Patología muscular No traumática No neoplásica

Transcripción

1 Patología muscular No traumática No neoplásica Poster no.: S-0623 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Carrera Terrón, A. Martínez Arnaiz, E. Zabía Galíndez, A. Bermejo Moríñigo, J. Gonzalez Alenda, A. Marin Toribio; Madrid/ ES Palabras clave: Extremidades, Músculo esquelético tejidos blandos, Sistema músculo esquelético, RM, TC, Ultrasonidos, Efectos del tratamiento, Absceso, Desórdenes metabólicos, Inflamación DOI: /seram2012/S-0623 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente 1. Plantear una lectura sistemática de la patología muscular no traumática y no tumoral mediante resonancia magnética (RM), describiendo los principales patrones de afectación con los que nos podemos encontrar en la práctica cotidiana. 2. Presentar algunos casos de enfermedades musculares poco habituales, describiendo sus principales características de imagen. 3.Evitar el sobrediagnóstico y el manejo invasivo en pseudolesiones o lesiones no tumorales. Revisión del tema La alteración de señal del músculo es un hallazgo frecuente, y sus causas pueden ser muy diversas (neoplasia, trauma, infección, patología neurológica, etc.). Sin embargo, y aunque los hallazgos por RM pueden ser muy similares en diferentes patologías, generalmente podemos encuadrar el patrón de afectación en tres grupos principales: - Edema muscular. - Infiltración grasa. - Masa. A continuación revisaremos brevemente las causas fundamentales de alteración de señal del músculo, especialmente aquellas en las que el papel del radiólogo es determinante para establecer el diagnóstico o para evitar un manejo invasivo innecesario. 1. PATRÓN DE EDEMA MUSCULAR Este es el patrón más frecuente en estudios de RM muscular, y en muchas ocasiones resulta complicado establecer un diagnóstico únicamente con los hallazgos de imagen, por lo que es imprescindible correlacionar con la historia clínica. En algunos casos puede ser incluso necesario realizar una biopsia muscular. Página 2 de 25

3 Se manifiesta como un aumento de señal en secuencias sensibles al agua, es más conspicuo con supresión/saturación de la grasa, y puede ser focal o afectar a un músculo o grupo de músculos de forma difusa. Además de la causa traumática, es frecuente este patrón en casos de miositis de etiología diversa El edema muscular puede ser el único hallazgo en casos de miositis de etiología infecciosa sin formación de absceso. La afectación muscular puede ser de origen hematógeno o por extensión directa desde tejidos adyacentes, como en la osteomielitis (figuras 1 y 2). El hallazgo más característico de la infección muscular son las colecciones intramusculares, en cuyo caso nos encontraríamos con un patrón de "masa" (ver más adelante). Otros ejemplos de edema muscular son las miopatías inflamatorias y la fase aguda/ subaguda de síndromes por denervación: la denervación provoca un edema uniforme en el músculo afectado, y generalmente no es evidente hasta que han transcurrido de dos a cuatro semanas. Con el tiempo progresa hacia un patrón de infiltración grasa, indicando cambios irreversibles. La RM puede ser fundamental para encontrar una causa de la denervación potencialmente corregible (figuras 3 y 4). En otras ocasiones el edema muscular puede ser de causa idiopática, como en el síndrome de Parsonage-Turner o neuritis braquial (figuras 5 y 6). MIOPATÍAS INFLAMATORIAS Este es un grupo heterogéneo de enfermedades con algunas características comunes, como la debilidad muscular subaguda y la presencia de inflamación, necrosis o atrofia de fibras en la biopsia muscular. En este grupo se engloban tres entidades diferenciables: la dermatomiositis, la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión. Recientemente se han añadido nuevos subgrupos y síndromes, como la miopatía necrotizante inmunomediada, la miopatía inflamatoria con abundantes macrófagos, la miopatía necrosante con anticuerpos antisrp y la miopatía con anticuerpos anti-jo. Desde el punto de vista radiológico, el hallazgo más habitual es la afectación de varios compartimentos musculares, así como una afectación relativamente simétrica y bilateral, aunque esto puede no ser así. Puede encontrarse tanto un patrón de edema como signos de infiltración grasa, en ocasiones coincidiendo en el tiempo en un mismo paciente (figuras 7 y 8). Por este motivo la RM puede ayudar a decidir el área sobre la que Página 3 de 25

4 realizar la biopsia, ya que la intensidad del edema se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. 2. PATRÓN DE INFILTRACIÓN GRASA Se produce por depósito de grasa en un músculo, y podemos encontrarlo en la fase tardía de múltiples patologías, frecuentemente asociado a atrofia (figura 9). También se encuentra este patrón de afectación muscular en patología de motoneurona, ya que una disfunción a cualquier nivel de la unidad motora puede producir una denervación con el resultado de atrofia muscular (figura 10). En muchas ocasiones el papel de la RM es poco relevante para el diagnóstico del enfermo, ya que en estos casos suele existir una afectación no específica jugando un mayor papel la presentación clínica y otras pruebas complementarias (EMG, biopsia muscular). Mencionar por último las miodistrofias y miopatías congénitas, en las que la RM puede dirigir la biopsia, determinar la extensión de la afectación y valorar la evolución de la enfermedad (figuras 11 y 12). 3. PATRÓN DE MASA Es frecuente que el paciente acuda al médico por sensación de "bulto" palpable, y que cada vez más la RM sea la prueba de imagen elegida por los clínicos. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye distintas estirpes tumorales benignas y malignas, hematomas o patología infecciosa. Cuando nos encontramos con este patrón de afectación puede ser útil el empleo de gadolinio intravenoso para ayudar a una mejor caracterización de la lesión (figuras 13-16). Otra causa de masa o en este caso "pseudomasa" pueden ser los músculos accesorios e hipertróficos, como los ejemplos bien conocidos de hipertrofia maseterina e hipertrofia del tensor de la fascia lata. En estos casos encontraremos típicamente un aumento de volumen del músculo sin alteraciones en su contorno, junto con una intensidad de señal idéntica al contralateral, sin signos de edema (figuras 17-20). Es importante que el diagnóstico radiológico sea concluyente en estos casos para evitar procedimientos intervencionistas perjudiciales para el paciente. Página 4 de 25

5 Images for this section: Fig. 1: Extenso edema muscular en el compartimento externo del muslo derecho secundario a osteomielitis crónica reagudizada en el fémur derecho. Página 5 de 25

6 Fig. 2: Imagen axial del paciente anterior, en la que es evidente tanto el edema muscular como la afectación ósea. Página 6 de 25

7 Fig. 3: En esta imagen axial de ambos muslos apreciamos un patrón de edema muscular en el cuádriceps derecho compatible con denervación subaguda en el territorio del nervio femoral, por lo que se debe investigar lesión craneal de éste (origen en raíces L2-L4). Página 7 de 25

8 Fig. 4: Paciente de 63 años con neoplasia de cérvix avanzada que acude por dolor de cadera derecha y sospecha de artritis séptica. No se encontraron alteraciones en la articulación coxofemoral, demostrándose un patrón de edema muscular que podría justificarse por la amplia extensión lateral derecha de la masa, que probablemente infiltra ramas posteriores del plexo lumbosacro derecho. Página 8 de 25

9 Fig. 5: Paciente que acude por dolor de hombro derecho, refiriendo como antecedente reciente intervención quirúrgica por neoplasia de colon. Se objetiva un patrón de edema muscular en el vientre del supraespinoso. Página 9 de 25

10 Fig. 6: Imagen sagital del mismo paciente que en la figura 5, en la que se aprecia edema muscular en el supra e infraespinoso (inervados por el nervio supraescapular), así como en el deltoides (inervado por el nervio axilar), lo que indica lesión proximal. Los hallazgos son compatibles con síndrome de Parsonage-Turner. Página 10 de 25

11 Fig. 7: Secuencia potenciada en T1 con signos de infiltración grasa en la musculatura adductora de forma bilateral. Página 11 de 25

12 Fig. 8: Mismo paciente que la imagen anterior, en la que apreciamos signos de edema muscular. Desde el punto de vista radiológico los hallazgos son compatibles con una miopatía inflamatoria no específica. Clínicamente se demostró positividad de anticuerpos anti-srp, etiquetándose como miopatía necrotizante inmunomediada. Página 12 de 25

13 Fig. 9: Paciente de 83 años en estudio por debilidad muscular progresiva. La imagen de RM potenciada en T1 muestra signos de atrofia muscular difusa, sin signos de edema en otras secuencias. Aunque cínicamente el cuadro era muy sugerente de miopatía por cuerpos de inclusión, la biopsia muscular demostró alteraciones compatibles con "miopatía inflamatoria, sin datos histológicos suficientes para el diagnóstico de miopatía por cuerpos de inclusión". Página 13 de 25

14 Fig. 10: Otro ejemplo de patrón de infiltración grasa. En este caso los datos clínicos y de electromiografía eran compatibles con enfermedad de motoneurona, posible ELA tipo AMP. Página 14 de 25

15 Fig. 11: Imagen coronal con signos de infiltración grasa difusa y bastante simétrica, en paciente de 38 años con cuadro progresivo de debilidad proximal de miembros inferiores. Página 15 de 25

16 Fig. 12: Mismo paciente que en la figura 11. Es evidente una mayor afectación del compartimento posterior. Fue diagnosticado de distrofia muscular de herencia recesiva (antecedentes de consanguinidad, hermano menor también enfermo), probable enfermedad de Miyoshi like (MMD3). Página 16 de 25

17 Fig. 13: Paciente con hidatidosis conocida. En esta secuencia con saturación de la grasa se identifican incontables imágenes quísticas con pared fina. Página 17 de 25

18 Fig. 14: Mismo paciente que 13. Imagen potenciada en T1 con saturación de la grasa, tras administrar contraste paramagnético. Las lesiones quísticas muestran un fino realce periférico, compatible con el diagnóstico previo de hidatidosis. Página 18 de 25

19 Fig. 15: Paciente con lupus eritematoso sistémico (nótense los infartos óseos en ambos fémures) que acude por dolor y calor local. Lesión intramuscular en el espesor del cuádriceps izquierdo. Página 19 de 25

20 Fig. 16: Mismo paciente que el anterior. Se identifica una lesión quística en el espesor del cuádriceps izquierdo. No fue posible administrar contraste intravenoso debido a insuficiencia renal avanzada. El resultado de la aspiración fue de "inflamación neutrofílica intensa", por lo que fue tratado como un absceso aunque no se aislaron gérmenes, con buena respuesta a la antibioterapia. Es frecuente la asociación de LES y absceso muscular, favorecida por la inmunodepresión subyacente relacionada tanto con la enfermedad en sí como con la medicación utilizada en el tratamiento. Página 20 de 25

21 Fig. 17: Imágenes axiales potenciadas en T1 y T2 en las que se aprecia aumento de volumen del masetero izquierdo respecto al contralateral. La intensidad de señal es homogénea y simétrica respecto al contralateral. Página 21 de 25

22 Fig. 18: En este caso se trataba de una mujer joven que consultaba por tumoración palpable y se remitía por sospecha de neoplasia en glándula salival. Es frecuente la asociación de la hipertrofia maseterina con el bruxismo, exceso de masticación (chicles) y trastornos psicológicos asociados al estrés. Página 22 de 25

23 Fig. 19: Imagen axial con saturación de la grasa en la que se demuestra el aumento de volumen del tensor de la fascia lata derecho respecto al contralateral. No hay lesiones intramusculares, alteraciones en el contorno ni signos de edema. Página 23 de 25

24 Fig. 20: Misma paciente que en la figura anterior. En casos de hipertrofia unilateral del tensor de la fascia lata suele haber un antecedente que la justifica (aunque el paciente puede no recordarlo) generalmente por una alteración en la distribución del peso. Nuestra paciente refería un antecedente de esguince del tobillo contralateral. Página 24 de 25

25 Conclusiones La valoración de imagen muscular es esencial en el manejo de múltiples patologías: descartar pseudomasas, plantear drenaje de abscesos, ayudar en el diagnóstico de miositis inflamatorias, evitar procedimientos intervencionistas innecesarios... Por este motivo es fundamental conocer los patrones básicos de afectación y sus principales causas, para junto con los datos clínicos del paciente acotar el diagnóstico diferencial y ayudar en el adecuado manejo del enfermo. Página 25 de 25