UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 1 de 14 1. Definición De La Enfermedad: El síndrome de dificultad respiratoria aguda, también conocido como síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, es un síndrome de filtración capilar pulmonar de origen no cardiógenico que se caracteriza: a) por la aparición de hipoxemia de rápida evolución b) infiltrado alveolares difusos en las radiografías de tórax c) y menor distensibilidad pulmonar d) después de que ha actuado un elemento lesivo predisponente e identificado En el cuadro patológico, el síndrome se caracteriza en forma aguda por edema alveolar e intersticial e inundación de los alvéolos con un exudado proteináceo y células de inflamación, que incluyen neutrófilos y macrófagos, seguidos de la aparición de fibrosis pulmonar.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 2 de 14 2. Valoración Inicial: La sociedad Torácica Americana (ATS) y La Sociedad Sociedad Europea de Medicina Intensiva realizaron reuniones de expertos, con el objetivo de clarificar y unificar los criterios que definen el SDRA. En este consenso americano-europeo publicado en 1994, se definió el daño púlmonar agudo como aquella entidad clínica en la que se produce un deterioro del intercambio gaseoso, en la actualidad se utilizan los siguientes criterios: Un cuociente entre la presión parcial de oxígeno (pao2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) menor o igual a 200, independientemente del empleo o no de PEEP; la aparición de infiltrados alveolares bilaterales en una radiografía anteroposterior de tórax; y la medición de una presión capilar pulmonar (PCP) menor o igual a 18mmHg o la no evidencia clínica de insuficiencia cardiaca izquierda. Lo anterior se aplica sólo en pacientes con un factor definido de riesgo de SDRA y sin manifestaciones de neumopatía crónica grave. Clínicamente todos los pacientes presentan diseña, taquipnea, hipoxemia refractaria al tratamiento con elevadas fracciones inspiratorias de oxígeno, disminución de la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolares difusos en la radiografía de tórax.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 3 de 14 3. Diagnóstico Diferencial: Se ha identificado que algunos síndromes clínicos como septicemia, aspiración del contenido gástrico, traumatismos, pancreatitis, transfusiones masivas y ahogamiento casi consumado constituyen factores predisponentes de riesgo de que surjan SDRA. La septicemia es el más común y tiene una incidencia de 40% aproximadamente. Es un cuadro que aparece con gran rapidez: 80% de los pacientes muestran SDRA en término de 24 h a partir del inicio del trastorno predisponente, y 95% lo presenta en término de 72 horas. Menos del 10% de los fallecimientos en sujetos con SDRA son causados por insuficiencia respiratoria hipóxica. La mayor parte de las muertes durante las primeras 72 h son consecuencia de la acción del factor desencadenante original, en tanto que después de 72 h, los fallecimientos son causados más a menudo por infecciones. Por lo anterior, lo que se debe prevenir es el trastorno clínico desencadenante. Neumonía en personas con SDRA: el diagnóstico clínico por lo común se basa en la aparición de nuevos infiltrados en las radiografías de tórax, esputo purulento, fiebre y leucocitosis en sangre periférica.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 4 de 14 Patologías asociadas a la aparición del SDRA: a) Daño directo (producido sobre el parénquima pulmonar): Aspiración (22%) Infección difusa pulmonar (26%) Ahogamiento (22%) Inhalación de tóxicos (8%) Contusión pulmonar (22%) b) Daño indirecto (producido por mediadores inflamatorios): Síndrome séptico (43%) Trauma severo no torácico Politransfusión (40%) Bypass cardiopulmonar La sepsis es la enfermedad que con mayor frecuencia se asocia al daño pulmonar agudo, el daño pulmonar agudo en los tres primeros días (definido como grado de afectación en las radiografías de tórax, grado de hipoxemia; nivel de distensibilidad pulmonar; y nivel de PEEP empleado) no predice la supervivencia en este grupo de pacientes. Otras variables afectan la mortalidad, la disfunción de otros órganos y la presencia de enfermedad crónica hepática.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 5 de 14 4. Estudios De Diagnóstico Pertinentes: Se debe identificar el trastorno clínico desencadenante. Radiografías de tórax Estudio de esputo y secreciones (cultivos) Otros medios disponibles incluyen: broncoscopia con lavado, obtención de muestra con escobillón protegido biopsia transbronquial y biopsia pulmonar abierta (no se han definido la sensibilidad y especificidad de estas técnicas en SDRA) Laboratorio pertinente a patología de base identificada incluyendo el gasométrico. Los elementos básicos del diagnóstico son la vigilancia constante y disposición inmediata para evaluar y tratar al paciente.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 6 de 14 Escala de Daño Alveolar Difuso (escala de gravedad) Escala de Murray: puntuación Rx de tórax Hipoxemia Compliance PEEP 0 1 2 3 4 No consolidación alveolar Consolidación de 1 cuadrante Consolidación de 2 cuadrantes Consolidación de 3 cuadrantes Consolidación de 4 cuadrantes 300 225-299 175-224- 100-174- < l00 80 60-79 40-59 20-39 < 19 < 5 6-8 9-11 12-14 > 14 Puntuación total = Suma de las puntuaciones correspondientes a cada apartado dividida por el número de apartados. El nivel de pao2/fio2 ha sido empleado como marcador del deterioro del intercambio gaseoso que se produce en SDRA e incluso forma parte de la propia definición dada por el consejo americano-europeo, con punto de corte de <200mmHg. Sin embargo el score de Murray, no es indicador de la gravedad, no correlaciona entre las tasas de mortalidad y los niveles de pao2/fio2.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 7 de 14 5. Procedimientos: El apoyo ventilatorio en pacientes con SDRA es vital, deben recibir volúmenes pequeños ventilatorios, 6 ml/kg de peso corporal, PEEP no mayor de l0cm de H2O, el objetivo es el de evitar complicaciones asociadas a volúmenes y presiones elevados (esta sobre inflación da lugar a ruptura de los alvéolos con salida de aire de los espacios perivasculares y con producción de neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo, neumopericardio, enfisema subcutáneo y embolismo gaseoso (barotrauma). Volúmenes ventilatorios y presiones bajas consiguen una mejoría significativa de la función pulmonar, tolerando una disminución de la FiO2. La ventilación mecánica, contribuye a acelerar el proceso de SDRA: se producen cambios histológicos iniciales consistentes en la aparición de edema, depresión de surfactante y fprmación de membranas hialinas. Este daño inducido por la ventilación mecánica es mediado por factores locales relacionados con la presión, el volumen y el estiramiento o bien, mediante la liberación de mediadores inflamatorios (Volotrauma). Las estrategias que surgen de este concepto son: Hipercapnia permisiva:se recomienda que la presión alveolar generada por la ventilación mecánica no supera los 35 cm de H2O (American College of Chest Physicians, ACCP), aun a pesar de la retención de CO2 con el consiguiente descenso del ph que esto supone, aun controversial.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 8 de 14 Las medidas de tratamiento que pueden ser recomendadas en forma general son: a) Mantener una estrategia de ventilación mecánica basada por el momento e las recomendaciones de la conferencia del consejo de la ACCP, es decir, cumpliendo los objetivos de la limitación de la presión alveolar. Para esto debe emplearse si es preciso la hipercapnia permisiva, con el fin de evitar el volotrauma y emplear un nivel de PEEP adecuado que nos permita mantener la máxima cantidad de alvéolos reclutados, sin producir sobredistensión. Con esto se pretende mejorar tanto la oxigenación como las condiciones mecánicas del pulmón. b) Intentar disminuir las presiones hidrostáticas que rigen el paso de fluidos a través de la membrana alvéolo-capilar, pero teniendo en cuenta que la hipovolemia contraindica esta estrategia. c) Se debe tener en cuenta que no todos los casos de SDRA se comportan de la misma forma. Por lo tanto en tratamiento debe ser completamente individualizado para cada paciente. El decúbito ventral se acompaña de mejoría en la oxigenación pero no en la cifra de mortalidad. Valorar la gravedad de la patología asociada como causa desencadenante, con las medidas de tratamiento específico.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 9 de 14 6. Terapia Farmacológica: Los corticoesteroides no evitan la aparición de SDRA, ni disminuyen la mortalidad en quienes padecen SDRA en fase temprana, su empleo en SDRA persistente es objeto de debate. Los sujetos con SDRA persistente (ó fase fibroproliferativa del síndrome), muestran inflamación constante que mejora con esteroides, en contra del uso de estos obliga la exclusión cuidadosa de infecciones concomitantes, siendo esto muy difícil en SDRA y dado que la causa principal de muerte es la septicemia. Tratamiento antimediadores en SDRA, se basa en el concepto de controlar la enfermedad, bloqueando las reacciones inflamatorias con el empleo de antagonistas de las sustancias proinflamatorias, o bien mediante la administración de agentes antiinflamatorios. a) Anticuerpos anticitoquinas, estudios aun en marcha en la actualidad. b) Antiprostaglandinas, no se ha publicado estudio que demuestre un beneficio de estas sustancias en pacientes con SDRA. c) Surfactante, esta sustancia es capaz de mantener la estabilidad de los alvéolos durante la espiración, evitando por tanto su colapso y dando lugar al denominado reclutamiento alveolar en la inspiración. También es capaz de disminuir la formación de edema pulmonar y tiene efectos antiinflamatorios debido a que su componente lipídico puede inhibir la proliferación linfocítica, e inhibir la síntesis de TNFa,IL-1 e IL-6. Se estudian formas de administración (aerosol).
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 10 de 14 d) Oxido nítrico inhalado, sin que hasta el momento exista ensayo clínico que demuestre su beneficio en la sobrevida. El efecto buscado es la vasodilatación que produciría el óxido nítrico administrado en aerosol, selectivo bronquial, broncodilatador que produciría mejoría del intercambio gaseoso y disminución de la hipertensión pulmonar asociada al SDRA. e) Existen otras sustancias que se han ensayado en el SDRA como los corticoides, agentes antioxidantes como acetilcisteinan, inhibidores lipídicos como ketoconazol o el empleo de vasodilatadores como el nitroprusiato, ninguno de ellos ha demostrado ser capaz de mejorar el pronóstico. f) Todos los agentes anteriormente citados, o los que surjan a los avances en la comprensión y tratamiento del SDRA, deben ser usados en el contexto de una evaluación rigurosa de ensayos clínicos bien diseñados, que sean capaces de demostrar su posible eficacia. g) Manejo de fluidos: Existe un beneficio en los tratamientos encaminados a disminuir las presiones hidrostáticas e intravasculares. Tanto la función pulmonar como el pronóstico son mejores en los pacientes en los que la presión capilar pulmonar es reducida por restricción de líquidos o el empleo de diuréticos. Esta estrategia de tratamiento, no produce incremento en el número de complicaciones como fracaso renal o compromiso hemodinámico, evidentemente la hipovolemia es una contraindicación absoluta para esta estrategia.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 11 de 14 7. Flujograma del paciente con SDRA a travéz de los Servicios que requiere PERSONAL MEDICO Y ENFERMERIA DE TERAPIA INTENSIVA TRABAJO SOCIAL Y ASISEMTE SOCIAL PACIENTE CON SDRA SERVICIO A CARGO e interconsultantes IMAGENOLOGIA DIETOLOGIA COCINA LABORATORIO BACTERILOGIA BANCO DE SANGRE INTENDENCIA CAMILLERIA MANTENIMIENTO Y CONSERVACION
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 12 de 14 8. Tiempo De Estancia: Los pacientes ingresados en nuestra Unidad de Terapia Intensiva, del Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca, con el diagnóstico de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, han tenido hasta el año 2004, los siguientes datos en relación con su día estancia hospitalaria: a) Estancia hospitalaria suspendida por mortalidad: 75% b) Estancia hospitalaria suspendida por mejoría: 35% Tiempo de Estancia Hospitalaria: a) por muerte: 10.5 días (promedio entre 2 y 32 días) b) por mejoría: 12 días (promedio entre 12 y 22 días)
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 13 de 14 9. Requisitos para el Alta: Mejoría clínica, por resolución del síndrome de dificultad respiratoria aguda, sin compromiso agudo hemodinámico, estabilidad respiratoria (sin dependencia de apoyo ventilatorio), estabilidad electrolítica y metabólica, resolución del proceso o mecanismo desencadenante. El alta se genera de la Unidad de Terapia Intensiva por mejoría clínica, para su seguimiento al área hospitalaria correspondiente a la especialidad que generó su ingreso. El alta No deseada, que a pesar de la terapia de apoyo multidisciplinaria, agotamiento de los recursos al máximo en pro de salvaguardar la vida del paciente, se genera por defunción. El alta se genera, por que a pesar de los esfuerzos por salvaguardar la estabilidad, en pro de evitar complicaciones y/o secuelas irreversibles, agotando los recursos al máximo, se decide su alta al servicio que genero su ingreso a continuar con tratamiento y medidas de soporte vital; por irreversible, ó máximo beneficio.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 14 de 14 BIBLIOGRAFIA.