GESTIÓN DEL ERROR EN ANATOMÍA PATOLÓGICA. Carlos González Hermoso Hospital Costa del Sol. Marbella

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David Parra Lozano
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1 GESTIÓN DEL ERROR EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Carlos González Hermoso Hospital Costa del Sol. Marbella

3 PROCESOS DE SOPORTE ADMISIÓN INFORMÁTICA DOCUMENTACIÓN Y ARCHIVO CONTROL PRESUPUESTARIO CALIDAD PREVENCIÓN RIESGOS LABORALES RECURSOS HUMANOS ELECTROMEDICINA MANTENIMIENTO APROVISIONAMIENTO GESTIÓN AMBIENTAL PROCESOS CLAVE PROCESOS ESTRATÉGICOS CONTRATO PROGRAMA HOSPITAL COSTA DEL SOL / JUNTA DE ANDALUCÍA PLAN DE CALIDAD HCS PLAN DE FORMACIÓN I + D + I RELACIONES EXTERNAS RELACIONES CLIENTES GESTIÓN CALIDAD PE-AP-016 ORGANIZACIÓN TÉCNICA PREANALÍTICA ANALÍTICA POSTANALÍTICA CLIENTES PACIENTES FACULTATIVOS PE-AP-001 SOLICITUD, CONSERVACIÓN Y ENVÍO PE-AP-015 ADMINISTRATIVO PE-AP-002 RECEPCIÓN Y FICHADO DE MUESTRAS PE-AP-003 AUTOPSIAS PE-AP-004 BIOPSIAS PE-AP-005 CITOLOGÍAS PE-AP-007 INMUNOHISTOQUÍMICA PE-AP-008 BIOLOGÍA MOLECULAR PE-AP-015 ADMINISTRATIVO PE-AP-009 CASOS A CONSULTAR 2ª OPINIÓN CLIENTES PACIENTES FACULTATIVOS PE-AP-014 ENVÍOS EXTERNOS DE ESTUDIOS CITOLÓGICOS PE-AP-004 HISTOQUÍMICA PE-AP-012 INMUNOFLUORESCENCIA PE-AP-010 ARCHIVO DE MATERIAL CONTROL DE CALIDAD

GESTIÓN CALIDAD PE-AP-016 ORGANIZACIÓN TÉCNICA PREANALÍTICA ANALÍTICA POSTANALÍTICA CLIENTES PACIENTES FACULTATIVOS PE-AP-001 SOLICITUD, CONSERVACIÓN Y ENVÍO PE-AP-015 ADMINISTRATIVO PE-AP-002

4 TRAZABILIDAD 1. f. Posibilidad de identificar el origen y las diferentes etapas de un proceso de producción y distribución de bienes de consumo 2. f. Reflejo documental de estas etapas

5 CLSI approved guideline HS1:a quality system model for health care

13 TIPOS DE ERROR ERROR ACTIVO. Vinculados a acciones del profesional

14 TIPOS DE ERROR ERROR LATENTE. Escapan al control directo del profesional

16 Error Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un AA Incidente Todo acontecimiento o situación inesperada y no deseada que podría haber tenido consecuencias negativas para el enfermo, pero que no las ha producido por casualidad o por la intervención. Sirven de alarma de posibles AA. Acontecimiento adverso Acontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el proceso asistencial, que tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser prevenibles (atribuibles a un error; no se habrían producido en caso de hacer alguna actuación) o inevitables (imposibles de predecir o evitar)

Acontecimiento adverso Acontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el proceso asistencial, que tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesión, incapacidad,

18 POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA Condiciones de transporte Hospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad Fijación. Biobancos

19 POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA Condiciones de transporte Hospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad Fijación. Biobancos Información en la solicitud de estudios Identificación de muestras Adecuación e integridad de muestras

20 POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA No No No No Inform Inform Inform Incorrecta Hist/Dx Fecha Localizac Ident fac Incorrecta Discordante Entrada remota Fuente; Nakleh el al. Arch Pathol Lab Med 1996;

Localizac Ident fac Incorrecta Discordante Entrada

21 POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA Middleware impresoras de cassettes Códigos de barra con doble identificador

23 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA Solicitud electrónica de estudios Identificación del paciente a partir del HIS

24 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA Solicitud electrónica de estudios Identificación del paciente a partir del HIS

25 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA Solicitud electrónica de estudios Identificación del paciente a partir del HIS Middleware para impresión de cassettes Códigos de barra con doble identificador

26 Computer-Assisted Bar-Coding System Significantly Reduces Clinical Laboratory Specimen Identification Errors in a Pediatric Oncology Hospital The Journal of Pediatrics, Volume 152, Issue 2, February 2008, Pages Randall T. Hayden et al

27 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA Solicitud electrónica de estudios Identificación del paciente a partir del HIS Middleware impresoras de cassettes Códigos de barra con doble identificador Metodología LEAN. Eliminar tareas redundantes o de nulo valor añadido Etiquetado de cassettes en tandas, a demanda Localización de cassettes marcados (contenedores, adyacentes a botes)

30 POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA Tallado de muestras Corte de bloques. Contaminaciones tisulares Identificación de laminillas Técnicas convencionales, IHQ, moleculares.

31 POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA Tallado de muestras

32 POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA Tallado de muestras Corte de bloques. Contaminaciones tisulares

33 POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA Tallado de muestras Corte de bloques. Contaminaciones tisulares

34 POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA Tallado de muestras Corte de bloques. Contaminaciones tisulares Identificación de laminillas

35 POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA Tallado de muestras Corte de bloques. Contaminaciones tisulares Identificación de laminillas Técnicas convencionales, IHQ, moleculares.

36 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA Selección y adecuación al puesto de trabajo

37 GESTIÓN DE PERSONAL POR COMPETENCIAS

38 Qué son las competencias? Las competencias incluyen no sólo conocimientos y habilidades para hacer el trabajo (saber hacer) sino también actitudes, valores y rasgos de personalidad ligados al buen desempeño en el mismo (querer hacer). The 2 nd Internacional Competency Conference Londres, octubre 1997 Lo que hacen los mejores en su puesto

39 Qué es un perfil de competencias? Es el conjunto de esas competencias que garantizan un rendimiento superior, de un profesional, en un puesto y en una organización Debe ser: Sencillo, fiable y valido Extraido y relacionado con la cultura, estrategia y estructura de la organización Indicará que hace y no como es una persona

40 COMPETENCIAS TÉCNICAS Específicas por puestos Deducidas del Conocimiento y Procedimientos Alineadas con la Misión Son muchas pero más fáciles de medir Se asocian a saber y habilidad

41 COMPETENCIAS GENÉRICAS Genéricas para toda la organización Deducidas de Valores, Cultura Alineadas con la Visión Suelen ser diferenciales Son pocas pero más difíciles de medir Se asocian con comportamientos o evidencias

42 COMPETENCIAS ESPECÍFICAS COMUNES Se incluyen en el perfil según unidades funcionales y/o por profesionales que ocupan un determinado puesto, Tienen en cuenta las características especiales de la variable que se ha utilizado para su definición. (p.ej. puestos con profesionales a su cargo) Suelen ser diferenciales. Son pocas pero difíciles de medir. Se asocian con comportamientos o evidencias.

43 por qué de las competencias? Se utiliza el desempeño superior como criterio para seleccionar Se ha demostrado que en un puesto dado los mejores desarrollan una mayor productividad (entre un 48% y 120%) frente a los promedio. (J.E. Hunter, F.L. Schmidt & M.K. Judiesch Individual References in Output Variability as a Fuctión of job complexity Journal of applied psychology 75 (1990) 28-42)

44 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA Selección y adecuación al puesto de trabajo Planes de formación. Check list plan de acogida Adhesión a PNT

46 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA Selección y adecuación al puesto de trabajo Planes de formación. Check list plan de acogida Adhesión a PNT Middleware impresoras de laminillas Códigos de barra con doble identificador Procedimientos de control interno y externo de calidad técnica

47 POTENCIALES ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA Idoneidad del informe anatomopatológico Envío y recepción del informe al clínico solicitante Soporte electrónico Soporte papel Comunicación de diagnósticos críticos o inesperados

50 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe Estandarizar lenguaje Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms, ) Sistemas de chequeo PNT de subsanación y comunicación de informes modificados Feed-back de comunicación recibida por parte del clínico

56 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe

57 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe Estandarizar lenguaje Fuente: Patxi Bilbao Ercoreca. Anatomía Patológica. Hospital de Basurto

58 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe Estandarizar lenguaje Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms, )

60 COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS

61 COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS

62 COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS

63 QUÉ ERRORES HABRÍA QUE REVELAR AL PACIENTE? QUIÉN DEBERÍA HACERLO? NECESIDAD DE GUÍAS O RECOMENDACIONES PARA LA REVELACIÓN DE ERRORES

64 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe Estandarizar lenguaje Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms, ) Sistemas de chequeo

67 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe Estandarizar lenguaje Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms, ) Sistemas de chequeo PNT de subsanación y comunicación de informes corregidos

69 MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe Estandarizar lenguaje Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms, ) Sistemas de chequeo PNT de subsanación y comunicación de informes enmendados Feed-back de comunicación recibida por parte del clínico

70 METODOLOGÍA ANÁLISIS DE RIESGOS

72 Por qué utilizarlo? Para prevenir eventos adversos en los procesos de nuevo diseño o en los ya preexistentes VA National Center for Patient Safety

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