PROTEINURIA MIGDAN CARMEN MIHAELA Servicio Análisis Clínicos
INTRODUCCION Se filtran 180 L de plasma (70 g/l PT) 12 600 g/día Ultrafiltrado libre de proteínas Adultos < 150 mg/24 h Niños 140 mg/m 2 sup.corp Proteinuria Enfermedad renal
Glomérulo rulo-barrera selectiva TAMAÑO CARGA < 15 000 d α 1 Microglobulina β 2 Microglobulina 60 000 d Albúmina > 60 000 d Igs
-------------- Alb -
Clasificación n Proteinuria Proteinuria transitoria De esfuerzo Fiebre Exposición al frío Insuficiencia cardiaca Proteinuria ortostática Proteinuria permanente Leve (< 1g/24 h) Nefroangioesclerosis benigna Nefropatía diabética incip Políquistosis renal Enf. quistica medular Nefropatía obstructiva Glomerulonefritís Moderada (1-3,5 g/24 h) Nefrop. Glomerul. Primarias Nefrop. Golmerul. Sec. Enf. Renales avanzadas Intensa (> 3,5 g/24 h) Sd. nefrótico primario (nefropatía de cambios minimos, nefropatia membranosa etc.) Sd. nefrótico secundario (diabetes mellitus, amiloidosis, LES, crioglobulinemia) Proteinuria monoclonal (Bence Jones)
Protocolo Diagnostico Proteinuria Detección y confirmación proteinuria Cuantificación proteinuria Tiras colorimétricas Técnicas de precipitación y turbidometria con ácido sulfosalicílico o tricloroacético Anamnesis y exploración física Exploraciones complementarias Biopsia renal
Proteinuria en paciente asintomatico Repetir determinación de proteinuria en dos muestras de orina Una de ellas en una muestra de la primera orina de la mañana Cuantificación proteinuria en orina 24 h + estudio de sedimento Historia clínica Exploración física Nefrolitiasis e infecciones urinarias Proteinuria benigna Negativización proteinuria Proteinuria ortostatica: sin proteinuria matutina Control TA Eco abd Ac Cr Proteinuria persistente + Sdto. normal Control TA Eco abd Ac Cr Cultivo orina Proteinuria persistente + Sdto. patológico ALTA Normal Normal Patológico, proteinuria microhematuria BIOPSIA RENAL.
Patrones de electroforesis de proteinas en orina Glomerular Albúmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Transferrina
Proteinuria tubular Albúmina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina
Proteinuria mixta Albúmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina Transferrina suero orina
Proteínas anormales Trazas Albúmina Banda monoclonal
Caso clínico I Varón 38 años DM I 1992, Fumador 1paq/día 20 años HTA Retinopatía diabética OD/OI Fotocoagulación panretiniana Neuropatía sensitivo-motora Vejiga neurógena Disfunción eréctil Calambres parestesias MMII
Exploración n físicaf TA 150/90 mmhg Peso 60 kg, IMC 22 kg/m 2 Cabeza y cuello normal AC: 70 lat/min, rítmico, sin soplos AP: normal Abdomen: sin cicatrices, visceromegalias, ni globo vesical Pulsos femorales, poplíteos, presentes No edemas
Datos analíticos Ht 41,2%, Hb 13,9 g/dl, L 7800/mm 3 Glucosa 274 mg/dl, HbA 1c 9,5% Colesterol 264 mg/dl c-hdl 40 mg/dl c-ldl 205 mg/dl PT 6,8 g/dl, Alb 3,7 g/dl Cr 1,3 mg/dl, Acl Cr 68 ml/min Proteinuria 2,73 g/24 h Estudio inmunológico normal, EKG HVI, Rx Torax normal, Eco. abdomen normal Síndrome metadiabetico Insuficiencia Renal ligera Casi Rango Nefrotico
Tratamiento Mezcla insulina rápida y NPH 4 iny/día Glucemia 150 mg/dl, Hb A 1c 7.8 % - 8.4% Captopril 150 mg/día Diurético tiazídico 12.5 mg/día Estatinas Abandono habito de fumar Dieta baja en proteínas TA < 130/80 mmhg Colest 168-243 mg/dl C-HDL 45-56 mg/dl
Evolución Nefropatía diabética MAU 150 250 ug/min Cr serica 1.5 mg/dl Ac 60 ml/min Retinopatía diabética estable Neuropatía estable
Nefropatía diabética Causa mas frecuente de IRC terminal en países occidentales Proteinuria rango nefrotico IR Tasa perdida fc renal 12 ml/año Diálisis Ceguera Vasculopatia perif Muerte
Rango Normal Microalbuminuria entre 1.5 y 20 ug/min entre 2.5 y 30 ug/min Media de Población general 6.5 ug/min 10 mg/24 h
Definiciones y Anormalidades de la Excreción n Urinaria de Albuminuria Categoría Orina de 24 hs Horaria Muestra aislada (mg/24 hs) (ug/min) (ug/mg creatinina) Normal < 30 < 20 < 30 Microalbuminuria 30 299 20 199 30 299 Macroalbuminuria >/= 300 >/= 200 >/= 300 Dos de tres muestras, tomadas en un periodo de 3 a 6 meses, deben estar dentro de los rangos establecidos para considerar al paciente perteneciente a esa categoría Descartar: ejercicio en las 24 hs previas, fiebre, infección, ICC, marcada hiperglucemia e HTA, piuria y hematuria
Microalbuminuria Marcador Disfunción Endotelial Atenuación de la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio Aumento de niveles sericos del factor de von Willebrand (marcador de permeab. endotelial), por aumento de VEGF y VPF Alelo D gen ECA asociado con HTA y MAU
Impacto de la Excreción n Urinaria de Albúmina (EUA) en la Sobrevida a 10 años a en diabeticos Tipo I 1973 1983 Media de Duración de EUA Edad (años) DM (años) (ug/min) Pacientes Vivos (%) 66.0 11 28 < 15 57.1 65.9 11 28 30 140 4.5
Como actuar hoy sobre la Microalbuminuria? PA < 130/85 mmhg PA optima 120/80 mmhg Bloqueando SRA Albuminuria cero Disminuir niveles de lipidos y el riesgo aterogenico
Caso clínico II Mujer 54 años DM II diagnosticado hace 5 años No HTA No Retinopatía diabética Tto Insulina No antecedentes proteinuria y/o alteración función renal Edemas MMII y aumento perímetro abdominal
Exploración n físicaf Normotensa, afebril con pulso ritmico a 75 lpm Cabeza y cuello normales Torax sin alteraciones cardiorespiratorias Abdomen: edema de pared y semiologia de ascitis MMII: edema IV IV hasta raiz de ambos muslos
Datos analíticos Hb 14 g/dl, Ht 47%, L 5 000/mm3, Plaq 363 000/mm3 Glucemia 84 mg/dl, Hb A 1c 6% Colesterol 538 mg/dl Trigl. 233 mg/dl Pt 4.1g/dl, Albumina 1.4 g/dl Cr 1.5 mg/dl, Acl Cr 43 ml/min, Proteinuria 11 g/24 h Síndrome nefrotico bioquímico IRA leve Estudio inmunológico normal, EKG normal, Rx Tórax normal, Eco. Abdomen: abundante liquido intraperitoneal
Caso clínico II Biopsia renal MO: Normal IF: Negativa ME: fusion pedicelar difusa Lesiones minimas
Evolución II Brote: Colesterol 534 mg/dl, Pt 5.4g/dl Albumina 2.1 g/dl Cr 0.9 mg/dl, Ac Cr 86 ml/min Proteinuria 9 g/24 h III Brote: Colesterol 373mg/dl Pt 5.6g/dl, Albumina 2.6 g/dl Funcion renal normal Proteinuria 12.5 g/24 h Corticoides Clorambucil Negativización proteinuria Normalización fc renal
Caso clínico II Corta historia de diabetes Ausencia de retinopatía Antec. Proteinuria negativa Nefropatia no diabética Comienzo brusco Edemas IRA transitoria Evolución Curso clínico recurrente Sd nefrotico por lesiones minimos
Diagnóstico Síndrome nefrótico e IRA leve por enfermedad de cambios mínimos en paciente diabética
Caso clínico III Varon de 71 años HTA Anorexia Perdida de peso Dolores generalizados Fiebre, tos y dolor en ambos costados toracicos Diureticos 3 meses
Exploración n físicaf Palidez acusada y sequedad de mucosas T a 38 0 C TA 110/65 mmhg AP: roncus y estertores localizados en base derecha
Datos analíticos Hb 8.8 g/dl, Ht 28.8%, L10 800/mm3 Plaquetas 177 000/mm3 VSG 1 a hora: 90 mm/h Glucemia 105 mg/dl Urico 8 mg/dl Calcio 11.1 mg/dl, Fósforo 5 mg/dl F. alcalina 220 UI/L, Colesterol 145 mg/dl Prot totales 8.6 g/dl, Albumina 2.9 g/dl IgG 445 mg/dl, IgA 87 mg/dl, IgM 30 mg/dl
Datos analíticos ph 7.16, pco2 27 Bic 14 meg/l, Cl 125 meg/l Cr 2.9 mg/dl Ac Cr 22 ml/min Proteinuria 7 g/24 h Rx Tórax: Neumonía en base dch Estudio inmunológ normal, EKG normal, Eco.abd normal Acidosis metabólica hipercloremica IR grave
Tratamiento Cefalosporinas Mejora estado general Remite la fiebre Proteinuria masiva Deterioro fc renal Proteinograma en suero y orina
Proteinograma Suero PT = 8,6 g/dl Orina PT = 7 g/24h
Electroforesis orina y suero Albúmina Alfa 2 glicoprot Alfa 2 microglob Banda monoclonal densa
Inmunofijación PBJ cadenas kappa en orina
Exploraciones complementarias Rx Calota Imag osteoliticas peq, multiples Imag osteolitica central D 2 cm Biopsia renal Riñon mieloma
Mielograma Infiltracion medula osea del 90% de celulas plasmaticas y plasmoblastos
Diagnostico Mieloma multiple con fracaso renal agudo por riñon del mieloma e hipercalcemia