ANEXO B. PROGRAMAS DE SALUD, PAIS VASCO

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1 ANEXO B. PROGRAMAS DE SALUD, PAIS VASCO B.1. Programa de la mujer. B.2. Programa del niño sano. B.3. Programa del adulto y el anciano. Los programas de salud que se ofertan en el País Vasco se organizan, entre otros criterios, en torno a la atención de grupos poblacionales. Los principales programas son: Atención a la mujer. Atención al niño sano. Atención al adulto y anciano. B.1. PROGRAMA DE LA MUJER Entre los servicios que integran el programa de atención a la mujer se encuentran: menopausia, prevención del cáncer de mama, de cérvix y de endometrio. B.1.1. Menopausia Menopausia se defi ne como el cese permanente de la menstruación, mientras que el término climaterio sería la etapa de la vida de la mujer en la que se da paso de la edad fértil a la edad no fértil por cese de la función ovárica. En la historia clínica de todas las mujeres de entre 45 y 55 años, ambos inclusive, deberá constar que se ha realizado una anamnesis sobre la sintomatología asociada a la menopausia y la última visita ginecológica. Los síntomas que defi nirán la menopausia son: Amenorrea superior a seis meses. Amenorrea inferior a seis meses con alguno de los siguientes síntomas: sofocos, sudoración, palpitaciones, insomnio, depresión, irritabilidad, sequedad vaginal o dispareunia. Sintomatología Síntomas vasomotores. Los sofocos son el síntoma más frecuente de la menopausia. Se caracterizan por un súbito enrojecimiento de la cara, cuello y pecho, con aumento de la temperatura y sudoración. Atrofia genitourinaria. Síntomas vaginales (sequedad, prurito, dolor en el coito o sangrado poscoital) asociados a la atrofi a vaginal, incontinencia urinaria e infecciones urinarias repetidas. Enfermedad cardiovascular. Aumenta el riesgo de hipertensión o infarto, entre otros. Osteoporosis. Por una pérdida acelerada de la densidad de masa ósea, que se traduce en un aumento del riesgo de osteoporosis y con ello de fracturas. Valoración inicial Antecedentes ginecoobstétricos (ritmo menstrual, gestaciones (abortos/vivos), enfermedades ginecológicas previas). Referencia a uno o más de los siguientes factores de riesgo de osteoporosis: - Tratamiento prolongado con corticoides. - Sedentarismo. - Consumo de alcohol, tabaco o café. - Complexión delgada. - Antecedentes familiares de osteoporosis. - Nuliparidad. - Dieta pobre en calcio. Antecedentes de fractura de Colles, costales o aplastamiento vertebral en los últimos cinco años. Valoración anual Sofocos. Alteraciones del sueño. Autopercepción/autoestima/alteraciones de estado de ánimo. Sequedad vaginal/dispareunia. sexualidad. Incontinencia urinaria. Recomendaciones desde Atención Primaria Utilización de lubricantes vaginales. Dieta equilibrada, aumentando la ingesta de algunos vegetales (legumbres, cereales, soja) de los llamados fi - toestrógenos (por ejemplo, la isofl avona). El consumo de estos productos tiene un potencial uso benefi cioso en la menopausia. Dieta rica en calcio, pudiéndose utilizar suplementos. Evitar el tabaco y el alcohol. Manejo de técnicas de relajación. Ejercicios específi cos para evitar la pérdida de tono muscular en el suelo pélvico (ejercicios de Kegel). 1

2 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Tratamiento Actualmente no se usa la terapia hormonal para la prevención de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas por el posible aumento del riesgo de cáncer (principalmente de mama). La densitometría no se recomienda en mujeres menores de 65 años salvo que padezcan una enfermedad (osteoporosis) o tomen tratamientos con fármacos que produzcan disminución de la masa ósea (corticoides a dosis > 6 mg de prednisona durante mas de seis meses). En mayores de 60 años sólo se recomienda el cribado si el riesgo de fractura en los próximos 10 años es superior al 10% (si es superior al 20% no se hace cribado pues ya está recomendado el tratamiento). El cribado se realizará con DEXA en columna y cuello femoral. B.1.2. Prevención cáncer de mama Factores a tener en cuenta Historia familiar de cáncer de mama: mayor riesgo si la madre tuvo la enfermedad antes de los 60 años. Edad de la menarquia: mayor riesgo cuanto más precoz haya sido. Edad de nacimiento del primer hijo: mayor riesgo cuanto mayor es la edad de la mujer en su primer embarazo. Edad de la menopausia: existe mayor riesgo cuanto más tardía es la edad de la menopausia. Otros factores como duración del tratamiento hormonal sustitutivo, antecedentes de anticoncepción hormonal, obesidad, radiación, alcohol..., son menos importantes y no está claramente establecido su riesgo. Cribado Mamografía: - Bianuales en mujeres entre los 50 y 74 años. - Anual en mujeres con antecedentes familiares a partir de los 35 años. Exploración física entre los 40 y 49 años. B.1.3. Prevención cáncer de cérvix Factores de riesgo Edad de inicio de las relaciones sexuales (cuanto más precoces, mayor riesgo). La frecuencia de las relaciones (cuanto más frecuentes, más riesgo). El número de parejas sexuales (a mayor número, mayor riesgo). ETS por el virus del papiloma humano. Cribado En mujeres sexualmente activas de 35 a 64 años: dos citologías en un año y después una cada 5 años. A partir de los 65 años sin citología en los últimos 5 años, hacer dos anuales. B.1.4. Cáncer de endometrio Factores de riesgo Obesidad. Menarquia precoz: mayor riesgo. Menopausia tardía: mayor riesgo. Nuliparidad. Infertilidad. 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 4 años 6 años 10 años 13 años 16 años BCG Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Sarampión Sarampión Tétanos Varicela Hepatitis B* Tétanos difteria Tétanos Tétanos Tétanos Rubeola Tétanos Rubeola Difteria Papiloma** Difteria Difteria Difteria parotiditis Difteria Parotiditis Tos ferina Polio Polio Polio Polio Hib Hib Hib Hib Tos ferina Tos ferina Tos ferina Tos ferina Meningococo C Meningococo C Meningococo C * Tres dosis: ** Niñas de 11 años no vacunadas, tres dosis. Figura B.1. Latencias promedio del PEATC 2

3 ANEXO B Último embarazo en edad temprana. Ovario poliquístico. Uso prolongado de estrógenos sin progestágenos asociados. Otros cánceres (mama, colón, ovario, tiroides). Uso de tamoxifeno: utilizado en mujeres con cáncer de mama y como profi laxis en mujeres con riesgo. Enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipotiroidismo, cirrosis. Cribado Preguntar y ante cualquier sangrado tras pasar un año de la menopausia acudir al especialista. B.2. PROGRAMA DEL NIÑO SANO Entre los servicios que integran el programa de atención al niño sano se encuentran: vacunación y revisiones del niño sano. B.2.1. Vacunación Ver fi gura B.1. B.2.2. Vacunación 0-23 meses Las revisiones que se llevan a cabo en este periodo se podrían dividir en: 1.ª visita: en esta revisión se recogerán los siguientes datos: - Anámnesis: Puntuación en el test de Apgar. Tipo de parto. Peso. Longitud. Perímetro cefálico. Realización de las pruebas de detección precoz de metabolopatías antes del décimo día. - Valoración: Medición de peso. Longitud. Perímetro cefálico con sus percentiles correspondientes. Alimentación: fomento de la lactancia materna, en caso de lactancia artifi cial. Programar los aspectos de educación para la salud correspondientes. Valoración del desarrollo psicomotor mediante un test validado test de Denver. Figura B.2. Tabla de Denver 3

4 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Consultas sucesivas: - Valoración: se recogerán los puntos tratados en la primera visita y además se incluirán los siguientes: Auscultación cardiopulmonar. Palpación de pulsos periféricos. Exploración de caderas. Palpación abdominal. Exploración de genitales. Valoración de fontanelas, dentición, hábitos higiénicos, genitales. Exploración ocular: transparencia ocular a partir del primer mes y test de Hischberg a partir del sexto mes. En los controles entre los 13 y 23 meses de vida se deberá realizar consejo sobre la realización de profi laxis de caries, comienzo del cepillado y fl úor si precisa. En cuanto a la educación para la salud sobre alimentación, hay que tener en cuenta que no se debe introducir la alimentación complementaria hasta el 6.º mes si se da lactancia materna. La introducción de alimentación complementaria varía mucho entre unos centros y otros por lo que no existen recomendaciones generales. Sobre prevención de accidentes es recomendable dar consejo sobre los accidentes más frecuentes (caídas desde el cambiador, electrocución, ingestión de tóxicos ) 2-5 años Valoración. - Medición de peso y talla con sus percentiles correspondientes. - Exploración de miembros inferiores: simetría, pies y marcha. - Exploración buco-dental: Caries. Enfermedad periodontal. - Test de Hischberg y ojo cubierto/descubierto (coveruncover). - Exploración de la agudeza visual con optotipos a niños mayores de 4 años. - Interrogatorio a la familia sobre la audición del niño. - Exploración subjetiva de la agudeza auditiva. - Valoración de su desarrollo psicomotor mediante test de Denver. Educación para la salud - Alimentación. - Prevención de accidentes más frecuentes. - Higiene dental. - Higiene corporal años Valoración - Peso y talla (comprobando percentiles). - Exploración buco-dental: Disposición de piezas dentarias (odontograma). Caries (odontograma). Malaoclusión. - Una exploración de la agudeza visual mediante optotipos. - Una determinación, al menos en una ocasión, de la cifra de tensión arterial. Educación para la salud - Consejos sobre alimentación sana. - Prevención de accidentes más frecuentes en su edad. B.3. B.3.1. Diabetes mellitus PROGRAMA DEL ADULTO Y EL ANCIANO Las indicaciones de cribado son: Personas mayores de 45 años. Si el resultado es normal, se repetirá cada tres años. Personas de cualquier edad cuando presenten algún factor de riesgo de diabetes (si el resultado es normal, repetir el cribado anualmente): - Antecedentes de diabetes en un familiar de primer grado. - Sobrepeso, con un IMC > 27 kg/m2. - Hijos macrosómicos (4,5 kg) o diagnóstico previo de diabetes gestacional. - Dislipemia. - Hipertensión arterial (PA 140/90). - Diagnóstico previo de glucemia basal alterada (GBA) o intolerancia a la glucosa (ITG). - Grupo étnico de alto riesgo (hispanoamericanos, afroamericanos, asiáticos...). - Presencia de trastornos clínicos asociados a resistencia a la insulina (por ej., acantosis nigricans, síndrome del ovario poliquístico). A todas las mujeres durante la gestación, entre la 24.ª y la 28.ª semanas. Las pruebas de cribado que se realizan son: Glucemia basal en plasma venoso en población general o con factores de riesgo. Test de O Sullivan en gestantes (50 g de glucosa) y determinar la glucemia en plasma venosa a los 60 minutos. 4

5 ANEXO B Glucemia (mg/dl) al azar (plasma venoso) < 100 normal Pedir glucemia basal palasmática (en ayunas de al menos 8h.) 200 DIABETES < 90 Normal Normal Revisión anual de riesgo Repetir y valorar (según riesgo o actitud terapéutica) solicitar Test Sobrecarga Oral 75 gr. >125 (2determinaciones) DIABETES <140 a las 2h GLUCEMIA BASAL ALTERADA* a las 2h INTOLERANCIA A LA GLUCOSA 200 a las 2h DIABETES *Si no se hace test de sobrecarga oral con 75 mg. dos valores de mg determinan el diagnóstico de GBA Figura B.3. Esquema diagnóstico de la diabetes mellitus Valoración inicial ANAMNESIS EXPLORACIÓN FISICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, diabetes, TA o dislipemia Antecedentes personales Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) Consumo de alcohol Dieta y ejercicio Situación socialaboral y familiar Uso de fármacos hiperglucemiantes Clínica asociada al inicio de la Diabetes mellitus Clínica de enfermedad cardiovascular Completa, incluyendo: peso / MC Perímetro de cintura o indice cintura / cadera TA y frecuencia cardiaca Exploración ocular (fondo de ojo, agudeza tonometría) Exploración de los pies Exploración de pulsos (pedio, femoral, carotídeo) Palmación abdominal Refl ejos rotuliano y aquileo Glucemia y HbA1C Perfi l lipídico Sistemático de orina Microalbuminuria Creatrinina plasmática ECG Prueba de esfuerzo (si ECG sospechoso, si se va a participar ejercicio físico muy intenso o siste sospecha o antecedentes de cardiopaía isquemica silente) Figura B.4. Valoración en la diabetes mellitus 5

6 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Derivación a Atención Especializada - Hábitos tóxicos. - Posibles efectos secundarios al tratamiento. Al endocrino Al nefrólogo Al oftalmólogo Seguimiento de diabetes tipo 1 Nefropatía diabética (roteinuria >500 mg/24h o microalbuminuria > 300mg en 2 de 3 determinaciones, una vez descartadas otras causas) Diabéticos con complicaciones de neuropatía fl orida y pie diabético de tipovascular y/o neuropático DM tipo 2 con mal control metabólico (HdA1c >9%) o de los factores de riesgo, tras agotar las posibilidades terapéuticas Creatinina > 2 mg/dl Fondo de ojo alterado o valoración anual Evaluación del registro personal de autocontrol: - Frecuencia y técnica del autoanálisis. - Valoración de resultados dentro de objetivos de control. - Registro de los episodios de hipoglucemias. - Anotar el peso. Exploración: - Peso e IMC. - Examen de pies, una vez al año si no hay problemas. - PA y FC. - Glucemia capilar, si es preciso. - Examen de las zonas de inyección una vez al año. Descompensaciones agudas (Hipoglucemias severas, cetoacidosis, hiperglucemia severa con deshidratación, sospecha acidosis láctica) A urgencias Sospecha de acidosis láctica Complicaciones graves (cardiopatía isquémica aguda, ACV, pie isquémico) Figura B.5. Derivación al especialista del paciente diabético Seguimiento La periodicidad del seguimiento de un paciente diabético se realizará de la siguiente forma: Al inicio del tratamiento: cada dos semanas hasta ajustar el tratamiento. En caso de insulinización, las visitas se realizarán cada 2-3 días en las primeras semanas hasta ajustar las dosis. Posteriormente, en pacientes estables y si no presentan problemas: - Dos visitas médicas al año para control, ajuste de tratamiento y cribado de complicaciones visitas al año de enfermería para realizar intervención educativa. Además en el seguimiento se debe recoger la siguiente información: Anamnesis: - Valorar el grado de adherencia y difi cultades para el cumplimiento de los compromisos anteriores (en cuanto a dieta, ejercicio, higiene, pérdida de peso [si precisa], tratamiento farmacológico, cuidado de los pies, etc.). - Valorar síntomas de descompensación (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, etc.) o complicaciones (calambres, síntomas de infección intercurrente, alteraciones visuales, impotencia, claudicación intermitente, etc.). - Valorar conocimientos del paciente sobre enfermedad, cuidados, tratamiento. - Número y circunstancias de hipoglucemia, si las ha habido, y cómo las ha resuelto. - Presencia de lesiones en los pies. Educación sanitaria Información básica y desdramatización de la enfermedad y el tratamiento, y su repercusión en el estilo de vida. La alimentación y dieta adecuada (proporción de hidratos de carbono en dieta, manejo de equivalencias, distribución de comidas a lo largo del día, etc.). La pérdida de peso (si precisa). Los hábitos tóxicos (deshabituación de tabaco y alcohol). El ejercicio diario y regular (al igual que las precauciones a tener en cuenta). La prevención de hipoglucemias y su cuidado en el caso de que apareciesen. La higiene corporal y el cuidado de la piel. El cuidado de los pies. El tratamiento farmacológico. El manejo adecuado de la insulina (si precisa). La realización correcta del autocontrol. GLUCEMIA (mg/dl) basal y preprandial GLUCEMIA al acostarse NORMAL OBJETIVO DE CONTROL INTENSIFICAR INTERVENCIONES < <90 Ó >150 < <110->180 HbA1c (%) <6 <7 >8 Figura B.6. Criterios de control en la glucemia B.3.2. Hipertensión arterial Cribado Debe realizarse este programa de HTA a las siguientes personas: 6

7 ANEXO B ANAMNESIS EXPLORACIÓN FíSICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Antecedentes familiares (AF) de enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión o dislipemia Antecedentes personales (AP) Factores de riesgo cardiovascular Consumo de alcohol dieta y ejercicio Situación sociolaboral y familiar. AF de enfermedad renal AP de enfermedad cardiovascular, periférica, renal, accidente cerebrovascular, broncoespasmo, gota. Tiempo de evolución de la hipertensión arterial, tratamientos previos Uso de fármacos presores:aines, anticonceptivos orales, regaliz,cocaína, anfetaminas, corticoides,... Síntomas de enferm.cardiovascular Completa, incluyendo: Peso/Indice de masa corporal Perímetro cintura Pulsos y soplos carotídeos, presión venosa yugular,bocio Exploración crdiopulmonar Exploración de edemas y pulsos periféricos Palpación y auscultación abdominal Valoración del fondo de ojo Figura B.7. Valoración en la hipertensión Hemograma Creatinina, Na+, Ca++ Colesterol, glucemia, ácido úrico Sistemático de orina Micoalbuminuria en orina de 24 horas Elecrrocardiograma Ecocardiograma (si alta sospecha de cardipatía y/o evidencia clínica de disfunción cardíaca) Perfi l lipídico (si existe enfermedad cardiovascular) TSH (si obesidad, dislipemia o sospecha de HTA secundaría) AMPA/MAPA (ver indicaciones en anexo) Al grupo de edad entre 14 y 40 años cada 4 años. A mayores de 40 años, siempre que no se asocien otros factores de riesgo cardiovascular que aconsejen acortar dicho plazo, cada 2 años. Las pruebas de cribado que se realizan son: Promedio de tres mediciones de la PA en menos de tres meses separadas la menos una semana. Si el promedio anterior es igual o superior a 140/90 mmhg se procederá al diagnóstico. Control óptimo Objetivos de control Control parcial o intermedio: grupos A y B HTA sistólica aislada >140/90 mm Hg >160/95 mm Hg PAS < 160 mm Hg Diabetes mellitus <130/80 mm Hg * insuficiencia cardíaca Insuficiencvia renal + protelnuria (>1gr/día) <130/85 mm Hg <125/75 mm Hg * Recomendaciones de la American Diabetes association (Diabetes Care 2002) Figura B.8. Objetivos de control en la hipertensión Seguimiento La periodicidad del seguimiento de un paciente hipertenso se realizará de la siguiente forma: aunque las necesidades de cada hipertenso cambian a lo largo del tiempo, los pacientes con una HTA con control óptimo, buena adherencia y tolerancia al tratamiento, y ausencia de repercusión visceral pueden ser evaluados cada 3-6 meses en la consulta de enfermería y una vez al año por el médico. Anamnesis: - Valorar el grado de adherencia y difi cultades para el cumplimiento de los compromisos de este programa (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico, afrontamiento al estrés, pérdida de peso si precisa, etc.). - Aparición de síntomas de afectación de los órganos diana. - Aparición de nuevos factores de riesgo. - Hábitos tóxicos. - Aspectos psicosociales que generan situaciones de estrés. - Posibles efectos adversos al tratamiento farmacológico. Exploración: - PA y FC. - Peso (en el caso de que se le haya aconsejado perder peso y en todo caso anualmente). - Presencia o no de edemas en miembros inferiores. - Estado de pulsos periféricos. Educación sanitaria Información sobre lo que es la HTA, así como sus efectos y complicaciones. Información sobre los estilos de vida saludables. Alimentación adecuada. Ejercicio físico apropiado. Evitar el tabaco y el alcohol. Realización del tratamiento médico de forma correcta y efectos secundarios. Prevención y detección precoz de las complicaciones de la HTA. 7

8 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA B.3.3. Dislipemia Objetivos de control Prevención primaría En personas asistomáticas, de riesgo bajo, se recomienda realizar al menos una determinación de colesterol total sérico antes de los 35 aos hasta los 75 años* A los mayores de 75 años se les realizará una determinación si no se les había practicado ninguna aneriormente Se realizará cribado selectivo en diabéticos (al menos una vez al año) y en los familiares de primer grado de los pacientes con hiperlipemia familiar Prevención secundaria En pacientes con cardiopatía coronaria y/o otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica (enfermedad vascular periférica, enfermedad de la arteria carótida sintomática y aneurisma de aorta abdominal) se utilizará como método de cribado el perfi l lipídico, que se realizará con una peridicidad anual. (*) el NCEP / APT III recomienda realizar el cribado a partir de los 20 años y mediante un perfi l lipídico completo Figura B.9. Cribado para la dislipemia Colesterol LDL (c-ldl, mg/dl) Nivel <100 Óptimo Casi óptimo Alto 190 Muy alto Colesterol Total (CT, mg/dl) Nivel <200 Deseable Limite alto 240 Alto Colesterol HDL (c-hdl, mg/dl) Nivel <40 Bajo 60 Alto Figura B.8. Objetivos de control en la dislipemia Criterios diagnósticos Prevención primaria Colesterol totral 240 mg/dl (*) Colesterol totral 240 mg/dl (*), si el riesgo cardiovascular (RCV) es 20% a los 10 años Prevención secuandaria Colesterol total 200 mg/dl, en pacientes con diabetes mellistus, cardiopatía isquémica y/o enfermedad vascular isquémica (*) Media de los dos deteminaciones separadas 2 a 8 semanas Figura B.10. Criterios diagnósticos en la dislipemia Valoración inicial Seguimiento Anamnesis: - Valorar el grado de consecución y las difi cultades para el cumplimiento del plan terapéutico (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico, reducción de peso [si precisa], hábitos tóxicos, etc.). - Conoce que tiene dislipemia y los riesgos que supone. - Conoce los hábitos de vida benefi ciosos y los perjudiciales para su salud. Exploración: - Control de PA (si fuese necesario). - Control de peso (si fuese necesario). ANAMNESIS EXPLORACIÓN FíSICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, (cardiopatía prematura, diabretes, HTA o hiperlipemia Antecedentes personales Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) Consumo de alcohol dieta y ejercicio. Consumo excesivo de grasa saturada y/o colesterol. Situación sociolaboral y familiar. Causas más frecuentes de hiperlipemias secuandarias, síndrome nefrótico; sd. Cushign; fármacos (estrógenos, coticoides) Uso de fármacos que pueden modifi car el perfi l lipídico (diuréticos, betabloqueantes) Completa, incluyendo: Peso/IMC PA y frecuancia cardíaca Exploración cardiopulmonar palpación abdominal Investigar presencia de xantomas, xantelasmas y arco corneal Figura B.11. Valoración en la dislipemia Perfi l Lipídico (CT, c-hdl y TG, si no se han solicitado antes). Glucemia, ácido úrico, creatinina, transaminasas TSh S. De orina ECG 8

9 ANEXO B Educación para la salud Información sobre características de la hipercolesterolemia, así como sus efectos y complicaciones. Información sobre los hábitos de vida (saludables y perjudiciales). Alimentación y tipo de dieta adecuada. Pérdida de peso, si precisa. Deshabituación de hábitos tóxicos (tabaco y alcohol). Ejercicio físico adecuado. Tratamiento farmacológico. B.3.4. Anciano Debe realizarse este programa a toda persona mayor o igual a 75 años. Anamnesis Incontinencia urinaria. Antecedentes de caídas y las posibles causas de éstas, en su caso. Consumo de fármacos, dosis y tiempo de consumo. Agudeza visual Agudeza auditiva. Ingresos hospitalarios, número y causa. Con quién vive. Hábitos alimentarios. Valoración funcional de las actividades básicas de la vida diaria, mediante aplicación de la escala de valoración de Barthel, índice de Katz. Valoración mental de la función cognitiva mediante Test de Pfeiffer, Minimental. Valoración social respecto a: - Red de apoyo familiar y social. - Situación económica y de vivienda. - Cambios de domicilio. - Utilización del ocio/tiempo libre. Exploración física En este apartado se incluirá: Exploración del canal auditivo, dirigida a la detección de tapón cerumen. Exploración bucodental, dirigida especialmente a detectar problemas de masticación. Educación para la salud Se dará consejo/información sobre: Alimentación. Ejercicio físico (activo o pasivo) adecuado a la edad y estado de salud. Uso apropiado de los medicamentos. Prevención de accidentes domésticos. Higiene personal. 9

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