Valoración mediante TC de las lesiones ováricas.

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1 Valoración mediante TC de las lesiones ováricas. Poster no.: S-0821 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Sadaba Sagredo, E. Langara Garcia-Echave, M. E. Carreter de Granda, E. Gómez Jiménez, I. Aguirre Olóriz, Z. Fernandez Temprano; Galdakao/ES Palabras clave: TC, "elearning", Educación, Procedimiento diagnóstico, Neoplasia, Genital / Aparato reproductor femenino, Emergencia, Abdomen DOI: /seram2014/S-0821 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente Revisar de forma didáctica los hallazgos en la tomografía computada (TC) de la patologia ovárica, tanto benigna como maligna. Revisión del tema La TC no forma parte de las pruebas de imagen de primera línea en el diagnóstico de las enfermedades de la pelvis femenina, no obstante a menudo nos enfrentamos a ellas como un hallazgo incidental, como estudio complementario de una lesión pélvica detectada mediante otra técnica de imagen, o en el estudio realizado a una paciente con síndrome general. Ante una lesión pélvica, lo primero que tenemos que determinar es de qué órgano depende. Los TC multidetectores permiten el reconocimiento de los ovarios en prácticamente la totalidad de las pacientes. El ovario es un órgano intraperitoneal, cuyo tamaño varía en función de la edad de la paciente. En la TC se muestran como dos estructuras ovoideas con densidad de partes blandas, habitualmente presentes una a cada lado del útero. Su posición varía en distintas mujeres, incluso en una misma mujer tienen cierta movilidad. En relación con los uréteres a nivel pélvico los ovarios generalmente se encuentran anteriores o anteromediales a estos, mientras que los ganglios linfáticos son laterales o posterolaterales. Entonces una masa de origen ovárico desplaza el ureter posteriormente o posterolateralmente mientras que las masas adenopáticas desplazan al ureter anterio o anteromedialmente. La forma más sencilla de identificar los ovarios en la TC es seguimiento de las venas ováricas caudalmente desde su origen. La vena ovárica izquierda drena en la vena renal ipsilateral y es algo mayor de calibre que la contralateral, que desemboca directamente en la vena cava (Fig. 1 on page 9 ). LESIONES QUISTICAS Es habitual encontrar quistes en los ovarios de mujeres tanto menopausias como postmenopáusicas. La mayoría de los quistes ováricos son quistes funcionales. Página 2 de 29

3 Los ovarios normales de las mujeres en edad fértil presentan pequeños folículos (Fig. 2 on page 10) y quistes foliculares de hasta 3 cm, que no precisan ser mencionados en el informe, ya que no requieren seguimiento y podrían generar ansiedad a la paciente. QUISTES SIMPLES La mayoría de los quistes simples son quistes funcionales, generalmente quistes foliculares. Son bien definidos, de pared fina y de baja atenuación. Los cistoadenomas también pueden presentarse como quistes simples, pero generalmente son de mayor tamaño y en mujeres postmenopáusicas. La característica más útil para distinguir los quistes foliculares de las neoplasias es la presencia de proyecciones y septos nodulares en las últimas. Las lesiones quísticas uniloculares sin componentes sólidos van a ser casi con toda seguridad benignas. QUISTE DEL CUERPO LUTEO (Fig. 3 on page 11) El cuerpo lúteo puede cerrarse y rellenarse con sangre o líquido formando el quiste del cuerpo lúteo. Muestran una pared más gruesa e hipercaptante que los quistes foliculares. QUISTE HEMORRAGICO (Fig. 4 on page 12) Pueden ser un quiste del cuerpo lúteo o un quiste folicular que ha sangrado. En la TC habitualmente se observa una imagen de masa con distintas atenuaciones con mayor densidad en la parte más declive formando un nivel líquido-líquido, el llamado "efecto hematocrito". Pueden ser indistinguibles de los endometriomas. QUISTE ENDOMETRIOSICO O ENDOMETRIOMA (Fig. 5 on page 13) Es una colección hemorrágica secundaria al sangrado producido por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina (endometriosis). En la TC la morfología de los endometriomas es inespecífica, con una atenuación variable, desde hiperdensos hasta próxima a la del agua. Pero suelen ser quistes complejos, multiloculares y pueden presentar una pared fibrosa gruesa con realce, por lo que habitualmente son fáciles de distinguir de un quiste folicular. QUISTE PARAOVÁRICO (Fig. 6 on page 14 ) Son lesiones quísticas adyacentes al ovario, más frecuentes en la 3ª-4ª décadas. En la mayoría de los casos constituyen un hallazgo incidental. Son quistes de aspecto Página 3 de 29

4 redondo u ovoideo, de paredes finas, uniloculares, de contornos lisos con contenido líquido (Fig.6). Pueden complicarse: sangrando, perforándose o torciéndose. El diagnóstico es posible demostrando el ovario ipsilateral normal próximo, pero separado el quiste. TERATOMA Incluimos al teratoma en una sección propia ya que va a ser fácilmente diferenciable. Las masas ováricas que contienen grasa van a ser prácticamente siempre teratomas. Los teratomas son el tumor ovárico más frecuente en las mujeres premenopáusicas. La gran mayoría van a ser teratomas quísticos maduros, y menos del 1% teratomas inmaduros. Su tratamiento es quirúrgico dado que aunque bajo (menos del 1%), tienen riesgo de malignización o pueden complicarse (rotura, torsión, ). Generalmente se presentan como quistes uniloculares de baja atenuación por su contenido de sebo y queratina, con un nódulo mural o nódulo de Roquitansky. Pueden presentar grasa, pelo, dientes o hueso (Fig. 7 on page 15). Los teratomas inmaduros generalmente se presentan en mujeres en las primeras décadas de la vida, suelen ser grandes, y con un claro componente sólido. TUMORES OVARICOS Los tumores ováricos se clasifican en tumores epiteliales (tumores serosos y mucinosos, carcinoma endometrioide, carcinoma de células claras y tumor de Brenner), tumores de células germinales (teratomas), tumores de los cordones sexuales-estroma (tumores del grupo fibroma-tecoma, tumor de células de las granulosa y tumores de células de SertoliLeydig) y tumores metastáticos. Aunque los muchos de los tumores ováricos por TC se muestran similares, algunos tienen unas características predominantes. Es de gran importancia determinar la probabilidad de que una lesión sea benigna o maligna de cara a la premura de la actitud a tomar, y de si se decide una actitud quirúrgica, a la hora de planificar el procedimiento. TUMORES EPITELIALES Página 4 de 29

5 Representan el 60% de todas las neoplasias ováricas y el 85% de todas las neoplasias malignas. Son raros en mujeres jóvenes, aumentando su incidencia con la edad (6ª y 7ª décadas de la vida). Se pueden clasificar en benignos (60%), malignos (35%) y borderline (bajo potencial maligno) (5%). Morfológicamente los tumores epiteliales son típicamente quísticos, uniloculares o multiloculares y cuando son malignos presentan proporciones variables de tejido sólido. Formas benignas de tumores serosos y mucinosos son comunes, pero formas benignas de carcinoma endometroides son raras y todos los carcinomas de células claras son malignos. Características sugestivas de benignidad: - Estructura quística homogenea. - <4 cmde diámetro. - paredes finas (<3 mmde grosor). - unilateral. - ausencia de ascitis y hallazgos invasivos como enfermedad peritoneal o adenopatías. Características sugestivas de tumor epitelial de bajo grado de malignidad: - mayor proliferación de proyecciones papilares, que realzan tras la administración de contraste, que los citoadenomas benignos. - afectan a mujeres más jóvenes. Los carcinomas invasivos presentan proyecciones papilares pero la apariencia grosera del tumor está determinada por el predominio del componente sólido. CISTOADENOMA Y CISTOADENOCARCINOMA SEROSOS (Fig. 8 on page 16 yfig. 9 on page 17) Los tumores serosos son los más frecuentes representando el 30 % de todas las neoplasias ováricas. Entre el 50 y el 70% de los tumores serosos son benignos, el 15% son de bajo potenial de malignidad y el 25% son malignos. Página 5 de 29

6 El pico de incidencia de los cistoadenomas seroso es en la cuarta y quinta décadas de la vida, mientras que los cistoadenocarcinomas aparecen más frecuentemente en las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. Los cistoadenomas ováricos serosos suelen ser bastante grandes en el momento del diagnóstico. Se manifiestan en la TC como masas quísticas uni o multiloculares y con valores de atenuación bajos, de paredes y septos internos regulares y delgados sin evidencia de vegetaciones endo ni exoquísticas. En el caso de malignidad los cistoadenocarcinomas tienden a presentarse como grandes masas quísticas multiloculares con múltiples proyecciones papilares que nacen de las paredes y de los septos, los cuales suelen ser de mayor grosor. Estos tumores no es raro que presenten microcalcificaciones (30%). CISTOADENOMA Y CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSOS (Fig. 10 on page 18 yfig. 11 on page 19). Son los segundos tumores epiteliales en frecuencia del ovario. El 80% de todos los tumores ováricos mucinosos son cistoadenomas benignos de pared lisa. El 10%-15% son de bajo potencial de malignidad (borderline) y el 5%-10% son malignos. Los tumores mucinosos suelen ser grandes y tienen más tendencia a ser multitabicados. Pueden mostrase más heterogéneos y su contenido puede tener uno valores de atenuación más altos. CARCINOMA ENDOMETROIDE (Fig. 12 on page 20 y Fig. 13 on page 21 ). Representan aproximadamente el 10 al 15% de todos los carcinomas ováricos. Son casi siempre malignos. Cerca del 15% -30% están asociados con carcinoma endometrial síncrónico o hiperplasia endometrial seguido de carcinoma de células claras. Compromiso bilateral en el 30%-50% de los casos. Mejor pronóstico que otras malignidades epiteliales, probablemente en relación con su diagnóstico en un estadio más precoz. Hallazgos por TC inespecificos: gran masa quística compleja con componentes sólidos o bien masa predominantemente sólida que puede contener áreas de hemorragia o necrosis. Engrosamiento endometrial puede ser evidenciado en los estudios de imagen. CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS (Fig. 14 on page 22). Página 6 de 29

7 Representan el 5% de los carcinomas ováricos y siempre son malignos. La mayoría (75%) están en un estadio I. Puede desarrollarse en paciente con endometriosis, por lo que un gran endometrioma con componentes sólidos sugiere malignidad y debe ser resecado. Bilateral en un 20% de los pacientes. Hallazgos de imagen incluyen gran masa quística unilocular con protrusiones sólidas, de márgenes casi siempre lisos. Estos hallazgos también podrían indicar tumor seroso de bajo grado de malignidad o cistoadenocarcinma seroso, sin embargo el diagnóstico diferencial deberá incluir el carcinoma de células claras. TUMOR DE BRENNER (TUMOR DE CELULAS TRANSICIONALES)(Fig. 15 on page 23) Son tumores fibrosos raros del ovario. Se deriva del epitelio de superficie que sufre metaplasia para formar componentes típicos tipo uroepiteliales. Representan el 2%-3% de todas las neoplasias ováricas y casi siempre son benignos. Del 6% al 7% son bilaterales. La mayoría de las pacientes están asintomáticas y el tumor es descubierto incidentalmente. Habitualmente son de pequeño tamaño (<2 cm) y están asociados con otros tumores ováricos en el 30% de los casos (cistoadenomas seroso, mucinosos o teratomas quísticos, frecuentemente en el ovario ipsilateral). Pueden ser sólidos, líquidos o mixtos. En la TC, el componente sólido de dichas masas presenta leve a moderado realce tras la administración de contraste. La presencia de extensas calcificaciones amorfas en las partes sólidas es muy característica. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA. Los tipos de células gonadales que derivan del epitelio celómico (cordón sexual) o células mesenquimales de las gónadas embrionarias. Se caracterizan por sus efectos hormonales. La mayoría son benignos y están confinados al ovario al momento del diagnóstico. Los tipos más comunes son tumores de células de la granulosa, fibrotecomas y tumores de células de Sertoli-Leydig (androblastoma). Página 7 de 29

8 TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA (Fig. 16 on page 24) En términos generales estos tumores representan el 1% a 2% de todas las neoplasias ováricas y tiene un bajo potencial maligno. Son los tumores ováricos estrogénicamente activos más frecuentes. La hiperestrogenemia puede producir hiperplasia, pólipos o carcinoma endometrial concomitante. El carcinoma endometrial está asociado a este tipo de neoplasia en un 3%-25% de los casos. Radiológicamente varían desde masas pequeñas predominantemente sólidas a grandes masas quísticas multiloculadas o completamente quísticas. La presencia de hemorragia intratumoral, infartos, degeneración fibrosa e irregular ordenamiento de las células tumorales explican la heterogeneidad en los tumores sólidos. No se asocian a proyecciones papilares y tienden a estar confinados al ovario al diagnóstico, siendo menos propensos a la siembra peritoneal. FIBROTECOMA Y TECOMA (Fig. 17 on page 25) Son los tumores sólidos benignos del ovario más frecuentes. Se originan en el estroma ovárico y puede ser dificil diferenciar uno del otro anatomopatológicamente. Los tumores con abundantes células tecales se clasifican como tecomas mientras que aquellos con menos células tecales y abundante tejido fibroso se clasifican como tecofibromas y fibromas. Son benignos, unilaterales y aparecen más frecuentemente en mujeres menopausicas y posmenopausicas. Los hallazgos por TC son similares, una masa sólida con densidad de partes blandas, pueden tener focos de calcificación y muestran un mínimo realce. Pueden ser difíciles de diferenciar de un mioma. TUMOR DE LAS CÉLULAS DE SERTOLI-LEIDIG (Fig. 18 on page 26) Representa el 0,5% de los tumores ováricos y es el tumor virilizante más común, aunque sólo el 30% son hormonalmente activos. Aparece en mujeres jóvenes (menores de 30 años). Se considera de bajo grado de malignidad. Se manifiesta como masa sólida que realza con contraste, bien definida con quistes intramurales. Página 8 de 29

9 TUMORES OVÁRICOS METASTÁSICOS. El 5% a 10 % de todos los tumores ováricos son de origen metastásico. Los lugares primarios más frecuentes de metástasis ováricas son el tumor de colon, estómago y pancreas. Los tumores de Krukenberg (Fig. 19 on page 27) son tumores metastásicos del ovario que contienen células en anillo de sello, normalmente de origen en el tracto gastroinestinal. Pueden ser uni- o bilaterles. Los hallazgos radiologicos no son específicos y consisten en predominio de componentes sólidos o mezcla de áreas sólidas y quísticas. Images for this section: Página 9 de 29

10 Fig. 1: Reconstrucción MIP en el plano coronal que muestra la vena ovárica derecha drenando directamente a la vena cava inferior y la vena ovárica izquierda en la vena renal izquierda. Página 10 de 29

11 Fig. 2: TC axial con contraste muestra la morfología de los ovarios normales en una mujer premenopáusica, con pequeños folículos. Página 11 de 29

12 Fig. 3: Plano coronal que muestra un pequeño quiste del cuerpo lúteo en el ovario derecho. Página 12 de 29

13 Fig. 4: TC axial con CIV en el que se observa una imagen quística en el ovario derecho con nivel líquido-líquido, que corresponde a un quiste hemorrágico. Página 13 de 29

14 Fig. 5: Corte coronal de TC con CIV de paciente de 43 años con dolor en FII. Sobre el ovario izquierdo se aprecia un quiste de paredes gruesas que corresponde a un endometrioma. Página 14 de 29

15 Fig. 6: TC coronal con CIV muestra una lesión quística de paredes finas por encima de la vejiga, próxima al ovario, que es de características normales. Página 15 de 29

16 Fig. 7: Teratoma quístico maduro de gran tamaño que presenta material sebaceo junto con grasa y componentes calcificados. Página 16 de 29

17 Fig. 8: Plano coronal de paciente de 45 años que acudió por dolor en FID. El estudio muestra una lesión quística unilocular que dependía del ovario derecho ocupando el hemiabdomen izquierdo. Corresponde a una torsión de ovario con un gran cistoadenoma seroso, con cambios de infarto. Nótese la estructura tubular girada que corresponde con la trompa. Página 17 de 29

18 Fig. 9: TC coronal con CIV. Imagen de masa pélvica de origen ovárico, heterogénea, muy vascularizada, con grandes proyecciones hipercaptantes, que correspondió a un adenocarcinoma seroso. Página 18 de 29

19 Fig. 10: Paciente de 38 años con gran lesión quística con fina tabicación, que corresponde a un adenoma seroso. Página 19 de 29

20 Fig. 11: Paciente de 70 años que presenta una gran masa quística, multitabicada, con distintos valores de atenuación. El resultado anatomopatológico fue cistoadema mucinoso borderline. Página 20 de 29

21 Fig. 12: Mujer de 54 años con carcinoma endometroide. En el TC abdominal se observó una lesión quística compleja, con quistes densos y zonas sólidas con realce. Página 21 de 29

22 Fig. 13: Plano coronal de la misma paciente. La flecha señala el engrosamiento endometrial que corresponde a un carcinoma endometrial sincrónico. Página 22 de 29

23 Fig. 14: Carcinoma de células claras. TC axial muestra gran masa sólido-quística dependiente del ovario derecho. Página 23 de 29

24 Fig. 15: TC axial con CIV muestra un tumor de Benner, que aparece como lesión con densidad de partes blandas en el ovario izquierdo, con leve-moderado realce y pequeñas calcificaciones puntiformes centrales. Página 24 de 29

25 Fig. 16: Mujer de 33 años con amenorrea. TC axial con contraste muestra tumor de células de la granulosa como una lesión mixta sólido-quística, con intenso realce del componente sólido. Página 25 de 29

26 Fig. 17: Paciente de 70 años con antecedente de histerectomía y anexectomía izquierda que presenta una masa pelvica. Corte axial con CIV muestra una masa homogénea, bien definida, con escaso realce. Informe anatomopatológico: Fibrotecoma. Página 26 de 29

27 Fig. 18: Corte axial con CIV de paciente de 50 años que presenta una lesión con un componente sólido y otro quístico. El estudio anatomopatológico resultó en tumor de células de Leydig junto con un quiste folicular. Página 27 de 29

28 Fig. 19: Tumor de Krukenberg. Imagen de masa heterogénea hipercaptante sobre el ovario izquierdo, secundaria a infiltración masiva por adenocarcinoma mucosecretor con células en "anillo de sello", de origen apendicular. Útero y ovario derecho también infiltrados, aunque de menor tamaño. Página 28 de 29

29 Conclusiones El reconocimiento de los ovarios normales y el estar familiarizado con los hallazgos más característicos de las distintas lesiones ováricas es esencial para cualquier radiólogo que se enfrente a una TC abdominopélvica. Los tumores epiteliales representan el 60% de las neoplasias ováricas y el 85% de las neoplasias malignas. Los tipos más frecuentes son los serosos y los mucinosos, y en general cuanto mas gruesos sean los tabiques y los componentes sólidos mayor será el grado de sospecha de malignidad. Bibliografía 1. Saksouk FA, Johnson SC. Recognition of the Ovaries and Ovarian Origin of Pelvic Masses with CT. RadioGraphics 2004; 24:S133-S Sánchez MC, Sáenz J, Ostiz S. Multidisciplinary management of ovarian epithelial cancer. Radiological diagnosis. Anales Sis San Navarra vol.34 no.2 Pamplona ago Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses. RadioGraphics 2000;20(5): Jung SE, Lee JM, Rha SE, Byun JY, Jung JI, Hahn ST. CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. RadioGraphics 2002; 22(6): Página 29 de 29