INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA (ICA )

INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA (ICA ) ETIOLOGÍA Descompensación de una IC crónica Síndromes coronarios agudos (SCA) Crisis de hipertensión Arritmia aguda Insuficiencia valvular Estenosis aórtica severa Miocarditis aguda grave Taponamiento cardíaco Disección aórtica Miocardiopatía postparto Factores no vasculares Incumplimiento del tratamiento Sobrecarga de volumen Infecciones Daño cerebral grave Postoperatorio de cirugía mayor Fracaso renal Asma Sobredosis de drogas Feocromocitoma Síndromes de alto gasto Septicemia Tirotoxicosis Anemia Síndromes de cortocircuito DEFINICION La ICA es un síndrome que cursa (casi siempre) con: Gasto cardíaco reducido, Hipoperfusión tisular, Aumento de la presión capilar pulmonar y Vasoconstricción periférica FISIOPATOLOGÍA ICA anterógrada. Se debe a disfunción ventricular izquierda y derecha Puede oscilar en sus manifestaciones desde fatigabilidad, confusión y sudoración fría hasta oliguria, hipotensión y shock cardiogénico Su tratamiento se basa en conseguir una precarga adecuada con fluidos y realizar un soporte inotrópico con fármacos o dispositivos. ICA retrógrada izquierda Se debe a disfunción ventricular izquierda que puede ser sistólica (FE < 40%) o diastólica (FE > 40%) Puede oscilar desde disnea de esfuerzo hasta edema pulmonar Su tratamiento se basa en el empleo de vasodilatadores y, a veces, diuréticos ICA retrógrada derecha Se debe a una disfunción ventricular derecha Puede producir desde edemas maleolares hasta anasarca, disfunción hepática y oliguria. Su tratamiento se basa en el empleo de diuréticos. TRATAMIENTO Aspectos médicos generales Infecciones Los pacientes con ICA son más susceptibles a las infecciones, especialmente: Neumonía, Sepsis, ITU. A menudo puede no haber fiebre y el único signo de infección puede ser un aumento de la PCR. Diabetes 1

Aproximación terapéutica general en la ICA a partir de los hallazgos del Swan-Ganz Parámetro Aproximación terapéutica sugerida IC < 2,5 < 2,5 < 2,5 > 2,5 PCP < 12 > 15 > 15 > 15 TAS >85 <85 Tratamiento Líquidos Vasodilatadores Inotrópicos Diuréticos La ICA se asocia con un empeoramiento del control metabólico. La normoglucemia mejora la supervivencia Es necesario un control estricto de la glucemia Estado catabólico El balance calórico y nitrogenado negativo es habitual en la ICA Insuficiencia renal A menudo por bajo gasto y en ocasiones en relación con el tratamiento Es necesario monitorizar la función renal Oxígeno y asistencia ventilatoria Es muy importante mantener una SaO 2 entre 95-98% para maximizar la liberación de oxígeno a los tejidos y prevenir de esta forma el fallo multiorgánico. La oxigenación se puede conseguir con: gafas nasales, mascarilla venturi, mascarilla reservorio, ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o ventilación mecánica invasiva según los casos Hay consenso general de expertos en que casi siempre merece la pena intentar VMNI en los pacientes con ICA e insuficiencia respiratoria. La ventilación mecánica invasiva debe reservarse para aquellos pacientes con claudicación respiratoria que comienzan e presentar hipoventilación Morfina La morfina está indicada en la fase inicial del tratamiento de la ICA, especialmente si se asocia con disnea intensa y agitación. Se utiliza en forma de bolos intravenosos de 3-5 mg que se pueden repetir si es necesario. Anticoagulación La anticoagulación está bien establecida en el tratamiento del SCA con o sin ICA, lo mismo que en la ACxFA. En la ICA es muy importante controlar la coagulación, porque a menudo está alterada por la congestión hepática asociada. Hay que recordar que la heparina de bajo peso molecular está contraindicada con FG<30 ml/min y que si se utiliza hay que monitorizar los niveles de anti-factor Xa. Vasodilatadores Nitroglicerina A dosis bajas produce venodilatación, pero a medida que se aumentan produce además dilatación arterial sistémica y coronaria. Por tanto reduce la precarga y la postcarga del VI, y la congestión pulmonar. Produce rápidamente tolerancia (especialmente por vía endovenosa) 2

lo que limita su eficacia a 16-24 horas. La dosis habitual es de 20-200µ/min. Es decir, con las concentraciones habituales (25 mg de NTG en 250 ml de SG5%) de 10 a 120. La dosis se debe reducir si la TAS es inferior a 100 mmhg hasta retirarla. La administración debe iniciarse siempre por vía sublingual con control de la TAS y reservar la vía endovenosa para los casos más graves. Nitroprusiato Se recomienda en pacientes con ICA grave y aumento predominante de la precarga, como en la ICA por hipertensión o por Insuficiencia mitral La dosis es de 1-5µ/kg/min (Ver tabla de aplicación) La administración prolongada puede producir toxicidad Debe reducirse de manera paulatina para evitar el efecto rebote. En el SCA el nitroprusiato puede producir síndrome del robo coronario. Esta especialmente contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática Nesiritide Antagonistas del calcio No están recomendados para el tratamiento de la ICA. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs) Los IECAs disminuyen la formación de angiotensina II y aumentan la de bradicininas que reducen las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y favorecen la natriuresis Los IECAs no tienen papel en el tratamiento inicial de la ICA, pero se deben iniciar a dosis bajas y aumentarse progresivamente después de la estabilización y dentro de las primeras 24 horas. La duración total del tratamiento debe ser, al menos, de 6 semanas Los IECAs deben utilizarse con precaución en pacientes con gasto cardíaco reducido, empleo concomitante de AINEs y estenosis de las arterias renales por el riesgo de disminuir el filtrado glomerular. Diuréticos Los diuréticos aumentan el volumen urinario porque favorecen la excrección de agua y cloruro sódico con lo que reducen el volumen plasmático y originan una disminución de las presiones de llenado ventricular, de la congestión pulmonar y del edema La administración endovenosa de diuréticos del asa ejerce un efecto vasodilatador precoz (5-30 min) que se manifiesta por una reducción de la PCP y de las RVP. La dosis debe titularse de acuerdo con la respuesta diurética y el alivio de los síntomas congestivos. La administración de una dosis inicial seguida de una infusión continua de furosemida es más eficaz que varios bolos. En caso de retención severa de líquidos se puede empezar con un bolo de 40-100 mg seguido de una infusión a 5-40 mg/h (lo que a las concentraciones habituales de 500 mg de furosemida en 50 ml de SG5% corresponde a 0,5-4 ) Si hay resistencia a la furosemida se puede añadir una tiazida (Hidroclorotiazida 25-50 mg/12h) o, si no hay insuficiencia renal, un antagonista de la aldosterona (Espironolactona 25-50 mg/24h) 3

Beta-bloqueantes Los betabloqueantes están contraindicados en la ICA; sin embargo, en pacientes con IC crónica los beta-bloqueantes (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) deben iniciarse en cuanto el paciente se haya estabilizado tras el episodio agudo (normalmente después de 4 días) La dosis inicial debe ser pequeña y luego se debe aumentar progresivamente. Como norma los pacientes con bloqueadores beta que sean ingresados en el hospital debido a un empeoramiento de la IC deben continuar con esta terapia a menos que necesiten soporte inotrópico, pero la dosis puede reducirse si se sospechan signos de dosificación excesiva (bradicardia, hipotensión) Agentes inotrópicos Los agentes inotrópicos están indicados cuando hay hipoperfusión perférica Sus efectos beneficiosos hemodinámicos están parcialmente contrarrestados por el riesgo de arritmias y, en algunos casos de isquemia miocárdica debido al incremento en el consumo de oxígeno Dopamina A dosis < 2 µ/kg/min actúa sobre receptores dopaminérgicos y provoca vasodilatación del lecho coronario, cerebral y esplácnico, puede mejorar el flujo sanguíneo renal y favorecer la respuesta a los diuréticos A dosis > 2 µ/kg/min estimula los receptores β miocárdicos y produce aumento de la contractilidad. A dosis > 5 µ/kg/min estimula receptores α adrenérgicos e incrementa la resistencia periférica, aumenta la postcarga del VI, la presión en la arteria pulmonar y la resistencia pulmonar, lo cual no va bien en los pacientes con ICA Dobutamina Estimula los receptores β y produce efectos inotrópicos positivos y cronotrópicos dependiendo de la dosis así como una disminución del tono simpático y, por tanto, de la resistencia vascular; sin embargo, la utilización de dobutamina en dosis altas induce vasoconstricción. La dobutamina se usa para aumentar el gasto cardíaco. El tratamiento se inicia a un ritmo de 2-3 µ/kg/min (alrededor de 5 ) y se aumenta de forma progresiva hasta un máximo de 20 µ/kg/min (alrededor de 40 ). La infusión prolongada de dobutamina (> 48 h) produce tolerancia y pérdida parcial de sus efectos. Levosimendán Tiene dos efectos principales Aumenta la sensibilidad de las proteínas miocárdicas contráctiles al Ca 2+ Abre los canales de K + del músculo liso causando vasodilatación periférica. El levosimendán tiene un potente metabolito acetilado con una vida media de unas 80 horas Se puede administrar primero un bolo de 12 a 24 µ/kg en 10 minutos, pero, en general, se prefiere empezar con una perfusión entre 0,05 y 0,2 µ/kg/min durante 24 horas. El levosimendán está indicado en pacientes con ICA sistólica sin hipotensión grave (TAS > 85 mmhg). Aumenta el gasto cardíaco, disminuye la PCP, la RVS y la 4

RVP, con un ligero aumento de la frecuencia cardíaca y cierta disminución de la TAS. Al contrario que la dobutamina no se asocia con mayor incidencia de arritmias. Agentes vasopresores Están justificados cuando a pesar de una correcta presión de llenado, y, después de iniciados los agentes inotrópicos no se consigue una adecuada perfusión tisular. Como el shock cardiogénico cursa con resistencias periféricas aumentadas cualquier vasopresor debe emplearse de forma transitoria ya que aumenta la postcarga en un corazón insuficiente y en consecuencia acaba empeorando la perfusión sistémica. Adrenalina Estimula los receptores α y β. Se usa en infusión a dosis de 0,05 a 0,5 µ/kg/min Noradrenalina Estimula los receptores α con lo que produce vasoconstricción Los incrementos de la frecuencia cardíaca son menores que los que induce la adrenalina. Se usa a dosis de 0,2 a 1 µ/kg/min Glucósidos cardíacos Inhiben la ATPasa de la bomba de Na + /K + miocárdica con lo que fomentan el intercambio Ca 2+ /Na + y producen un efecto inotrópico. De esta manera consiguen un pequeño aumento del gasto cardíaco y una reducción de las presiones de llenado Sin embargo, en algunos estudios se ha demostrado que el uso de digital favorecía la aparición de arritmias y empeoraba el pronóstico de pacientes con IAM e ICA, por este motivo no está indicado el empleo de digital en pacientes con ICA, sobre todo tras IAM. Su indicación estaría en la ICA inducida por taquimiocardiopatía, especialmente ACxFA que no puede ser controlada con otros fármacos (como β-bloqueadores p.e.) DOBUTAMINA 500 mg en 250 ml de SG5% (2 mg/ml) µ/kg/min 1 5 10 15 20 50 1,5 7,5 15 22 30 60 1,8 9 18 27 36 70 2,1 11 21 31 42 80 2,4 12 24 36 48 90 2,7 14 27 40 54 100 3 15 30 42 60 NITROPRUSIATO 50 mg en 50 ml de SG5% (1mg/ml) µ/kg/min 1 2 3 4 5 50 3 6 9 12 15 60 3,6 7,2 10,8 14,4 18 70 4,2 8,4 12,6 16,8 21 80 4,8 9,6 14,4 19,2 24 90 5,4 10,8 16,2 21,6 27 100 6 12 18 24 30 DOPAMINA 500mg en 250 ml de SG5% (2mg/ml) µ/kg/min 1 5 10 15 20 50 1,5 7,5 15 22 30 60 1,8 9 18 27 36 70 2,1 11 21 31 42 80 2,4 12 24 36 48 90 2,7 14 27 40 54 100 3 15 30 42 60 5

NORADRENALINA/ADRENALINA 10 mg en 50ml SG5% (200µ/ml) µ/kg/min 0,05 0,1 0,2 0,5 1 50 0,75 1,5 3 7,5 15 60 0,85 1,75 3,5 9 18 70 1 2,1 4,2 10 20 80 1,2 2,4 4,8 12 24 90 1,35 2,7 5,4 14,5 27 100 1,5 3 6 15 30 ISOPROTERENOL (Aleudrina) 5 amp. de 0,2 mg (1mg) en 50ml SG%5 (0,02 mg/ml) µ/kg/min 0,02 0,05 0,1 0,2 50 3 7 14 28 60 3,5 9 18 36 70 4 10 20 40 80 5 12 24 48 90 5,5 13 26 52 100 6 15 30 60 EUFILINA 1 amp. de 200mg hasta 50 ml de SG5% (4mg/ml) mg/kg/min 0,2 0,4 50 10 20 60 12 24 70 14 28 80 16 32 90 18 36 100 20 40 LEVOSIMENDÁN 1 vial de 5 ml (2,5 mg/ml) en 500 ml de SG5% Carga 10 minutos Mantenimiento 24 horas 12-24 µ/kg 0,05-0,1-0,2 µ/kg/min 40 115-230 5-10-20 50 144-288 6-12-24 60 173-346 7-14-28 70 202-404 8-16-32 80 230-460 10-20-40 90 259-518 11-22-44 Enfermedades subyacentes y comorbilidad en la ICA Miocardiopatía coronaria En el IAM la reperfusión miocárdica mejora e incluso previene la ICA. La mejor técnica de reperfusión en la ACTP, si esto no es posible la alternativa es la fibrinolisis. Todos los pacientes con IAM e ICA deben someterse inmediatamente a una ecocardiografía para valorar la función ventricular, la disfunción valvular asociada (casi siempre mitral) y descartar posibles complicaciones mecánicas o pericarditis. Cuando el estado hemodinámico continúa inestable durante varias horas a pesar del tratamiento farmacológico, y una vez descartada una complicación que requiera algún tipo de actuación inmediata (p.e. taponamiento cardíaco por rotura de pared libre) mediante la ETT o ETE, puede ser necesario para el manejo el catéter de Swan-Ganz y, eventualmente, la implantación de un dispositivo de apoyo como un balón de contrapulsación aórtico (BCPA). La estrategia a largo plazo debe incluir una revascularización adecuada y un 6

tratamiento con β-bloqueadores e IECAs Trombosis de válvula protésica Hay dos técnicas diagnósticas fundamentales cuando se sospecha una trombosis de válvula protésica: la ecocardiografía ETT y seguramente ETE y la fluoroscopia directa. Si la trombosis es del lado izquierdo la única alternativa es la cirugía urgente o inmediata. Si la trombosis es del lado derecho o el paciente tiene un riesgo quirúrgico inaceptable se puede ensayar la trombolisis, teniendo en cuenta que en pacientes con trombos muy grandes y móviles el riesgo de embolización tras la trombolisis es muy elevado. Disección aórtica La disección aórtica aguda de tipo I se puede presentar con síntomas de insuficiencia cardíaca, con o sin dolor La insuficiencia cardíaca está normalmente relacionada con una crisis de hipertensión arterial o con insuficiencia valvular aguda La ETE es la mejor técnica para evaluar la morfología y función de la válvula. Es vital proceder con la máxima rapidez a la intervención quirúrgica ICA e Hipertensión arterial La ICA es una complicación frecuente de la urgencia hipertensivas Los signos clínicos de ICA asociados con la crisis son casi exclusivamente de congestión pulmonar. La función sistólica suele estar preservada, más de la mitad de los pacientes tiene una FE > 45%. Por el contrario son frecuentes las anomalías diastólicas por reducción de la distensibilidad del VI. El tratamiento debe dirigirse a reducir de forma inicial y rápida (en un par de minutos) (no de payés) la presión arterial sistólica o diastólica en 30 mmhg, seguido por una reducción más progresiva, hasta alcanzar los valores habituales antes de la crisis, esto último puede llevar varias horas Están indicados los diuréticos del asa intravenosos sobre todo en los pacientes con historia de IC crónica y sobrecarga de volumen Está indicada la nitroglicerina o el nitroprusiato endovenosos para disminuir la precarga venosa, la postcarga arterial y mejorar el flujo coronario. Los betabloqueantes no están aconsejados en caso de EAP salvo en las crisis del feocromocitoma, en las que el labetalol en bolos lentos puede ser eficaz. Insuficiencia renal La ICA produce hipoperfusión renal de forma directa y también por la activación de los mecanismos neurohormonales. Cuando la IRA es secundaria a hipoperfusión la relación Na/K en la orina es típicamente menor de 1 porque los mecanismos renales de retención de Na aún funcionan. La necrosis tubular aguda establecida puede diagnosticarse por el incremento progresivo del Na urinario. La administración de IECAs se asocia con una incidencia aumentada de IRA. Un valor de creatinina sérica superior a 3,5 mg/dl es contraindicación relativa para el empleo de IECAs. Los pacientes con ICA tienen un riesgo muy elevado de presentar IRA tras la administración de contraste endovenoso en parte porque a menudo no pueden ser conveniente hidratados tras el procedimiento, en este caso está 7

indicado el empleo profiláctico de N- acetil cisteina Este asunto de la N-acetil cisteina merece una discusión aparte: Profilaxis de la IRA con N-acetilcisteína Hay tres trabajos sucesivos sobre el tema, vamos a analizarlos: Tepel et al. 2000. NEMJ La administración de N-acetil cisteina oral (600 mg) junto con hidratación antes y después de un procedimiento con contraste previene el empeoramiento de la función renal en pacientes con IRC Briguori et al. 2002. JACC En los pacientes con IRC sometidos a exploraciones con contraste, la cantidad de contraste ( mayor o menor de 140 ml) es predictor del deterioro de la función, y no la profilaxis con N-acetil cisteina. En todo caso la NAC puede proteger la función renal si la dosis de contraste administrada es < 140 ml Briguaori et al. 2004. Eur Heart J La dosis de NAC de 1200 mg oral + hidratación antes y después del procedimiento es más eficaz para prevenir el deterioro de la función renal en pacientes con IRC que la dosis de 600 mg (+ hidratación), pero sólo en el subgrupo de pacientes que reciben una cantidad de contraste superior a 140 ml Tepel et al. 2000. NEMJ Analizaron prospectivamente 83 pacientes con IRC a los que se les hizo TAC con contraste no iónico y de baja osmolalidad Los randomizaron en dos grupos: 1. Hidratación con SF 0,45% + N- acetil cisteina 600 mg/12h/vo antes y después del procedimiento 2. Placebo 10 de los 83 pacientes (12%) tuvieron un incremento de creatinina > 0,5 mg/dl 1/43 en el grupo 1 (2%) 9/42 en el grupo 2 (21%) La conclusión es que la administración de N-acetil cisteina junto con hidratación antes y después de un procedimiento con contraste previene el empeoramiento de la función renal en pacientes con IRC Briguori et al. 2002. JACC Analizaron prospectivamente 183 pacientes con IRC a los que se les hizo angio o coronariografía con contraste no iónico y de baja osmolalidad Los randomizaron en dos grupos: 1. Hidratación con SF 0,45% + N- acetil cisteina 600 mg/12h/vo antes y después del procedimiento 2. Hidratación con suero salino 0,45% únicamente 16 de los 183 pacientes tuvieron un incremento de creatinina > a un 25% de la basal 6/92 en el grupo 1 (6,5%) 10/91 en el grupo 2 (11%) La diferencia no es significativa Se estudiaron por separado entonces dos subgrupos A. Los que habían recibido menos de 140 ml de contraste 5 pacientes presentaron deterioro en su función renal, todos en el grupo 2 B. Los que habían recibido más de 140 ml de contraste 11 pacientes presentaron deterioro en su función renal 5 en el grupo 1 y 6 en el dos La conclusión es que en los pacientes con IRC sometidos a exploraciones con contraste, la cantidad de contraste es el predictor del deterioro de la función, y no la profilaxis con N-acetil cisteina. En todo caso la NAC puede 8

proteger la función renal si la dosis de contraste administrada es baja Briguaori et al. 2004. Eur Heart J Analizaron prospectivamente 224 pacientes con IRC a los que se les hizo angio o coronariografía con contraste no iónico y de baja osmolalidad Los randomizaron en dos grupos: 1. Hidratación con SF 0,45% + N- acetil cisteina 600 mg/12h/vo antes y después del procedimiento 2. Hidratación con SF 0,45% + N- acetil cisteina 1200 mg/12h./vo antes y después 16 de los 224 pacientes tuvieron un incremento de creatinina > a un 0,5 mg/dl 12/109 en el grupo 1 (11%) 4/114 en el grupo 2 (3,5%) Se estudiaron por separado entonces dos subgrupos A. Los que habían recibido menos de 140 ml de contraste No hubo diferencias significativas entre el grupo 1 y el 2 B. Los que habían recibido más de 140 ml de contraste El deterioro de la función renal fue significativamente más frecuente en el grupo 1 La conclusión es que la dosis de NAC de 1200 mg/12h + hidratación es más eficaz para prevenir el deterioro de la función renal en pacientes con IRC que la dosis simple (+ hidratación), pero sólo en el subgrupo de pacientes que reciben dosis de contraste superiores a 140 ml Bradiarrítmias Ocurren más a menudo después de un IAM que afecte a la CD. El tratamiento se inicia con atropina 0,25-0,5 mg. El isoproterenol puede infundirse en situación de bloqueo aurículo ventricular con baja frecuencia, pero hay que procurar evitarlo en situaciones de isquemia. El ritmo ventricular lento de la fibrilación auricular puede mejorarse con teofilina 0,2-0,4 mg/kg/h. Fibrilación auricular rápida La fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida puede ser causa de una miocardiopatía dilatada y desencadenar una ICA, pero generalmente necesita mucho tiempo. (semanas) Si el paciente está inestable es imprescindible realizar una cardioversión urgente, pero si la FA tiene más de 48 horas de duración o no se conoce el momento de inicio hay que hacer primero (si es posible) una ETE para descartar trombosis auricular. Para frenar la frecuencia ventricular se puede usar: amiodarona, digoxina o betabloqueantes (si no están contraindicados) Sin embargo se deben evitar el verapamil y el diltiazem porque pueden causar bloqueo AV de tercer grado. Balón de contrapulsación aórtica Está indicado en el tratamiento de los pacientes con ICA y shock cardiogénico que: No responden de forma rápida a la administración de líquidos, vasodilatación y soporte inotrópico. Tienen una insuficiencia mitral aguda o una rotura del septo interventricular como complicación de un IAM. Existe isquemia miocárdica grave El uso del BCPA debe restringirse a pacientes cuya situación clínica pueda mejorarse (mediante revascularización coronaria, reemplazo valvular o 9

trasplante cardíaco) o recuperarse espontáneamente (miocarditis, taquimiocardiopatía, aturdimiento en el IAM o cirugía cardíaca) El BCPA está contraindicado en: Disección aórtica Insuficiencia aórtica Vasculopatía periférica grave. Algoritmo 1 Tratamiento simplificado del edema agudo de pulmón EDEMA AGUDO DE PULMÓN TAS > 100 mmhg TAS < 100 mmhg OXÍGENO por VMK NITROGLICERINA EV 15 FUROSEMIDA EV 40 mg MORFINA EV 3mg + 3mg SHOCK CARDIOGÉNICO BUENA RESPUESTA MALA RESPUESTA INGRESO EN UCI MANTENIMIENTO IECAS Diuréticos vo Digoxina vo NITROPRUSIATO DOBUTAMINA O LEVOSIMENDÁN FUROSEMIDA en perfusión continua INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Si precisa 10

Algoritmo 2 Tratamiento simplificado de la insuficiencia cardíaca sistólica crónica INSUFICIENCIA CARDÍACA FE < 35% IECAS Enalapril 2,5-20 mg/día ARA II Losartán 2,5-50mg/día Como alternativa EDEMAS Suplementos de ClK (BOI K) Si es necesario DIURÉTICOS Torasemina 10mg/12h Espironolactona 50-100mg/día Persisten los síntomas, especialmente en presencia de ACxFA La IC es de origen isquémico El paciente está estable TAS> 90mmHg FC> 70 lpm Hª de TEP ACxFA Trombo mural o FE<30% DIGITÁLICOS Digoxina 0,25mg/día BETA-BLOQUEANTES Carvedilol 3,125 mg/12h ANTICOAGULACIÓN Sintrom para INR 2-3 11