EPOC Manejo de las exacerbaciones agudas y graves Dra. Miriam Barrales López.
Introducción. EPOC: enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo que no es reversible en su totalidad. Esta limitación es progresiva y se asocia a una respuesta anómala inflamatoria de los pulmones a gases o partículas nocivas. Enfisema y Bronquitis crónica. Vía aérea pequeña y destrucción del parénquima pulmonar. GOLD 2007 III Consenso Mexicano para el Tratamiento De la EPOC.
Introducción 13ª. Causa de mortalidad. México 6 18%. 30% por exposición a humo y biomateriales. 35% por tabaquismo. Mortalidad del 20% en UCI. III Consenso Mexicano para el Tratamiento de la EPOC
Diagnostico clínico Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio. Incapacidad para deambular. Agravamiento de las comorbilidades. Empeoramiento de los síntomas. Alteración del estado mental. Cor pulmonale descompensado. Cirugía o procedimientos que requieran uso de analgésicos o sedantes. Edema de extremidades, fatiga, confusión. ALAT 2007
Causas mas frecuentes Primarias. Infecciones del árbol traqueobronquial. Bacterianas (75 80%) Virales. Contaminación ambiental. Secundarias. Neumonías. Insuf. Cardiaca (derecha o izquierda) Arritmias. Embolismo pulmonar. Fármacos: sedantes, B bloq. Neumotórax, derrame pleural. Miopatias, fatiga muscular.
Criterios diagnósticos de infección. Anthonisen et al. Aumento de la disnea. Aumento en la cantidad de la expectoración. Aumento en la purulencia. ATS 2006;3:713-717
Causas de disnea. Infecciones bronquiales o parenquimatosas. Inhalación de irritantes. Neumotórax. Embolia pulmonar. Disminución de la potencia muscular. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquemica. Colapso vertebral. ERGE. Ansiedad. ATS 2006;3:713-717
Valoración inicial. ABC. Historia clínica completa. Pulso oximetría. GSA, BC, QS, ES. ECG. RX de tórax. Comorbilidades. Espirometría. Cultivo de expectoración y tinción de Gram. Arc Neumol 2006;37:349-57
Manejo en Urgencias de exacerbaciones graves. GSA y Rx de tórax. Adm. O2 y GSA de control. Broncodilatadores: B 2 agonistas de corta duración y anticolinergicos. Glucocorticoides: oral o IV. Considerar antibióticos. Considerar necesidad de VNI o VMI. Monitorear líquidos, HBPM profiláctica Identificar causas asociadas: arritmias, ICCV. Monitorización continua. ALAT 2007
Tratamiento antibiótico empírico Grupo Tx oral Tx IV Nivel Evidencia EPOC leve 65 a. sin comorbilidad Amoxicilinaac.clavulanico B-1 Moxifloxacino Levofloxacino EPOC moderada o grave sin riesgo para P.aeruginosa Levofloxacino Moxifloxacino Azitromicina. Levofloxacino Cefalosporina 3ª. 4ª. Generacion Amoxicilina- ac. clavulanico A-1 EPOC moderada o grave con riesgo para P. aeruginosa Ciprofloxacino Levofloxacino Ciprofloxacino A1
Factores de mal pronostico Edad 65 años. Disnea grave. Comorbilidad significativa. Mas de 4 exacerbaciones en 1 año. Ingreso hospitalario por exacerbación en el ultimo año. Uso de esteroide sistémico en los últimos 3 meses. Uso de antibiótico en los últimos 15 días. Desnutrición. Tabaquismo activo. AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174
Criterios de ingreso a UCI Disnea severa que responde inadecuadamente al tratamiento en Urgencias. Confusión, letárgica y coma. Fracaso en VNI. Hipoxemia persistente Pa02 40 Hipercapnia persistente PaCO2 60 ph menor a 7.25 AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174
Criterios de VMNI Selección: Disnea grave, utilización de músculos accesorios. Acidosis respiratoria e hipercapnia. FR mayor a 25 por minuto. Exclusión: Parada respiratoria. Inestabilidad hemodinámica, arritmias. Alteración del nivel de conciencia. Riesgo de bronco aspiración. TCE, trauma facial. Cirugía ocular o facial menor a 3 meses.
Criterios de VI inmediatas Disnea severa, respiración paradójica. FR mayor a 35 min. Poca tolerancia a VNI. Hipoxemia severa. Acidosis respiratoria persistente. Paro respiratorio. Alteraciones del estado mental. Estado de choque, falla cardiaca. Otras complicaciones: sepsis, barotrauma, derrame pleural, embolismo pulmonar, neumonía grave. Med Clin Barc 2006;119:304-14
Criterios de VI mediatas Sustituir temporalmente la función respiratoria. Disminuir el consumo de oxigeno miocárdico. Prevenir atelectasias. Higiene bronquial: drenaje linfático. Controlar la concentración de oxigeno exacta. Med Clin Barc 2006;119:304-14
Monitorización en VM. Rx post intubación. Gases arteriales al pre y post intubación y con cada cambio. Oximetría de pulso. Signos vitales. Curvas del respirador. Guías Clínicas EPOC VAL;2006:313-30
Complicaciones. Hiperinflación. Auto PEEP: presión en vía aérea. Hipotensión: presión intratoracica positiva. VT 8-10 ml/kg. Razón I:E 1-2.0 Volotrauma. Neumonía nosocomial. Toxicidad por oxigeno. Neumotórax a tensión. ALAT 2007
Rehabilitación respiratoria Disminución de las agudizaciones. Disminución del ingreso hospitalario. No existe consenso en las indicaciones. Control del tratamiento. Educación al paciente. Deshabilitacion tabaquica. Fisioterapia respiratoria. Entrenamiento de músculos respiratorios y periféricos. Guías Clínicas EPOC VAL;2006:313-30
Técnicas de la respiración Retención de la respiración. Respiración diafragmática. Evitar la compresión dinámica de la vía respiratoria. Mantener presión positiva de la vía aérea. Higiene bronquial.
Cirugía de Reducción.