Inesperado desarrollo evolutivo en 2 casos de aneurismas cerebrales gigantes tratados con stent tipo flow diverter

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1 Inesperado desarrollo evolutivo en 2 casos de aneurismas cerebrales gigantes tratados con stent tipo flow diverter Poster no.: S-0640 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: E. M. González Díaz, I. Labayen Azparren, J. Mendiola Arza, I. Hernando Orejana; Barakaldo/ES Palabras clave: Endoprótesis / Stents, Arteriografía con catéter, Cabeza y cuello, Intervencionista vascular DOI: /seram2012/S-0640 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 54

2 Objetivos Advertir sobre la posibilidad de una evolución clínica negativa en el tratamiento de aneurismas cerebrales gigantes con stents diversores de flujo, a propósito de 2 casos. Material y método Aportamos 2 casos clínicos de aneurismas cerebrales gigantes localizados en el top de la arteria basilar en 2 pacientes sintomáticos. El estudio diagnóstico se realiza mediante TC, angio-tc, RM y arteriografía cerebral. Se realiza tratamiento endovascular con stents diversores de flujo o "flow diverters" (Silk y Pipeline) en ambos casos, asociando coils al aneurisma tratado con Pipeline. CASO 1 Varón de 56 años hipertenso que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital refiriendo un cuadro de mes y medio de evolución de pérdida de fuerza en extremidad superior izquierda y torpeza en extremidad inferior ipsilateral. En la exploración inicial se objetiva hemianopsia derecha, fuerza 4/5 en extremidad superior izquierda, encontrándose el resto del balance motor dentro de la normalidad. Se decide realizar un TC cerebral urgente donde se encuentran hallazgos radiológicos que sugieren la existencia de una malformación arteriovenosa (MAV) parieto-occipital izquierda y un aneurisma del top de la arteria basilar ( Fig. 1 on page 5, Fig. 2 on page 6), asociando ambas lesiones un importante edema perilesional con efecto de masa. Se cita al paciente en 2 semanas para la realización de una RM y angio-rm cerebral. Se confirma la existencia de: 1. MAV occipitoparietal izquierda con edema vasogénico y compresión del asta occipital del ventrículo lateral y esplenio del cuerpo calloso ipsilaterales. (Fig. 3 on page 7) Página 2 de 54

3 2. Aneurisma en el top de la arteria basilar con importante efecto de masa sobre pedúnculo cerebral, mesencéfalo superior y ganglios basales derechos. ( Fig. 4 on page 8 ) El paciente desarrolla una hemiparesia espástica rápidamente progresiva con piramidalismo izquierdo. Seguidamente se realiza una arteriografía cerebral para la valoración morfológica y terapéutica de las lesiones vasculares (Fig. 5 on page 9, Fig. 6 on page 10 ): Debido a la complicada morfología vascular de la MAV, a la ausencia de vías de acceso seguras para su embolización y a que esta lesión no es la responsable directa de la clínica del paciente, se decide llevar a cabo tratamiento radioquirúrgico de la misma. Se decide tratamiento endovascular urgente del aneurisma del top de la arteria basilar ya que por tamaño y localización es el responsable de la clínica motora progresiva del paciente. Teniendo en cuenta sus características morfológicas se decide tratamiento mediante stent diversor de flujo frente a tratamiento mediante coils y stent de celda abierta.(fig. 7 on page 11, Fig. 8 on page 12, Fig. 9 on page 13) En el TC y angio-tc cerebral practicado a las 24 horas se objetiva trombosis de aproximadamente un 50% del saco aneurismático y persistencia de flujo en la base aneurismática. (Fig. 10 on page 14, Fig. 11 on page 15) En los 5 meses siguientes, mediante tratamiento rehabilitador, el paciente presenta una evolución favorable de su clínica. En la TC cerebral de control realizado a los 3 meses del tratamiento, se objetiva una disminución del flujo de entrada al interior del saco aneurismático con una trombosis progresiva del mismo, quedando permeable un 20% de la luz aneurismática. (Fig. 12 on page 16, Fig. 13 on page 17) A los 5 meses tras el tratamiento y 10 días después del último TC cerebral de control (Fig. 14 on page 18), el paciente presenta un cuadro de cefalea parieto-occipital bilateral de 3 días de evolución, con pérdida de equilibrio, caída hacia la izquierda e incapacidad para la marcha, razón por la cual acude al servicio de urgencias y se le realiza un TC cerebral objetivándose hallazgos sugestivos de resangrado aneurismático y rotura contenida del saco aneurismático. (Fig. 15 on page 19, Fig. 16 on page 20, Fig. 17 on page 21, Fig. 18 on page 22) Página 3 de 54

4 En la arteriografía cerebral de urgencia realizada, se objetiva permeabilidad del stent y persistencia de pequeño foco de flujo en la base aneurismática (ya objetivado en exploraciones previas) sin evidenciarse hallazgos sugestivos de sangrado activo ni ninguna otra complicación aparente. (Fig. 19 on page 23, Fig. 20 on page 24, Fig. 21 on page 25) No obstante en los TCs y RMs cerebrales realizadas en los 8 meses siguientes, se objetiva un aumento progresivo del tamaño del saco aneurismático, aumento del edema perilesional, aumento de la compresión intraparenquimatosa y discreto aumento del tamaño del flujo intraaneurismático ( Fig. 22, Fig. 23 on page 27, Fig. 24 on page 28, Fig. 25 on page 29) ; todos ellos hallazgos sugestivos de ineficaz exclusión aneurismática del stent, provocando en última instancia el fallecimiento del paciente. CASO2 Varón de 45 años sin antecedentes médico-quirúrgicos relavantes. En el transcurso del estudio de un cuadro de cefalea occipital pulsátil de un año de evolución, se realiza un TC cerebral donde se encuentran hallazgos radiológicos sugestivos de un aneurisma de aproximadamente 2,5 cms situado en el top de la arteria basilar, hallazgo que se confirma con posterioridad en una angio-tc y arteriografía cerebral. (Fig. 26 on page 30, Fig. 27 on page 31, Fig. 28 on page 32, Fig. 29 on page 33) En las semanas posteriores al diagnóstico, el paciente refiere aumento de su cefalea, cansancio generalizado, algún vómito, dificultad para los movimientos finos y debilidad en la extremidad superior derecha. Debido al tamaño y localización del aneurisma, se desestima el tratamiento quirúrgico y se decide realizar tratamiento endovascular mediante la colocación de un stent diversor de flujo tipo Pipeline y coils. Aunque el uso aislado de un stent diversor de flujo sería lo ideal en este tipo de aneurismas, sobre todo con la intención de evitar el efecto de masa que pueden generar los coils, teniendo en cuenta las características morfológicas del aneurisma y el cuadro clínico progresivo del paciente, se decide el uso conjunto de stent y coils con la intención de dismunir el tiempo de trombosis del aneurisma y asegurar lo máximo posible su obliteración inmediata. (Fig. 30 on page 34, Fig. 31 on page 35, Fig. 32 on page 36, Fig. 33 on page 37) Se cita al paciente para realizar arteriografía cerebral de control transcurridos 3 meses. Página 4 de 54

5 En los 3 primeros meses tras el tratamiento endovascular el paciente no refirere empeorameinto de su estado clínico neurológico. En las RM cerebrales de control realizadas (Fig. 34 on page 38, Fig. 35 on page 39) se objetiva una trombosis progresiva del saco aneurismático (logrando una oclusión de aproximadamente un 80% de su luz) persistiendo permeable la base del aneurisma. Debido al uso de coils y al artefacto que producen el TC cerebral no sirve para valorar el aneurisma. ( Fig. 36 ) A los 3 meses tras el tratamiento endovascular el paciente acude al servicio de urgencias por empeoramiento agudo de su estado clínico con sensación de embriaguez, debilidad y temblor en extremidades derechas que le condiciona marcha inestable, disfonía y disfagia progresivas. Se le realiza TC cerebral de urgencia no objetivandose complicaciones radiológicas significativas. En la arteriografía cerebral realizada a los 5 días, se aprecia permeabilidad del stent y persistencia de pequeño foco de flujo en la base aneurismática sin evidenciarse hallazgos sugestivos de sangrado activo ni ninguna otra complicación aparente. (Fig. 37 on page 41, Fig. 38 on page 42) Debido al deterioro clínico agudo se decide realizar también una RM y angio-rm cerebral (Fig. 39 on page 43, Fig. 40 on page 44, Fig. 41 on page 45)donde se observa una trombosis prácticamente completa de la cavidad aneurismática, aunque persiste una entrada de flujo en la parte anterior, en relación con una exclusión incompleta del mismo. El efecto de masa sobre el parénquima cerebral adyacente ha aumentado discretamente respecto a exploraciones previas, lo que condiciona que la compresión del mesencéfalo y de la porción superior pontina no mejore. Además, el edema perilesional, no significativo hasta el momento, se hace más evidente. En el mes siguiente, la clínica de deterioro neurológico secundario a edema y compresión del troncoencéfalo progresa hacia un cuadro de deterioro global que deriva en la muerte del paciente. Images for this section: Página 5 de 54

6 Fig. 1: Aneurisma del top de la arteria basilar en TC cerebral de urgencia sin contraste i.v. Página 6 de 54

7 Fig. 2: Aneurisma del top de la arteria basilar visualizado en angio-tc de troncos supra aórticos realizado de forma urgente. Página 7 de 54

8 Fig. 3: RM y angio-rm cerebral. MAV occipitoparietal izquierda (flecha azul) de 7 x 6 x 5,5 cm de diámetro (CC x AP x LM) con edema vasogénico (asterisco verde) y compresión del asta occipital y esplenio del cuerpo calloso ipsilaterales (asterisco amarillo). Se objetivan varias arterias aferentes (flecha morada) así como venas de drenaje prominentes (flecha verde) con grandes dilataciones aneurismáticas (flecha naranja). Página 8 de 54

9 Fig. 4: RM y angio-rm cerebral. Aneurisma gigante del top de la arteria basilar (flecha roja) de 1,8 x 2,3 x 2 cm de diámetro (CC x LM x AP) con edema vasogénico (asterisco verde) e importante efecto de masa sobre pedúnculo cerebral, mesencéfalo superior y ganglios basales derechos (flecha amarilla). Página 9 de 54

10 Fig. 5: Relleno de MAV occipitoparietal izquierda a través de ramas de la arteria cerebral media ipsilateral (arteria parietal, angular y cerebral posterior). Se observan varias dilataciones aneurismáticas en el sistema venoso de drenaje. Página 10 de 54

11 Fig. 6: Arteriografía selectiva de arteria vertebral derecha. Se objetiva formación sacular aneurismática en el top de la arteria basilar (flecha roja) y nidus malformativo de MAV izquierda (flecha azul) con gran dilatación aneurismática en una de las venas de drenaje (flecha azul discontinua). Página 11 de 54

12 Fig. 7: Angio-TC. Reconstrucción multiplanar en volumen rendering utilizada para la realización de las mediciones previas al tratamiento endovascular del aneurisma del top de la arteria basilar. Página 12 de 54

13 Fig. 8: Arteriografía cerebral. A) Arteriografía selectiva a través de la arteria vertebral derecha que muestra el aneurisma gigante del top basilar previo a la colocación de un stent diversor de flujo tipo Silk. B) Stent Silk en una imagen de sustracción tras su colocación entre el segmento distal de la arteria basilar y el segmento P1 de la arteria cerebral posterior izquierda. C y C.1) Arteriografía tras colocación de stent que muestra la retención de flujo dentro del aneurisma. D y E) Arteriografía tras colocación de stent donde se demuestra la gran retención de flujo intraaneurismática (comparar con imagen A) y por lo tanto su exclusión del flujo circulatorio. Página 13 de 54

14 Fig. 9: A) Arteriografía selectiva de arteria vertebral derecha que muestra el relleno del saco aneurismático previo a la colocación del stent tipo Silk. B) Misma secuencia arteriográfica tras el tratamiento del aneurisma con stent Silk que muestra la retención de flujo intra aneurismático. C) Secuencia arteriográfica tardía que muestra la retención de flujo que provoca el stent "flow diverter" tras su colocación. Página 14 de 54

15 Fig. 10: TC y angio-tc cerebral. A) Corte axial. Saco aneurismático (flecha roja). Persistencia del edema perilesional (asterisco verde) y de la compresión parenquimatosa cerebral (asterisco amarillo). B) Corte axial, volumen rendering. Se visualiza stent endovascular correctamente colocado (flecha azul). C) Angio-TC, corte axial. Representación del área del saco aneurismático que se ha trombosado tras la colocación del stent (superficie negra) y de la zona de persistencia de flujo en la base del aneurisma (superficie roja). D) Angio-TC, corte axial. Se muestra la relación entre el diámetro del saco aneurismático y la zona de persistencia de flujo. Página 15 de 54

16 Fig. 11: Angio-TC cerebral. A) Corte oblicuo, volumen rendering. Se aprecia parte de la estructura en forma de "malla" del stent Silk. B) Corte oblicuo. Se objetiva el área del aneurisma que permanece sin excluir de la circulación tras el tratamiento endovascular. C) Corte oblicuo donde se aprecia la relación entre el stent y la zona sin excluir del aneurisma. D), E), F). Cortes coronal, axial y sagital que muestran el tamaño del área aún permeable en la base del aneurisma del top de la arteria basilar. Página 16 de 54

17 Fig. 12: Se puede apreciar la disminución del tamaño del área de permeabilidad de flujo de la base aneurismática en el angio-tc realizado a los 3 meses tras el tratamiento endovascular. Página 17 de 54

18 Fig. 13: Se puede apreciar la disminución del tamaño del área de permeabilidad de flujo de la base aneurismática en el angio-tc realizado a los 3 meses tras el tratamiento endovascular. Página 18 de 54

19 Fig. 14: TC y angio-tc cerebral de control a los 5 meses tras el tratamiento endovascular que muestra la trombosis prácticamente completa del saco aneurismático, la persistencia de un discreto edema perilesional y la compresión del parénquima circundante. Página 19 de 54

20 Fig. 15: TC cerebral de urgencia. Hallazgos sugestivos de resangrado intra aneurismático (aumento de la densidad del saco aneurismático parcialmente trombosado), rotura contenida del aneurisma (irregularidad de nueva aparición en el contorno del aneurisma) y aumento del tamaño del saco aneurismático, del edema y de la compresión perilesional. Página 20 de 54

21 Fig. 16: Angio-TC cerebral de urgencia. Hallazgos sugestivos de resangrado intra aneurismático (aumento de la densidad del saco aneurismático parcialmente trombosado), rotura contenida del aneurisma (irregularidad de nueva aparición en el contorno del aneurisma) y aumento del tamaño del saco aneurismático, del edema y de la compresión perilesional. Página 21 de 54

22 Fig. 17: A) TC cerebral realizado a los 5 meses tras el tratamiento endovascular. B) TC cerebral de urgencia realizado 10 días después de A. Se puede apreciar a simple vista un aumento de la densidad del contenido aneurismático en B respecto a A, en relación con resangrado del aneurisma. Página 22 de 54

23 Fig. 18: TC cerebral de urgencia. Se objetiva una irregularidad de nueva aparición en la vertiente posterior del saco aneurismático (flecha roja) sugestiva de rotura contenida. Marcado edema perilesional (asterisco verde) e importante compresión del pedúnculo cerebral-mesencéfalo superior y de la región capsulotalámica derecha (flecha azul). Página 23 de 54

24 Fig. 19: Serie arteriográfica selectiva a través de la arteria vertebral derecha donde se objetiva persistencia de pequeña área de permeabilidad en la base del aneurisma y una trombosis del 80-90% del saco aneurismático. Mediante esta técnica de imagen no se visualizan otras complicaciones vasculares en el momento de su realización. Se puede apreciar también la permeabilidad de la MAV occipitoparietal izquierda tras tratamiento radioquirúrgico reciente. Página 24 de 54

25 Fig. 20: Arteriografía cerebral que muestra el área donde el stent diversor de flujo no ha logrado ejercer su acción excluyente y permite aún el paso del flujo dentro del aneurisma (flecha roja). El dibujo azul representa el territorio aproximado donde se encuentra colocado el stent. La flecha verde muestra la permeabilidad de la MAV occipitoparietal izquierda tras el tratamiento radioquirúrgico reciente. Página 25 de 54

26 Fig. 21: Comparación entre el aspecto del aneurisma del top de la arteria basilar inmediatamente tras el tratamiento endovascular y 5 meses después, tras presentar el paciente un empeoramiento agudo y brusco de su clínica y con hallazgos radiológicos (TC, angio-tc) sugestivos de resangrado y rotura contenida del aneurisma. Se aprecia una marcada diferencia en el tamaño del área de permeabilidad de la base aneurismática. Página 26 de 54

27 Fig. 22: TC cerebral de control realizado 10 días después del cuadro neurológico brusco del paciente. Persiste irregularidad e hiperdensidad de la vertiente posteriomedial del saco aneurismático, marcado edema perilesional e importante compresión del pedúnculo cerebral-mesencéfalo superior y de la región capsulotalámica derecha, en relación con cambios tras sangrado y rotura contenida del aneurisma. Hallazgos ya objetivados en exploraciones previas. Página 27 de 54

28 Fig. 23: RM cerebral realizada a los 9 meses tras el tratamiento endovascular y a los 5 meses tras el cuadro clínico neurológico agudo. A y B) Secuencias T2 axial y coronal. Se visualiza persistencia del edema y de la compresión perilesional. Heterogenicidad de la señal del trombo intra aneurismático e irregularidad en el contorno del aneurisma secundario a persistencia de flujo dentro del mismo. C) Secuencia sagital T1. En esta proyección se aprecia la gran compresión del mesencéfalo que genera el aneurisma y que es responsable de gran parte de la clínica del paciente. D)Secuencia sagital 3D dinámica. Pese a la colocación de un stent "flow diverter" persiste importante permeabilidad de flujo dentro del aneurisma (flecha roja). Página 28 de 54

29 Fig. 24: Angio-RM cerebral (imagen izquierda) que muestra la exclusión ineficaz del aneurisma (flecha roja; flujo dentro del aneurisma) pese al tratamiento con stent diversor de flujo endovascular. Tanto en la secuencia sagital T1 (imagen derecha) como en la angio-rm cerebral contralateral se puede observar un área de aumento de señal en la periferia del saco aneurismático (círculo rojo) en relación con trombo "fresco" no fibrótico secundario a persistencia de flujo arterial. Página 29 de 54

30 Fig. 25: Se aprecia claramente el aumento progresivo del tamaño del aneurisma de la arteria basilar secundario a una inadecuada exclusión por parte del stent diversor de flujo tipo Silk. Página 30 de 54

31 Fig. 26: TC y angio-tc cerebral, cortes axiales. Se aprecia el saco aneurismático del aneurisma del top de la arteria basilar (flecha roja). Página 31 de 54

32 Fig. 27: Angio-TC cerebral. Se aprecia como el aneurisma (flecha verde) se encuentra en el segmento más distal de la arteria basilar (flecha azul). C) Corte sagital. Se objetiva el gran tamaño del aneurisma y la ocupación de espacio y compresión parenquimatosa que genera a nivel intracraneal. Página 32 de 54

33 Fig. 28: Arteriografía selectiva a través de arteria vertebral izquierda donde se objetiva el relleno progresivo del aneurisma localizado en el top de la arteria basilar. Página 33 de 54

34 Fig. 29: Arteriografía cerebral selectiva a través de arteria vertebral izquierda. Se muestra la hemodinámica del flujo dentro del aneurisma: vemos como la sangre golpea directamente en el techo de la arteria basilar (flecha roja), cómo se extiende después hacia la vertiente posterior por la periferia del saco aneurismático (flecha azul) y finalmente como se va rellenando el aneurisma en un flujo turbulento (flecha verde). Página 34 de 54

35 Fig. 30: Imagen tomada durante el procedimiento intervencionista endovascular donde se aprecia el stent "flow diverter" tipo Pipeline abierto entre el segmento distal de la arteria basilar y el segmento P1 de la arteria cerebral posterior derecha (corchete verde) y un microcatéter colocado en el interior del saco aneurismático (flecha azul). Página 35 de 54

36 Fig. 31: Serie arteriográfica selectiva a través de la arteria vertebral izquierda realizada inmediatamente tras la colocación del stent Pipeline. Debido al tamaño y localización del aneurisma, el flujo de sangre que entra dentro es muy elevado y no se consigue una reducción ni tampoco retención de flujo significativa dentro del aneurisma tras el tratamiento únicamente con el stent. Página 36 de 54

37 Fig. 32: El uso combinado de stent y coils permite una mayor retención y disminución de la velocidad del flujo así como una reducción de las turbulencias dentro del aneurisma. Página 37 de 54

38 Fig. 33: Arteriografía cerebral tras la colocación de stent diversor de flujo y coils en el aneurisma gigante del top de la arteria basilar. En comparación con lo que se observaba en la arteriografía de la figura 31, en ésta es evidente una mayor retención y disminución de la velocidad del flujo intra aneurismático, efecto que facilitará su futura trombosis y cierre. Página 38 de 54

39 Fig. 34: RM y angio-rm cerebral. Cortes axiales: A) Secuencia T2, B) Secuencia T2 FFE, C) Secuencia FLAIR y D) Secuencia de angio-rm. En todas las secuencias se puede observar un trombo en el interior del saco aneurismático que ocluye casi completamente su luz. Es significativo el escaso edema perilesional en comparación con la gran compresión que el aneurisma ejerce sobre el pedúnculo cerebral izquierdo y mesencéfalo. En la secuencia de angio-rm se aprecia adyacente a la arteria cerebral posterior derecha un área de mayor intensidad de señal dentro del aneurisma sugestiva de persistencia de permeabilidad de la base aneurismática. Página 39 de 54

40 Fig. 35: Secuencia sagital T1 y reconstrucción volumétrica 3D del aneurisma y arterias cerebrales. Es evidente que, transcurridas 2 semanas tras su tratamiento endovascular, el tamaño del aneurisma y el grado de compresión del troncoencéfalo no ha varíado significativamente respecto a lo visualizado en el angio-tc de la figura 27, realizado hace 4 meses. Página 40 de 54

41 Fig. 36: TC cerebral sin contraste. El gran artefacto que producen los coils introducidos dentro del aneurisma hacen que la TC cerebral no sea una herramienta útil para el seguimiento del aneurisma del top de la arteria basilar. Página 41 de 54

42 Fig. 37: Arteriografía selectiva a través de la arteria vertebral izquierda realizada a los 4 meses tras el tratamiento endovascular. Se objetiva ausencia de entrada de flujo arterial en gran parte del saco aneurismático secundario a una correcta formación de un trombo en su interior. Persiste área de permeabilidad en la base del aneurisma (flecha roja). Página 42 de 54

43 Fig. 38: Arteriografía cerebral donde se muestra el punto de entrada del flujo (flecha roja) al área todavía permeable del aneurisma (círculo azul). Página 43 de 54

44 Fig. 39: RM cerebral realizada a los 4 meses del tratamiento endovascular. Secuencias axiales T2 y coronal T2. El edema perilesional (flecha roja) se hace más evidente que en las RM previas. Página 44 de 54

45 Fig. 40: RM cerebrales, secuencias T1, cortes sagitales. Se aprecia como el diámetro del aneurisma sigue creciendo en los meses posteriores al tratamiento endovascular. Hasta que no se logre una trombosis completa del saco aneurismático, la sangre seguirá entrando dentro del aneurisma y el riesgo de crecimiento, sangrado y ruptura persistirán. Del mismo modo, hasta que la trombosis no sea completa no se activarán los mecanismos para generar una retracción del trombo y por ende, una disminución del tamaño y de la compresión ejercida por el aneurisma. Página 45 de 54

46 Fig. 41: Reconstrucciones volumétricas 3D que muestran el área donde sigue entrando flujo dentro del aneurisma (flechas azules) tras haber transcurrido 4 meses del tratamiento endovascular (A y B, proyección lateral y postero-anterior respectivamente). La imagen C muestra la reconstrucción 3D aislada del área de permeabilidad en la vertiente anterior del aneurisma. Página 46 de 54

47 Resultados Los 2 pacientes sufren complicaciones clínicas tardías: El paciente tratado con Silk presentó a los 5 meses tras el tratamiento un deterioro neurológico: 1. Agudo: secundario a resangrado intra aneurismático y rotura contenida del saco aneurismático al resultar el stent diversor de flujo incapaz de excluir correctamente el aneurisma. (Fig. 17 on page 47, Fig. 18 on page 48) Progresivo: por persistencia de flujo intra aneurismático tras el sangrado, que ocasiona crecimiento progresivo del aneurisma y aumento de la compresión cerebral. (Fig. 25 on page 49) 2. El paciente tratado con Pipeline desarrolló a los 3 meses tras el tratamiento un deterioro neurológico agudo y progresivo por persistencia de flujo arterial dentro del aneurisma secundario a exclusión incompleta del mismo, que provocó efecto de masa y compresión del troncoencéfalo. (Fig. 38 on page 50, Fig. 40 on page 51, Fig. 41 on page 52) En ambos casos las complicaciones dieron como resultado la muerte del paciente. Images for this section: Página 47 de 54

48 Fig. 17: A) TC cerebral realizado a los 5 meses tras el tratamiento endovascular. B) TC cerebral de urgencia realizado 10 días después de A. Se puede apreciar a simple vista un aumento de la densidad del contenido aneurismático en B respecto a A, en relación con resangrado del aneurisma. Página 48 de 54

49 Fig. 18: TC cerebral de urgencia. Se objetiva una irregularidad de nueva aparición en la vertiente posterior del saco aneurismático (flecha roja) sugestiva de rotura contenida. Marcado edema perilesional (asterisco verde) e importante compresión del pedúnculo cerebral-mesencéfalo superior y de la región capsulotalámica derecha (flecha azul). Página 49 de 54

50 Fig. 25: Se aprecia claramente el aumento progresivo del tamaño del aneurisma de la arteria basilar secundario a una inadecuada exclusión por parte del stent diversor de flujo tipo Silk. Página 50 de 54

51 Fig. 38: Arteriografía cerebral donde se muestra el punto de entrada del flujo (flecha roja) al área todavía permeable del aneurisma (círculo azul). Página 51 de 54

52 Fig. 40: RM cerebrales, secuencias T1, cortes sagitales. Se aprecia como el diámetro del aneurisma sigue creciendo en los meses posteriores al tratamiento endovascular. Hasta que no se logre una trombosis completa del saco aneurismático, la sangre seguirá entrando dentro del aneurisma y el riesgo de crecimiento, sangrado y ruptura persistirán. Del mismo modo, hasta que la trombosis no sea completa no se activarán los mecanismos para generar una retracción del trombo y por ende, una disminución del tamaño y de la compresión ejercida por el aneurisma. Página 52 de 54

53 Fig. 41: Reconstrucciones volumétricas 3D que muestran el área donde sigue entrando flujo dentro del aneurisma (flechas azules) tras haber transcurrido 4 meses del tratamiento endovascular (A y B, proyección lateral y postero-anterior respectivamente). La imagen C muestra la reconstrucción 3D aislada del área de permeabilidad en la vertiente anterior del aneurisma. Página 53 de 54

54 Conclusiones En nuestra experiencia, el tratamiento de aneurismas cerebrales gigantes con stent tipo "flow diverter" debiera hacerse en casos seleccionados, debido al largo período de tiempo necesario para lograr una exclusión completa del aneurisma, haciendo su evolución impredecible en muchos casos. En los casos tratados con stents diversores de flujo es necesario un control y seguimiento estricto, frecuente y reglado mediante el empleo combinado de diversas técnicas de imagen (TC, RM, arteriografía) tanto de la clínica del paciente como del aneurisma tratado. Página 54 de 54