association. Diabetes Care Suppl 1 Criterios para investigar diabetes en adultos asintomáticos Investigación sistemática en adultos con IMC 25 Kg/m 2 y 1 ó + factores de riesgo: Alteración glucémica (GA, GTSOG, HbA1c) Mujeres con Diabetes gestacional previa Antecedentes de ECV HTA Dislipemia: TG > 250 mg/dl o HDL-c < 35 mg/dl Mujeres con SOPQ Sedentarismo Signos de insulinorresistencia (acantosis nigricans) Iniciar investigación a partir de los 45 años Repetir análisis cada 3 años o cada año en pacientes con prediabetes.

10 Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por VIH. Actualización Febrero GEAM, SPNS, GeSIDA Criterios para investigar diabetes en adultos con infección por VIH En el momento de diagnóstico de la infección por VIH (previo a iniciar TAR) A los 3-6 meses de un cambio de tratamiento. Cada 6-12 meses, tras la estabilización del tratamiento. Dudas en < 45 años sin FRCV

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12 OBJETIVOS GLUCÉMICOS

13 Objetivos glucémicos American Diabetes Association. Diabetes Care Suppl 1

14 HbA1c infraestima la glucemia en pacientes VIH Kim P. et al. Diabetes Care 32: , 2009

15 HbA1c infraestima la glucemia en pacientes VIH Slama L. et al. J Antimicrob Chemother 2014; 69:

16 Factores asociados con discordancia en HbA1c Slama L. et al. J Antimicrob Chemother 2014; 69:

17 HbA1c infraestima la glucemia en pacientes VIH Los niveles de glucemia en pacientes VIH son superiores a los que predice su nivel de HbA1c Factores que determinan discordancia de HbA1c: Macrocitosis TAR? La evaluación de la DM en pacientes con VIH: Deberá considerar objetivos de HbA1c más bajos Valorar glucemia basal Kim P. et al. Diabetes Care 32: , 2009 Slama L. et al. J Antimicrob Chemother 2014; 69:

18 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA GLUCEMIA

19 Guía European Aids Clinical Society Guía Clínica EACS. Versión 8.1. Octubre 2016

20 Documento de consenso de GESIDA Algoritmo terapéutico de la Diabetes Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por VIH. Actualización Febrero GEAM, SPNS, GeSIDA

21 Elección fármacos hipoglucemiantes American Diabetes Association. Diabetes Care Suppl 1

22 Metformina Fármaco de primera línea No hipoglucemia No aumento de peso Beneficio Cardiovascular Eftos 2º: Gastrointestinales Ajuste de dosis según función renal FGe: ml/m: 50% FGe < 30 ml/m: contraindicado Paciente VIH: Puede empeorar la lipoatrofia Dolutegravir aumenta concentración Metformina

23 Sulfonilureas Reducción de HbA1c potente Bajo coste Beneficio en complicaciones microvasculares Gliclazida Alto riesgo de hipoglucemias Aumento de peso Paciente VIH: Recomendado en Guías EACS Ajuste de dosis con Cobicistat, IP y NNRTIs

24 Pioglitazona Reducción de HbA1c potente No hipoglucemias Beneficio Cardiovascular Reduce Esteatosis Grasa No Alcohólica Efectos 2º: Aumento de peso Insuficiencia cardiaca Fracturas en mujeres menopáusicas Cáncer de vejiga? Paciente VIH: Alternativa a Metformina en pacientes con lipoatrofia Pueden aumentar sus niveles cuando se asocia a IP

25 Riesgo Cardiovascular en DM tipo 2 Kernan W. N Engl J Med 2016;374:

26 Pioglitazona Estudio IRIS Pacientes 4.8 años C.I.: Ictus o AIT reciente, No DM tipo 2, IR (HOMA > 3) Pioglitazona vs. Placebo Obj 1º: Ictus fatal o no fatal, IAM Kernan W. N Engl J Med 2016;374:

27 Pioglitazona Estudio IRIS Objetivo Primario Ictus o IAM 24% Kernan W. N Engl J Med 2016;374:

28 Pioglitazona Estudio IRIS 24% 52% Kernan W. N Engl J Med 2016;374:

29 Efectos de las incretinas GLP - 1 segregado ante la ingesta de alimentos Estimula la saciedad y reduce el apetito Células alfa: Secreción posprandial de glucagón Células beta: Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa Hígado: reducción de la producción hepática de glucosa Estómago: Ayuda a regular el vaciado gástrico Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101: ; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160: ; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39: ; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:

30 Efectos pleiotrópicos de GLP-1 Meier J.J. Nat. Rev. Endocrinol. 2012; 8:

31 Mecanismo de acción de Incretinmiméticos ingestión de alimentos liberación de incretinas activas vía GI GLP-1 y GIP idpp-4 GLP-1 inactivo arglp-1 X Enzima DPP-4 GIP inactivo Páncreas células β células α dependiente de la glucosa insulina (GLP-1y GIP) dependiente de la glucosa glucagón (GLP-1) captación de glucosa por los tejidos periféricos producción hepática de glucosa glucemia en ayunas y posprandial Las hormonas incretinas GLP-1 y GIP se liberan en el intestino durante todo el día, y sus concentraciones aumentan en respuesta a la comida.

32 idpp-4 Efecto neutro en peso No riesgo de hipoglucemia Buen perfil de seguridad Excelente tolerancia Seguridad Cardiovascular Efectos 2º: Rinofaringitis Aumento de hospitalización por insuficiencia cardiaca con Saxagliptina Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal (excepto linagliptina) Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Alogliptina Linagliptina Paciente VIH: Ajuste de dosis con Cobicistat, IP, NNRTIs No modifican CD4 o Carga Viral

33 arglp-1 Eficacia hipoglucemiante (Reducción HBA1c > 1%) Bajo riesgo de hipoglucemia Pérdida de peso significativa Beneficio Cardiovascular y Renal (Liraglutide) Administración subcutánea Financiado si IMC > 30 Efectos 2º: Digestivos: náuseas, vómitos Reacción local en lugar de inyección Exenatida Exenatida Lar Liraglutida Lixisenatida Dulaglutida Albiglutida Paciente VIH: Sin interacciones con TAR descritas

34 isglt-2: Empaglifozina Marx N. et al. Eur Heart Journal. 2016: 339(4):

35 isglt-2: Empaglifozina Marx N. et al. Eur Heart Journal. 2016: 339(4):

36 isglt-2. Mecanismo de acción

37 isglt-2 Reducción de HbA1c 0 7-1% Excreción de glucosa: gr/24h cal/día Pérdida de peso: Kg Reducción PA Beneficio Cardiovascular y Renal Dapaglifozina Canaglifozina Empaglifozina No indicados si FGe < 60 ml/min, Efectos 2º: Infecciones micótica genitales Poliuria y nicturia Disminución volumen intravascular (HipoTA ortostática) Cetoacidosis normoglucémica Fracturas y Amputaciones distales (Canaglifozina) Paciente VIH: Posible necesidad de ajuste de dosis de Cangliflozina con EFV y RTV

38 arglp-1

39 isglt-2 y VIH

40 Elección fármacos hipoglucemiantes American Diabetes Association. Diabetes Care Suppl 1

41 Asociación de arglp-1 + isglt2: DURATION-8 Descenso de HbA1c Descenso de Glucemia Basal % Pacientes que alcanzan objetivos Reducción de peso Frías JP. Lancet Diab Endocrinology. 2016;4(12):

42 Elección fármacos hipoglucemiantes American Diabetes Association. Diabetes Care Suppl 1

43 Estrategia de insulinización American Diabetes Association. Diabetes Care Suppl 1

44 American Diabetes Association. Diabetes Care Suppl 1 Detemir: Levemir Glargina: Lantus / Toujeo Degludec: Tresiba Tratamiento Basal Plus Insulina Premezclada Tratamiento Bolo Basal

45 arglp-1 + Insulina basal: Estudio DUAL V HbA1c Peso Hipoglucemias Hipoglucemias Nocturnas Lingvay I. JAMA. 2016;315(9):

46 arglp-1 como alternativa a terapia bolo-basal Rosenstock J et al. Diabetes Care. 2016; 39(8):

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49 CONTROL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

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51 Estatinas y Riesgo Diabetógeno Sattar N et al. Lancet 2010; 375:

52 Estatinas y Riesgo Diabetógeno Yoon D. et al. Medicine (2016) 95:46(e5429

53 Hipertensión Arterial De Boer I et al. Diabetes Care 2017;40:

54 Objetivo General > 140/90 Alto riesgo < 130/90

55 Hiperglucemia y Riesgo Cardiovascular HIPERGLUCEMIA RIESGO CARDIOVASCULAR CONTROL GLUCEMIA RIESGO CARDIOVASCULAR

56 Hiperglucemia y Riesgo Cardiovascular HIPERGLUCEMIA RIESGO CARDIOVASCULAR CONTROL GLUCEMIA RIESGO CARDIOVASCULAR

57 Fármacos hipoglucemiantes. Efecto CV Insulina Sulfonilurea Metformina Pioglitazona I-DPP4 I-SGLT2 a-glp1 UKPDS-33 ORIGIN UKPDS-33 ADVANCE (Glicazida) UKPDS-34 PROactive IRIS SAVOR (Saxagliptina) EXAMINE (Alogliptina) TECOS (Sitagliptina) EMPAREG (Empaglifozina) CANVAS (Canaglifozina) ELIXA (Lixisenatida) Leader(Liraglutida) SUSTAIN-6 (Semaglutida) IAM, Mortalidad CV MACE MACE MACE

58 isglt-2: Empaglifozina Zinman B. N Engl J Med 2015;373:

59 Empaglifozina Estudio EMPAREG Pacientes 3.1 años C.I.: DM2 y Enf CV establecida Empaglifozina vs. Placebo Obj 1º: 3 MACE Zinman B. N Engl J Med 2015;373:

60 Empaglifozina Estudio EMPAREG Zinman B. N Engl J Med 2015;373:

61 isglt-2: Empaglifozina Zinman B. N Engl J Med 2015;373:

62 isglt-2: Empaglifozina Wanner C. et al. N Engl J Med 2016;375:

63 isglt-2: Empaglifozina 39% Wanner C. et al. N Engl J Med 2016;375:

64 isglt-2: Empaglifozina Wanner C. et al. N Engl J Med 2016;375:

65 isglt-2: Canaglifozina Neal B. et al. N Engl J Med 2017;377:644-57

66 Canaglifozina Estudio CANVAS Pacientes 3.6 años C.I.: DM2 y Alto Riesgo CV Canaglifozina vs. Placebo Obj 1º: 3 MACE Neal B. et al. N Engl J Med 2017;377:644-57

67 Canaglifozina Estudio CANVAS Neal B. et al. N Engl J Med 2017;377:644-57

68 Canaglifozina Estudio CANVAS 14 % Neal B. et al. N Engl J Med 2017;377:644-57

69 Canaglifozina Estudio CANVAS 33 % 27 % 40 % Neal B. et al. N Engl J Med 2017;377:644-57

70 Canaglifozina Estudio CANVAS Neal B. et al. N Engl J Med 2017;377:644-57

71 Heerspink et al. Circulation. 2016;134:

72 arglp-1: Liraglutide Marso S. et al. N Engl J Med 2016;375:311-22

73 Liraglutide Estudio LEADER Pacientes 3.8 años C.I.: DM2 y Alto Riesgo CV Liraglutide vs. Placebo Obj 1º: 3 MACE Marso S. et al. N Engl J Med 2016;375:311-22

74 Liraglutide Estudio LEADER 13% 22% 15% Marso S. et al. N Engl J Med 2016;375:311-22

75 Liraglutide Estudio LEADER -0,4% -2,3 Kg -1,2 mmhg +3 latidos Marso S. et al. N Engl J Med 2016;375:311-22

76 Liraglutide Estudio Leader Mann J. Et al. N Engl J Med 2017;377:

77 Liraglutide Estudio Leader 26% 22% Mann J. Et al. N Engl J Med 2017;377:

78 arglp-1: Semaglutide pacientes con DM ( > 60% C. Isquémica) Seguimiento: 2 años Objetivo 1º: 3 MACE 26% Marso S. et al. DOI: /NEJMoa

79 arglp-1: Lixisenatide pacientes con DM2 IAM o angina inestable en 180 días previos Objetivo 1º: 3 MACE + Hosp. por angina No inferioridad / Superioridad Pfeffer M. et al. N Engl J Med 2015;373:

80 arglp-1: Exenatide 14,752 pacientes con DM2 Enf CV previa: 70% Objetivo 1º: 3 MACE Holman R. et al. N Engl J Med 2017;377:

81 Reducción del Riesgo Cardiovascular LEADER Liraglutida EMPAREG Empaglifozina Mec. Antiarterioesclerótico Mec. Hemodinámico Marso S. et al. N Engl J Med 2016;375: Zinman B. N Engl J Med 2015;373:

82 Beneficio CV potencial de los arglp-1 Nauck MA. Circulation. 2017;136:

83 Canadian Diabetes Association 2016 Lipscombe L. et al. Canadian Journal of Diabetes. 2016; 40 (3):

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85 Algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redgps.

86 Algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redgdps. Actualización 2017 Artola S. Diabetes Pract. 2017;08(02):49-96

87 Selección de tratamiento hipoglucemiante Definir objetivos según riesgo / beneficio Evitar hipoglucemia Opciones terapéuticas METFORMINA + idpp4 + EMPAGLIFOZINA/LIRAGLUTIDA - Protección CV + - Peso - No hipoglucemia - Tolerancia METFORMINA + PIOGLITAZONA+ EMPAGLIFOZINA/LIRAGLUTIDA - Protección CV ++ - Peso? - No hipoglucemia - Tolerancia? INSUFICIENCIA CARDIACA Evitar Pioglitazona / Saxagliptina

88 CONCLUSIONES La prevalencia de DM en pacientes con VIH es similar a la población sin infección por VIH El diagnóstico y objetivo de control glucémico para pacientes diabéticos con infección por VIH es igual a la población diabética general. Existe poca evidencia sobre el uso de los nuevos fármacos antidiabéticos en pacientes con VIH. Se asume que su uso podría ser beneficioso en los mismos términos que en diabéticos sin infección por VIH. El objetivo final del tratamiento del paciente con DM es reducir la mortalidad CV: isglt-2 y arglp-1 han demostrado beneficios muy significativos y debemos considerarlos en el tratamiento del paciente diabético.

89 Estandarización Personalización El médico no debe olvidar que está tratando al paciente y no a la diabetes Raz I. et al. Diabetes Care 2013; 36: