Patología del pie y tobillo en la edad pediátrica

Patología del pie y tobillo en la edad pediátrica Poster no.: S-1073 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: S. González Sánchez, P. Redondo Buil, G. Anes González, L. Raposo Rodríguez, R. Menendez de Llano, N. Sanchez Rubio; Oviedo/ES Palabras clave: Pediatría DOI: 10.1594/seram2012/S-1073 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 79

Objetivo docente El objetivo de este trabajo es describir y presentar casos caracterísricos de la patología del pie y del tobillo en la edad pediátrica. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: El pie es una estructura tridimensional variable, base del servomecanismo antigravitatorio, y supone una pieza fundamental para la posición bípeda y para la marcha humana. Es importante conocer su arquitectura, mecánica y anatomía para mejor compresión de su patología. Además, para obtener la información necesaria para diagnosticar y planificar el tratamiento en pacientes con sospecha de enfermedad del pie y tobillo, es esencial aplicar de forma apropiada los procedimientos de imagen. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS: Los procedimientos de que disponemos y que usamos H. en la práctica clínica son los siguientes - Radiología con vencional (RX). - Ecografía. Técnicas Doppler. - Tomografía computarizada (TC). - Resonancia magnética (RM). - Técnicas ortopédicas intervencionistas: Artrografía. - Técnicas vasculares. - Gammagrafía ósea. Página 2 de 79

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL: fig.1 Las radiografías convencionales siguen siendo el examen de screening primario para evaluar las enfermedades del pie y del tobillo. Existe una gran dificultad en la interpretación de la RX de bido a : - Estructuras superpuestas. - Múltiples variantes normales. - Osículos accesorios. - Variabilidad en la colocación el paciente. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL DEL PIE: - ESTUDIO RADIOLÓGICO BÁSICO: - Proyección anteroposterior (AP) en bipedestación. - Proyección lateral (L) en bipedestación. - PROYECCIONES FORZADAS: - Dorsiflexión. - Flexión plantar. - Forzando la eversión. - PROYECCIONES ESPECIALES. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL DEL TOBILLO: - ESTUDIO RADIOLÓGICO BÁSICO: - Anteroposterior. - Lateral. - Proyección e la mortaja (oblicua interna). - PROYECCIONES FORZADAS: Página 3 de 79

- Varo forzado. - Valgo forzado. - PROYECCIONES ESPECIALES. ECOGRAFÍA: Fig.2 - INDICACIONES: - Masas de tejidos blandos. - Roturas ligamentosas/tendinosas. - Hueso: fracturas. - Enfermedades articulares: Cartílago articular, líquido articular. - Neuroma de Morton. - Cuerpos extraños. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC): Fig.3,4 y 5 Técnica rápida y eficaz para evaluar el sistema músculoesquelético. - Excelente detalle óseo. - Facilita la evaluación de las articulaciones complejas. - Aplicaciones clínicas: - Establece diagnósticos. - Ayuda a planificar tratamientos conservadores o quirúrgicos. - Neoplasias: la RM está sustituyendo a la TC: - Evaluación de tratamientos esqueléticos agudos: Página 4 de 79

no es útil en lesiones de tejidos blandos. - Artritis. - Deformidades. - Coliciones tarsales... RESONANCIA MAGNÉTICA (RM): Fig.6 y 7 A menudo la RM es el segundo examen seleccionado tras la RX de rutina. - Aplicaciones clínicas: - Evaluación de las afecciones de tejidos blandos: lesiones tendinosas y ligamentosas, masas de tejidos blandos, coaliciones tarsales cartilaginosas o fibrosas. - Detección precoz de anormalidades infecciosas e inflamatorias articulares y óseas. ANATOMÍA DEL PIE: Fig.8 - Retropié. - Mediopié. - Antepié. Articulaciones importantes. Fig.9 - Tobillo o tibio-astragalina. - Subastragalina o astrágalo-calcánea. - Mediotarsiana: astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea. Página 5 de 79

Estructuras que soportan el pie: - Tendones y ligamentos. - Huesos: arco longitudinal y transversal. RADIOLOGÍA DEL PIE NORMAL: - Ángulo astrágalo-calcáneo. Fig.10 y 11. - Eje del calcáneo y de la tibia. Fig.12. - Eje longitudinal del astrágalo-eje vertical del escafoides. Fig.12. ENFERMEDADES DEL PIE Y TOBILLO: I. Trastornos de la alineación. II. Lesiones osteocondrales. III. Coaliciones tarsales. IV. Tumores del pie. V. Patología infecciosa/inflamatoria. VI. Patología traumática. VII. Otros trastornos: Síndromes, hipertrofia/ hipoplasia/aplasia, variantes congénitas. I. TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN: - Deformidades congénitas posturales. - Deformidades congénitas estructurales. - Deformidades adquiridas o funcionales. Página 6 de 79

DEFORMIDADES CONGÉNITAS POSTURALES: Deformidades posturales intrauterinas. - Pie calcáneo valgo. - Metatarso adductus postural. - Metatarso varo postural. - Pie valgo postural. DEFORMIDADES CONGÉNITAS ESTRUCTURALES: Malformaciones que se producen durante el período de la organogénesis. - Pie equinovaro congénito (pie zambo). Fig13 - Astrágalo vertical congénito (pie plano congénito o pie en mecedora). Fig.14 y 15 - Pie en serpentín (metatarso varo congénito). DEFORMIDADES ADQUIRIDAS O FUNCIONALES: Se desarrollan sobre un pie normal alnacimiento. - Pie plano valgo flexible. Fig.16 - Pie cavo. Fig.17 y 18 II. LESIONES OSTEOCONDRALES: - Osteocondritis disecante del astrágalo. - Enfermedad de Köhler. Página 7 de 79

- Enfermedad de Freiberg. - Otras osteocondrosis. OSTEOCONDRITIS DISECANTA DEL ASTRÁGALO: Fig.19 y 20 - Fractura transcondral que resulta de una impactación de la tibia o del peroné sobre la superficie articular del astrágalo. - Más frecuente en niños en la segunda década. - Más frecuente unilateral. - RX: - Pequeño foco de densidad heterogénea o pequeña línea de fractura. - Fragmento óseo. - RM: ha sustituído a la Rx convencional en definir los diferentes estadios de la enfermedad. ENFERMEDAD DE KÖHLER: - Osteocondrosis del escafoides. - Necrosis avascular resultado de un traumatismo directo o estrés. - Más frecuente en niños de 3-10 años, pico a los 5 años. - 25% bilateral. - RX: Fig.21 - Escafoides escleroso, comprimido y fragmentado. - Variantes normales del escafoides: difícil de diferenciar radiográficamente de la enfermedad de Köhler. - RM: igual que otras osteonecrosis. Página 8 de 79

- Normalmente autolimitado: el escafoides retorna a la normalidad sin secuelas. ENFERMEDAD DE FREIBERG: Fig.22 - Osteonecrosis de la cabeza metatarsiana. - Etiología: traumatismos repetidos o traumatismo directo con fractura osteocondral a lo largo de la superficie articular distal del metatarsiano. - 2º metatarsiano seguido del tercer y cuarto. - Infancia tardía o adolescencia. - Más frecuente en niñas. - 10% bilateral. - RX: - Ensanchamiento de la articulación metatarsofalángica (derrame articular) - Densidad heterogénea de la cabeza del metatarsiano. - Reabsorción ósea. - Cambios quísticos subcondrales, deformidad y colapso. - Eventualmente, la cabeza se remodela, produciendo una cabeza agrandada y aplanada. OTRAS OSTEOCONDROSIS. Fig.23 III. COALICIONES TARSALES: - Causa frecuente y comúnmente irreconocida de Página 9 de 79

dolor en retropié en adolescentes y adultos jóvenes. - Fusión ósea (sinostosis)fig.24, fibrosa (sindesmosis) o cartilaginosa (sincondrosis) entre dos o más huesos del retropié. - Causas: congénitas o adquiridas (traumática o enfermedad degenerativa articular). - 90% calcaneoescafoideas y astragalocalcaneas. Menos frecuentemente astragaloescafoideas, calcaneocuboideas, cuboescafoideas, escafoides-primera cuña. COALICIÓN CALCANEOESCAFOIDEA: Fig. 25 - Asintomática o asociada a pie plano rígido. - Se identifica mejor en proyección oblicua a 45 grados. - Hallazgos en RX: Fig.26 - Barra ósea o esclerosis irregular de la superficies articulares. - Elongación de la parte anterosuperior del calcáneo. - Estrechamiento del espacio articular. - Hipoplasia de la cabeza del astrágalo. - Afilamiento astragalino. - RM confirma la unión cartilaginosa o fibrosa. Fig.27 COALICIÓN ASTRAGALOCALCANEA: Fig.28-33 - Barra de tejido fibroso, cartilaginoso u óseo. - Entre la faceta central del cacáneo y el astrágalo. - Entre la parte posterior de la Página 10 de 79

articulación subastragalina. - Entre la faceta anterior de la articulación subastragalina. - Más común en niños. - Bilateral: 20%-25%. IV. TUMORES DEL PIE: - Los tumores primarios del pie son raros. - Menos el 5% son malignos. - Tumores: - De partes blandas. - Tumores óseos. TUMORES DE PARTES BLANDAS: - 90% benignos: - Nevus. - Gangliones o quistes sinoviales. Fig.34 - Hemangiomas. Fig.35 - Fibromatosis. - RM: Prueba de imagen más importante. - La mayoría de los tumores presentan una intensidad de señas inespecífica. Necesidad de biopsia. - Alguno tienen señal característica: Lipomas, macrodistrofia lipomatosa, lesiones quísticas. - TUMORES: Página 11 de 79

- Fibromatosis plantar. - Sinovitis villonodular pigmentada. - Tumores vasculares: uno de los tumores benignos más frecuentes en el pie del niño. - Hemangiomas. - Malformaciones arteriovenosas. - Malformaciones venosas. - Malformaciones linfáticas. - Malformaciones lifáticovenosas. - Sarcoma sinovial: tumor maligno más frecuente en el pie. - Rabdomiosarcoma. - Fibrosarcoma. TUMORES ÓSEOS: - La mayoría benignos. - Osteocondromas Fig.36 y 37, encondromas y displasia fibrosa: caracterizados por los hallazgos en Rx. - 8% de los osteomas osteoides en el pie: RX y TC. - Quistes óseos unicamerales: la mayoría en el calcáneo. - Quistes óseos aneurismáticos: en el calcáneo y falanges. - Tumores óseos malignos: - Sarcoma de Ewing: segundo tumor maligno más frecuente en el pie. Página 12 de 79

- Osteosarcoma: menos frecuente que el sarcoma de Ewing. V. PATOLOGÍA INFECCIOSA/INFLAMATORIA: OSTEOMIELITIS O INFECCIONES DE PARTES BLANDAS EN EL PIE: - Poco frecuentes en niños. - Causas: - Inoculación directa por un cuerpo extraño. - A través de una herida o fractura abierta. - Diseminación hematógena. - Poco frecuente en niños inmunocompetentes. - Más frecuente en niños con anemia de células falciformes o enfermedades granulomatosas crónicas. - Huesos más afectados: metatarsianos. Fig.38 y 39 - La osteomielitis y la artritis séptica, comúnmente se dan juntas en el neonato y en el niño pequeño. OSTEOMIELITIS RX: - Prueba de imagen más importante para la detección. - Edema de partes blandas. Fig.39 - Destrucción ósea. Fig.40 - Depósito de hueso nuevo perióstico. Fig.38 - Si debilitamiento óseo: fracturas patológicas. OSTEOMIELITIS TC: Página 13 de 79

- Destrucción ósea. - Depósito e hueso nuevo perióstico. OSTEOMIELITIS RM: - Hallazgos inespecíficos. - Cambios en la médula ósea: disminución de señal en T1, aumento de señal en T2. Fig.39 y 41 OSTEOMIELITIS ECOGRAFÍA: - Generalmente no necesario. - Elevación del periostio: de forma difusa o en forma de abscesos subperiósticos. VI. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA: Fig.42 y 43 El hueso en la infancia presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología. Esto hace que sus fracturas tengan una especial morfología. Entre los rasgos particulares del hueso inmadura podríamos destacar: - Presencia de cartílagos de crecimeinto o fisis. - Periostio grueso, fuerte y muy activo. - Relación elevada agua-matriz orgánica vs. mineral. - Relación cartílago/hueso en las epífisis más elevada cuanto más joven es el niño. - Alta capacacidad de regeneración tisular, incrementado aún más en los casos de fractura. FRACTURAS PROPIAS DEL HUESO INMADURO: - Fracturas del cartílago de crecimiento: Página 14 de 79

fracturas fisarias. - Fracturas en tallo verde. - Fracturas en rodete. - Incurvación traumática. - Fracturas ocultas. - Fracturas de los primeros pasos. - Fracturas de estrés. - Fracturas en el síndrome del niño maltratado. FRACTURAS FISARIAS: - Separación de la epífisis a través de la placa fisaria. - Fracturas que cruzan la placa fisaria. - Lesiones por aplastamiento de la propia placa. Dependiendo de estos hallazgos radiográficos, estas fracturas se dividen según la clasificación de Salter y Harris. Fig.44 - Tipo I: Separación completa de la epífisis con respecto a la metáfisis sin fractura ósea. - Tipo II: Es la más común. El trazo de fractura se extiende a lo largo de la placa fisaria, para luego discurrir hacia la metáfisis, originando un fragmento triangular. - Tipo III: La fractura, que es intraarticualr, se origina en la superficie articular, atraviesa la epífisis y continúa a través del cartílago hasta la periferia. - Tipo IV: La línea de fractura se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis, fisis y metáfisis. Página 15 de 79

- Tipo V: Compresión violenta de una parte del cartílago de crecimiento. El mínimo o nulo desplazamiento dificulta el diagnóstico radiológico. Las lesiones que afectan a la placa epifisaria presentan problemas especiales de diagnóstico y manejo. Son responsables, en ocasiones, de graves secuelas que afectan principalmente al crecimiento futuro del segmento óseo fracturado. Fig.45 y 46 FRACTURAS EN TALLO VERDE: El grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños hace que en ocasiones la fractura se produzca sólo en el lado de la convexidad mientras que el lado opuesto permanece en continuidad. Esto da un aspecto "astillado" al hueso fracturado que recuerda a la manera de romperse de una rama verde de un árbol. FRACTURAS EN RODETE: Se produce una impactación del hueso que condiciona una protrusión circunferencial a este nivel. FRACTURAS POR INCURVACIÓN: Son menos frecuentes que las fracturas en tallo verde, de las que representan el paso previo. El hueso solamente se deforma (se incurva), sin llegar realmente a romperse. FRACTURAS OCULTAS: Particularmente frecuentes en la edad infantil. La mayoría son epifisarias. FRACTURA DE LOS PRIMEROS PASOS: Fig.47 Fractura espiroidea de tibia. FRACTURAS DE ESTRÉS: Fig.48, 49, 50 y 51 Página 16 de 79

Reacción ósea perióstica. Engrosamiento endóstico. Línea transversa que afecta al menos una cortical. VII. OTROS TRASTORNOS: VIIA. SÍNDROMES: - Condrodisplasia punctata tipo Conradi-Hunermann. - Displasia espondiloepifisaria congénita. - Displasia mesomélica. VIIB. HIPERTROFIA/HIPOPLASIA/APLASIA: - Macrodactilia. - Braquidactilia. - Sindactilia. - Polidactilia. MACRODACTILIA: Fig.52 - Hipertrofia del tejido blando y de los huesos de distribución focal o generalizada. - Aumento del tamaño de todas las estructuras en uno o más dedos del pie. - Causas: - Idiopática. - Asociada con otras patologías. BRAQUIDACTILIA: Fig.53 y 54 Página 17 de 79

- Acortamiento anormal de los dedos. - Causas: - Aislada. - Asociada con otras patologías. SINDACTILIA: Fig 55 y 54 - Ausencia de diferenciación entre dos o más dedos. - Tejidos afectados: - Tejidos blandos solo. - Tejidos blandos combinados con estructuras óseas. - Partes afectadas: - Parte proximal del dedo (parcial). - Todo el dedo(completa). - Hereditaria o espontánea, aislada o asociada a síndromes. POLIDACTILIA: Fig. 56 y 57 - Dedos o metatarsianos supernumerarios. - Enfermedad aislada ( más frecuente) o asociada con otras enfermedades congénitas. VIIC. VARIANTES CONGÉNITAS: - Calcáneo hendido. Fig.58 - Apófisis calcánea. - Irregularidad del escafoides. Fig.59 Página 18 de 79

- Pseudoquiste de calcáneo. - Escafoides accesorio. Fig.60 - Os intermetatarseum. - Apófisis del quinto metatarsiano. - Epífisis hendida. Images for this section: Fig. 1: Rx AP y L de un pie normal. Página 19 de 79

Fig. 2: Ecografía de articulación de un pie normal. Página 20 de 79

Fig. 3: TC con ventana ósea de un pie normal. Página 21 de 79

Fig. 4: TC con ventana de partes blandas de un pie normal. Página 22 de 79

Fig. 5: Reconstrucción 3D de un pie normal. Página 23 de 79

Fig. 6: RM de un pie normal. Página 24 de 79

Fig. 7: RM de un pie normal. Página 25 de 79

Fig. 8 Página 26 de 79

Fig. 10: Ángulo astragalocalcáneo. Está formado por el eje longitudinal del astrágalo y el del calcáneo. Sus valores normales son de 30 a 50º en el recién nacido, con un promedio de 40º; y de 30º en niños mayores de 5 años. Otros autores mencionan valores de 20 a 40º. Fig. 11: Ángulo astragalocalcáneo en AP y en Lateral. En proyección lateral lo forman los ejes longitudinales de dichos huesos, con valores normales de 25 a 50º, con un promedio de 45º. El eje del astrágalo corta el escafoides en su tercio superior. Página 29 de 79

Fig. 12: El eje longitudinal del astrágalo corta al eje vertical del escafoides en ángulo recto. El eje del calcáneo y el de la tibia forman un ángulo menor de 90º. Página 30 de 79

Fig. 13: Pie equinovaro o pie zambo. Fig. 14: Proyección lateral. Astrágalo vertical. Planta del pie con forma convexa, antepié en dorsiflexión, calcáneo en equino y astrágalo verticalizado. Fig. 15: Proyección lateral. Astrágalo vertical. Planta del pie con forma convexa, antepié en dorsiflexión, calcáneo en equino y astrágalo verticalizado. Página 32 de 79

Fig. 16: Pie plano. Hundimiento del arco plantar longitudinal. Página 33 de 79

Fig. 17: Pie cavo. Aumento de la altura del arco longitudinal. Página 34 de 79

Fig. 18: Pie cavo. Aumento de la altura del arco longitudinal. Página 35 de 79

Fig. 19: TC de tobillo con ventana ósea, en plano coronal, axial y sagital. Se aprecia una irregularidad con esclerosis de la superficie articular del astrágalo. Presencia de dos fragmentos óseos, uno no desprendido y otro en situación anterior a la cabeza del astrágalo. Página 36 de 79

Fig. 20: TC de tobillo. Reconstrucción 3D. Se aprecia una irregularidad de la superficie articular del astrágalo. Presencia de dos fragmentos óseos, uno no desprendido y otro en situación anterior a la cabeza del astrágalo. Página 37 de 79

Fig. 21: Enfermedad de Köhler. Escafoides escleroso, comprimido y fragmentado. Página 38 de 79

Fig. 22: Enfermedad de Freiberg. Alteración de la señal medular ósea diafisaria, metafisaria y parte de la cabeza del tercer metatarsiano. Página 39 de 79

Fig. 23: Lesión osteocondral en superficie articular de la tibia. Página 40 de 79

Fig. 24: Coalición tarsal ósea. Página 41 de 79

Fig. 25: TC de tobillo y pie. Sinostosis no ósea calcaneoescafoidea. Irregularidad ósea en las superficies articulares del calcáneo y del escafoides. Página 42 de 79

Fig. 27: RM de tobillo y pie. Secuencias en T2 con supresión grasa y T1, en plano sagital. Coalición cartilaginosa calcáneoescafoidea. Página 43 de 79

Fig. 26: RX lateral de pie y tobillo. Coalición calcáneoescafoidea. Elongación de la parte anterosuperior del calcáneo("hocico de osos hormiguero"). Página 44 de 79

Fig. 28: RX lateral de pie y tobillo, correspondiente a un paciente con una coalición cartilaginosa astrágalocalcánea. No se identifica con nitidez la totalidad de la articalación del calcáneo con el astrágalo. Página 45 de 79

Fig. 29: TC con ventana ósea de pie. Coalición no ósea astragalocalcánea. Irregularidad y esclerosis de las superficies articulares del sustentaculum talli con el astrágalo. Fig. 30: TC reconstrucción sagital.tc con ventana ósea de pie. Coalición no ósea astragalocalcánea. Irregularidad y esclerosis de las superficies articulares del sustentaculum talli con el astrágalo. Página 47 de 79

Fig. 31: TC reconstrucción 3D. Coalición no ósea astragalocalcánea. Irregularidad de las superficies articulares del sustentaculum talli con el astrágalo. Página 48 de 79

Fig. 32: RM. Coalición cartilaginosa astragalocalcánea. Irregularidad de las superficies articulares del sustentaculum talli con el astrágalo, identificando tejido cartilaginoso entre ambas. Página 50 de 79

Fig. 33: RM. Coalición cartilaginosa astragalocalcánea. Irregularidad de las superficies articulares del sustentaculum talli con el astrágalo, identificando tejido cartilaginoso entre ambas. Fig. 34: RM. Pequeña lesión subcutánea que coincidía con la lesión palpable, de 4 mm, bien delimitada. Alta intensidad de señal en T2 e hipointensa en T1. Intensidad líquido, correspondiendo a un pequeño quiste sinovial o ganglión a la altura de la base del primer segundo metatarsiano. Página 52 de 79

Fig. 35: RM de tobillo. Formación de partes blandas en la región anterolateral del tobillo, con estructura interna heterogénea, de predominio hiperintenso en secuencias largas con algunas formaciones tubulares y serpinginosas. Correspondía con un hemangioma de partes blandas. Página 53 de 79

Fig. 36: RX AP y L de tobillo. Osteocondroma epifisario que se origina en el maleolo interno en el contexto de una displasia epifisaria hemimélica (enfermedad de Trevor). Página 54 de 79

Fig. 37: RX de primer dedo en 3 proyecciones. Lesión ósea exofítica que se continúa con la cortical del hueso normal, en la falange distal del primer dedo. Exóstosis ósea. Página 55 de 79

Fig. 38: Osteomielitis de segundo metatarsiano. Esclerosis ósea y reacción perióstica del metatarsiano. Página 56 de 79

Fig. 39: RM de pie. Secuencias T1 en plano coronal y sagital y T2 con supresión grasa en plano coronal. Osteomielitis de 2º metatarsiano. Alteración de la señal ósea del segundo metatarsiano, con edema medular y edema de planos blandos adyacentes, más acentuado en la dáfisis. Página 57 de 79

Fig. 40: RX lateral de pie. Osteomielitis de astrágalo. Alteración de la densidad ósea en la cabeza del astrágalo, con áreas de esclerosis y líticas, probablemente con zonas de destrucción ósea. Página 58 de 79

Fig. 41: RM de pie. Secuencias T1 y T2 con supresión grasa en plano coronal. Sesamoiditis. Alteración de la señal ósea del hueso sesamoideo externo, con edema óseo medular y de los planos blandos adyacentes. Página 59 de 79

Fig. 42: Fractura espiroidea de primera falange de primer dedo. Página 60 de 79

Fig. 43: Fractura impactada de quinto metatarsiano. Página 61 de 79

Fig. 45: TC de tobillo con ventana ósea. Reconstrucciones en los planos coronal y sagital. Epifisiolisis de tobillo operada. Importante osteopenia de todo el esqueleto visualizado por inmovilización. Cambios postraumáticos y postquirúrgicos en la metáfisis distal de la tibia, con fractura consolidada, identificando un puente óseo con cierre fisario que afecta a la superficie lateral externa. Página 63 de 79

Fig. 46: TC de tobillo. Epifisiolisis de tobillo operada. Página 64 de 79

Fig. 47: RX de tibia AP y L. Fractura de los primeros pasos. Fractura espiroidea de tibia distal. Fig. 48: Fractura de estrés de tercer metatarsiano. Reacción perióstica localizada. Página 66 de 79

Fig. 49: RX de tobillo en 3 proyecciones. Fractura de estrés de calcáneo. Línea de fractura con bordes esclerosos en la región posterior del calcáneo. Página 67 de 79

Fig. 50: RM. Secuencias T2 con supresión grasa en planos sagital y coronal y T1 en planos axial y coronal. Alteración de la morfología y señal de la diáfisis del tercer metatarsiano, con línea de fractura y reacción perióstica, asociado a edema intraóseo y alrededor del hueso. Página 68 de 79

Fig. 51: RM. Secuencias T2 con supresión grasa en los planos sagital, axial y coronal. Alteración de la señal ósea en el tercer metatarsiano, con afectación de la diáfisis, metáfisis y extensión a la fisis. Pequeño derrame articular en la articulación metatarsofalángica. Página 69 de 79

Fig. 53: RX AP de pie. Braquidactilia por hipoplasia de 4º metatarsiano. Fig. 54: RX AP de ambos pies. Braquisindactilia. Braquidactilia de primer dedo de pie izquierdo, que además está fusionado al 2º dedo (sindactilia). Página 72 de 79

Fig. 59: Irregularidad del escafoides. El escafoides es el último de los huesos del tarso en osificarse y es el menos regular, a menudo con múltiples centros de osificación bilaterales y asimétricos. Difícil de diferenciar de la osteocondrosis de Köhler. Página 77 de 79

Fig. 60: Escafoides acesorio. Página 78 de 79

Conclusiones El pie y el tobillo constituyen una región anatómica muy importante para el desarrollo de la actividad humana. Es importante conocer su arquitectura, mecánica y anatomía para mejor comprensión de su patología. Existen alteraciones propias de la edad pediátrica, que se presentan en este trabajo con casos diagnosticados en nuestro servicio en los últimos años. Página 79 de 79