Hallazgos radiológicos de la pancreatitis aguda y clasificación, según la última revisión de la Clasificación de Atlanta.

Hallazgos radiológicos de la pancreatitis aguda y clasificación, según la última revisión de la Clasificación de Atlanta. Poster no.: S-1253 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. C. Gallego Beuth, I. Sánchez Lite, L. Casadiego Matarranz, J. L. Ruiz Garcia, M. R. López Pedreira, A. Matilla Muñoz; Valladolid/ ES Palabras clave: Abdomen, Páncreas, TC, Procedimiento diagnóstico, Absceso, Infección, Inflamación DOI: 10.1594/seram2014/S-1253 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

Objetivo docente Caracterizar los hallazgos radiológicos de Pancreatitis, según la reciente revisión de la clasificación de Atlanta, en los casos radiológicos recogidos en nuestro servicio durante los últimos 3 años. Revisión del tema La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que lesiona el tejido acinar con variable afectación de los tejidos, estructuras locales y órganos a distancia. La causa más frecuente es la impactación de un cálculo biliar. Otras causas son el alcohol, hipercalcemia, traumatismos, úlcera penetrante, neoplasias, la pancreatitis hereditaria y los trastornos metabólicos. Según la nueva revisión de la clasificación de Atlantala Tomografía Computarizada(TC) sigue siendo la herramienta primaria más adecuada para la valoración por imagen en la pancreatitis aguda, dejando un papel limitado a casos puntuales a la ecografía y a la RM. La TC está indicada cuando existen criterios clínicos de gravedad y después de 72 horas del comienzo de los síntomas. La nueva clasificación define dos fases diferentes en la pancreatitis aguda: La fase precoz que ocurre en la primera semana, condicionada por los cambios inflamatorios sistémicos y que es valorada mediante el Score de Marshall; y la fase tardía caracterizada por persistencia del fallo multiorgánico con necrosis e infección. Desde el punto de vista morfológico la pancreatitis se divide en 2 tipos: edematosa y necrotizante. 1 La Pancreatitis Edematosa presenta una fase precoz (primeras 4 semanas) en la que observamos en los estudios de imagen (TC - RM) un aumento de tamaño de la glándula pancreática, con realce homogéneo tras la administración de contraste. Puede asociarse a colecciones líquidas peripancreáticas agudas (APFC), las cuales se definen como colecciones líquidas sin paredes definidas de localización peripancreática. Son causadas por inflamación peripancreática o por la ruptura de alguna rama periférica del conducto pancreático y se localizan principalmente hacia la fascia pararrenal anterior. Se producen desde las primeras 48 horas de inicio de la enfermedad y se resuelven espontáneamente en la mayoría de los casos (Figura 1). Página 2 de 14

En la fase tardía (> 4 semanas), aproximadamente un 50% de las colecciones evolucionan a la formación de pseudoquistes, definidos como colecciones líquidas peripancreáticas con paredes bien delimitadas, sin necrosis, producidas después de 4 semanas de inicio de los síntomas (Figura 2). La mayoría se resuelven espontáneamente. Otros por el contrario permanecen y su tratamiento quirúrgico estaría indicado en el caso en que produzcan síntomas por compresión o rotura (generalmente en pseudoquistes de > 10 cm) o se sospeche sobreinfección, por la presencia de gas en su interior. Se pueden drenar de forma percutánea guiado por ecografía o TC, o de forma endoscópica transmural. 2 La Pancreatitis Necrotizante se caracteriza por la presencia de necrosis grasa intra o peripancreática, siendo más frecuente la afectación pancreática y peripancreática en 75 a 80% de los casos y menos frecuente la necrosis peripancreática aislada, en aproximadamente el 20% de los casos. La necrosis pancreática aislada en un 5% de los casos. (Figuras 3,4,5 y 6). En la fase precoz no suele presentar hallazgos característicos en la TC, incluso se puede infraestimar la severidad de la enfermedad si se realiza en las primeras 48 horas. Sin embargo la mayoría de los pacientes con pancreatitis severa y fallo multiorgánico presentan signos de necrosis en la TC inicial, con elevada tasa de mortalidad. La presencia de un páncreas normal o con una leve reticulación de la grasa peripancreática después del quinto día de incio de los síntomas, orienta hacia una forma leve de la enfermedad. La presencia de zonas de bajo realce pancreático en la TC con contraste (< 30 UH) se correlaciona con necrosis o con la presencia de colecciones líquidas necróticas agudas (ANC), las cuales pueden ser pancreáticas o peripancreáticas y se definen como colecciones líquidas con necrosis por licuefacción de los tejidos. Estas colecciones se pueden diferenciar mejor en la TC con contraste intravenoso, después de la primera semana, ya que se observan como colecciones complejas, mientras que las APFC se muestran como áreas líquidas sin realce. En la fase tardía de la pancreatitis necrotizante (> 4 semanas) encontramos colecciones pancreáticas denominadas "walled-off necrosis" (WON). Se definen como colecciones pancreáticas o peripancreáticas, después de 4 semanas, que presentan contenido necrótico parenquimatoso o graso, lo que los diferencia de los pseudoquistes, y presentan una pared no epitelializada que separa la necrosis de los tejidos adyacentes. Pueden ser asépticas (Figura 7) o estar infectadas, demostrado por la presencia de burbujas aéreas en la TC (Figura 8). En resumen la nueva Clasificación de Atlanta presenta la introducción de nuevos términos con el fin de unificar el lenguaje. Así pues, se definen las fases precoces y tardías de ambos tipos morfológicos de pancreatitis. Se introducen los términos de colecciones líquidas peripancreáticas (APFC), colecciones necróticas agudas (ANC), necrosis pancreática sin pared (WON). Recomiendan evitar el uso de los términos Página 3 de 14

flemón, ya que no especifica la presencia de necrosis ni de infección, y de absceso pancreático, siendo reemplazados por los términos descritos anteriormente en función del tipo morfológico de pancreatitis y el tiempo de evolución. Tampoco se recomienda el uso del término "pancreatitis hemorrágica", debido a que dicha característica solo se puede determinar adecuadamente de forma intraoperatoria y no se correlaciona con la severidad ni la mortalidad de la enfermedad. Por último se presenta un índice de severidad clínica, índice de Marshall (Figura 9), que valora el posible fallo multiorganico mediante la evaluación de los sistemas respiratorio, renal y cardiovascular. Images for this section: Página 4 de 14

Fig. 1: Corte axial de TC abdominal con CIV en paciente con pancreatitis edematosa. El páncreas se encuentra engrosado con bordes mal definidos debido al edema de la grasa peripancreática, con realce heterogéneo. Asocia pequeñas colecciones líquidas laminares peripancreáticas adyacentes a la cola y en espacio pararrenal izquierdo. Página 5 de 14

Fig. 6: Corte axial de TC abdominal con CIV en paciente masculino de 72 años con pancreatitis necrotizante aguda. Se observa un engrosamiento difuso de la glándula pancreática, con falta de realce en la cabeza y cuerpo, necrosis intrapancreatica, asi como colecciones líquidas peripancreáticas. Página 6 de 14

Fig. 4: Proyección axial de TC abdominal con CIV en paciente con pancreatitis aguda necrotizante, donde se observan pequeñas colecciones peripancreáticas con áreas necróticas adyacentes a la cola de la glándula. Página 7 de 14

Fig. 3: Corte axial de TC abdominal con CIV. Paciente con pancreatitis aguda necrotizante. Presenta una glándula pancreática con área de ausencia de realce en el cuerpo de la glándula y afectacion extrapancreática. Extensas áreas de necrosis tanto intra como extraglandulares. Página 8 de 14

Fig. 5: Corte axial de TC abdominal con CIV en paciente con pancreatitis necrotizante aguda donde se observan áreas necróticas intraglandulares agudas. Página 9 de 14

Fig. 7: TC abdominal con CIV, proyección axial donde se observa una colección heterogénea bien delimitada, WON (walled-off necrosis). Página 10 de 14

Fig. 8: Colección peripancreática bien delimitada sin pared (WON) infectada, con presencia de gas en su interior. Página 11 de 14

Fig. 2: Corte axial de TC de abdomen con CIV, donde observamos dos colecciones líquidas organizadas y bien delimitadas, encapsuladas, la mayor adyacente a la cola de la glándula de 6 cm y otra de 1,5 cm adyacente a la cabeza del páncreas, compatibles con pseudoquístes pancreáticos. Página 12 de 14

Fig. 9: Índice de Marshall Página 13 de 14

Conclusiones La Pancreatitis Aguda es una patología muy frecuente que causa importante morbimortalidad. El Radiólogo tiene un papel primordial en su diagnóstico y manejo terapéutico. La nueva revisón de la clasificación de Atlanta está diseñada para describir los hallazgos con una terminología estandarizada entre todos los especialistas, con el fin de mejorar el planteamiento terapéutico. La TC es una herramienta fundamental en los pacientes con pancreatitis aguda severa, principalmente después de 48 horas del inicio de los síntomas, ya que antes puede infravalorar la severidad de la enfermedad. Bibliografía Ruedi F. Thoeni. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importance for the Radiologist and Its Effect on Treatment. Radiology Mar-2012. Vol 262;3:751-764. Zaheer A, Singh VK, Qureshi RO y Fishman EK. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdominal Imaging (2012);38(1):125-36. Sheu Y1, Furlan A, Almusa O, Papachristou G, Bae KT. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: a CT imaging guide for radiologists. Emergency Radiology. 2012;19(3):237-43. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Archives of Surgery 1993;128(5):586-590. Maraví Poma E1, Zubia Olascoaga F, Petrov MS, Navarro Soto S, Laplaza Santos C, Morales Alava F, et all. SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Medicina Intensiva. 2013;37(3):163-79 Página 14 de 14