Errores neurorradiológicos frecuentes en TC y RM Poster no.: S-1027 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 C. Lozano Cejudo, A. J. Sáenz Gutiérrez, T. Gomez San 3 1 2 Roman ; Puertollano (Ciudad Real)/ES, Manzanares/ES, 3 Puertollano/ES Palabras clave: Variantes normales, Aspectos técnicos, RM, TC, Neurorradiología cerebro, Anatomía, Cabeza y cuello DOI: 10.1594/seram2014/S-1027 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 39
Objetivo docente La finalidad de este póster es familiarizarse con las variantes anatómicas craneales o pseudolesiones más comunes, obtenidas con TC o RM, para evitar infra o sobrediagnosticar hallazgos radiológicos patológicos. Revisión del tema En este trabajo presentamos una revisión de las variantes anatómicas más frecuentes en neurorradiología, concretamente a nivel craneal, que pueden ser malinterperetadas como hallazgos patológicos. Estas variantes las podemos visualizar en el sistema ventricular, encéfalo, espacio subaracnoideo, estruturas vasculares u óseas. En la mayoría de los ejemplos alas variantes antómicas sólo son visibles con TC o RM. También conviene habituarse a los hallazgos visualizados por deficiencias técnicas en los exámenes, como asimetrías de posición o artefactos. Todas las iágenes deben ser estudiadas para evitar retrasos o errores diagnósticos o la realización de otras pruebas complementarias complejas e innecesarias. I. SISTEMA VENTRICULAR I.a. ASIMETRÍA VENTRICULAR: La asimetría de los ventrículos laterales es un hallazgo común, con el izquierdo habitualmente más grande que el derecho, y abombamiento del septum pellucidum hacia el ventrículo más pequeño. La clave diagnóstica es que normalmente en la variante anatómica los cuernos temporales son de igual tamaño e incluso, a veces, el contralateral está más dilatado (Fig 1 y 2). I.b. COARTACIÓN VENTRICULAR: Habitualmente se presenta en los cuernos frontales y occipitales y se debe a aproximación o fusión de las paredes ependimarias (Fig 3). I.c. CALCIFICACIÓN PLEXOS COROIDEOS: Las calcificaciones de los plexos coroideos más comunes son las de los ventrículos laterales a nivel de los trígnoso, pero pueden hacerlo en cualquier ubicación. En el TC no deben confundirse con sangre o tumores (Fig 3). I.d. CALCIFICACIÓN COROIDEA DEL IV VENTRÍCULO: No es frecuente su calcificación como hallazgo normal del envejecimiento. No debe confundirse con tumores ventriculares calcificados ni hemorragias intraventriculares (Fig 4). Página 2 de 39
I.e. CALCIFICACIÓN DE LOS CORPÚSCULOS DE BOCHDALEK: Corresponde a la calcificación de los plexos coroideos de los recesos laterales del IV ventrículo (Fig 5). I.f. QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS: Ocasionalmente pueden formarse quistes en el interior de los glomus de los plexos coroideos. No realzan contraste y no deben confundirse con papilomas de los plexos (Fig 6). I.g. HIPERDENSIDAD DE LOS PLEXOS COROIDEOS: Hallazgo simétrico que no debemos confundir con hemorragias intraventriculares (Fig 7). I.h. CAVUM DEL SEPTUM PELLUCIDUM, CAVUM VERGAE O CAVUM DEL VELO INTERPOSITO. Son colecciones de líquido cefalorraquídeo (LCR) que pueden confundirse con quistes (Fig 8 y 9). II. ESPACIO ARACNOIDEO Y DURAL II.a. QUISTES ARACNOIDEOS: Corresponden a dilataciones focales del espacio subaracnoideo y están contenidos en una duplicación de la aracnoides. No comunican con este espacio y carecen de significado patológico. Su intensidad de señal y densidad es idéntica a la del LCR, lo que nos hace diferenciarlo de cualquier otra patología (Fig 10). II.b. MEGACISTERNA MAGNA: La cisterna Magna es el espacio subaracnoideo aumentado de tamaño situado entre el bulbo y la superficie inferior del cerebelo. Se diferencia del quiste aracnoideo porque la megacisterna no produce efecto masa y en su interior (Fig 11). II.c. ESPACIO SUBARACNOIDEO DE LA CONVEXIDAD: En ocasiones podemos visualizar un espacio subaracnoideo prominente que nos conduce por error al diagnóstico de atrofia cerebral. Para distingirlo debemos evaluar los surcos corticales que tendrán una amplitud normal. Cuando este espacio prominente lo visualizamos a nivel frontal no debemos confundirlo con higromas, ya que se debe únicamente a la posición de decúbito en el momento de realizar el examen (Fig 12). III. PARÉNQUIMA CEREBRAL Y CEREBELOSO III.a. VOLUMEN PARCIAL: Cuando encontramos una alteración en la densidad en el parénquima cerebral, debemos analizar los cortes superiores e inferiores para descartar que corresponda con un volumen parcial de estructuras vecinas. Es frecuente que crestas óseas del techo orbitario, la base de cráneo (Fig 13) o de los peñascos aparezcan como zonas hiperdensas en el parénquima adyacente. III.b. ARTEFACTOS EN FOSA POSTERIOR: En esta región son muy frecuentes los artefactos por "endurecimiento del haz" en TC. Son imágenes hipodensas lineales que Página 3 de 39
no respetan límites anatómicos y que están producidos por los peñascos. Se diferencian de los infartos porque éstos últimos son hipodensidades centrales o parasagitales cuyo eje mayor se sitúa en sentido antero-posterior (Fig 14). III.c. CALCIFICACIONES DURALES: Se ven frecuentemente en la hoz cerebral o en tentorio y no deben considerarse patológicas (Fig 15). III.d. CALCIFICACIONES DE GANGLIOS BASALES: De aspecto simétrico y bilateral. Normalmente el núcleo pálido es el más afectado y suelen aparecer en pacientes de edad avanzada. No deben confundirse con hematomas hipertensivos (Fig 16). III.e. NÚCLEO ROJO: El núcleo rojo normalmente se ve en RM como una hipodensidad en T1 en la base del pedúnculo cerebral. No debemos confundirlo con una alteración patológica en la intensidad de señal (Fig 17). III.f. ESPACIOS PERIVASCULARES DE VIRCHOW ROBIN: Normalmente los visualizamos a ambos lados de la comisura blanca anterior, pero también los podemos ver en la sustancia blanca de ambos hemisferios, en mesencéfalo o cápsulas externas. Cuando son voluminosos podemos confunidrlos con quistes o infartos lacunares. Tienen una densidad e intensidad de señal igual a la del LCR (Fig 18, Fig 19, Fig 20). III.g. PSEUDOTUMOR VERMIANO: En TC podemos ver una pseudomasa hiperdensa en el vermis que simula un ependimoma o meduloblastoma debido a un efecto óptico ya que el vermis se encuentra rodeado de estructuras hipodensas como el cuarto ventrículo la sustancia blanca cerebelosa y la cisterna paravermiana. III.h. PSEUDOTUMOR DEL FLÓCULO: En ocasiones el flóculo cerebeloso también podemos confundirlo con un tumor, como en el caso anterior del vermis, al rodearse de estructuras hipodensas o en exploraciones con asimetrías de posición (Fig 21). III.i. EPENDIMITIS GRANULARIS: Es una variante de la normalidad cuyo nombre puede inducir a error ya que el sufijo "itis" tiene una connnotación patológica. Corresponde a una hiperintensidad en RM en secuencias con TR largo, situada alrededor de las astas frontales de los ventrículos laterales. Representa un cierto grado de edema intersticial crónico que desembocaría en gliosis según algunas hipótesis. Puede confundirse con lesiones desmielinizantes (Fig 22). III.j. LIPOMAS ENCEFÁLICOS: Son lesiones bien delimitadas y lobuladas, con muy baja atenuación, de localización más frecuente supratentorial. No deben confundirse con neumoencéfalo ni lesiones quísticas (Fig 23). III.k. ECTOPIA AMIGDALAS CEREBELOSAS: Existe un descenso amigdalar fisiológico que no debemos confundir con malformación de Arnold Chiari tipo I (Fig 24). Página 4 de 39
III.l. HIPERDENSIDAD DEL TENTORIO: Se debe a la osificación fisiológica de la tienda del cerebelo. Hay que establecer el diagnóstico diferencial con hematomas subdurales tentoriales (Fig 25). III. m. SILLA TURCA VACÍA: Se debe a un aplanamiento hipofisario y al consiguiente acúmulo de LCR. Puede simular una lesión quística extraaxial (Fig 26). IV. SISTEMA VASCULAR IV.a. PSEUDOANERISMAS: La birufación carotídea puede confundirse con un aneurisma. Para diferenciarlo lo más útil es valorar la imagen en el resto de planos (Fig 27). IV.b. ELONGACIÓN DEL TRONCO BASILAR: Se debe a la elongación del vaso, sobre todo en pacientes hipertensos o de edad avanzada. IV.c. GRANULACIONES DE PACCHIONI: Las vellosidades aracnoideas donde se reabsorbe el LCR a veces las identificamos como defectos de repleción en el interior de algún seno venoso y no debemos confunidrlas con un trombo (Fig 28). IV.d. HIPOPLASIA DEL SENO TRANSVERSO: Es una variante de la normalidad muy frecuente. En TC sin contraste podemos identificar el "falso signo de la cuerda hiperdensa". Puede simular una trombosis de senos durales o hematomas extraaxiales (Fig 29). IV.e. TÓRCULA PROMINENTE: Es la confluencia venosa del seno recto, el seno longitudinal superior y ambos transversos. Igual que en el ejemplo anterior, hay que hacer el diagnóstico diferencial con trombosis de senos durales o hematomas extraaxiales. IV.f. HIPERDENSIDAD ARTERIA BASILAR: Se debe a la pared calcificada y no debemos confundirlo con una trombosis (Fig 30). V. ESTRUCTURAS ÓSEAS V.a. ASIMETRÍA DE LA FOSA YUGULAR: Es un hallazgo muy frecuente y se asocia a un seno sigmoideo homolateral prominente (Fig 31). V.b. GRANULACIONES DE PACCHIONI: A veces producen indentaciones redondeadas en la tabla interna del cráneo. Son más frecuentes a nivel occipital y no deben confundirse con metástasis. Pueden ser únicas o múltiples, no afecan a la tabla externa y tienen un borde fino esclerótico (Fig 32). Página 5 de 39
V.c. PSEUDOFRACTURAS: Soluciones de continuidad fisiológicas como la sutura metópica, las sincondrosis de la base del cráneo o los canales infra y supraorbitarios pueden confundirse con fracturas (Fig 33, Fig 34). V.d. TUBÉRCULO YUGULAR: Son eminencias óseas visibles por encima del foramen magno. Cuando hay asimetrías de posición, podemos ver sólo uno de ellos, pero no debemos confundirlo con una lesión (Fig 35). Images for this section: Fig. 1: Asimetría en el asta occipital Página 6 de 39
Fig. 2: Asimetría en los ventrículos laterales Fig. 3: Coartación en el asta frontal derecha (flecha roja). Calcificación de los plexos coroideos (flecha azul). Página 7 de 39
Fig. 4: Calcificación coroidea del IV ventrículo. Página 8 de 39
Fig. 5: Calcificación de los corpúsculos de Bochdalek Página 9 de 39
Fig. 6: Quistes de los plexos coroideos. Página 10 de 39
Fig. 7: Hiperdensidad de los plexos coroideos. Página 11 de 39
Fig. 8: Cavum septum pellucidum. Página 12 de 39
Fig. 9: Cavum vergae. Página 13 de 39
Fig. 10: Quistes aracnoideos en ambas fosas temporales. Página 14 de 39
Fig. 11: Megacisterna magna Página 15 de 39
Fig. 12: Espacio subaracnoideo frontal prominente Página 16 de 39
Fig. 13: Volumen parcial por cresta ósea en fosa temporal. Página 17 de 39
Fig. 14: Artefacto por endurecimiento del haz en fosa posterior Página 18 de 39
Fig. 15: Calcificación en hoz interhemisférica Página 19 de 39
Fig. 16: Calcificación simétrica en ganglios basales. Página 20 de 39
Fig. 17: Núcleo rojo en RM secuencia coronal T1. Página 21 de 39
Fig. 18: Dilatación de los espacios perivasculares de Virchow-Robin con morfología "en racimo". Secuencia T1 con contraste intravenoso, sin que se identifique realce de dichas estructuras. Página 22 de 39
Fig. 19: Dilatación de los espacios perivasculares de Virchow-Robin con morfología "en racimo". Secuencia T2 en la que muestran la misma intensidad de señal que el LCR. Página 23 de 39
Fig. 20: Dilatación de un espacio perivascular de Virchow-Robin próxima a cápsula externa. Página 24 de 39
Fig. 21: Pseudotumor del flóculo. Página 25 de 39
Fig. 22: Ependimitis granularis Página 26 de 39
Fig. 23: Lipoma en la hoz interhemisférica anterior Página 27 de 39
Fig. 24: Ectopia amigdalar. Página 28 de 39
Fig. 25: Hiperdensidad del tentorio. Página 29 de 39
Fig. 26: Silla turca vacía. Página 30 de 39
Fig. 27: Imagen que pueden confundirse con aneurisma de arteria cerebral media. Página 31 de 39
Fig. 28: Defecto de repleción en seno transverso en TC con contraste iv que corresponde con una granulación aracnoidea. Fig. 29: Asimetría en los senos transversos. Página 32 de 39
Fig. 30: Hiperdensidad de arteria basilar. Página 33 de 39
Fig. 31: Fosa yugular izquierda prominente. Página 34 de 39
Fig. 32: Indentación en tabla interna ósea producida por granulaciones de Pacchioni Página 35 de 39
Fig. 33: Pseudofractura occipital. Página 36 de 39
Fig. 34: Canales supraorbitarios que simulan fracturas. Página 37 de 39
Fig. 35: Tubérculo yugular. Página 38 de 39
Conclusiones Los radiólogos debemos estar familiarizados con las variantes anatómicas y ser cuidadosos con la calidad técnica de los exámentes que realizamos para evitar errores diagnósticos y la solicitud de pruebas complementarias innecesarias y costosas. Bibliografía Página 39 de 39