Variantes Anatómicas del Aporte Arterial Hepático y su Importancia en la Planificación de Terápias Endovasculares

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1 Variantes Anatómicas del Aporte Arterial Hepático y su Importancia en la Planificación de Terápias Endovasculares Poster no.: S-1322 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Manso del Caño, M. Á. Pérez Rosillo, M. Revelles Paniza, E. Ochando Pulido, G. Ruiz Villaverde, P. Pardo Moreno ; 1 2 Granada/ES, Jaén/ES Palabras clave: Acceso arterial, TC-Angiografía, Arteriografía con catéter, Vascular, Intervencionista vascular, Arterias / Aorta DOI: /seram2014/S-1322 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

2 Objetivo docente El hepatocarcinoma supone una importante causa de mortalidad en los pacientes cirróticos, sobre los que asienta predominantemente, tanto de causa alcohólica como vírica. El tratamiento de elección en estos pacientes es la resección quirúrgica o el trasplante hepático. En aquellos casos que no sean subsidiarios de estos tratamientos, la quimioembolización hepática es un tratamiento paliativo efectivo. Sin embargo para realizar dicho tratamiento con efectividad y seguridad es necesario un conocimiento detallado de la anatomia arterial hepática. Nuestro objetivo es estudiar las variantes anatómicas de las arterias hepáticas para observar su influencia en el tratamiento endovascular del hepatocarcinoma. Y analizar el papel del TC con civ en la evaluación anatómica arterial hepática. Revisión del tema El hepatocarcinoma, neoplasia hepática primaria frecuente, supone muertes en todo el mundo al año. Normalmente se desarrolla sobre higados cirróticos por causa vírica o alcohólica. La quimioembolización transarterial es una opción terapéutica importante en aquellos casos en los que la resección quirúrgica no sea factible, ya que estas lesiones han sustituido su vascularización dual portoarterial, por una vascularización predominantemente arterial. Este tratamiento consiste en la perfusión, a través de un microcatéter colocado en las arterias de aporte de la lesión, de partículas de polivinilo-alcohólico cargadas de Doxorrubicina, que producen efectos quimioterápicos e isquémicos locales sobre el tumor. Para poder realizar dicho procedimiento con seguridad y eficacia, el radiólogo intervencionista requiere un conocimiento exhaustivo de la anatomía arterial hepática y sus variantes. La anatomía clásicamente estudiada del aporte arterial hepático, con un tronco celiaco del que dependen la arteria gastrica izquierda, la esplénica y la hepática común, esta última dividiendose en gastroduodenal y hepatica propia, que finalmente se bifurca en el hilio hepático en arterias hepaticas izquierda y derecha; supone únicamente un 55% de los casos. Página 2 de 22

3 Además hay que añadir los cambios secundarios a la cirrosis sobre la que asienta esta lesión, que suelen provocar la hipertrofia de los segmento II y III, y la atrofia del lóbulo hepático derecho y segmento IV. La TC multidetector puede usarse como sustituta de la angiografía en casos diagnósticos, en la planificación de resecciones quirúrgicas, de trasplantes, de quimioembolizaciones endovasculares, además de permitir la evaluación parenquimatosa y el estudio tumoral. Es una técnica excelente, con una muy buena correlación con la angiografía, que permanece como "gold-standard", pero más accesible, barata y segura que esta última. La valoración angiográfica con TC implica adquisiciones de vóxel isométrico, 1,25 mm, que permitan recostrucciones multiplanares, MIP y 3D, con buena calidad Fig. 2 on page 5, asi como la administración de 120 ml de contraste iodado iv (300 mg I/ ml), con un flujo de 4 ml/s y con adquisición a los 20 s de la inyección. Pudiendo además analizar el parenquima hepático con una segunda estudio en tiempo portal (60s). En 1955 Michels describió las variantes anatómicas del aporte arterial hepático, que clasificó en 10: I: A Hepática Común > A Hepática Propia > A Hepaticas derecha e izquierda. 55% Fig. 3 on page 6 II: A Hepática Izquierda < A Gástrica Izquierda. 10% Fig. 4 on page 7. Fig. 5 on page 8 III: A Hepática Derecha < A Mesentérica Superior. 11% Fig. 6 on page 9. Fig. 7 on page 10 IV: II + III. 1% Fig. 8 on page 11 V: A Hepática Izquierda Accesoria < A Gastrica Izquierda. 8%. Fig. 9 on page 12 VI: A Hepática Derecha Accesoria < A Mesentérica Superior. 7%. Fig. 10 on page 13 VII: V + VI. 1% VIII: A Hepática Derecha Accesoria reemplazando a A Hepática Izquierda o Viceversa. 2% Fig. 11 on page 14 IX: Tronco hepático común con origen en A Mesentérica Superior. 4,5% Fig. 12 on page 15. Fig. 13 on page 16. Fig. 14 on page 17 X: Tronco hepático común con origen en A Gastrica Izquierda. 0.5% Página 3 de 22

4 La arteria hepática izquierda forma un característico arco cuando cruza sobre la vena porta, que permite identificarla. Posterior a dicho arco da origen a las ramas para los segmentos II y III. En los casos en los que la arteria hepática media presenta su origen de la hepática izquierda, este tiene lugar proximal al arco. Fig. 15 on page 19 La arteria hepática derecha se bifurca en dos ramas una posterior, que presenta un origen serpenteante que discurre inferiormente y que a su vez se divide para irrigar al segmento VI inferiormente y al VII, más superior. Y en una rama superior, que discurre recta hacia la derecha, y se bifurca para dar vascularización arterial a los segmento V y VIII. Fig. 16 on page 20 El origen de la arteria hepática media tiene importancia en casos de donantes vivos. Esta arteria se puede originar tanto del lado izquierdo como del derecho, y riega al lóbulo cuadrado (segmento IV), aunque se han descrito casos con origen independiente hasta en el 10%. Fig. 17 on page 18 Dicha arteria siempre se relaciona con la arteria hepática propia, dependiendo siempre de ramas de esta arteria. En el tipo II depende de la arteria hepática derecha, en el tipo III de la izquierda, y en el tipo IV directamente de la hepática propia. El lóbulo caudado (sg I) recibe aportes arteriales tanto de arterias hepática derecha como izquierda en el 53% de los pacientes, solo aportes izquierdos en el 12%, y aportes derechos en el 35%. Normalmente a través de múltiples ramas de pequeño tamaño. Images for this section: Página 4 de 22

5 Fig. 1: Reconstrucción MIP en plano coronal. TC multidetector con civ en fase arterial, con espesor de corte de 0,625 mm que permite realizar reconstrucciones multiplanares, curvas y 3D. Página 5 de 22

6 Fig. 2: Reconstrucción Volumen Rendering tras adquisición volumétrica con espesor de corte de 0,625 mm en TC multidetector de 64, en tiempo arterial tras la inyección de civ. Página 6 de 22

7 Fig. 3: Reconstrucción VR de Tronco Celiaco tipo I de Michels. A Mesentérica Superior(rosa), A Gástrica Izquierda(naranja), tronco celiaco(verde), A Hepática Común(roja), A Hepática Propia(azul oscuro), A Hepática Izquierda(azul claro), A Hepatica Derecha(amarillo claro) Página 7 de 22

8 Fig. 4: Reconstrucción VR de tronco celiaco tipo II de Michels. A Mesentérica Superior(rosa), A Hepática Izquierda(azul claro) con origen en la A Gástrica Izquierda(naranja), Tronco Celiaco(verde), A Hepática Común(rojo), A Hepática Propia(azul oscuro), A Hepática Derecha (amarillo claro) Página 8 de 22

9 Fig. 5: Reconstruccion MIP de TC en plano coronal de variante II de Michels. A Hepática Izquierda(azul claro) con origen en A Gástrica Izquierda(naranja), Tronco Celiaco(verde), A Hepática Común(rojo), A Hepática Propia(azul oscuro), A Hepática Derecha(amarillo claro) Página 9 de 22

10 Fig. 6: Reconstrucción MIP de TC volumétrico con civ en plano coronal de tronco celiaco tipo III de Michels. A Hepática Derecha(amarillo claro) con origen en la A Mesentérica Superior(rosa), Tronco Celiaco(verde). Página 10 de 22

11 Fig. 7: Angiografía con sustracción digital de tronco celiaco tipo III de Michels. A Hepática Derecha(amarillo claro) con origen en A Mesentérica Superior(rosa) Página 11 de 22

12 Fig. 8: Reconstrucción 3D de tronco celiaco tipo IV de Michels. A Hepática Izquierda(punta de flecha) con origen en A Gástrica Izquierda. A Hepática Derecha(flecha recta)con origen en A Mesentérica Superior. A Hepática Media(flecha abierta), A Gastroduodenal(flecha curva) Página 12 de 22

13 Fig. 9: Reconstruccion MIP de TC en plano coronal de tronco celiaco tipo V de Michels. A Hepática Izquierda Accesoria(azul claro) con origen en A Gástrica Izquierda(naranja) y A Hepática Izquierda(amarillo oscuro). A Hepática común(rojo), A Hepática Derecha(amarillo claro), A para segmento IV(negro) Página 13 de 22

14 Fig. 10: Reconstrucción 3D de tronco celiaco tipo VI de Michels. A Hepática Derecha Accesoria(punta de flecha) con origen en A Mesentérica Superior(flecha) Página 14 de 22

15 Fig. 11: Recontruccion 3D de tronco celiaco tipo VIII de Michels. A Hepática Izquierda(punta de flecha) con origen en A Gástrica Izquierda y A Hepática Derecha Accesoria(flecha) con origen en A Mesentérica Superior. Página 15 de 22

16 Fig. 12: Reconstrucción MIP de TC coronal de tronco celiaco tipo IX de Michels. A Hepática común(rojo) con origen en A Mesnetérica Superior(rosa). Tronco celiaco(verde), A Hepática Izquierda(azul claro) y A Hepática Derecha(amarillo claro) Página 16 de 22

17 Fig. 13: Reconstrucción 3D Volumen-Rendering de tronco celiaco tipo IX de Michels. A Hepática Común(rojo) con Origen en A Mesentérica Superior(rosa). Tronco celiaco(verde), A Hepática Izquierda(azul claro), A Hepática Derecha(amarillo claro) Página 17 de 22

18 Fig. 14: Arteriografía con sustracción digital de tronco celiaco tipo IX de Michels. A Hepática Común(blanco) con origen en A Mesentérica Superior. A Hepática Izquierda(azul claro), A Hepática Propia(azul oscuro), A Hepática Derecha(amarillo claro), A Hepática Media(negro), A Gástrica Derecha(verde claro) Página 18 de 22

19 Fig. 17: Reconstrucción MIP en plano coronal que muestra la A hepática media(negro) con origen en la A Hepática Propia(azul) Página 19 de 22

20 Fig. 15: Arteriografía con sustracción digital de la A Hepática Derecha. Arco de la A Hepática Izquierda(amarillo), Rama arterial para segmento 2(rojo) y rama arterial para el segmento 3(azul) Página 20 de 22

21 Fig. 16: Arteriografía con sustracción digital de la A Hepática Derecha(amarillo claro) y sus ramas anterior(azul) para segmentos V y VIII, y posterior(rojo) para segmentos VI y VII. Página 21 de 22

22 Conclusiones La anatomía arterial hepática es variable, presentandose únicamente el modelo clásico en el 50% de los casos por lo que un conocimiento detallado de las variantes permite al radiologo intervencionista disminuir el tiempo de la angiografia, asi como evitar la embolización de arterias sanas que puedan dar lugar a complicaciones. En este contexto el TC multidetector con adquisiciones volumétricas que permitan realizar reconstrucciones multiplanares y 3D es una herramienta muy util que permite realizar mapeos arteriales que disminuyan tanto el tiempo como los riesgos de la quimioembolización hepática. Bibliografía Winter T, Nghiem H, Freeny P, Hommeyer S, Mack L. Hepatic Arterial Anatomy: Demonstration of Normal Supply and Vascular Variants with Three-Dimensional CT Angiography. Radiographics 1995; 15: Sahani D, Mehta A, Blake M, Prasad S, Harris G, Saini S. Preoperative Vascular Evaluation with CT and MR Angiography: Implications for Surgery. Radiographics 2004; 24: Stallard D, Tu R, Gould M, Pozniak M, Pettersen J. Minor Vascular Anatomy of the Abdomen and Pelvis: A CT Atlas. Radiographics 1994; 14: Furuta T, Maeda E, Akai H, Hanaoka S, Yoshioka N. Hepatic Segments and Vasculature: Projecting CT Anatomy onto Angiograms. Radiographics 2009; e37. Fishman E. CT Angiography: Clinical Applications in the Abdomen. Radiographics 2001; 21; s3-s16. Lee A, Gomes A, Liu D, Kee S, Loh C, McWilliams J. The Road Less Traveled: Importance of the Lesser Branches of the Celiac Axis in Liver Embolotherapy. Radiographics 2012; 32: Horton K, Fishman E. Volume-Rendered 3D CT of the Mesenteric Vasculature: Normal Anatomy, Anatomic Variants, and Pathologic Conditions. Radiographics 2002; 22: Koplay M, Kantarci M. Common Hepatic Artery Arising from the Aorta: Demonstration with Multidetector CT Angiography and its Clinical Importance. Arch Med Sci 2011; 7: Página 22 de 22