Utilidad del Angio TC en la patología de aorta más frecuente en urgencias

Utilidad del Angio TC en la patología de aorta más frecuente en urgencias Poster no.: S-0774 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 1 M. Garrido Blázquez, J. Pereda, O. Montesinos Sánchez-Girón, 1 2 D. Oquillas Izquierdo, A. Ochoa Escanciano, F. J. Rodríguez 1 1 2 Recio ; Segovia/ES, Soria/ES Palabras clave: Disección, Aneurismas, TC-Angiografía, Arterias / Aorta DOI: 10.1594/seram2012/S-0774 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

Objetivo docente Exponer las posibilidades diagnósticas de la patología aórtica urgente en un hospital de segundo nivel. Describir las causas y hallazgos radiológicos de la patología aórtica urgente más frecuente. Revisión del tema INTRODUCCIÓN La patología aórtica aguda es una situación clínica crítica cuyo pronóstico depende de un diagnóstico rápido y certero, así como de la instauración temprana de su tratamiento. La angiografía por tomografía computerizada (Angio-TC) es una técnica que aporta una información diagnóstica exacta y rápida (sensibilidad y especificidad cercana al 100%) suficiente para decidir el traslado urgente del paciente a un centro de referencia con radiología intervencionista y/o cirugía cardiovascular. Es importante disponer de herramientas de telerradiología para poder intercambiar la información del centro de referencia para valoración conjunta pre y postquirúrgica. La aorta debido a una exposición continua a la presión pulsátil y fuerzas de cizallamiento está predispuesta a sufrir lesiones de su pared, aparición de dilataciones aneurismáticas y un mayor riesgo de rotura. Revisamos la patología aórtica más frecuente mediante casos atendidos en urgencias de nuestro hospital: la rotura del aneurisma aórtico, la disección aórtica, las lesiones postraumáticas y las complicaciones en pacientes ya tratados. En cuanto al protocolo de los estudios realizados en algunos casos la patología aórtica es un hallazgo incidental al realizar TC de tórax y/o abdomen con contraste. En los casos en los que la sospecha clínica es de patología aórtica se programa un estudio completo de aorta, incluyendo aorta ascendente hasta su bifurcación, sin y con contraste en fase arterial (con técnica "bolus tracking"). ROTURA DE ANEURISMA AÓRTICO Página 2 de 20

El diámetro máximo de la aorta en adultos corresponde a 3 cm en su origen y va disminuyendo a 2,5 cm en aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la aorta abdominal. Se considera que la aorta presenta una dilatación aneurismática torácica cuando supera los 5 cm en aorta ascendente y los 4 cm en aorta descendente. El aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define cuando es mayor de 3 a 3,5 cm de diámetro transverso. La incidencia aumenta con la edad, entre 2% en mayores de 65 años y 12 % en mayores de 75 años con una relación entre hombres y mujeres de 6:1. Los factores de riesgo para el desarrollo del aneurisma de aorta son: edad mayor de 65 años, sexo masculino, familiar de primer grado con historia de AAA, hipertensión arterial, tabaquismo, enfermedad arterial periférica, EPOC y enfermedad de tejido conectivo. La presentación clínica típica de la rotura del aneurisma consiste en dolor torácico o abdominal agudo que puede irradiarse a tórax, zona inguinal, escroto, muslo y pierna, se puede plantear como diagnóstico diferencial: cólico renal, diverticulitis, pancreatitis, infarto agudo de miocardio, isquemia mesentérica. La Angio-TC es la técnica más precisa para medir el diámetro del aneurisma y aporta información adicional como el lugar de sangrado, complicaciones isquémicas y patología arterial asociada, se obtiene una descripción de las arterias renales, mesentéricas e ilíacas y es parte importante en la evaluación preoperatoria. Los hallazgos radiológicos son: TC sin contraste: Semiluna de alta atenuación: se identifica un aumento de densidad en el interior de la zona trombosada del aneurisma compatible con hematoma intramural agudo. (Fig. 1 on page 6, Fig. 2 on page 7) Colecciones hiperdensas alrededor del aneurisma que indican hematoma por extensión del sangrado. (Fig. 1 on page 6, Fig. 2 on page 7, Fig. 3 on page 7 y Fig. 4 on page 8) Discontinuidad de la calcificación intimal del aneurisma. TC con contraste: Extravasación de contraste hiperdenso indica hemorragia activa. (Fig. 1 on page 6, Fig. 2 on page 7, Fig. 3 on page 7 y Fig. 4 on page 8) Página 3 de 20

La rotura aguda de un AAA tiene una elevada mortalidad, del 77 al 94 %, el riesgo de rotura es directamente proporcional al diámetro del aneurisma, la rotura se produce hacia el espacio retroperitoneal (71%), intraperitoneal (25%), tracto gastrointestinal (2,5%) y vena cava inferior Fig. 5 on page 8 (3,5%). DISECCIÓN AÓRTICA La pared vascular está formada por: a) Íntima, compuesta de endotelio, lámina basal y capa subendotelial de tejido conjuntivo laxo; b) Túnica media, formada por capas concéntricas de células musculares lisas y matriz extracelular; c) Adventicia formada fundamentalmente por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso. Los factores predisponentes de disección aórtica son la hipertensión arterial, anomalías congénitas de la válvula aórtica, trastornos hereditarios del sistema conectivo y traumatismos. La disección aórtica comienza con la formación de un desgarro en la íntima de la aorta, que expone la capa media subyacente al flujo sanguíneo pulsátil. Éste penetra en dicha capa media, disecándola y extendiéndose en longitud variable, creando una falsa luz, la distensión de la falsa luz puede llegar a estenosar y distorsionar la luz aórtica verdadera. La localización del desgarro intimal primario más frecuente es en la aorta ascendente, entre 1-5 cm por encima del seno de Valsalva derecho en el 65% de los casos, en la aorta descendente proximal debajo de la subclavia izquierda en el 20%, en el arco aórtico transverso en 10% y en aorta distal toracoabdominal en el 5%. El síntoma más frecuente es el dolor severo súbito, de carácter desgarrante, de tipo pulsátil, migratorio siguiendo el sentido de la disección, localizado en la cara anterior del tórax, cuello y mandíbula cuando la disección es en la aorta proximal, o localizado en la zona interescapular y el abdomen si la disección es distal. Según la clasificación de Stanford existen dos tipos: Tipo A, la disección en la aorta ascendente con o sin afectación del cayado o de la aorta descendente. Tipo B, afecta a cualquier segmento de la aorta torácica descendente sin afectar a la ascendente ni al cayado. Página 4 de 20

En los centros de segundo nivel la Angio TC es la ténica de elección debido a su exactitud diagnóstica, su amplia disponibilidad y a la facilidad y rapidez de la exploración. Los hallazgos en la disección aórtica pueden ser: Desplazamiento interno de la calcificación de la íntima en el estudio sin contraste. El colgajo de la íntima se visualiza como una estructura lineal que separa dos luces, la luz verdadera de la falsa. Fig. 6 on page 9, Fig. 7 on page 10, Fig. 8 on page 10, Fig. 9 on page 10, Fig. 10 on page 11, Fig. 11 on page 12 y Fig. 12 on page 12 La luz verdadera puede distinguirse de la luz falsa por su temprana e intensa opacificación al administrar contraste, su área con frecuencia es menor. Realce tardío de la falsa luz debido al flujo más lento. Trombosis de la luz falsa. Extensión de la disección hacia las ramas de la aorta. Fig. 7 on page 10, Fig. 8 on page 10 y Fig. 9 on page 10 Isquemia o infarto de los órganos vascularizados por las ramas de la aorta ocluidas por el colgajo de la íntima. Fig. 9 on page 10 LESIÓN AÓRTICA POSTRAUMÁTICA En el 90% de los casos, la rotura se encuentra en el istmo aórtico distal al origen de la arteria subclavia izquierda, en el 10% restante se encuentra en otras localizaciones como la raíz aórtica o aorta ascendente. Tiene una mortalidad sin tratamiento de un 85 a un 90%, requiere tratamiento en las primeras 24h, puede realizarse mediante cirugía abierta convencional o reparación endovascular torácica; esta última ha evolucionado en los últimos años por lo que actualmente se considera de elección. Se clasifican en: Tipo I: defecto intimal Tipo II: hematoma intramural Tipo III: pseudoaneurisma Tipo IV: rotura con sangrado activo Los hallazgos en la TC son: Hematoma mediastínico. Fig. 13 on page 13 Rotura intimal. Fig. 13 on page 13 y Fig. 14 on page 14 Pseudoaneurisma. Fig. 15 on page 14 Cambios en el contorno de la aorta. Hematoma intramural. Extravasación de contraste. Página 5 de 20

COMPLICACIONES TRAS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Las complicaciones de las técnicas endovasculares en el tratamiento de la patología aórtica pueden ser endofugas, cambios estructurales de los dispositivos por fatiga del material, migración de la endoprótesis, disecciones aórticas tardías, infecciones del dispositivo, fistulización en órganos vecinos y expansión y rotura del aneurisma tratado. Las endofugas son la complicación principal, consisten en la persistencia de flujo sanguíneo en la luz del aneurisma, suele provocar un crecimiento continuado del aneurisma que, en caso de no ser tratado, puede provocar su rotura. Se manifiestan como la presencia de contraste fuera de la endoprótesis y dentro del saco del aneurisma. Se clasifican en cinco tipos: Tipo I: Deficiente sellado entre la prótesis y la pared del vaso. Fig. 16 on page 15 Tipo II: Flujo retrógrado por colaterales. Fig. 17 on page 16 Tipo III: Alteración estructural de la prótesis. Fig. 18 on page 17, Fig. 19 on page 18, Fig. 20 on page 18 y Fig. 21 on page 19 Tipo IV: Filtración a través de la prótesis, por porosidad en el recubrimiento. Tipo V: Endotensión con crecimiento del aneurisma sin fuga demostrable. La incidencia de fugas periprotésicas postimplantación se estima entre el 7 y el 52% de los casos; sin embargo, entre el 40 y el 88% de ellas se resuelve de forma espontánea, sobre todo las fugas tipo II, de modo que en este tipo de fugas se realiza un control periódico mediante TC y si son persistentes o producen el crecimiento del aneurisma, se debe intentar la embolización de la arteria responsable de la endofuga. Images for this section: Página 6 de 20

Fig. 1: Imagen 1. TC axial sin C.I.V y reconstrucción coronal con C.I.V. de un varón de 76 años que acude a urgencias por dolor abdominal y pérdida de consciencia. Se visualiza AAA infrarrenal de 9 cm de diámetro, hematoma retroperitoneal (flecha verde) y signo de la semiluna hiperdensa (flecha azul) en el estudio sin contraste intravenoso. Tras la administración de contraste se identifica extravasación activa (flecha amarilla) que se extiende hacia la región retroperitoneal posterolateral derecha. Fig. 2: Imagen 2. TC axial sin C.I.V. de paciente de 87 años que acude a urgencias por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, se palpa masa en hemiabdomen derecho. Se observa una colección retroperitoneal derecha en relación con sangrado (flecha verde) y AAA de 12 cm de diámetro con signo de la semiluna hiperdensa (flecha azul). Página 7 de 20

Fig. 3: Imagen 3. TC axial con C.I.V del paciente anterior. Se visualiza extravasación activa de contraste (flecha amarilla), el hematoma retroperitoneal derecho (flecha verde) produce efecto de masa sobre estructuras adyacentes, riñón en herradura (flecha rosa). Fig. 4: Imagen 4. TC axial sin y con C.I.V en paciente de 88 años con rotura de AAA. Se visualiza hematoma retroperitoneal (flecha verde) en estudio sin contraste intravenoso. Tras la administración de contraste se identifica extravasación del mismo por hemorragia activa (flecha amarilla). Página 8 de 20

Fig. 5: Imagen 5. TC axial y reconstrucción MIP coronal con C.I.V. de paciente de 65 años que comienza con dolor lumbar de varios días de evolución que no mejora, con mayor dolor irradiado a hipogastrio y MID por lo que acude a urgencias, en la exploración presenta hipotensión, sudoración y se palpa masa pulsátil abdominal que sopla. Se observa AAA infrarrenal de 9 cm, produce efecto de masa sobre la vena cava inferior (VCI), se objetiva realce simultáneo de la aorta y de la VCI, observando el trayecto fistuloso entre ambos vasos (flecha amarilla). Fig. 6: Imagen 6. TC axial con contraste intravenoso de varón de 76 años con dolor torácico opresivo y cuadro sincopal con hipotensión a pesar de fluidoterapia, soplo Página 9 de 20

sistólico. Se observa colgajo de la íntima (flecha marrón) que afecta a aorta asecendente y cayado aórtico, correspode a disección aórtica tipo A. Fig. 7: Imagen 7. Reconstrucción coronal y sagital del paciente anterior. Disección aórtica tipo A con colgajo intimomedial (flecha naranja) que se extiende a tronco braquiocefálico (flecha azul). Fig. 8: Imagen 8. TC axial con contraste intravenoso. Paciente de 64 años con dolor torácico y abdominal, hipotenso con deterioro de la función renal. Disección aórtica tipo A, se observa colgajo de la íntima (flecha marrón) que afecta a cayado aórtico y se extiende a sus ramas, tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda y arteria subclavia izquierda. Página 10 de 20

Fig. 9: Imagen 9. TC axial con C.I.V y reconstrucción MIP sagital del paciente anterior. El colgajo de la íntima en aorta abdominal separa la luz verdadera (flecha marrón) de la luz falsa (flecha azul), esta última afecta a arteria renal izquierda, el parénquima renal no presenta captación de contraste (flecha rosa). Página 11 de 20

Fig. 10: Imagen 10. TC axial y reconstrucción sagital con C.I.V de paciente de 66 años de edad, sin antecedentes de interés que refiere molestias torácicas desde hace semanas, agravadas los últimos días por lo que acude a urgencias. Se observa dilatación de aorta torácica asecendente (flecha amarilla) identificando dos luces separadas por colgajo de la íntima compatible con disección aórtica tipo A. Fig. 11: Imagen 11. TC axial y reconstrucción coronal con C.I.V. del paciente anterior. Se observa aneurisma de aorta torácica (AAT) ascendente de 7,7 cm, con trombosis, imagen de úlcera (flecha verde) y disección aórtica tipo A (flecha amarilla). Página 12 de 20

Fig. 12: Imagen 12. TC axial con C.I.V y superoposición de reconstrucciones coronales de mujer de 72 años con hipertensión arterial y dolor abdominal. Se identifican las luces verdadera y falsa separadas por el colgajo de la íntima (flecha marrón), la disección se extiende desde aorta abdominal suprarrenal hasta la bifurcación aortoilíaca. Diagnosticada de disección aórtica tipo B se indica tratamiento conservador con medicación. Página 13 de 20

Fig. 13: Imagen 13. TC axial con contraste intravenoso y recostrucción sagital de paciente politraumatizado tras accidente de tráfico. Se visualiza un aumento de atenuación de la grasa mediastínica por hematoma (flecha rosa). Formación sacular situada en la pared izquierda de la aorta descendente, por detrás de la salida de la subclavia, con extravasación de contraste (flecha amarila) sugerente de rotura a dicho nivel. Fig. 14: Imagen 14. TC axial con C.I.V. Paciente politraumatizado tras atropello con hipotensión mantenida. Se observa lesión aórtica postraumática con hemoperitoneo (flecha rosa) y colgajo íntimomedial en aorta descendente (flecha marrón). Página 14 de 20

Fig. 15: Imagen 15. Reconstrucción MIP sagital y 3D del paciente anterior. Se visualiza imagen sacular en cara anterior de la aorta descendente, distal al origen de la arteria subclavia izquierda (flecha amarilla), corresponde a pseudoaneurisma por extravasación de contraste contenida. Página 15 de 20

Fig. 16: Imagen 16. TC axial (A) con C.I.V y recostrucciones MIP axial (B) y sagital (C). Paciente con antecedentes de AAA que se extiende desde el origen de la arteria mesentérica superior, hasta el tercio proximal de las arterias ilíacas comunes tratado con endoprótesis telescopadas que se extienden desde inmediatamente caudal al origen de la arteria mesentérica hasta las arterias ilíacas comunes en último control (Imagen A) sin complicaciones. Acude a urgencias por dolor de inicio en la espalda que se extiende a epigastrio y abdomen: Imágenes B y C se identifica extravasación de contraste (flechas amarillas) en la inserción del extremo proximal de la endoprótesis, compatible con endofuga tipo I. Página 16 de 20

Fig. 17: Imagen 17. TC axial con CIV (A), reconstrucción MIP sagital (B) y reconstrucción 3D (C). Varón de 72 años que acude a urgencias por dolor intenso en miembro inferior derecho con AAA y de ilíacas tratado con endoprótesis. Se observa endoprótesis aortoilíaca con endofuga tipo I (flecha verde) en arteria ilíaca común derecha. Fig. 18: Imagen 18. A) TC axial B) Reconstrucción MIP coronal y C) Reconstrucción MIP sagital con C.I.V. Varón de 70 años con AAA infrarrenal de 8,5 cm de diámetro, tratado con endoprótesis bifurcada que se extiende desde el origen de las arterias renales hasta las ilíacas comunes. En la ilíaca derecha, la última endoprotesis tiene un trayecto horizontal y no se telescopa con la endoprótesis más proximal, existendo entre ambas una formación sacular (flecha verde) compatible con endofuga tipo III. Página 17 de 20

Fig. 19: Imagen 19. Imágenes 3D mediante técnica de volume rendering (VR) del paciente anterior en las que se objetiva la endofuga tipo III (flecha verde). Página 18 de 20

Fig. 20: Imagen 20. TC axial con C.I.V. y reconstrucción coronal de mujer de 88 años con aneurisma de aorta toracica tratada con endoprótesis atendida en urgencias por dolor torácico y expectoración sanguinolenta. Se observa el AAT descendente de 11 cm y endoprótesis desde el origen del tronco braquiocefálico hasta la aorta abdominal. Se identifica endofuga tipo III (flechas azules). Fig. 21: Imgen 21. Reconstrucciones sagitales de la paciente anterior. Se identifica el AAT y la endoprótesis con endofuga tipo III (flecha azul). Página 19 de 20

Conclusiones La Angio-TC es la técnica de elección ante todo paciente con sospecha clínica de patología aórtica. Permite una visualización en todos los planos de la aorta mediante reconstrucciones multiplanares y una mejor valoración de todas las estructuras. Aporta información suficiente y necesaria para la evaluación preoperatoria y para decidir el traslado urgente del paciente a un centro de referencia. Disponer de herramientas de telerradiología mejora la calidad asistencial. Página 20 de 20