Semiología radiológica de las prótesis mamarias: normalidad y complicaciones.

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1 Semiología radiológica de las prótesis mamarias: normalidad y complicaciones. Poster no.: S-1011 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 M. M. Rodríguez Mijarra, I. Sánchez Piñeiro, E. MIRALLES AZNAR, N. Bernal Garnés, M. I. Moya Garcia ; Torrevieja/ES, 2 Elche/ES Palabras clave: Mama, Mamografía, Ultrasonidos, RM, Complicaciones, Prótesis DOI: /seram2014/S-1011 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 40

2 Objetivo docente Cada vez son más las mujeres portadoras de prótesis mamarias colocadas en procedimientos reconstructivos o estéticos. La valoración por técnicas de imagen de las prótesis mamarias supone un bajo porcentaje de la actividad asistencial en un hospital de la red sanitaria pública (la mamoplastia de aumento por estética pertenece al ámbito de la medicina privada). Debido a esto, el radiólogo que no dedica la mayor parte de su actividad a la patología mamaria no está familiarizado con los hallazgos en técnicas de imagen relacionados con las prótesis mamarias. Nuestro objetivo es describir, desde un punto de vista didáctico, las características radiológicas normales de las prótesis mamarias, los hallazgos radiológicos sin significado patológico y las manifestaciones radiológicas de las complicaciones tempranas y tardías de las prótesis mamarias en mamografía, en ecografía y en resonancia magnética. Revisión del tema TIPOS DE PRÓTESIS. Existen gran variedad de prótesis mamarias en el mercado según el número de luces que tienen, el tipo de contenido y de cubiertas. Las más frecuentes están formadas por una envoltura de silicona o siloxano rellena de gel de silicona o de suero salino o por una combinación de las dos (prótesis de silicona dentro de otra de salino). Las prótesis de salino disponen de una válvula para ajustar el volumen, esta válvula es palpable y detectable por técnicas de imagen. Prótesis de silicona con luz única. Mamografía: prótesis de morfología ovalada, superficie lisa, radiodensa y homogénea. Imagen nº 1 Ecografía: prótesis bien delimitada, de morfología ovalada o lobulada, superficie lisa y contenido anecógenico (en ocasiones con reverberaciones paralelas a la superficie que desaparecen desplazando la zona focal más distalmente (no confundir con rotura protésica). Imagen nº 2 RM de mama: Prótesis de morfología ovalada o lobulada, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y STIR. La secuencia T2 permite valorar la cubierta hipointensa. En las secuencias de supresión grasa se suprime por un lado la silicona ("silicona negra") y por el otro el espectro del agua ("silicona blanca"). Una pequeña cantidad de líquido en torno al implante puede ser reactivo y sin significado patológico. Imagen nº 3 Prótesis salinas. Mamografía: prótesis de morfología ovalada, superficie lisa y menos radiodensa que presenta una cubierta de silicona Página 2 de 40

3 relativamente hiperdensa. Se identifica la válvula (de mayor densidad). Imágenes nº 4, 6a y 6b Ecografía: prótesis bien delimitada, morfología ovalada o lobulada, superficie lisa y contenido anecogénico identificando la válvula en la cubierta. Imagen nº 5 RM de mama: prótesis con señal igual al agua con un parche en la cubierta. Se pueden observar pliegues en la superficie por un llenado incompleto del implante. Puede observarse igualmente una pequeña cantidad de liquido alrededor del implante como un hallazgo normal. Imagen nº 6c LOCALIZACIÓN DE LA PRÓTESIS. Posicionamiento retroglandular: profundo al tejido glandular, delante del músculo pectoral mayor. Imagen nº 7 Posicionamiento retropectoral: profundo al músculo pectoral mayor. Imágenes nº 1, 2b y 8 Una vez colocada la prótesis se desarrolla tejido fibroso alrededor del implante como respuesta fisiológica normal, este proceso se llama encapsulación. La cápsula fibrosa normal se puede observar en mamografía como una línea hiperdensa que rodea la prótesis; en ecografía como una línea hipoecogénica que rodea la prótesis y en RM como una línea hipointensa en todas las secuencias con un realce lento progresivo si se administra contraste endovenoso. Imágenes nº 9, 10 y 13 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS INMEDIATAS O PRECOCES. Las complicaciones postquirúrgicas inmediatas son la aparición de seroma, hematoma e infección. Sus manifestaciones radiológicas son: En mamografía: aumento de densidad alrededor de la prótesis mamaria. Imágenes nº 11a, 12a y 12b En ecografía: -Seroma: colección anecogénica rodeando la prótesis. Imagen nº 11b -Hematoma: colección heterogénea y multiseptada. Imagen nº 13 -Infección: colección hipo/anecogénica rodeando la prótesis, asociada a engrosamiento de la cápsula fibrosa y, en ocasiones, a signos inflamatorios en el parénquima mamario adyacente. Imágenes nº 12c, 12d y 12e En RM: la presencia de líquido periprotésico en gran cantidad permite sospechar cualquiera de estas tres complicaciones precoces. Imagen nº 11c, 11d. Página 3 de 40

4 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS TARDÍAS. - CONTRACTURA CAPSULAR: contracción de la cápsula fibrosa alrededor del implante. Se puede ver en cualquier momento tras la cirugía, pero es más frecuente en los primeros meses post-operatorios. Es más frecuente en implantes de silicona de superficie lisa y en la localización retroglandular. Fundamentalmente es de diagnóstico clínico: prótesis de morfología esférica y fija, mama deformada, dolorosa e inflamada. Hallazgos radiológicos: cambios en la forma de la prótesis (redondeada, irregular, con pliegues o rectificaciones del contorno), engrosamiento de la cápsula fibrosa (más evidente en ecografía) y presencia de calcificaciones periprotésicas aunque este hallazgo también está presenta en prótesis sin contractura capsular. Imágenes nº 14 y 15 - ROTURA PROTESICA: El riesgo de rotura está directamente relacionado con la edad del implante (edad media de los implantes de silicona de 10.8 años) e inversamente relacionado con el grosor de la envoltura. Tipos:. Rotura de la cubierta de silicona de los implantes salinos: descompresión rápida del implante, diagnóstico clínico. En técnicas de imagen se observan la cubierta de silicona colapsada, arrugada y plegada. Imagen nº 16. Rotura intracapsular de prótesis de silicona: la silicona fuera de la cubierta del implante queda contenida dentro de la cápsula fibrosa. Es la más frecuente (77-89%).. Rotura extracapsular de prótesis de silicona: la silicona se desplaza fuera de la cápsula fibrosa al parénquima mamario adyacente, a lo largo del músculo pectoral mayor y/o en los ganglios axilares. Se puede presentar como colecciones globulares redondeadas u ovoideas de silicona libre, granulomas o áreas de fibrosis. HALLAZGOS MAMOGRAFICOS: Una rotura intracapsular se puede sospechar cuando se observa un abombamiento del contorno o pliegues en la superficie protésica. Imágenes nº 17 y 23a Hay que hacer el diagnóstico diferencial con la herniación protésica (debilidad de la cápsula fibrosa que produce una lobulación del contorno, con la cubierta intacta) y con pliegues radiales normales causados por una envoltura redundante bajo la cápsula fibrosa o los tejidos moldeados. Imágenes nº 18 y 19 En la rotura extracapsular se observa silicona radioopaca por fuera de la cápsula de la prótesis. Imágenes nº 20 y 21b HALLAZGOS ECOGRAFICOS: presenta una sensibilidad del 50-77% y una especificidad del 55-84% para el diagnóstico de rotura protésica.. Rotura intracapsular: se pueden observan múltiples líneas atravesando el interior de la prótesis (signo de la escalera de mano), contenido hiperecogénico en el interior de la prótesis (hallazgo que se observa en prótesis íntegras también) y pequeños acúmulos de silicona iso- o hipeerecogénicos entre la cubierta de la prótesis y la cápsula fibrosa. Página 4 de 40

5 Además, la prótesis rota es compresible y al aplicar presión con el transductor se empuja el gel de silicona extravasado hacia la periferia, haciéndose más evidente. Imágenes nº 22 y 23b. Rotura extracapsular: se observa la presencia de silicona libre en el parénquima mamario o en ganglios axilares. Si es un conglomerado grande se observa hipoo anecogénico (similar a pequeños quistes rodeados por ruido ecogénico). Imagen nº 21c Con mayor frecuencia se observa un nódulo hiperecogénico, bien delimitado anteriormente y con ruido/reverberación sónica posterior (sombra hiperecogénica): signo de la tormenta de nieve. Imágenes nº 21d y 21e HALLAZGOS POR RM: sensibilidad del 72-94% y especificidad del % para el diagnóstico de rotura protésica. Si bien es la prueba de elección para el diagnóstico de rotura intracapsular, no está comprobado que supere a la mamografía o a la ecografía en la detección de silicona libre o residual.. Rotura intracapsular: Signo de lingüini o de la línea ondulante (colapso en distintos grados de la cubierta en el gel de silicona contenido por la cápsula fibrosa, observándose múltiples líneas hipointensas curvilíneas) Imagen nº 24; signos de la lágrima, de la cerradura o del nudo corredizo (presencia de silicona externa a la cubierta, dentro de pliegues de la misma) Imagen nº 25a; y signo de la línea subcapsular (colapso mínimo, silicona dentro de una mínima separación entre la cubierta y la cápsula). Imagen nº 23c. Rotura extracapsular: presencia de silicona libre separada de la prótesis, hipo- o isointensa en T1, hiperintensa en T2 y en secuencia con supresión grasa y del agua ("silicona blanca") e hipointensa en secuencia de supresión grasa y de la silicona ("silicona negra"). Los granulomas de silicona pueden presentar realce similar al cáncer de mama, siendo difícil el diagnóstico diferencial, precisándose a veces biopsia. Imagen nº 26 - TRASUDACIÓN DE SILICONA LIBRE: En ocasiones se produce una trasudación de partículas microcóspicas de silicona libre con la cápsula íntegra, conocida como "hemorragia de gel". Se observan quistes de silicona en el tejido próximo a la prótesis, presencia de silicona libre en los ganglios axilares o formación de granulomas en la mama, sin demostrarse en los estudios o tras la explantación rotura de la cubierta de la prótesis. Imagen nº 27 - SECUELAS DE LA FUGA DE SILICONA: Cuando se ha producido rotura protésica, incluso después de haberse realizado la explantación de la prótesis, se puede seguir observando quistes de silicona libre o granulomas en la mama, fibrosis secundaria o migración de la silicona a pared torácica, ganglios axilares e incluso a distancia (brazo, pared abdominal, ). Página 5 de 40

6 Images for this section: Página 6 de 40

7 Fig. 1: Mamografía. Prótesis mamaria de silicona en localización subpectoral en ambas mamas. Las prótesis presentan morfología ovalada, superficie lisa, densidad alta y homogénea. Se visualiza una lámina de densidad media anterior a la prótesis, que en proyección MLO se comprueba que corresponde al músculo pectoral, de localización anterior a la prótesis. Página 7 de 40

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9 Fig. 2: Ecografía. Prótesis mamaria de silicona bien delimitada, de morfología ovalada, superficie lisa y contenido anecogénico. A. En el contorno de la prótesis se observa una línea hiperecogénica interna, que corresponde a la cubierta protésica, y una línea hipoecogénica por fuera de la misma, que corresponde a la cápsula fibrosa. B. Localización retropectoral: se identifican fibras musculares anteriores a la prótesis, que la separan del tejido fibroglandular mamario.se observan líneas de reverberación en el contenido protésico, normales. Página 9 de 40

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11 Fig. 3: RM mamaria. Prótesis mamaria de silicona. Se observa hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, se identifica una línea hipointensa que rodea a la prótesis en ambas secuencias que corresponde a la cubierta y la cápsula fibrosa. En la secuencia de supresión grasa con supresión de silicona, la prótesis se visualiza hipointensa. En la secuencia de supresión grasa con supresión del agua, la prótesis se observa hiperintensa. Fig. 4: Mamografía. Prótesis mamaria de suero fisiológico, en localización retropectoral. La prótesis presenta morfología ovalada, superficie lisa y menor densidad que la silicona. Presenta un borde lineal hiperdenso, correspondiente a la cubierta de silicona, y se identifica la válvula de mayor densidad. Página 11 de 40

12 Fig. 5: Ecografía. Prótesis mamaria de suero fisiológico: prótesis bien delimitada, morfología ovalada, superficie lisa y contenido anecogénico. Página 12 de 40

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14 Fig. 6: Prótesis mamaria de suero fisiológico. A y B: mamografía. Prótesis de morfología ovalada, superficie lisa y menor densidad que la silicona; con un borde lineal hiperdenso, correspondiente a la cubierta de silicona; y se identifica la válvula, de mayor densidad. C: RM de mama, secuencia T2, se observa una irregularidad de la cubierta que corresponde a la válvula. Fig. 7: Prótesis mamaria de silicona de localización retroglandular en ambas mamas. Tanto en mamografía, ecografía como RM de mama se observa que no existen fibras musculares anteriores a la prótesis, la cual se localiza inmediatamente posterior al tejido fibroglandular mamario y por delante del músculo pectoral. Página 14 de 40

15 Fig. 8: RM de mama. Mastectomía con reconstrucción mamaria mediante prótesis de silicona de localización retropectoral. Se observa el músculo pectoral por delante de la prótesis. Página 15 de 40

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17 Fig. 9: Prótesis mamaria de silicona de localización retroglandular. Mamografía: fina línea hiperdensa rodeando a la prótesis, correspondiente a la cápsula fibrosa. Ecografía: fina línea hipoecogénica rodeando a la prótesis, correspondiente a la cápsula fibrosa. Página 17 de 40

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19 Fig. 10: RM de mama. Prótesis mamaria de silicona retroglandular. Secuencia T1 antes y después de la administración del contraste: se observa una lámina hipodensa rodeando a la prótesis mamaria que presenta captación del medio de contraste, correspondiente a la cápsula fibrosa. Página 19 de 40

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21 Fig. 11: Seroma postquirúrgico inmediato en paciente con mastectomía izquierda y reconstrucción mediante prótesis de silicona, sometida a recambio de la misma. A. Mamografía: aumento de densidad alrededor de la prótesis mamaria, prótesis de morfología normal. B. Ecografía: colección anecogénica rodeando la prótesis, la cual presenta una morfología normal. C-D: RM de mama: colección periprotésica con señal similar al agua, homogénea. No se observan hallazgos compatibles con rotura protésica. Fig. 12: Paciente con mamoplastia de aumento con prótesis mamaria de silicona que consulta por aumento de volumen de la mama derecha. A-B: Mamografía. Aumento de densidad alrededor de la prótesis mamaria en ambas mamas, de mayor grosor en mama derecha, donde se asocia a un cambio morfológico de la prótesis, esférica. C-D: Ecografía. Colección anecogénica rodeando la prótesis, con contenido hipoecogénico, asociada a engrosamiento de la cápsula fibrosa y sin cambios morfológicos en la prótesis mamaria. E: Ecografía. Aumento de ecogenicidad en el parénquima mamario adyacente, disminución de la diferenciación tejido fibroglandular-tejido adiposo, áreas hipoecogénicas mal delimitadas y engrosamiento cutáneo, compatible con cambios inflamatorios en parénquima mamario. En el cultivo del líquido periprotésico se encontró una infección por pseudomona aeruginosa. Página 21 de 40

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23 Fig. 13: Hematoma postquirúrgico. Ecografía: colección hipo/anecogénica, heterogénea y multiseptada. Página 23 de 40

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25 Fig. 14: Contractura capsular de prótesis mamaria izquierda. Mamografía: prótesis mamaria retropectoral de silicona bilateral. En mama izquierda la prótesis es de morfología esférica y se observa una gruesa línea hiperdensa periprotésica, compatible con engrosamiento de la cápsula fibrosa. Ecografía: aumento de grosor de la línea hipoecogénica periprotésica,compatible con engrosamiento de la cápsula fibrosa, en la cual se observan áreas focales con sombra sónica posterior, compatibles con calcificaciones. RM de mama, secuencias T1 y T2, plano axial: En mama izquierda se observa esfericidad de la prótesis mamaria, asociada a gruesa lámina periprotésica hipointensa en ambas secuencias, compatible con engrosamiento de la cápsula fibrosa. Fig. 15: Mamoplastia de aumento con prótesis de silicona retroglandular. En proyecciones mamográficas cráneocaudales se observan ambas prótesis con contornos irregulares, secundarios a la presencia de numerosas calcificaciones periprotésicas, en la cápsula fibrosa. Página 25 de 40

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27 Fig. 16: Mamoplastia de aumento con prótesis mamaria de suelo fisiológico, retropectoral en mama derecha y retroglandular en mama izquierda. Mamografía: se observa la cubierta de silicona de la prótesis mamaria izquierda colapsada, arrugada y plegada, compatible con rotura de la prótesis. Página 27 de 40

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29 Fig. 17: Mamoplastia de aumento con prótesis mamaria retropectoral de silicona. Mamografía: Se observan pliegues en la superficie de la prótesis mamaria izquierda, compatible con rotura intracapsular. Fig. 18: Mamoplastia de aumento con prótesis retropectoral de silicona. Mamografía: En proyección mediolateral oblicua se observa una lobulación inferior en el contorno protésico. Ecografía: Se visualiza una lobulación del margen inferointerno de la prótesis mamaria, sin evidencia de rotura protésica, compatible con herniación protésica. Página 29 de 40

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31 Fig. 19: RM de mama. Prótesis de silicona retroglandular en mama izquierda. Se observan pliegues radiales en la cubierta de la prótesis,con pequeña cantidad de líquido periprotésico, compatibles con hallazgos normales. Página 31 de 40

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33 Fig. 20: Prótesis de silicona retroglandular en mama derecha. Mamografía: prótesis de morfología redondeada, con calcificaciones periprótesicas y una lobulación en el margen interno. En proyección mediolateral oblicua se observa material hiperdenso, correspondiente a silicona libre, craneal a la prótesis, con extensión de morfología lineal y en pequeños acúmulos nodulares siguiendo el borde libre del músculo pectoral mayor. Fig. 21: Prótesis de silicona retropectoral en mama derecha. A-B: Mamografía. Prótesis de morfología normal. En proyección mediolateral oblicua se observa nódulos hiperdensos caudales al borde inferior de la prótesis y en el parénquima mamario, compatibles con siliconomas. C: Ecografía. En el parénquima mamario, adyacente a la prótesis, en CII de mama derecha, se observa una pequeña colección hipo/anecogénica, compatible con acúmulo de silicona libre en correlación con los hallazgos mamográficos. Adyacente a la misma se observa un área isoecogénica con ruido ecogénico posterior, correspondiente a silicona libre intraparenquimatosa. D: Ecografía: En CII de mama derecha, más superficial, se observa un nódulo hiperecogénico, bien delimitado y con sombra hiperecogénica posterior (signo de la tormenta de nieve), compatible con siliconoma. D: Ecografía: En región axilar derecha se observa un nódulo hiperecogénico, bien delimitado y con sombra hiperecogénica posterior (signo de la tormenta de nieve), compatible con adenopatía con depósitos de silicona. Página 33 de 40

34 Fig. 22: Signos ecográficos de rotura intracapsular protésica. A: Se observan varias líneas en el margen anterior de la prótesis mamaria, es el signo de la escalera de mano. B y C: contenido hiperecogénico en el interior de la prótesis. C y D: acúmulo de silicona isoecogénica por fuera de la cubierta de la prótesis y por dentro de la cápsula fibrosa. Página 34 de 40

35 Fig. 23: Prótesis mamaria derecha de silicona, de localización retropectoral. A: Mamografía. Se observan lobulaciones múltiples en el contorno de la prótesis mamaria. B: Se visualizan varias líneas hiperecogénicas en el interior de la prótesis (signo de la escalera de mano). Al realizar presión se observa compresión de la prótesis, con desplazamiento de la silicona. C: RM de mama. En la secuencia de silicona blanca se observa una separación entre la cubierta de la prótesis y la cápsula fibrosa, en la cara posterior, ocupada por silicona (se suprime la señal en la secuencia de silicona negra). Página 35 de 40

36 Fig. 24: RM de mama. Rotura protésica intracapsular. Signo de linguini: múltiples líneas hipointensas, curvilíneas atravesando la prótesis mamaria. A: Prótesis retropectoral. B: Prótesis retroglandular que además presenta signos de contractura capsular: morfología esférica y engrosamiento de la cápsula fibrosa. Página 36 de 40

37 Fig. 25: RM de mama. Rotura protésica intracapsular. A y B: Se observan varias zonas de separación entre la cubierta de la prótesis y la cápsula fibrosa; silicona por fuera de la cubierta protésica; prótesis de señal heterogénea secundaria a la presencia de líquido intraprotésico; y colección líquida periprotésica. A, flecha: La imagen señalada corresponde al signo de la lágrima: silicona externa dentro de un pliegue de la cubierta. Página 37 de 40

38 Fig. 26: RM de mama. Prótesis mamaria derecha de señal heterogénea, con áreas de separación entre la cubierta y la cápsula fibrosa, presencia de silicona externa a la cubierta colapsada y líquido periprotésico. En región axilar derecha se observan nódulos bien delimitados, hiperintensos en la secuencia de silicona blanca e hipointensos en la secuencia de silicona negra, correspondientes a adenopatías con depósitos de silicona. Página 38 de 40

39 Fig. 27: Trasudación de silicona libre. A-B: Mamografía. Prótesis de silicona retropectoral en mama derecha de morfología normal. En proyección mediolateral oblicua se observan múltiples adenopatías axilares aumentadas de tamaño y con depósitos micronodulares de material hiperdenso, compatibles con siliconomas. C: Ecografía. Prótesis mamaria de morfología normal, sin signos de rotura. D: Ecografía. En región axilar derecha se observan varios nódulos hiperecogénicos, bien delimitados, con sombra hiperecogénica (signo de la tormenta de nieve), compatibles con adenopatías con depósito de silicona. Página 39 de 40

40 Conclusiones El incremento del número de mujeres portadoras de prótesis mamarias a las que realizamos estudios mamarios para descartar patología mamaria o complicaciones relacionadas con las prótesis mamarias hace necesario conocer y familiarizarnos con las manifestaciones radiológicas de la normalidad y de las complicaciones de las prótesis mamarias. Bibliografía Página 40 de 40