Antonio Martínez Pastor

Transcripción

1 Antonio Martínez Pastor Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Murcia.. 1 Médico de familia atiende una media de 1800 ( ) Tarjetas Sanitarias (TIS) 1 Mes de actividad: consultas médicas con presencia física del paciente. Aproximadamente pacientes/día 300 consultas administrativas fuera de consulta: partes de baja, recetas de crónicos, informes para ISSORM, balnearios, juzgado,... Tº de dedicación medio en consulta: 5 x Paciente Otras funciones del médico de familia: docencia, investigación, sesiones clínicas, sesiones de E.A.P., etc. PRACTICA PRACTICA CLÍNICA CLÍNICA DEL DEL MÉDICO MÉDICO DE DE FAMILIA FAMILIA 1

2 CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN EN AP AP 20% de las recetas no son utilizadas 50% de los fármacos no son consumidos Existencia de enorme variabilidad en la interpretación de las instrucciones médicas Diferentes estudios evidencian que un 50% de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito VENTAJAS VENTAJAS DE DE LA LA VIA VIA INHALATORIA INHALATORIA Acción directa sobre el órgano diana Máximo efecto terapéutico con mínima dosis Mínimos efectos secundarios Inicio de acción rápido Duración suficiente 2

3 3

4 De De qué qué depende depende la la eficacia eficacia terapéutica terapéutica de de los los inhaladores? inhaladores? El efecto terapéutico de los fármacos inhalados depende de la cantidad de fármaco depositado en las vías aéreas inferiores, y éste a su vez, de la realización de una técnica de inhalación correcta (*) (*) Newman SP et al.: Deposition of pressuriced aerosols in the human respiratory tract. Thorax 1981; 36: De De qué qué depende depende la la eficacia eficacia terapéutica terapéutica de de los los inhaladores? inhaladores? Cantidad de fármaco depositado en vía aérea Habilidad en la autoadministración BENEFICIO TERAPÉUTICO Neumología. Unidad de Investigación y Docencia. Hospital Morales Meseguer. Murcia 4

5 Cúal Cúal es es el el porcentaje porcentaje de de utilización utilización correcta correcta de de los los inhaladores? inhaladores? - Entre el 61 y 77% de pacientes utilizan de forma incorrecta los inhaladores 1. - Entre el personal sanitario (enfermería y médicos ), sólo el 22 % tienen nivel de destreza suficiente Larsen JS. J Asthma 1994; 31(3): Félez MA. Rev Clin Esp 1991; 188: Cúal Cúal es es el el porcentaje porcentaje de de utilización utilización correcta correcta de de los los inhaladores? inhaladores? La técnica de administración de fármacos inhalados en Atención Primaria y en general en nuestro Sistema Sanitario es deficiente, tanto en los pacientes como en la Enfermería encargada de su cuidado. 5

6 Estudios adhesión n en asma Año n Fármaco Vía Cumplimiento Steenhoek Teofilina Oral (2 comp/día) Spector et al Kelloway et al Cromoglicato Inhalatoria (MDI) Teofilina Esteroide Oral (2 comp/ día) Inhalatoria (MDI) Bosley et al Esteroide Inhalatoria (Turbuhaler) Braunstein Nedocromil Inhalatoria (MDI) Chung et al Zafirlukast Oral (2 comp/ día) 67% 46% 79% 54% 30% 14% 67% QUE QUE APORTAN DIFERENTES ESTUDIOS AL AL CONOCIMIENTO SOBRE SOBRE EL EL MANEJO DE DE LOS LOS DISTINTOS DISPOSITIVOS DE DE FARMACOS INHALADOS? 6

7 Plaza, V. ; Sanchis, J. Medical Personnel and Patient Skill in the Use of Metered Dose Inhalers: A Multicentric Study Respiration 1998;65: Toman correctamente el inhalador? Estudio multicéntrico técnica cartucho presurizado (n = 1.640) % de personas con maniobra correcta % % Pacientes Enfermería Médicos 0 Respiration 1998;65:3 7

8 Utilizan correctamente los inhaladores los pacientes de una farmacia comunitaria? D. Barris Blundell, C. Rodríguez Zarzuelo, B. Sabio Sánchez, B. Garrido Jiménez, A. Martínez-Rey Jiménez, J.L. Gutiérrez Alvarez Pharm Care Esp 2004;6(1): Barris Blundell C y Cols. Pharm Care Esp 2004;6(1):

9 Barris Blundell C y Cols. Pharm Care Esp 2004;6(1):

10 Conclusiones del estudio: Se ha evidenciado que en nuestro entorno un elevado porcentaje de pacientes realiza de forma incorrecta la técnica de inhalación, principalmente con ICP. Será necesario revisar el servicio de dispensación activa para mejorar la educación sanitaria en manejo de SI entre los pacientes. Barris Blundell C y Cols. Pharm Care Esp 2004;6(1): Lone Agertoft and Soren Pedersen. Lung Deposition and Systemic Availability of Fluticasone Diskus and Budesonide Turbuhaler in Children Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168:

11 Se estudió la deposición pulmonar en 15 niños con edades comprendidas entre los 8 y 14 años. Los niños tenían asma leve e inhalaron dosis nominales similares de los dos fármacos y a continuación se midieron las concentraciones plasmáticas, evitando la absorción gastrointestinal con carbón vegetal. Para tener valores de referencia, ambos fármacos se administraron por vía intravenosa. La absorción pulmonar, que se da por supuesto que es igual a la deposición pulmonar, después de la inhalación por el Turbuhaler se calculó en un 30,8% y del 8% después de Diskus, con un coeficiente de variación del 24 y 61%, respectivamente para ambos inhaladores. Lone Agertoft and Søren Pedersen. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: El estudio demuestra que algunos niños que utilizan Diskus sólo obtienen de un 3 a un 4 por ciento de la dosis nominal del corticoide del inhalador y que la mayor parte del fármaco se depositará fuera de las vías respiratorias. En general, esto puede afectar tanto a la eficacia clínica como al perfil de efectos secundarios del preparado Lone Agertoft and Søren Pedersen. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168:

12 KF Rabe, PA Vermeire, JB Soriano, and WC Maier Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study Eur. Respir. J., Nov 2000; 16: CUMPLIMIENTO DE GUÍAS EN EUROPA DIRECTRICES GINA Mínimos (ideal ninguno) síntomas crónicos, incluyendo síntomas nocturnos Episodios mínimos (no frecuentes) No visitas a Urgencias Mínima necesidad de medicación de rescate Sin limitaciones de las actividades cotidiana, incluyendo el ejercicio físico ESTUDIO AIRE 46% presentó síntomas diarios y el 30% alteraciones del sueño una vez/semana 61% tuvo episodios graves 30% visitó el S. de urgencias o a su médico, en el último año 63% precisó medicación de rescate en el mes previo 63% presentó limitación de las actividades, incluido el ejercicio 17% de adultos y 43% de niños faltaron al trabajo / colegio Tener normal o cerca de lo normalidad la función respiratoria (variabilidad FEM < 20%) No se les había practicado una prueba de función pulmonar al 50 % de los pacientes 12

13 Pacientes realmente controlados Sólo el 5% No controlados Controlados Rabe et al. Eur Respir J 2000 Motivos para un mal control Mala percepción de los síntomas Tratamiento inadecuado o insuficiente Falta de información y educación Mala adherencia al tratamiento Persistencia de los agentes etiológicos Tabaquismo, nivel socio-económico Rinosinusitis, RGE, tr. psicopatológicos 13

14 Administración n Inadecuada de Fármacos Inhalados en Hospitalización J M Sánchez Nieto, L Alemany Francés, J Caballero Rodríguez, MA Franco Campos, L Paz Ramírez, P López Martínez. BECA PROGRAMA EMCA (expte.: ). HOSPITAL MORALES MESEGUER Problema asistencial Mejora? Análisis del problema Problema asistencial (Re) evaluación Medidas de intervención Medir: Criterios Conocimiento y destreza inadecuadas por parte de Enfermería en la administración de Fármacos inhalados Poca destreza en los pacientes que precisan medicación inhalada en la autoadministración de los dsipositivos de inhalación. 14

15 Problema asistencial Análisis del problema Enfermería Mejora? Análisis del problema (Re) evaluación Medir: Criterios Medidas de intervención Demostración individualizada de la destreza en la autoadministración de FI con los dispositivos presurizados y en polvo seco. Test de preguntas cortas dirigido a personal de Enfermería para determinar conocimientos teóricos sobre dispositivos de inhalación. Problema asistencial Análisis del problema Pacientes Mejora? Análisis del problema (Re) evaluación Medir: Criterios Medidas de intervención Encuesta-demostración individualizada de la destreza en la autoadministración de Fármacos inhalados con dispositivos presurizados y en polvo seco. 15

16 Problema asistencial Medir el problema Mejora? Análisis del problema Criterios Pacientes y Enfermería (Re) evaluación Medidas de intervención Medir: Criterios Criterio 1: Agita el cartucho Criterio 2: Carga el dispositivo ( polvo seco ) Criterio 3: Espira Criterio 4: Inspira justo antes de disparar el cartucho Criterio 5: Inspiración fuerte y enérgica ( polvo seco ) Criterio 6: Apnea Criterio 7: 3 preguntas cortas sobre el dispositivo tipo CP Criterio 8: 3 preguntas cortas sobre el dispositivo tipo PS Problema asistencial Medidas de Intervención Mejora? Análisis del problema Pacientes / Enfermería (Re) evaluación Medidas de intervención Medir: Criterios Pacientes Conocer la habilidad Talleres de Adiestramiento Enfermería Programa de Formación Formación de Monitores 16

17 Problema asistencial Medidas de Intervención Mejora? Análisis del problema Pacientes (Re) evaluación Medidas de intervención Medir: Criterios Taller de Adiestamiento Explicación visual Demostración práctica Evaluación y anotación fichas Grupos de 10 pacientes Corrección errores Discusión y preguntas Seguimiento RESULTADOS PACIENTES Criterio Cr 1. agita Cr 2. carga Cr 3. espira Cr 4. inspira cartucho Cr 5. inspira Polvo seco Cr 6. apnea % cump. ANTES 72, 2 98, 1 48, 1 44, 4 90, 7 33, 3 % cump. MEJORA DESPUES ABSOLUTA 94, 4 100, 0 72, 2 87, 0 92, 6 40, 7 22, 2 1, 9 24, 1 42, 6 1, 9 7, 4 NIVEL SIGNIF. P< 0,01 No signif. P< 0,01 P < 0,01 No signif. No signif. 17

18 Criterio Cr 1. agita Cr 2. carga Cr 3. espira Cr 4. inspira cartucho Cr 5. inspira Polvo seco Cr 6. apnea Cr 7. Test Cartucho Cr 8. Test Polvo seco RESULTADOS ENFERMERIA % cump. ANTES 84, 6 92,3 71, 2 55, 8 65, 4 57, 7 67, 3 36, 5 % cump. MEJORA DESPUES ABSOLUTA 98, 1 94, 2 88, 5 75, 0 78, 8 78, 8 82, 7 88, 5 13, 5 1, 9 17, 3 19, 2 13, 4 21, 1 15, 4 52, 0 NIVEL SIGNIF. P< 0,05 No signif. P< 0,05 P< 0,05 No signif. P< 0,05 P< 0,05 P< 0, RESULTADOS PACIENTES Antes (n=58) % Después n=54 76% 87% 98% 100 % Area de mejora conseguida % % 38 54% % 32 76% 88% 94% 100 % 100 %

19 CONCLUSIONES (I) 1 Los pasos más importantes en la maniobra de inhalación (inspiración y apnea) con los dispositivos testados, se realizan incorrectamente en más de dos tercios de los pacientes y personal sanitario. 2 El paso de la maniobra de inhalación más incumplido por los pacientes fue la apnea y en Enfermería, la coordinación inspiración-pulsación con el cartucho presurizado. CONCLUSIONES (II) 3 La destreza con el dispositivo en polvo seco es superior a la mostrada con el cartucho tanto en pacientes como en profesionales sanitarios. 4 El nivel de conocimientos teóricos sobre los dispositivos de inhalación entre los profesionales sanitarios evaluados, es extremadamente bajo, produciéndose tras el Programa de Formación una mejora significativa. 19

20 CONCLUSIONES (III) 5 A pesar de la Mejora conseguida, en los pacientes sigue siendo mal realizada la apnea, por lo que se debe dedicar una especial atención a esta maniobra, por parte del profesional sanitario encargado del adiestramiento. INSPIRE INternational asthma Patient Insight REsearch Canada UK Belgica Suecia Holanda USA Alemania Italia España Australia 15th Annual Congress of the European Respiratory Society in Francia Copenhagen, september

21 INSPIRE: Objetivos Evaluar el control del asma en pacientes con tratamiento preventivo. Analizar la opinión del paciente sobre la variabilidad del asma y su influencia sobre la administración y en las actitudes hacia el tratamiento. Valorar el punto de vista del paciente sobre el impacto que el asma tiene en su vida cuando perciben que están empeorando. Tratamiento prescrito por su médico CI sin LABA 33% Combinación fija 56% CI + LABA 11% 21

22 Un 74% de pacientes usaba medicación de rescate a diario Uso de β 2 (puffs/día en la última semana) ninguno Número de inhalaciones Base: Todos los respondedores (n=2,406) Pacientes (%) Sólo el 30% de pacientes cumplía a criterios de Buen control según n el ACQ 50 % Mal control 30 % Buen control 20 % Control No óptimo Resumen del ACQ-6 Buen control: 0.0 a 0.74 Control No óptimo: 0.75 a 1.5 Mal control:

23 Discordancia paciente /ACQ en la valoración del control del asma Proporción de asma relativamente bien controlado en la semana previa Bien controlado por ACQ No bien controlado por ACQ Mal controlado por ACQ 97% Relativamente bien 89% Relativamente bien 57% Relativamente bien Variabilidad del Asma y respuesta del paciente 23

24 El 84% de los pacientes reconoce que su asma es variable semanal Mensual 84% Estacional Sin cambios Pacientes (%) Base: Todos los respondedores (n=2,406) 24

25 Un 60% de pacientes identifican signos o señales antes del agravamiento No Si Pacientes (%) Base: Todos los participantes (n=2,406) Signos o avisos: síntomas de asma Disnea Resfriado/catarro Opresión Tos sibilancias aisladas Pacientes (%) Base: Todos los participantes que sufrieron signos o avisos (n=1,596) 25

26 Intérvalo de 6 días entre la aparición de avisos y los síntomas de empeoramiento Síntomas al empeorarse Síntomas empiezan a hacerse Preocupantes 2.2 días Datos de todos los participantes que identficaron signos n=1596 Signos o Avisos 3.5 días Media del inicio 5.7 días Media de recuperación 5.6 días Recuperación 5.6 días Ajuste precoz del β 2 y tardío del CI en la exacerbación 5 4 Media de pufs por día de β 2 Ajuste precoz 5 4 Media de pufs por día de CI No ajuste precoz CI & LABA CI sin LABA Seretide Symbicort Bien Signos/ avisos Incremento > 4 en exacerbación 1 Incremento > 2 en exacerbación Exacerbación 0 Recuperación avisos Bien Signos/ Exacerbación Recuperación 26

27 Paradojas en el tratamiento durante el empeoramiento del asma β 2 no tiene efecto sobre la inflamación subyacente Uso de β 2 < CI cuando el paciente esta bien [OK] Pero el uso de β 2 >> CI cuando el paciente empeora β 2 se ajusta desde el primer signo de aumento de síntomas Los CI tratan & previenen la inflamación subyacente Con independencia del tratamiento los pacientes aumentan la dosis del CI en el empeoramiento No se ajusta precozmente el CI y no se previene el empeoramiento? El 50% de pacientes aumentan su tratamiento de mantenimiento durante un empeoramiento Instrucciones del Médico Acción del paciente Aumento 32% Aumento 52% No aumento 68% Noaumento Aumento 48% 48% Base: Todos los participantes (n=2,406) Base: Todos los parcipantes (n=2,406) 27

28 Repercusión n del asma en la vida del paciente Impacto del asma en todos los aspectos de su vida diaria Base: Todos los participantes (n=2,406) Proporción informada de actividades limitadas /interrumpidas por el asma Ejercicio y actividad física Ocio Actividad social Trabajo Relaciones íntimas Tiempo destinado a la familia Pacientes (%) 28

29 Interferencia del asma en la vida diaria del paciente durante un empeoramiento Siento miedo cuando mis síntomas se hacen preocupantes Interferencia con mi vida diaria Necesidad de ir al Médico o al Hospital De acuerdo En desacuerdo Crisis súbitas ante mi familia Me siento diferente de otras personas Pacientes (%) Actitudes del paciente en el tratamiento del asma 29

30 La mayoría de pacientes se sienten capaces de realizar el automanejo No capaz Capaz Muy Bastante Pacientes (%) Base: Todos los participantes (n=2,406) Los pacientes prefieren regímenes flexibles de tratamiento Soy capaz de tratar mi asma Prefiero ajustar el CI al cambiar mi asma Algo de acuerdo Muy de acuerdo Utilizo mi medicación regular y cuando sea necesario Pacientes (%) 30

31 Preferencia de los pacientes por una intervención precoz y el alivio inmediato Deseo una mejoría inmediata Estoy seguro de intervenir precozmente Pacientes (%) Muy de acuerdo Bastante de acuerdo Base: Todos los respondedores (n=2,406) Conclusiones INSPIRE Muchos pacientes: Asma no bien controlado a pesar del uso regular de combinaciones o CI. Asma: impacto negativo sobre la percepción de calidad de vida relacionada con su estado de salud. Pacientes: Reconocen y tratan espontáneamente los agravamientos aumentando la medicación si bien a dosis subóptimas. Intervalo entre inicio y acné de agravamiento: periodo para un mejor autotratamiento y asi reducir-prevenir los síntomas y las exacerbaciones 31

32 ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS PARA PARA MEJORAR MEJORAR LA LA CUMPLIMENTACION CUMPLIMENTACION Régimen terapéutico: Sencillo Mínimos cambios Paciente: Gravedad Tratamiento efectivo Buena relación médico-paciente Continuidad de la atención Entrega de instrucciones escritas Condiciones socio-sanitarias Soporte familiar Nivel socieconómico Grado de conocimiento de la enfermedad y del dispositivo prescrito Ningún tipo de intervención es efectiva cuando se utiliza de forma aislada.., en general, las combinaciones de varios métodos son más efectivas... Greco PJ, et al.: Changing physicans. N Engl J Med 1993; 329: