Gas ectópico intraabdominal no iatrogénico: vías de propagación y claves radiológicas con TCMD para averiguar su procedencia.

Transcripción

1 Gas ectópico intraabdominal no iatrogénico: vías de propagación y claves radiológicas con TCMD para averiguar su procedencia. Poster no.: S-0103 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. J. Gómez Herrera, A. Marin Toribio, A. Merina Castilla, V. Gonzalez Mendez, C. Stolowicz Wien, E. M. C. Martinez Chamorro; Madrid/ES Palabras clave: Isquemia / Infarto, Educación, TC-Alta resolución, TC, Radiografía convencional, Tracto gastrointestinal, Abdomen DOI: /seram2012/S-0103 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 53

2 Objetivo docente Mostrar las vías de propagación del gas ectópico en casos de patología abdominal en general y de perforación de víscera hueca en particular. Señalar las claves radiológicas en Tomografía Computarizada Multidetector que pueden orientar al origen de la perforación de víscera hueca, incidiendo particularmente en las rutas de diseminación de las burbujas de gas extraluminales. Revisión del tema Las rutas de propagación de las burbujas de aire ectópico, junto con los signos locales de perforación o inflamación, pueden orientar a la localización de la víscera involucrada. Hemos llevado a cabo una revisión de estos signos en estudios realizados con dos máquinas de Tomografía Computarizada Multidetector (TCMD), 16 TCMD y 64 TCMD respectivamente. Todos los pacientes incluidos en el trabajo poseen confirmación quirúrgica del punto exacto del lugar de la perforación. Recuerdo anatómico Podemos dividir la cavidad abdominal en tres espacios principales (fig.1 y 2): espacio retroperitoneal: espacio pararrenal anterior, espacio perirrenal, espacio pararrenal posterior, espacio intraperitoneal; espacio subperitoneal; Página 2 de 53

3 Los espacios pararrenal anterior y perirrenal de ambos lados del abdomen comunican a través de la línea media (fig.1). Los espacios pararrenal anterior y posterior comunican entre sí a nivel de la pelvis y a través de las fascias que recubren interiormente la pared abdominal (fig.2). El espacio subperitoneal está constituido por tejido conectivo, fascias y estructuras vasculares que conectan los diferentes compartimentos intra y extraperitoneales entre sí, y a éstos con la pared abdominal y compartimentos extraabdominales. Los diferentes puntos de conexión entre los espacios intra y retroperitoneales, así como la existencia del espacio subperitoneal, hacen posible que cualquier burbuja de aire ectópico se pueda localizar en cualquier compartimiento de la cavidad abdominal. Signos locales en TCMD que apuntan hacia el origen de la perforación de una víscera hueca Los cuatro signos más valiosos para encontrar la localización exacta de una perforación de víscera hueca son (fig.3-8): - incremento de la densidad de la grasa local (la grasa es el faro del abdomen), - engrosamiento de la pared de la víscera, - interrupción focal de la pared de la víscera, - burbujas de aire próximas a la pared de la víscera. Rutas de diseminación del neumoperitoneo Esquemáticamente podemos resumir las rutas de propagación del neumoperitoneo como se muestra en la siguiente tabla: Ruta seguida Origen más probable intraperitoneal estómago intestino delgado colon transverso Página 3 de 53

4 colon sigmoide apéndice pararrenal anterior duodeno colon ascendente colon descendente colon sigmoide páncreas perirrenal riñones pararrenal posterior colon ascendente colon descendente colon sigmoide recto mediastino Los caminos que pueden seguir las burbujas de gas ectópica son variados: exclusivamente subperitoneal (fig.9-13), exclusivamente intraperitoneal (fig.14-17), exclusivamente retroperitoneal (fig.18-20), origen intraperitoneal alcanzando el retroperitoneo (fig.21-28), origen retroperitoneal alcanzando el intraperitoneo (fig ), diseminación a través de todos los compartimentos alcanzando pared abdominal, escroto o mediastino (fig.33-40). El neumoperitoneo masivo por lo general se origina en casos de perforación del COLON ( pensar en ella cuando el colon se encuentra distendido) o perforaciones gastroduodenales. Diagnóstico diferencial del gas ectópico procedente de la perforación de víscera de hueca: Entre las causas no iatrogénicas destacan: Neumatosis Cystoides Intestinalis (fig.41-44); Página 4 de 53

5 colecciones de aire en la pared intestinal ( capa submucosa / subserosa). Se relaciona con varios factores, como trastornos inmunológicos, inmunodepresión, infección y quimioterapia. Hay dos tipos principales: Primaria; entidad benigna, más frecuente en colon descendente. Aspecto quístico. Secundaria; entidad agresiva, interrupción lineal de la mucosa. Aire procedente de neumomediastino; a través de forámenes diafragmáticos o pared abdominal. Infecciones de vías excretoras urinarias, vía biliar y páncreas ( variantes necróticas o enfisematosas) (fig.45). Entre las causas iatrogénicas de gas ectópico destacan el neumoperitoneo postquirúrgico (fig.46) o tras colocación de catéteres o agentes hemostáticos reabsorbibles. Tras la manipulación quirúrgica abdominal, las burbujas de aire se pueden ver durante 3-7 días. En raras ocasiones pueden persistir durante 2-4 semanas, y en pacientes delgados la absorción de las burbujas de gas se retrasa. Images for this section: Página 5 de 53

6 Fig. 1: Imagen axial mostrando los diferentes compartimentos retroperitoneales y las estructuras que contienen. Página 6 de 53

7 Fig. 2: Imagen sagital de ambos flancos del abdomen, mostrando los diferentes compartimentos retroperitoneales. El espacio pararrenal anterior derecho comunica con la superficie libre del hígado (no cubierta de peritoneo). Página 7 de 53

8 Fig. 3: Signos locales: afectación local de la grasa y engrosamiento parietal focal de un segmento de asa de intestino delgado. El paciente había ingerido un alfiler (flecha), que había acabado enclavándose en la pared del asa intestinal. Página 8 de 53

9 Fig. 4: Signos locales: cúmulo de burbujas de gas ectópico adyacentes a la pared anterior del duodeno (discretamente engrosada, flecha). (sigue en fig.5) Página 9 de 53

10 Fig. 5: (continuación). En la imagen coronal se identifica una solución de continuidad en la pared duodenal con fuga de gas a través de la misma (círculo). La cirugía demostró la existencia de una úlcera sin hallazgos de malignidad. Página 10 de 53

11 Fig. 6: Signos locales. Burbujas de gas ectópico adyacentes a la cúpula vesical. Existen cuñas de líquido libre y afectación local de la grasa adyacente (asteriscos). (sigue en fig.7) Página 11 de 53

12 Fig. 7: (continuación). En la imagen sagital se aprecia una solución de continuidad en la cúpula vesical (flecha). Incidentalmente se aprecia una litiasis intravesical. El paciente poseía antecedentes de cistitis de repetición. Página 12 de 53

13 Fig. 8: Signos locales. Perforación de colon descendente próximo a la flexura esplénica en paciente con antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal. Se aprecia el engrosamiento y la solución de continuidad de la pared intestinal (asteriscos), así como la presencia de burbujas de gas ectópico y afectación local de la grasa. Página 13 de 53

14 Fig. 9: Paciente de 45 años con diverticulitis de sigma complicada. Se identifica un área con engrosamiento parietal del sigma coincidiendo con un divertículo (flecha) y afectación inflamatoria de la grasa adyacente. (sigue en fig.10) Página 14 de 53

15 Fig. 10: (continuación). Burbujas de gas ectópico siguiendo un trayecto lineal a lo largo de las fascias y ligamentos peritoneales, en contacto con las paredes intestinales (flechas). (sigue en fig.11) Página 15 de 53

16 Fig. 11: (continuación). Las burbujas de gas alcanzan el ligamento falciforme hepático (flecha). (sigue en fig.12) Página 16 de 53

17 Fig. 12: (continuación). Caudalmente, las burbujas de gas prosiguen su viaje a través del tejido conectivo que conecta las diferentes fascias y ligamentos (flechas). (sigue en fig.13) Fig. 13: (continuación). Finalmente, el gas ectópico alcanza la región inguinoescrotal izquierda (flecha). Este es un ejemplo de diseminación de burbujas de gas a través Página 17 de 53

18 de rutas exclusivamente subperitoneales, y cualquier perforación puede mostrarla independiente de su origen. La cirugía demostró perforación de un divertículo localizado en el margen posterior del sigma (estructura en comunicación con el espacio retroperitoneal). Fig. 14: Varón de 65 años con dolor en hipogastrio y peritonismo. Existe marcado engrosamiento del colon sigmoide (flecha) y cambios inflamatorios adyacentes al margen anterior, con formación de colección ( asterisco). (sigue en fig.15) Página 18 de 53

19 Fig. 15: (continuación). Se consiguen identificar burbujas de gas en localización intraperitoneal en la porción antideclive del abdomen (flechas). (sigue en fig.16) Página 19 de 53

20 Fig. 16: (continuación). Se logra identificar gas ectópico en la fisura de los ligamentos falciforme y venoso hepáticos (flecha). (sigue en fig.17) Fig. 17: (continuación). Se visualiza el propio ligamento falciforme delimitado por el neumoperitoneo (flecha). Este es un signo característico cuando las burbujas de gas siguen una ruta intraperitoneal, y orienta hacia perforaciones de origen gastroduodenal, intestino delgado, ápéndice, colon transverso o margen anterior del sigma. La cirugía demostró la existencia de una neoplasia de sigma y perforación en su margen anterior (estructura en comunicación con el espacio intraperitoneal). Página 20 de 53

21 Fig. 18: Mujer de 57 años con dolor en hipocondrio izquierdo y defensa abdominal a la exploración. Existe discreto engrosamiento de la pared intestinal en un tramo que abarca desde el segmento distal del colon transverso hasta el proximal del colon descendente, englobando la flexura esplénica del colon, con signos inflamatorios de la grasa local (flecha). (sigue en fig.19) Página 21 de 53

22 Fig. 19: (continuación). Se objetivan burbujas de gas ectópico en los espacios pararrenales y perirrenal izquierdos, espacios todos ellos retroperitoneales. (sigue en fig. 20) Página 22 de 53

23 Fig. 20: (continuación). No se identifica gas ectópico en compartimentos intraperitoneales. Este es un ejemplo de diseminación exclusivamente a través de rutas retroperitoneales, lo cual orienta hacia perforación duodenal, colon ascendente o descendente, margen posterior del sigma o recto. La cirugía demostró perforación de una neoplasia en el segmento proximal del colon descendente. Página 23 de 53

24 Fig. 21: Varón de 63 años con antecedente de diabetes mellitus mal controlada y dolor epigástrico. Se identifica gas delineando la pared gástrica en su totalidad (flechas), así como gas ectópico en el ligamento gastrohepático y espacio subperitoneal adyacente. (sigue en fig.22) Página 24 de 53

25 Fig. 22: (continuación). Caudalmente, las burbujas de gas alcanzan el espacio pararrenal anterior y posterior izquierdos a través de rutas subperitoneales (flecha). (sigue en fig.23) Página 25 de 53

26 Fig. 23: (continuación). Cranealmente, el neumoperitoneo también utiliza el espacio subperitoneal para alcanzar el mediastino (asterisco). Este es un ejemplo de cómo las burbujas de gas procedentes de una perforación de una víscera intraperitoneal pueden alcanzar el retroperitoneo o el mediastino a través del subperitoneo. La cirugía demostró la existencia de gastritis enfisematosa con una pared necrosada. Página 26 de 53

27 Fig. 24: Mujer de 33 años con úlcera gastroduodenal perforada. Se aprecian burbujas de gas que delinean la vena cava inferior (asterisco), el margen posterior del páncreas (flecha blanca), los ligamentos hepatoduodenal y venoso hepáticos ( flechas amarillas) y se dirigen hacia el espacio pararrenal anterior derecho (círculo). (sigue en fig.25) Página 27 de 53

28 Fig. 25: (continuación). Las burbujas de gas alcanzan ambos espacios pararrenales y el perirrenal derechos, atravesando además la línea media abdominal (flechas). (sigue en fig.26) Página 28 de 53

29 Fig. 26: (continuación). Caudalmente las burbujas de gas alcanzan la pelvis menor (flechas). (sigue en fig. 27) Página 29 de 53

30 Fig. 27: (continuación). En la imagen coronal se aprecia la distribución de las burbujas en el espacio perirrenal derecho y como bordean la superficie hepática (flechas). (sigue en fig. 28) Página 30 de 53

31 Página 31 de 53

32 Fig. 28: (continuación). En la imagen sagital, vemos la comunicación entre la superficie libre del hígado y las burbujas del espacio pararrenal derecho (flechas). Este es otro ejemplo de cómo las burbujas de gas procedentes de una perforación de víscera intraperitoneal pueden alcanzar espacios retroperitoneales. Fig. 29: Varón de 49 años con dolor súbito hipogástrico y defensa abdominal. Engrosamiento asimétrico en la unión rectosigmoidea (asterisco), con cuñas de líquido libre y afectación inflamatoria de la grasa adyacente. (sigue en fig.30) Página 32 de 53

33 Fig. 30: (continuación). Burbujas de gas ectópico que ascienden a través del espacio pararrenal anterior izquierdo (círculo). (sigue en fig.31) Página 33 de 53

34 Fig. 31: (continuación). Las burbujas atraviesan la línea media abdominal (flechas), aprovechando la comunicación existente entre estos espacios retroperitoneales. (sigue en fig.32) Página 34 de 53

35 Fig. 32: (continuación). Finalmente, las burbujas de gas ectópico alcanzan ambas regiones subfrénicas (asteriscos), intraperitoneales. La cirugía demostró perforación de una neoplasia en la unión rectosigmoidea. Este es un ejemplo de como el gas procedente de una víscera retroperitoneal puede alcanzar el espacio intraperitoneal valiéndose de la comunicación que el espacio subperitoneal establece entre los diferentes compartimentos abdominales. Página 35 de 53

36 Fig. 33: Varón de 68 años con dolor abdominal y peritonismo. Engrosamiento rectal con afectación inflamatoria local de la grasa y numerosas burbujas de gas ectópico adyacentes. (sigue en fig.34) Página 36 de 53

37 Fig. 34: (continuación). Burbujas de gas ectópico que ascienden a través del espacio retroperitoneal pararrectal y subperitoneal (flechas). (sigue en fig.35) Página 37 de 53

38 Fig. 35: (continuación). Además de las burbujas de gas ectópico que ascienden a través del espacio retroperitoneal (flechas largas), algunas de ellas acceden a la pared abdominal posterior a través de los accesos que les ofrece el espacio subperitoneal( flecha corta). (sigue en fig.36) Página 38 de 53

39 Fig. 36: (continuación). El retroneumoperitoneo prosigue su ascensión y cruza la línea media aprovechando la conexión entre los espacios pararrenales anteriores y perirrenales. (sigue en fig.37) Página 39 de 53

40 Fig. 37: (continuación). Las burbujas de gas ectópico alcanzan el mediastino aprovechando la comunicación de éste con el retroperitoneo y subperitoneo a través de los forámenes diafragmáticos vasculares (flecha negra) y esofágico (flecha blanca). (sigue en fig.38) Página 40 de 53

41 Fig. 38: (continuación). El gas prosigue su ascensión a través del mediastino hacia la región cervical. (sigue en fig.39) Página 41 de 53

42 Página 42 de 53

43 Fig. 39: (continuación). En la imagen coronal se aprecia la ruta del gas desde la pelvis menor hasta el abdomen superior. (sigue en fig.40) Página 43 de 53

44 Página 44 de 53

45 Fig. 40: (continuación). En la imagen sagital se aprecia la ruta seguida por el retroneumoperitoneo hasta alcanzar el mediastino. La cirugía demostró perforación de una neoplasia rectal. Este es el ejemplo de cómo el gas procedente de una perforación puede localizarse en cualquier localización debido a la comunicación de los diferentes espaios retroperitoneales y a la existencia del espacio subperitoneal. Página 45 de 53

46 Página 46 de 53

47 Fig. 41: Hallazgo incidental en paciente sin criterios clínicos ni analíticos de isquemia intestinal. Se identifican burbujas de gas tanto extraintestinales como en el espesor del marco cólico (flechas en a y b). (sigue en fig.42) Página 47 de 53

48 Página 48 de 53

49 Fig. 42: (continuación). El control realizado una semana después muestra la resolución del cuadro tras tratamiento médico y observación. Ejemplo de neumatosis quística intestinal. Página 49 de 53

50 Fig. 43: Varón de 54 años en tratamiento quimioterápico. Imagen coronal donde se detecta abundante gas ectópico delineando las paredes de las asas de intestino delgado y en el espacio conectivo correspondiente al espacio subperitoneal. (sigue en fig.44) Fig. 44: (continuación). En la imagen axial se identifican burbujas de gas accediendo al retroperitoneo (flechas). El paciente estaba asintomático y no presentaba datos clínicos ni analíticos de isquemia intestinal. En sucesivos controles las burbujas de gas ectópico fueron disminuyendo, apoyando el diagnóstico de neumatosis intestinal benigna. Página 50 de 53

51 Fig. 45: Varón de 38 años con fiebre, dolor epigástrico y elevación de amilasa. a) burbujas de gas delineando el cuerpo pancreático (flecha blanca) y en espacio pararrenal anterior derecho (flecha naranja). b)a través de la línea media abdominal el gas ectópico cruza de un lado a otro del abdomen, aprovechando la comunicación entre ambos espacios pararrenales anteriores (flechas amarillas). Caudalmente las burbujas de gas descienden por ambos espacios pararrenales anteriores, alcanzando finalmente la pelvis (flechas en c y d). Hallazgos compatibles con pancreatitis necrótica o enfisematosa, confirmada ésta última en cirugía. Página 51 de 53

52 Fig. 46: Mujer de 28 años en postoperatorio de cirugía ginecológica. Las burbujas de gas ectópico son compatibles con la manipulación postquirúrgica en las primeras dos semanas de la cirugía (a y b), siempre y cuando no aumenten y clínicamente no exista empeoramiento sin otra causa que lo justifique. Página 52 de 53

53 Conclusiones La existencia del espacio subperitoneal hace posible que el gas procedente de una víscera pueda localizarse en cualquier parte del abdomen e incluso transpasar sus límites anatómicos. El gas ectópico localizado en los ligamentos falciforme, hepatoduodenal o gastrohepático puede proceder de una perforación gastroduodenal, del intestino delgado o del colon. En casos de neumoperitoneo masivo es difícil encontrar el lugar de la perforación. Si el colon se encuentra distendido la primera posibilidad es que se trate de una perforación del mismo. Cuando las burbujas de aire siguen una distribución exclusivamente intraperitoneal, pensar en una perforación gástrica, de intestino delgado, apéndice o del colon transverso, e ir en busca de signos locales de perforación. Si las burbujas de aire siguen una ruta exclusivamente retroperitoneal, los origenes más probables de la perforación son el duodeno, el colon ascendente o descendente y el recto. Si existe gas ectópico tanto intra como retroperitoneal habrá que buscar signos locales de perforación duodenal o del colon sigmoide. Página 53 de 53