TRATAMIENTO REAGUDIZACIONES EPOC Y ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA JAVIER LÁZARO SIERRA Neumólogo Hospital Royo Villanova
FISIOPATOLOGÍA
ASMA Agente sensibilizante EPOC Agente nocivo Inflamación bronquial Linfocitos CD4 + Eosinófilos Inflamación bronquial y pulmonar Linfocitos CD8 + Macrófagos y Neutrófilos Completamente reversible Limitación al flujo aéreo Completamente irreversible
INCIDENCIA ANUAL
EXACERBACIÓN ASMÁTICA Empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y de la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente
EPIDEMIOLOGIA Prevalencia Adultos 4 5% Niños 6 15% Mortalidad Hombres 10,1 por millón de habitantes Mujeres 13,2 por millón de habitantes
CLÍNICA
CLASIFICACIÓN Lenta (80%): Infecciones respiratorias altas Mal control/mala adhesión terapéutica Días-Semanas Rápida (20%): Horas Alérgenos inhalados Fármacos (AINE, β-bloqueantes) Alimentos (aditivos, conservantes) Estrés emocional Ejercicio Físico
EXACERBACIÓN RÁPIDA
EXACERBACIÓN LENTA
EFECTO SHUNT
FACTORES RIESGO: EXACERBACIONES Síntomas no controlados Uso Excesivo de SABA Mal cumplimiento FEV1< 60% Problemas Psicológicos o socioeconómicos Tabaquismo Comorbilidades (Obesidad, rinosinusitis,..) Embarazo Eosinofilia en esputo
EXACERBACIÓN ASMÁTICA ASMA NO CONTROLADA ASMA GRAVE
ASMA GRAVE Evaluación retrospectiva Tratamiento necesario para Control Asma mal controlado pese a: Correcto cumplimiento terapéutico Comorbilidades controladas Ausencia de exposición ambiental
Valoración gravedad ESTÁTICA DINÁMICA Factores de ARV Compromiso vital Grado de obstrucción Deterioro gasométrico Cambios grado obstrucción Necesidad de otras exploraciones
Crisis leve Crisis moderada-grave Parada respiratoria inminente Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa Habla Párrafos Frases-palabras Frecuencia respiratoria (x ) Aumentada > 20-30 Frecuencia cardiaca (x ) < 100 > 100-120 Bradicardia Uso musculatura accesoria Ausente Presente Movimiento paradójico toracoabdominal Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmhg Ausencia (fatiga muscular) FEV 1 o PEF (valores referencia) > 70% <70% SaO 2 (%) > 95% 90-95% < 90% PaO 2 mmhg Normal 80-60 < 60 PaCO 2 mmhg < 40 > 40 > 40
BRONCODILATADORES SABA / SAMA LABA CORTICOIDES INHALADOS SISTÉMICOS EFECTO SHUNT OXIGENO
TRATAMIENTO SABA (Ventolin ) + SAMA (Atrovent ) 4-5 inhalaciones a través de cámara Cada 20 minutos Nebulización CORTICOIDE 1mg/kg VO / IM (máx 50mg/día) OXIGENO SatO2 > 93%
TRATAMIENTO Evaluación 1h Empeoramiento URGENCIAS Mejoría: Alta si Desaparecen Síntomas Mejoría Pico Flujo / SatO2 > 94% Buenos recursos domiciliarios SABA / SAMA a demanda Corticoide 7-10 días Incrementar tratamiento de Base Verificar factores de riesgo
ASMA EN EMBARAZADAS AUMENTO RIESGO DE: CIR PREECLAMPSIA PARTO PRETÉRMINO
GINA 2014: NIVEL EVIDENCIA A Ventajas Tratamiento Activo superan ampliamente los riesgos Uso Justificado ICS, LABA, Montelukast, no han demostrado efectos negativos sobre el feto ICS previenen exacerbaciones
FENOTIPOS CLÁSICOS
FENOTIPO AGUDIZADOR Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med. 2010;363:1128-38
AGUDIZADOR >2 ex/año AGUDIZADOR CON ENFISEMA AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA MIXTO EPOC - ASMA NOAGUDIZADOR <2 ex/año NO AGUDIZADOR ENFISEMA BRONQUITIS CRÓNICA
EXACERBACIÓN EPOC Empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, y que es de inicio agudo
EXACERBACIÓN EPOC BRONQUIO NORMAL BRONQUIO EPOC BRONQUIO EPOC EXACERBADO
FISIOPATOLOGÍA
HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA
EXACERBACIÓN EPOC
INFARTO DE MIOCARDIO = CAMBIOS ECG + ELEVACIÓN TROPONINA
ESPIROMETRIA BASAL
ESPIROMETRIA BASAL
EMPEORAMIENTO SINTOMAS
AGUDIZACIÓN GRAVE
TRATAMIENTO AMBULATORIO OBSTRUCCIÓN HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA INFLAMACIÓN ETIOLOGÍA
TRATAMIENTO AMBULATORIO OBSTRUCCIÓN BRONCO DILATADORES CORTICOIDES HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA INFLAMACIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICO?
BRONCODILATADORES Mantener y optimizar tratamiento de base LABA LAMA SABA / SAMA pmdi con / sin cámara Nebulización
CORTICOIDES INHALADOS Alternativa eficaz a los sistémicos Exacerbación leve SISTÉMICOS Acelera Recuperación Disminuye síntomas Evita Fracaso Terapéutico 0,5mg/Kg/día (máx 40mg/día) 7 15 días
ANTIBIÓTICO 2 Criterios de Anthonisen Purulencia en el esputo Duración 5 10 días
OXIGENOTERAPIA Oxigeno a bajos flujos Evitar Nebulización con oxígeno Antecedentes de Hipercapnia Pacientes en tto con VMNI
CONCLUSIONES Prevención Vacunación Antigripal y Neumocócica Abandono del Tabaco Ejercicio Diario Correcto uso de medicación inhalada Tratamiento Utilización de Cámaras con dispositivos pmdi Mantener Medicación Habitual
CONCLUSIONES Antibiótico 2 Criterios de Anthonisen Esputo Purulento Correcto Diagnóstico Previo Uso Espirometría / Pico Flujo Embarazo Tratamiento igual que no Embarazada