CASO CLÍNICO Sergio Andrés Ramírez Estrada Residente UCI
ANTECEDENTES PERSONALES Hombre Edad: 38 años Nativo de Senegal -Sin alergias -Fumador de 10 cigarrillos/día -Hipertrigliceridemia -Microcitosis (incidental) Rasgo talasémico?? -Malaria por P. falciparum. Tratamiento completo
HOSPITAL DE GRANOLLERS Dos días de diarrea y astenia EF: - FC: 69, TA: 97/59, SpO2 96%, T:36 C. - MEG, ictericia en escleras. - NRL: Alerta (barrera idiomática) -TR: Sin productos patológicos
HOSPITAL DE GRANOLLERS 1500 ml SF + 1000 ml volulite PAM 60 Noradrenalina. Meropenem Hemocultivos
HOSPITAL DE GRANOLLERS Hb 4.2, Hcto 12, Leucoc. 3.200 (PMNN 49%, linfocitos 39%), PLT 7.000. Creatinina 3.9 mg/dl, Urea 261 mg/dl. Bilirrubina T: 26 mg/dl, directa:21 mg/dl, AST /ALT 1155 /323, LDH 2973 UI/L. EAB: ph 7.15, HCO3 6.6, lactato 11.5, EB 20 mmol/l. Eco. abdominal: Hepatomegalia, sin lesiones focales. Adenopatías inespecíficas. Rx de tórax: Anodina. Ag. Plasmodium: Negativo.
HOSPITAL DE GRANOLLERS 3 CCHH HCO3 Insuficiencia respiratoria IOT + VM SHU??? HVH
HOSPITAL VALL D HEBRON Sangrado en fosas nasales, cavidad oral y zonas de punción Ictericia en mucosas Hepatomegalia Hb: 6.6, Leucoc: 1.200, PLT: 5.500 TP 43%, fibrinógeno 0.8 Creatinina 3, Urea 204 Bilirrubina total 13, AST /ALT 1.004/245, LDH 2.106 UI/L GSA: ph 7.44, BE 4.2, HCO3 21, lactato 5.
HOSPITAL VALL D HEBRON ESP: Esquistocitos Coombs negativo. Haptoglobina 0.28. Serologías VHB, VHC y VIH Negativas. Gota gruesa y Ag para Plasmodium negativos.
HOSPITAL VALL D HEBRON Idx: SHU Infección intestinal Meropenem (Hemos, orina, AT y heces) Hemoderivados Metilprednisolona 1 mg/kg/d Plasmaféresis
HOSPITAL VALL D HEBRON Tendencia a la estabilidad STOP soporte vasoactivo Ex IOT al 5º dia Sin déficit neurológico
HOSPITAL VALL D HEBRON GRANOLLERS UCI D2 D3 D4 D5 Hb 4.2 6.6 10 10 8.2 10 Leucocitos 3200 1200 1600 1200 800 800 Plaquetas 7.000 5.500 43.800 17.000 46.000 65.000 TP/Fb 60 43/0.8 64/1.6 61/1 55/1 BT/BD 26/21 13/- 15/11.3 11.4/- 8.3/- GOT/GPT 1155/323 1137/265 479/130 392/114-284/86
S. HEMOLÍTICO URÉMICO?? -Ausencia de hemólisis -Reticulocitos 54 * 10 9 /L -Hiperbilirrubinemia directa -Citolisis hepática -Coagulopatía -Leucopenia severa -Sin alteración del SNC -IRA resuelta
PLAN - Continuar plasmaféresis y esteroides - Cultivos (sangre, heces,orina, AT) - Coprocultivo: E.coli O157 - Heces: C. difficile, Ag Adenovirus y Rotavirus - Fracciones de Hb y G6PDH - Electroforesis de proteínas - Ecocardio TT
ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA
HOSPITAL VALL D HEBRON D7 D14 D16 D21 D22 D24 Hb 10 7.8 11 8.8 9.0 7.3 Plaquetas 14.500 22.700 10.000 24.700 42.300 6.000 Leucocitos 900 600 300 100 100 200 TP/Fb 76/1 53 58/5 46/3 52/2 35/3.1 Ferritina 26.091 - - 17.689 - - TG - - 423 - - -
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA -Dexametasona 10 mg/m 2 SC -Ciclosporina 50 mg/12h -Piper-tazo + Anidalofungina + Cotrimoxazol 72 Horas Sin mejoría -Etoposido 150 mg/m 2 (L-J) *Actividad NK no se pudo establecer por neutropenia
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA Desencadenante: - Serologias víricas (Ebstein Barr) - COOMBS - Estudio inmunidad: *ANAs, AntiSm, AntiRo, AntiLa, Anti péptido-citrulinado
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA Mientras tanto. Dificultad respiratoria IOT Fallo renal HDFVVC Brote cutáneo Eritema multiforme
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA Dias 21-23. Hipoxemia Sepsis por cateter (S. plasmocoagulasa negativo) HDS Angio TC: Sangrado difuso del TGI
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA Hipoxemia Refractaria Shock refractario Coagulopatía Aumento de sangrado digestivo ÉXITUS (D 24)
NECROPSIA Hemofagocitos en MO, Bazo y ganglios Hemorragia alveolar Micosis angioinvasiva (aspergillus) Esofagitis (HHV1 y 2) Úlceras TGI (hifas tipo cándida) Hígado: Abscesos micóticos y cocos G+ Necrosis tubular aguda + cocos G+
RESUMEN Paciente de 38 años. Diarrea + Hipoxemia + Shock Idx: SHU +/- sepsis grave Plasmaféresis Pancitopenia, Citolisis y coagulopatía AMO SHF (Causa??) Tratamiento HLH 2004 Sepsis + FMO Éxitus (D: 24)
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO Síndrome hiperinflamatorio por la activación excesiva de linfocitos y macrófagos que producen niveles elevados de citoquinas
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO 1939 Scott Robb Smith Linfohistiocitosis hemofagocítica Incidencia 1: 800.000 personas/año
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO Primario: -Alteración genética -Niños Secundario -Agentes externos
SHF PRIMARIO
SHF PRIMARIO Linfohistiocitosis hemofagocítica: -Familiar autosómica recesiva -Familiar Eritrofagocítica Síndrome de activación de macrófagos autoinmune (MAS)
SHF SECUNDARIO (N: 2197)
SHF SECUNDARIO
SHF SECUNDARIO
SHF SECUNDARIO
SHF SECUNDARIO N:22 < 18 a. J.L. Dapena Díaz y cols. 2009
SHF SECUNDARIO
SHF SECUNDARIO Reactive hemophagocytic syndrome in adults: A multicenter retrospective analysis of 162 patients Sébastien Riviére y Cols. 2014
CLÍNICA SRIS Esplenomegalia. Hepatitis Citopenias Alteración hepática Alteración renal
SEPSIS GRAVE
DIAGNÓSTICO SHF Clínica: 1.Fiebre 2.Esplenomegalia 5 de 8 Laboratorio: 3.Citopenia (> 2 lineas): *Hb < 90 g/dl *PMNN< 1 x 10^9/L * PLT < 100.000/L 4. TGs > 265 mg/dl ó Fibrinógeno < 1.5 g/dl 5.Ferritina > 500 µg/l 6. Actividad de NK disminuida o ausente 7.CD25 soluble > 2400 UI/mL Histológico: 8. Hemofagocitos *MO Bazo - Ganglios *Ausencia de malignidad
DIAGNÓSTICO SHF Clínica: 1.Fiebre 2.Esplenomegalia 5 de 8 Laboratorio: 3.Citopenia (> 2 lineas): *Hb < 90 g/dl *PMNN< 1 x 10^9/L * PLT < 100.000/L 4. TGs > 265 mg/dl ó Fibrinógeno < 1.5 g/dl 5.Ferritina > 500 µg/l 6. Actividad de NK disminuida o ausente 7.CD25 soluble > 2400 UI/mL Histológico: 8. Hemofagocitos *MO Bazo - Ganglios *Ausencia de malignidad
DIAGNÓSTICO 15-30% SHF con AMO (-) Hemofagocitos en sepsis Hemophagocytic syndrome in children and adults Iwona Et Al. Arch. Immunol. Ther. Exp. 2014
DIAGNÓSTICO Castillo L et al. Pediatr Crit Care Med 2009: 10: 387-392
DIAGNÓSTICO
FERRITINA Fácil determinación Amplia disponibilidad 83% SHF (HLH 2004)
FERRITINA N: 23 Han-seung Park y Cols. Ann Hematol 2012
FERRITINA N: 103
2014 FERRITINA
FERRITINA
TRATAMIENTO HLH 2004: EBV -Etoposido 150 mg/m2 (L-J) -Dexametasona: * 10 mg/m 2 /2 sem * 5 mg/m 2 /2 sem * 2.5 mg/m 2 /2 sem * 1.25 mg/m 2 /2 sem -Ciclosporina 6mg/K Según niveles
TRATAMIENTO Terapia intratecal -Sx a las 2 semanas o LCR anormal -Metrotexate 12 mg + MPDN 10 mg *Cada semana por 1 mes.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO Semana 8 Reevaluar Si signos de actividad: C/2 Semanas: -Prednisolona 10mg/M 2 /3 dias -Etoposido 150 mg/m 2
TRATAMIENTO AB de amplio espectro Cotrimoxazol profiláctico Ig IV (0.5g/Kg) c/4 semanas Antimicótico Antivirales (Si sospecha)
RESOLUCIÓN Fiebre Esplenomegalia Citopenias Hipertrigliceridemia
Sergio Andrés Ramírez Estrada Residente UCI Hospital Vall d hebron sergioramirezestrada@hotmail.com