Dolor abdominal crónico

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1 Grup de Gastrenterlgía Pediátrica de la Zna Sur (Madrid), 2007 Dlr abdminal crónic Atención especializada: Snia Fernández (Hspital Sever Ocha), Enrique Salced (Hspital Universitari de Getafe), Palma Dnad (Hspital Universitari de Getafe), Pedr Urruzun (Hspital Universitari 12 de Octubre). Atención primaria: Celina Arana (Área 9), Elisa Crrales (Área 10), Ampar de la Fuente (Área 11). Intrducción El dlr abdminal crónic (DAC) es un mtiv de cnsulta frecuente en pediatría, tant en Atención Primaria cm en la hspitalaria de Digestiv Infantil. Se cnsidera que genera el 2-4% de las visitas 1 y, aunque puede aparecer a cualquier edad, habitualmente se presenta en niñs entre cinc y dce añs. Clásicamente Apley 2 definió el dlr abdminal recurrente cm aquel que se presenta en niñs mayres de cuatr añs, de intensidad suficiente cm para interferir en su actividad, cn tres más episdis en un perid superir igual a tres meses. Esta definición ha sid aceptada unánimemente para la rientación del dlr abdminal. Dlr abdminal recurrente es tan sl un términ descriptiv que, sin embarg, se utiliza cm sinónim de dlr de etilgía n rgánica; pr ell, en la actualidad, se prefiere hablar de dlr abdminal crónic y en él se incluye tant el dlr de rigen rgánic cm el funcinal. Además, en la práctica se debe cnsiderar cm DAC cuand la duración es mayr de un mes, pues así se excluyen trastrns banales y abdminalgias agudas. Si bien la incidencia exacta es difícil de precisar, distints estudis estiman que el DAC afecta del 10 al 20% de la pblación infantil. Inclus pdría aumentar si se cntabilizaran las cnsultas n realizadas al pediatra. N se da una diferencia significativa pr sexs antes de ls 9 añs, per después es más frecuente en niñas cn una prprción aprximada de l,5:1. A menud genera absentism esclar pr la ansiedad que prvca en el niñ y, sbre td, en sus familiares. La demanda asistencial subsiguiente supne un elevad gast en recurss ecnómics y humans. Además, existen dats preliminares en estudis a larg plaz que indican que ls niñs cn DAC presentan mayr riesg de alteracines psiclógicas y migrañas en la edad adulta 3. En la fisipatlgía del dlr abdminal juegan un imprtante papel ls fenómens de hipersensibilidad visceral y dismtilidad gastrintestinal. Ls niñs cn DAC tendrían una disminución del umbral del dlr cn una respuesta exagerada a estímuls (hiperalgesia). Alteracines mínimas habituales también pueden actuar cm estímuls desencadenantes del dlr (aldinia). La dismtilidad intestinal ha sid demstrada en estudis manmétrics y puede deberse a una disautnmía vegetativa. El cmpnente psicafectiv es muy imprtante en el DAC. Ls niñs cn DAC suelen ser de carácter tímid, intrvertid, perfeccinista, y es frecuente que el dlr se desencadene tras estímuls emcinales. El entrn familiar tiene una especial relevancia. Existen cn frecuencia alteracines en la dinámica de relación y antecedentes familiares de enfermedades crónicas digestivas inclus psiquiátricas. En ls niñs cn DAC también se han descrit síntmas de Pág. 1 / 11

2 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 cnversión, cuadrs depresivs y síndrme de Munchäusen, l que hace necesaria en casines la clabración de un psicólg infantil. En cuant a la etilgía, el DAC englba causas rgánicas y funcinales. Sól el 5-15% de ls cass de DAC tienen un rigen rgánic identificable, que puede ser digestiv extradigestiv (ver tabla 1). En cas de demstrar causa rgánica debe realizarse un tratamient etilógic específic. Tds ls autres cinciden en que la inmensa mayría de ls cass de DAC (85-95%) sn de etilgía n rgánica, cn base funcinal psicógena. Ls trastrns gastrintestinales funcinales en la infancia, entre ls que se incluyen ls cuadrs cn predmini del dlr abdminal, se han clasificad según ls criteris de referencia de Rma II 4, que recientemente se han mdificad en la clasificación Rma III 5 (ver tabla 2). El recncimient del cuadr de DAC dentr de un de ests subgrups ns puede servir de rientación. Tabla 1.- Causas rgánicas de dlr abdminal crónic Dlr abdminal tip dispepsia Dlr abdminal periumbilical tip cólic cn/sin alteración del ritm intestinal Refluj gastresfágic. Estreñimient. Enfermedad ulcersa péptica (H. pylri, estrés, yatrgenia ej. AINEs, S. Zllinger-Ellisn). Infeccines intestinales (Yersinia, Tbc, parásits, ). Inflamación de mucsa gastrdudenal (gastritis esinfílica, enfermedad de Crhn, ). Gastritis infeccisa. Alteración de la mtilidad (gastrparesia, pseudbstrucción dudenal, disquinesia biliar ). Enfermedad inflamatria intestinal. Enfermedad celíaca. Medicaments. Gastrenterpatía esinfílica. Malrtación invaginación intestinal. Pancreatitis crónica. Adherencias pstquirúrgicas. Clecistpatías. Divertícul de Meckel. Trastrns vasculares, púrpura de Schönlein- Hench. Patlgía gineclógica: endmetrisis, dismenrrea, quiste váric, hematclps, Obstrucción ureterpélvica, urlitiasis. Trastrns musculesquelétics. Linfma intestinal. Prfiria aguda intermitente. Sin embarg, clasificar ls cuadrs en rgánics (determinads pr una alteración física) y funcinales (expresión smática de un trastrn psicemcinal) es un planteamient demasiad simplista, ya que factres físics y psicógens cexisten en tds ls cass de DAC. El dlr y la enfermedad prducen ansiedad y angustia pr sí misms, sin que exista tr factr de estrés cm causa primaria. Además, debems tener en cuenta la psibilidad de detectar circunstancias patlógicas cincidentes en el paciente (ej. parasitsis, clnización gástrica pr H. pylri, ), que pueden n ser la causa del dlr abdminal. Pr td est, una clasificación más útil debería establecer 3 grups: Pág. 2 / 11

3 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, DAC cn causa rgánica demstrable. - DAC cn etilgía psicógena clara. - DAC funcinal tradicinal, en el que n sn evidentes ninguna de las causas anterires. Tabla 2.- Trastrns intestinales funcinales cn dlr abdminal (criteris ROMA III) H2. Trastrns gastrintes Niñs de 4 a 18 añs cn presencia de síntmas al mens una vez ala semana durante al mens 2 meses previs al diagnóstic. H2 a. Dispepsia funcinal Dlr abdminal lcalizad en hemiabdmen superir N evidencia de alivi cn defecación asciación cn cambi de cnsistencia frecuencia de depsicines N evidencia de enfermedad rgánica que justifique ls síntmas H2 b. Síndrme de intestin irritable Dlr discnfrt abdminal asciad a 2 más de ls siguientes criteris al mens durante el 25 % del tiemp: Alivi cn la defecación Inici asciad a cambis en frecuencia de depsicines Inici asciad a cambis en cnsistencia de depsicines - N evidencia de enfermedad rgánica que justifique ls síntmas H2 c. Migraña abdminal Episdis parxístics de dlr periumbilical intens y agud al mens 1 hra de duración Intervals libres de síntmas durante semanas meses El dlr interfiere cn la actividad habitual El dlr se ascia a 2 más de las siguientes características: Anrexia Náusea Vómits Cefalea Ftfbia Palidez - N evidencia de enfermedad rgánica que justifique ls síntmas H2 d. Dlr abdminal funcinal de la infancia Dlr abdminal episódic cntinu Ausencia de criteris de trs trastrns gastrintestinales funcinales N evidencia de enfermedad rgánica que justifique ls síntmas H2 d1. Síndrme del dlr abdminal funcinal de la infancia Alguna pérdida de actividad habitual Síntmas smátics asciads cm cefalea, dlr de miembrs, dificultades en el sueñ Pág. 3 / 11

4 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 El abrdaje del DAC es un prces cmplej que exige la clabración del pediatra de Atención Primaria, el gastrenterólg infantil y, en muchs cass, el psicólg psiquiatra infantil, además de implicar a la familia y al entrn del niñ. El pediatra debe establecer una hipótesis diagnóstica sin prisa, después de haber valrad tds ls elements implicads mediante una histria clínica exhaustiva que investigue factres rgánics y psicemcinales, así cm una explración física rientada. Para ell se han definid síntmas y signs clínics de alarma que indican una etilgía rgánica, aunque su ausencia n garantiza el rigen funcinal del DAC. Descartads ests signs de alarma, se recmienda plantear una estrategia inicial frente al DAC cm de causa n rgánica. En ella se deberá explicar al niñ y sus familiares la prbable benignidad del cuadr, n se slicitarán pruebas cmplementarias innecesarias, se prestará especial atención a ls aspects psiclógics del trastrn y, excepcinalmente, se indicará un tratamient sintmátic en cass seleccinads. Est, además de evitar el encarnizamient diagnóstic, puede disminuir la ansiedad ya existente, n refuerza el sentimient de enfermedad y evita crear falsas expectativas. Asimism, deben evitarse actitudes de despreci y minimización del prblema. El bjetiv de la presente guía clínica es intentar dar una respuesta l más clara psible a las siguientes cuestines: A qué niñs cn DAC es cnveniente hacer pruebas cmplementarias? En ests cass, qué criteris clínics ns indican las pruebas cmplementarias que deben pedirse? Qué pacientes deben recibir tratamient farmaclógic sintmátic y cuál? Cn qué criteris deben remitirse al hspital para cmpletar estudi y/ tratamient? Qué pacientes precisan valración psiclógica específica? Anamnesis y explración física Una histria clínica cuidadsa es la principal herramienta para la rientación diagnóstica, selección de pruebas cmplementarias y valración de la cnducta a seguir en el DAC en la infancia 6. Exige una relación de cnfianza entre el pediatra, el niñ y sus padres que permita recncer el dlr cm real, independientemente de su rigen rgánic funcinal. Una anamnesis y explración física detalladas cntribuyen a cnvencer a ls padres de que sus precupacines sn cnsideradas cn seriedad. Hay que escuchar atentamente para desentrañar la precupación principal (el dlr puede ser el mtiv de cnsulta aparente y el aislamient scial la fbia esclar el mtiv cult). N debe establecerse sl una estrategia de exclusión sin la búsqueda de elements psitivs que apyen el diagnóstic basads en la entrevista cn el niñ, su familia y tdas las fuentes psibles del entrn (familia extensa, escuela). Tras una adecuada anamnesis y explración física tendrems que ser capaces de: Detectar la presencia de síntmas y/ signs de alarma que rienten hacia una causa rgánica y precisen estudis cmplementaris. Definir de frma precisa el cuadr clínic para pder encuadrar el cas, si fuera psible, en alguna de las entidades clínicas recncidas de dlr abdminal funcinal (Rma II) y así evitar estudis innecesaris, mejrar el rendimient de ls que slicitems, y de ls psibles tratamients. Cncer el entrn psicscial del prblema: temperament y actitud del niñ y sus padres, cndicinantes del ambiente familiar, esclar y scial, psibles ganancias secundarias. Pág. 4 / 11

5 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 Para ell, en la anamnesis 7 se preguntará pr: Antecedentes familiares: enfermedades crónicas, en especial digestivas y psiquiátricas. Antecedentes médics, quirúrgics y psicsciales del niñ. Características del dlr en cuant a: Frma de cmienz: brusc gradual. Tiemp de evlución, frecuencia y tendencia a disminuir aumentar. Intensidad: repercusión sbre la vida habitual (absentism esclar). Frma del dlr: cnstante intermitente, fij cambiante. Lcalización: periumbilical u tra. Irradiación a tras znas. Hrari y duración de ls episdis. Alivi emperamient del dlr en relación cn: - Defecación, ventse vómits. - Ingesta en general, algún aliment en particular. - Pstura. - Emcines. Presencia de síntmas asciads: Signs vegetativs: palidez, nauseas, sudración. Vómits y sus características. Pirsis. Alteracines del ritm intestinal. Características de las heces. Sangrad rectal. Anrexia, rechaz de algún aliment en particular. Estad nutricinal. Pérdida de pes. Repercusión sbre el estad general. Presencia de fiebre. Síntmas genit-urinaris. Cefalea y síntmas neursensriales. Aftas y dermpatías. Hábits alimentaris. Aspects psicsciales: Carácter del niñ. Cmprtamient del niñ y de su familia. Hábits de sueñ Cnducta en la escuela. Respuesta del niñ y de su familia. Limitacines y desventajas derivadas del dlr. Beneficis y psibles ganancias secundarias atribuibles al dlr. Se realizará una explración física cmpleta cn especial atención a: Antrpmetría. Estad nutricinal. Clración (ictericia, palidez). Abdmen: Distensión. Timpanism. Znas dlrsas. Presencia de masas. Viscermegalias. Rests fecales. Explración rectal: Pág. 5 / 11

6 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 Fisuras, ulceras perianales. Tact rectal: sangre, heces en amplla. Existen uns síntmas y signs de alarma 8,9 cuya presencia determina la sspecha de rigen rgánic y la necesidad de estudis cmplementaris rientads (ver tabla 3), uns indicadres de rigen funcinal 10 (ver tabla 4) y de riesg psiclógic 11 (ver tabla 5). Tabla 3.- Signs de alarma en la histria clínica En la anamnesis En la explración física Dlr n periumbilical, asimétric irradiad. Pérdida de pes. Presencia de sangre en heces Vómits significativs Diarrea crónica Presencia de fiebre Evidencia de pérdida de pes desnutrición Viscermegalias Palpación de masas Úlcera perirrectal fisura anal Tact rectal dlrs rests de sangre Dlr ncturn que despierta al niñ Histria familiar de enfermedad inflamatria intestinal y/ ulcus Tabla 4.- Indicadres de DAC de rigen funcinal Dlr cólic de cmienz insidis gradual. Lcalización mesgástrica periumbilical. N relacinad cn las cmidas. Capaz de interrumpir la actividad dificultar el sueñ per que n le despierta. Desencadenad pr acntecimients estresantes. Puede estar acmpañad de síntmas vegetativs. Antecedente de cólic infantil, aerfagia, pequeñs trastrns digestivs en el primer añ de vida. Tabla 5.- Indicadres de DAC de rigen psicógen Asciación del inici, gravedad, exacerbación persistencia del dlr cn factres psiclógics. Hiperfrecuentación de cnsultas médicas. Absentism esclar. Prblemas de aprendizaje. Restricción de la actividad habitual. Riesg scial. Cmrbilidad psiquiátrica. Histria familiar de trastrns smatmrfs. Refuerz familiar del síntma. Ganancias secundarias. Mejría del síntma cn tratamient psiclógic. Pág. 6 / 11

7 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 Cn estas referencias pdrems valrar ls dats recgids en la histria y rientar adecuadamente nuestr diagnóstic. Prtcl diagnóstic Si bien n existe una guía clínica para la evaluación y tratamient del DAC basada en la evidencia 12, desde un punt de vista práctic el primer escalón diagnóstic de un niñ cn DAC será la valración pr el pediatra de Atención Primaria, cn especial atención a ls signs y síntmas de alarma anterirmente descrits (algritm) 13. Ante la sspecha de rganicidad, el pediatra pdrá realizar unas pruebas cmplementarias de primer nivel (ver tabla 6) y valrar ls resultads btenids derivar directamente a la cnsulta de gastrenterlgía infantil dependiend de la gravedad del cuadr. Si n existen signs de alarma, se intentará tranquilizar a la familia y, en alguns cass seleccinads, se planteará una prueba terapéutica empírica que dependerá de cada situación. Así, ante síntmas de dispepsia, valrarems iniciar un tratamient cn ranitidina ral durante 4 semanas; si la sspecha es de retención fecal, prpndrems tratamient laxante; si la clínica es sugerente de intlerancia a la lactsa, se indicará una dieta sin lactsa durante aprximadamente ds semanas. Si cn estas medidas se prduce una mejría clínica, se cntinuará el seguimient en la cnsulta de Atención Primaria sin necesidad, pr el mment, de realización de pruebas cmplementarias. Tabla 6.- Explracines cmplementerias de primer nivel a realizar en el cnsulta de atención primaria Dlr abdminal tip dispepsia Dlr abdminal n dispéptic cn y sin alteración del ritm intestinal Hemgrama Hemgrama VSG, PCR VSG, PCR Biquímica básica Biquímica básica Amilasa y lipasa Sediment de rina Hemrragias cultas en heces Parásits en heces Sangre culta en heces Rx de abdmen. Se realizará si la sspecha de estreñimient pr la anamnesis y la explración física n sn cncluyentes. Ecgrafía abdminal. Fundamentalmente está indicada ante la sspecha de patlgía pancreatbiliar síntmas geniturinaris. Pr tra parte aunque ls estudis n demuestran la eficacia de esta prueba sin la sspecha de una causa rgánica, puede tener un papel tranquilizadr en la familia indicándse su realización en cass cncrets. Si pr el cntrari el cuadr clínic persiste, se realizarán unas pruebas diagnósticas de primer nivel (ver tabla 6) que servirán para establecer el diagnóstic de presunción de algunas patlgías rgánicas: Pág. 7 / 11

8 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 Si el dlr es de tip dispepsia: Valres patlógics de amilasa y lipasa harán sspechar patlgía pancreática Alteración de las transaminasas y/ bilirrubina directa indican enfermedad hepatbiliar. Anemia y/ hemrragia culta en heces psible enfermedad úlcer-péptica. Si el dlr es n dispéptic, cn sin alteración del ritm intestinal: Aument de VSG PCR, cn anemia, trmbcitsis, leuccitsis y en alguna casión sangre en heces, ns hará sspechar enfermedad inflamatria intestinal. La ecgrafía abdminal, dará infrmación sbre patlgía biliar, renal y várica. Alteracines en el sediment urinari (hematuria, prteinuria) rientarán hacia patlgía renal. Alteracines biquímicas (acidsis/alcalsis, glucsa, creatinina, urea ) pueden supner causas metabólicas de dlr abdminal. Estas explracines de primer nivel permitirán en alguns cass (cm en la evidencia de retención fecal en la Rx de abdmen, la presencia de parásits en heces) indicar el tratamient prtun en la cnsulta de Atención Primaria. Si tras ls resultads el prces diagnóstic requiere la valración pr el especialista, se derivará a la cnsulta de Gastrenterlgía Infantil, dnde se realizarán una serie de pruebas cmplementarias específicas (tabla 7). TABLA 7.- EXPLORACIONES A REALIZAR EN LA CONSULTA DE GASTROENTEROLOGÍA INTANTIL Dlr abdminal crónic tip dispepsia - Enfermedad úlcer-péptica: Endscpia digestiva alta. - Refluj gastresfágic: phmetría, TDS. - Pancreatitis: Ecgrafía abdminal. - Hepatitis: Ecgrafía abdminal, estudi etilógic. - Clelitiasis, quiste de clédc: Ecgrafía abdminal. Dlr abdminal crónic n dispéptic cn y sin alteracines del ritm intestinal - Estreñimient cn sspecha de rganicidad: Enema pac, CT abdminal, TSH. - Enfermedad inflamatria intestinal: Clnscpia, tránsit digestiv cmplet, gammagrafía cn leuccits marcads - Malrtación intestinal: Enema pac, tránsit digestiv cmplet. - Intlerancia a la lactsa: Test de hidrógen espirad, si la exclusión de la dieta n es cncluyente - Quiste váric: Ecgrafía abdminal. - Obstrucción unión ureter-piélica: Ecgrafía abdminal. - Divertícul de Meckel: Gammagrafía cn Tecneci Enfermedad celiaca: Serlgía de enfermedad celiaca (EMA, ATG, AGA). Pr tra parte, si el dlr abdminal persiste cn nrmalidad de las explracines cmplementarias antes citadas y sin ningún sign síntma de rganicidad, se valrará pr parte del pediatra de Atención Primaria la derivación a cnsulta de Salud Mental, teniend en cuenta el cmpnente psiclógic predminante en ests cuadrs. Pág. 8 / 11

9 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 Mención aparte merece la enfermedad gastrdudenal pr H. pylri 14. En la edad infantil, es un prces leve que prduce habitualmente una gastritis crónica sin signs de actividad cn una baja incidencia de ulcus péptic. N existe una relación causa-efect demstrada entre la infección pr H. pylri y el DAC, pr l que n está indicada la búsqueda rutinaria de la infección mediante métds n invasivs (serlgía, test de urea espirada). Si ls síntmas sugieren una enfermedad ulcersa, está indicada la endscpia digestiva alta. El DAC suele prducir angustia familiar a pesar de las explicacines de benignidad de su pediatra y de la valración psiclógica. En alguns cass, a pesar de la funcinalidad del dlr, la derivación a la cnsulta del gastrenterólg infantil es necesaria para tranquilizar a la familia. Tratamient del dlr abdminal crónic funcinal El bjetiv principal del tratamient en el cas del DAC sin causa rgánica n es tant la desaparición del dlr cm la recuperación de la actividad habitual nrmal del niñ. Para ell, la primera tarea es explicar al paciente y su familia el cncept de dlr funcinal y dejar bien establecid que, aunque n se encuentre un rigen físic, el dlr n es imaginari ni inventad sin indudablemente real. Se debe alentar al niñ a realizar sus actividades y cntinuar cn la asistencia esclar l máxim psible y n hay que preguntarle pr el dlr si él n l refiere. Hay que abrdar las dudas, ansiedades y reaccines de ls padres ante el dlr, y cntener ls mieds y precupacines. Se tratarán de evitar aquells desencadenantes y refuerzs del prblema que hayams identificad. En este sentid hay que pensar y valrar cuidadsamente la cnveniencia de indicar un tratamient empíric de alivi sintmátic que pueda actuar cm refuerz del síntma. El aquells cass en que ls indicadres de riesg psiclógic sean imprtantes n sea suficiente cn el trabaj en la cnsulta del pediatra, será necesaria la intervención de un psicólg psiquiatra. La terapia cgnitiv-cnductual ha demstrad su utilidad en ests cass. El us de dietas ricas en fibra en el tratamient del DAC funcinal es cntrvertid y ls beneficis btenids cn la administración de suplements de fibra n sn significativs 15. Además, su us excesiv puede prvcar un aument del gas intestinal y la cnsiguiente distensión abdminal que incrementa el cuadr dlrs. Sin embarg, un aprte adecuad de fibra en la dieta es necesari, junt cn tras medidas, en el tratamient del estreñimient. De manera general, debe evitarse la ingesta excesiva de láctes, almidnes, bebidas carbnatadas y cn cafeína, prducts que cntienen srbitl (chicles, caramels, etc.). Una dieta hipgrasa puede mejrar ls síntmas, sbre td en aquells pacientes que presentan náuseas y meterism abdminal superir. N hay tampc evidencia científica del benefici de la dieta sin lactsa en el DAC de la infancia 14,16, aunque empíricamente se recmienda la restricción de lactsa en aquells pacientes que refieren síntmas relacinads cn la ingesta de láctes. La intlerancia a la lactsa debería cnfirmarse cn la realización de un test de hidrógen espirad cn lactsa. La utilización de antagnistas de ls receptres de la histamina puede ser útil en ls pacientes cn síntmas dispéptics. Se deben reservar ls inhibidres de la bmba de prtnes para las esfagitis la enfermedad gastrdudenal cmprbada. Ls pacientes que tienen síntmas de dismtilidad (náuseas, vómits, saciedad precz y meterism) pueden tratarse cn prcinétics de frma empírica ya que n hay suficientes dats científics que avalen este tratamient. Pág. 9 / 11

10 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 N hay evidencia que justifique tampc el tratamient prlngad cn anticlinérgics antiespasmódics anticnvulsivantes. Algritm: Diagnóstic del dlr abdminal crónic * Tratamient referid en el text. **Tabla 1 Pág. 10 / 11

11 Guías Cnjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patlgía Digestiva, 2007 Bibligrafía 1 Starfield B, Hekelman R, Mc Crmick Met al. Wh prvides health care t children and adlescents in the United States? Pediatrics 1984;74: Apley J, Naish N. Recurrent abdminal pains: a field survey f 1000 schl children. Arch Dis Child 1958;33: Camp JV, Di Lrenz C, Chiapetta L et al. Adult utcmes f pediatric recurrent abdminal pain: d they just grw ut f it? Pediatrics 2001;108(1):e1. Dispnible en 4 Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhd functinal gastrintestinal disrders. Gut 1999;45 (SII): Rasquin W, Di Lrenz C et al. Childhd functinal gastrintestinal diseases. Gastrenterlgy 2006;130: Thiessen PN. Dlr abdminal recurrente. Pediatr Rev (en españl) 2002;23: Alns Franch M, Bedate Calderón P. Dlr abdminal recidivante. Bl Pediatr 1999;39: Di Lrenz C, Clletti RB, Lehmann HP, Byle JT. American Academy f Pediatrics. Chrnic abdminal pain in children. Pediatrics 2005;115: Dispnible en 9 Pereda A, Manrique I, Pineda M. Dlr abdminal recurrente. En: Prtcls diagnóstics y terapéutics en Pediatría. Asciación Españla de Pediatría 2002;5: Pereda A, Maluenda C. Dlr abdminal recurrente. En: Sciedad Españla de Gastrenterlgía, Hepatlgía y Nutrición Pediátrica. Tratamient en Gastrenterlgía, Hepatlgía y Nutrición Pediátrica. Madrid: Ergn 2004; p Silber TJ, Pa M. Smatizatin disrders in children and adlescents. Pediatr Rev 2003;24: AAP Subcmmittee and NASPGHAN Cmmittee n Chrnic Abdminal Pain. Chrnic abdminal pain in children: A Technical Reprt f the American Academy f Pediatrics and the Nrth American Sciety fr Pediatric Gastrenterlgy, Hepatlgy and Nutritin. J Pediatr Gastrenterl Nutr 2005;40: Sanz de la Garza CL, Gámez Guerrer S et al. Dlres abdminales recurrentes en Atención Primaria: Estudi del dlr abdminal recurrentre funcinal. An Esp Pediatr 2000; 53: Urruzun P, Busñ C, Cilleruel ML. Dlr abdminal. An Esp Pediatr 2002;56: Weydert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review f treatments fr recurrent abdminal pain. Pediatrics 2003;111:e1-e11. Dispnible en 16 J.Timthy Byle. Recurrent abdminal pain. An update. Pediatr Rev 1997;18: Pág. 11 / 11