Trasplante renal. Cómo ayuda la radiología intervencionista?

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1 Trasplante renal. Cómo ayuda la radiología intervencionista? Poster no.: S-0843 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Villa Pérez, J. M. Rodríguez Mesa, E. Rivera Sánchez, I. Artero Muñoz, J. J. Muñoz Ruiz-Canela; Málaga/ES Palabras clave: Abdomen, Riñón, Intervencionista vascular, Arteriografía con catéter, Ultrasonidos, Percutáneo, Acceso arterial, Procedimiento diagnóstico, Angioplastia, Absceso, Injerto, Transplante DOI: /seram2012/S-0843 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente Objetivos: Conocer la anatomía vascular renal previa al trasplante. Evaluar las posibles complicaciones de las complicaciones emergentes. Mostrar el papel de la procedimientos radiológicos intervencionistas en las complicaciones del trasplante renales. Revisión del tema Revisión: El trasplante renal es el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes con insuficiencia renal crónica proporcionando la mejor calidad de vida posible y las mayores tasas de supervivencia a largo plazo. A pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y tratamientos inmunosupresores, e incluso después de un trasplante totalmente exitoso, las complicaciones pueden aparecer; las técnicas intervencionistas mínimamente invasivas juegan un papel clave en su tratamiento. Estudio de imagen pretrasplante: Donante: En caso de donante vivo, realizamos en TCMD con contraste en fase arterial para el estudio de las distintas variantes de la vasculatura renal. Realizamos también reconstrucciones multiplanares para mejor ilustración de anatomía renal a los cirujanos. Receptor: Realizamos una ecografía duplex Doppler color de la vasculatura iliaca para detección de cualquier alteración que pudiera dificultar la anastomosis del trasplante. Puntos clave del trasplante: Injerto heterotópico en localización extraperitoneal. Anastomosis arterial, venosa y ureteral (técnica de Politano Leadbetter). Anastomosis arterial Donante cadáver: la anastomosis se realiza a la arteria iliaca externa (latero-terminal) con parche aórtico. Página 2 de 28

3 Donante vivo: La anastomosis arterial se suele realizar a la arteria iliaca interna (termino-terminal). Anastomosis venosa: casi siempre a la vena iliaca externa (término- lateral). Hallazgos radiológicos de las complicaciones y tratamiento intervencionista: Exponemos esas complicaciones del trasplante renal que pueden presentar manejo intervencionista o endovascular. Complicaciones urológicas: Urinoma: Extravasación de orina fuera de la vía excretora. Entre la 2ª y 3ª semana postrasplante. Generalmente causado por fallo de técnica quirúrgica. US: Colección anecogénica periureteral. CT: Colección de baja densidad en estudio sin contraste. Extravasación de contraste fuera de la vía excretora en fase excretora. Colecciones líquidas perirrenales: Hematomas: US: Los hematomas agudos suelen tener un aspecto hiperecogénico mientras que los hematomas evolucionados suelen ser hipo o anecogénicos. Página 3 de 28

4 Los hematomas sobreinfectados, los cuales se sospechan en base a hallazgos clínicos y de laboratorio, pueden ser tratados de forma satisfactoria con drenajes percutáneos de 12-14F e irrigaciones periódicas con suero salino para prevenir obstrucciones del tubo de drenaje. Abscesos: Complicación rara con diagnóstico difícil. US: Colección hipo o anecogénica con septos y tendencia a fistulizar. CT: Colección líquida perirrenal de baja densidad con realce en periferia. La presencia de burbujas de gas en el interior de la colección apoya fuertemente el diagnóstico. Es mandatorio un drenaje percutáneo o una intervención precoz junto con el tratamiento antibiótico adecuado debido al estado de inmunodepresión que presentan estos pacientes. El drenaje percutáneo bajo control ecográfico o de TC se asocia con altas tasas de éxito y bajas tasas de complicaciones. Linfocele: Colección líquida formada por obstrucción o disrupción de los canales linfáticos. US: colección hipo o anecogénica con o sin septos. Suele aparecer entre la 4ª y 8ª semana. Tiene tendencia a aumentar de tamaño. Altas tasas de recurrencia. Se requiere drenaje solo ante problemas compresivos. Obstrucción ureteral: 2-5% de los trasplantes renales. Aparece en los primeros 6 meses postrasplante. En el uréter terminal (debido a la vulnerabilidad a la isquemia) Página 4 de 28

5 Se sospecha por niveles altos de Creatinina sérica y oliguria (diagnóstico diferencial con rechazo crónico). Altas tasas de éxitos si tratamiento precoz. Causas de obstrucción ureteral: Obstrucción intrínseca por edema o estrecheces en la ureteroneocistotomía. Kinking ureteral. Fibrosis periijerto. Compresión extrínseca por colecciones líquidas. Masas. Coágulos. Cálculos. Tumores. Complicaciones vasculares: Trombosis de la arteria renal: Complicación rara que suele aparecer en los primeros días postrasplante. Casi siempre tiende a la pérdida del injerto. Diagnóstico diferencia con rechazo severo (agudo e hiperagudo). Causas: Rechazo (agudo e hiperagudo) Inadecuada técnica quirúrgica. Hipotensión. Estados hipercoagulativos. Terapia con ciclosporina. Embolismo ateroesclerótico. US: Imposibilidad para identificar flujo intrarrenal arterial o venoso. Se puede realizar trombectomía en las primeras horas. Estenosis de la arteria renal (EAR). Complicación vascular más frecuente (10%). Sospecharla si: Página 5 de 28

6 HTA severa refractaria a tratamiento médico. Disfunción inexplicable del injerto. HTA + soplo audible. Generalmente se localiza en la anastomosis (debido a fallos de la técnica quirúrgica). Criterios Doppler para estenosis significativa: Velocidades >2m/sec Gradient entre el segmento estenótico y preestenótico mayor de 2:1. Patrón parvus tardus distal a la estenosis. Se debe realizar angiografía aortoilíaca antes de cateterizar de forma selectiva la arteria renal para excluir estenosis arteriales preanastomóticas que puedan simular una EAR. La angioplastia transluminal percutánea es el tratamiento inical de elección de la EAR con tasas de éxito 85-93%. Se consideran EAR hemodinámicamente significativas cuando se evidencia estenosis de más del 50% de la luz arterial. Trombosis venosa renal Es una causa rara de disfunción del injerto. Más frecuentemente en la primera semana y cuando el injerto se localiza en fosa iliaca izquierda. Diagnóstico: US: Criterios diagnósticos de trombosis venosa renal; Aumento de tamaño del injerto con disminución de su hipoecogenicidad. Ausencia de flujo venoso. Flujo diastólico invertido. Tendencia a infarto renal o Nefrectomía Lesiones vasculares inducidas por biopsias: Las fistulas AV y pseudoaneurismas son dos de las lesiones vasculares más frecuentes causadas por la aguja de las biopsias percutáneas (1-18% de las biopsias de injerto). Las FAV son causadas por laceraciones simultáneas de arteria y vena. Página 6 de 28

7 Los pseudoaneurismas se producen por lesión aislada de la arteria. Los pseudoaneurismas aparecen como lesiones quísticas complejas en ecografía en escala de grises con flujos alternantes en su interior y en el cuello en ecografía en modo doppler. Los pseudoaneurismas de más de 2 cm y los pseudoaneurismas extrarrenales deberían ser siempre tratados. Fístula AV: Las que son de menor tamaño suelen ser asintomáticas y tienden a resolverse de forma espontanea. Las de mayor tamaño desarrollan shunts a-v, hematomas, sangrados e isquemias renales, de tal forma que se precisa su embolización. Estenosis de la arteria iliaca (EAI): Complicación muy rara. Importancia de la evaluación pretrasplante. Causas: Aterosclerosis. Inadecuada técnica quirúrgica Embolización de injertos: Cuándo realizarlo? Para tratar en síndrome de intolerancia al injerto (fiebre, síntomas febriles, hematuria y malestar) En nuestro centro se usan esferas para embolizar las arteriolas distales y coils para sellar el segmento proximal de la arteria renal que nutre el pseudoanerisma. Menor morbilidad y mortalidad que la cirugía. Images for this section: Página 7 de 28

8 Fig. 1: Fig.: Reconstruccion multiplanar previa al trasplante de donante vivo. Se ilustra una arteria polar superior izquierda Página 8 de 28

9 Fig. 2: Fig.: Estudio ecográfico duplex Doppler color de la vasculatura ilíaca sin evidencia de hallazgos patológicos. Se visualiza permeabilidad vascular previa al trasplante sin evidencia de estenosis Página 9 de 28

10 Fig. 3: Paciente trasplantado renal hace 6 meses. Colección anecogénica periinjerto observada en ecografía. Citada colección provocaba flujos arteriales de altas velocidades con estudio dúplex doppler color. Se decidió aspirar dicha colección sin dejar colocado ningún drenaje. En estudio ecográfico posterior se evidenciaron velocidades dentro de límites normales y no se observaron colecciones. Página 10 de 28

11 Fig. 4: Hematoma perirrenal: Colección hipoecogénica con septos en forma de semiluna en localización anterior al riñón. Página 11 de 28

12 Fig. 5: Absceso periinjerto: 1. US: coleccion heterogénia periinjerto con múltiples septos y tendencia a fistulizar al tejido graso subcutaneo de fosa iliaca derecha. Página 12 de 28

13 Fig. 14: EAR: (a) Ecografía Duplex Doppler color el cual muestra un patrón parvus tardus en el injerto. (b) Angiografía convencional obtenida mediante con cateterización de la arteria iliaca común derecha que muestra dos segmentos estenóticos (flechas) en la anastomosis. (c) y (d) Se realiza angioplastia en los segmentos estenóticos de la anastomosis (e) Angiografía postangioplastia que muestra resolución de los segmentos estenóticos. Página 13 de 28

14 Fig. 15: TCMD con contraste en fase portal con múltiples áreas de infarto renal debido a trombosis venosa renal. Página 14 de 28

15 Fig. 16: Trombosis venosa renal: (a) y (b) Ausencia de flujo venoso y presencia de flujo diastólico arterial invertido. (c) Ecografía en modo B con trombo en el interior de la vena renal. Página 15 de 28

16 Fig. 17: Dos días después de una biopsia de injerto renal por disfunción del mismo: (a) (b) reconstrucción MP de TCMD en fase arterial: Lesión ovoidea intrarrenal con realce homogéneo compatible con pseudoaneurisma intrarrenal. (c) Imagen de Volume rendering mostrando el pseudoneurisma. (d) La angiografía selectiva de la arteria renal muestra el pseudoaneurisma. Se realizó embolización transcatéter del pseudoaneurisma sin observar el mismo en el control angiográfico postembolización (e). Página 16 de 28

17 Fig. 18: FAV postbiopsia. (a) Muestra focos de velocidad anormalmente alta (círculos). (b) Imagen de Duplex Doppler color del mismo área el cual muestra áreas de marcada turbulencia en el patrón espectral doppler y altas velocidades de flujo. Página 17 de 28

18 Fig. 19: Estenosis de la arteria ilíaca: Paciente 3 veces trasplantado renal con altos niveles de creatinina sérica e HTA incontrolable. Se sospechaba EAR pero se descartó en dos estudios ecográficos. De repente el paciente comenzó con claudicación en MII, así que sospechando estenosis de arteria ilíaca izquierda se le practico un angiorm de miembros inferiores. (a) Imagen de angiorm que muestra stenosis del 80% de la arteria ilíaca común izquierda y del 50% en la arteria iliaca común derecha. (b) Se realizó angioplastia percutánea de la arteria iliaca común izquierda evidenciándose imagen de disección en el control postangioplastia de tal forma que se precisó colocación de stent (c). Angiografía aortoilíaca que muestra estenosis ilíaca derecha significativa que precisó otro stent. (d). A las 24 h del procedimiento se había normalizado los niveles de creatinina sérica y las cifras de tensión arterial. Página 18 de 28

19 Fig. 13: Paciente trasplantado renal hace 6 horas. A. Imposiblidad para demostrar flujo intrarrenal. B Flujo normal en la arteria iliaca derecha. C. TCMD con contraste en fase arterial y recontrucciones MP, muestran ausencia de realce en el injerto, con imagen de stop en la anastomosis arterial. D. Reconstrucción MIP con ausencia de realce más allá de la anastomosis. Página 19 de 28

20 Fig. 12: La punción calicial minimiza el riesgo de lesiones vasculares durante la intervención. La entrada se debe realizar por el cáliz en posición más lateral de tal forma que se pretende evitar una aproximación transperitoneal la cual es más dolorosa y con más peligro de lesiones vasculares y viscerales. Página 20 de 28

21 Fig. 11: Paciente de 39 años que ingresa por oliguria y niveles altos de Creatinina sérica 5 meses después del trasplante. A. hidronefrosis grado III en ecografía en modo B. B. Flujos de altas velocidades en estudio con dúplex doppler color. C. Cálculo en uréter terminal visualizad en TCMD sin contraste. D. Se realizó nefrostomía percutánea de forma exitosa y los niveles de creatinina se normalizaron. Página 21 de 28

22 Fig. 10: Ecografía postrasplante: Colección líquida perinjerto: Se diagnosticó en un principio de un pequeño hematoma sin repercusión hemodinámica. 2 meses después del estudio anterior la colección había aumentado de tamaño y fue diagnosticada de linfocele. Página 22 de 28

23 Fig. 9: Ecografía postrasplante: Colección líquida perinjerto: Se diagnosticó en un principio de un pequeño hematoma sin repercusión hemodinámica. 2 meses después del estudio anterior la colección había aumentado de tamaño y fue diagnosticada de linfocele. Página 23 de 28

24 Fig. 8: Mismo paciente: TCMD en fase excretora: Extravasación de contraste en fuera de la vía excretora diagnóstico de urinoma. Se realizó punción con aspiración obteniendose orina de aspecto purulento. Se diagnóstico de urinoma sobreinfectado comprobado con estudio microbiológico. Página 24 de 28

25 Fig. 7: Mismo paciente: TCMD en fase excretora: Extravasación de contraste en fuera de la vía excretora diagnóstico de urinoma. Se realizó punción con aspiración obteniendose orina de aspecto purulento. Se diagnóstico de urinoma sobreinfectado comprobado con estudio microbiológico. Página 25 de 28

26 Fig. 6: Absceso periinjerto: 1. US: coleccion heterogénia periinjerto con múltiples septos y tendencia a fistulizar al tejido graso subcutaneo de fosa iliaca derecha. Página 26 de 28

27 Fig. 20: Embolización de injertos. (A) Imagen de angiografía con cateterización selectiva de la arteria renal. Se realizó embolización de arteria distales con esferas.(b) Control postembolización después de embolizar las arterias proximales con coils de platino sin observarse realce en el interior del pseudoaneurisma. Página 27 de 28

28 Conclusiones Conclusión La radiología vascular intervencionista juega un papel principal en el manejo del paciente receptor de un trasplante renal. Los procedimientos descritos previamente tienen probada eficacia y son métodos seguros para el tratamiento de las complicaciones más frecuentes del postrasplante renal. Página 28 de 28