CASO CLÍNICO: MANEJO DE LA TOXICIDAD CUTÁNEA

Transcripción

1 CASO CLÍNICO: MANEJO DE LA TOXICIDAD CUTÁNEA 2º FORO +MIR /SEOM PARA RESIDENTES Elena Asensio Martínez R 4 Oncología Médica Hospital General Universitario de Elche

2 FÁRMACOS ANTI EGFR Ac monoclonales anti EGFR - Cetuximab - Panitumumab Inhibidores Tirosín-kinasa -Gefitinib -Erlotinib

3 EGFR interviene en el desarrollo de la epidermis y del folículo piloso

4 PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 57 años Antecedentes Personales: Hipertensión arterial de difícil control desde hace 5 años (precisa 3 fármacos). Amigdalectomizado en la infancia No historia familiar relevante Profesión: administrativo

5 HISTORIA ONCOLÓGICA Junio 2010 Tendencia al estreñimiento Hematoquecia No síndrome constitucional Julio 2010 Colonoscopia: a 25 cm, masa excrecente, friable, que ocupa el 50% de la circunferencia y que sangra al contacto con el endoscopio. Se toman biopsias. AP: adenocarcinoma de origen intestinal grado 3. TAC tórax abdomen pelvis: Nódulos pulmonares en LSD y LII compatibles con metástasis. Múltiples metástasis hepáticas (>20)dispersas, aunque predominan en LHD. Lesión en sigma con adenopatías circundantes. No signos de obstrucción intestinal. No se objetivan adenopatías retroperitoneales.

6 DIAGNÓSTICO Y ACTITUD TERAPÉUTICA Actualmente asintomático: i no hematoquecia deposiciones diarias Adenocarcinoma de colon (sigma) G3 estadio IVb Metástasis hepáticas múltiples y pulmonares no resecables Tratamiento paliativo con quimioterapia Se solicita estado mutacional de K RAS y B RAF: NATIVOS

7 TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO + ANTI EGFR FOLFIRI + ANTI EGFR

8 QUÉ TOXICIDAD PODEMOS ESPERAR RELACIONADA CON ANTI EGFR? Alteraciones cutáneas Reacción pápulo pustulosa Xerosis, eccemas, fisuras Prurito Alteraciones de las mucosas Sequedad d Mucositis Hiperpigmentación Alteraciones del pelo Alteraciones ungueales Paroniquia Tricomegalia Hipertricosis Diarrea

9 Reacción pápulo pustulosa CUÁNTO? NCI CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) v 4.0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Pápulas y/o pústulas que cubren < 10% superfície corporal Pápulas y/o pústulas que cubren 10 30% superfície corporal Pápulas y/o pústulas que cubren >30% superfície corporal Grado 4 Cualquier porcentaje con sobreinfección extensa, atb iv, o peligro para la vida Cambios en la coloración Pérdida ungueal Estrías ungueales Cambios ungueales Grado 1: asintomático Grado 1: separación o pérdida asintomática Grado 2: separación o pérdida sintomática. Afecta ABVD Grado 1: asintomático Grado 1 Grado 2 Grado 3 Prurito Leve o localizado. Requiere tratamiento tópico. Intenso o extenso, intermitente. Tratamiento oral. Intenso o extenso, continuo. Afecta a la vida diaria. Precisa corticoides orales o inmunosupresores.

10 CUÁNDO? Potthoff et al. Annals of Oncology 2010.

11 POR QUÉ ES IMPORTANTE? Impacto negativo en la calidad de vida A veces hace necesario: Retraso del tratamiento Disminución de la dosis de anti EGFR Interrupción del tratamiento anti EGFR

12 RECOMENDACIONES CETUXIMAB Y PANITUMUMAB

13 RECOMENDACIONES CETUXIMAB TOXICIDAD CUTÁNEA GRADO 3 Retraso de la infusión una semana Se resuelve a grado <2 NO SI Persiste toxicidad Retrasar una semana más Se resuelve Continuar tratamiento 1ª aparición toxicidad grado 3: 250mg/m2 2ª aparición toxicidad grado 3: 200mg/m2 Suspender tratamiento 3ª aparición toxicidad grado 3: 150mg/m2

14 RECOMENDACIONES PANITUMUMAB Reacción dermatológica >3 o intolerable Interrumpir temporalmente panitumumab Mejoría, < grado 2 No se resuelven (<grado2) tras suspensión de 1 o 2 dosis Reiniciar al 50% dosis inicial No reaparece Reaparece Escalar dosis en incrementos del 25% hasta volver a dosis habitual Interrumpir el tratamiento permanentemente

15 El paciente acude a consulta para iniciar tratamiento: Recomendaciones generales relacionadas con el tratamiento anti EGFR: Uso de jabones y champús suaves para el aseo diario Utilización de agua tibia, evitando temperaturas extremas Aplicación corporal diaria de crema hidratante hipoalergénica Evitar la exposición solar y uso de protección solar con FPS >30 Mantener manos y uñas secas y limpias Evitar manipulación de uñas

16 A pesar de las recomendaciones generales, cuando acude 14 días después para 2º ciclo Prurito grado 1 Reacción pápulopustulosa grado 3 EVOLUCIÓN

17 Se suspende tratamiento t t anti EGFR Tratamiento: Reacción pápulo pustulosa: Leve moderada: corticoides tópicos + gel de clindamicina/eritromicina o metronidazol Moderada grave: tetraciclinas orales como doxiciclina o minociclina Prurito Aplicación ió frecuente de cremas hidratantes t Ducha: aceites o jabones de avena Tratamiento sistémicosi precisa: antihistamínicosorales orales nocturnos

18 Acude a una semana después Mejoría de la reacción papulopustulosa (grado 1 2) Persiste el prurito Se reinicia tratamiento anti EGFR

19 Acude a tercer ciclo Mejoría de la reacción papulo pustulosa (grado 1) Ha aparecido xerosis a pesar de tratamiento hidratante intenso iniciado para control del prurito Prurito intensificado (grado2 3)

20

21 Se mantiene tratamiento anti EGFR Tratamiento Se añaden antihistamínicos sistémicos para control prurito XEROSIS Medidas generales: similares il a las del prurito, hidratación intensa Si empeoramiento, eczema: Corticoide tópico en las zonas más afectas Si sospecha sobreinfección: toma de muestra y antibiótico Si gran extensión, valorar corticoides sistémicos

22 EVOLUCIÓN Recibe tres ciclos más de tratamiento con respuesta parcial según criterios RECIST 1.1. en la reevaluación. Toxicidad dermatológicacontrolada: controlada: Desaparición de la reacción papulo pustulosa Mejoría prurito Persiste xerosis, aunque controlada con, q corticoides tópicos en las zonas que lo requieren

23 EVOLUCIÓN Acude a 7º ciclo de tratamiento Presenta: Fisuratalón derecho dolorosa Pérdida parcial uña primer dedo pie izquierdo Paroniquia 4º dedo mano izquierda Tricomegalia

24 Tratamiento fisuras y paroniquias Solución acuosa de nitrato de plata al 1/200 (antiséptico y cauterizante) Si infección: coger muestra + antibiótico tópico dirigido Si dolor: AINE sistémicos Medidasgenerales generales: higiene, calzado ado amplio. Fisura Preparados hidratantes con urea y ácido salicílico Corticoide + antibiótico asociado En casos resistentes: apósitos hidrocoloides Paroniquia Prevención infección con baños antisépticos + antibióticos tópicos Resistentes o empeoramiento: ungüento con antiséptico + antifúngico + corticoide

25 EVOLUCIÓN El paciente continúa tratamiento anti EGFR sin toxicidades relevantes Tras 12 ciclos de tratamiento: Progresión pulmonar y retroperitoneal Cambio de línea de tratamiento

26 CUÁL ES LA MEJOR DOSIS?

27 ESTUDIO EVEREST Fase I/II 166 pacientes: cetuximab 400mg/m2 semana 1 y luego 250 mg/m2 semanal durante 3 semanas + CPT-11 No toxicidad cutánea mayor de grado 1 Toxicidad cutánea mayor de grado 1 Grupo A: dosis Grupo B: escalada de Grupo C: estándar cetuximab: 250mg/m2 semanal dosis ( aumento en 50mg/m2 cada 2 tratamiento estándar N= 45 semanas hasta toxicidad >2, respuesta tumoral o N= 47 dosis 500mg/m2. N = 44

28 RESULTADOS EFICACIA TRAS 18 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON CETUXIMAB Mejor respuesta Brazo A Brazo B Brazo C global N=45 N=44 N=44 Respuesta completa Respuesta parcial 6 (13%) 12(27%) 9 (20%) Enfermedad estable 20 (44%) 18 (41%) 18 (41%) Progresión 12(27%) 13 (30%) 9 (20%) No evaluable 7 (16%) 1 (2%) 8 (18%) Tasa de respuestas (95% IC) 13 (5 27%) 27 (15 43%) 20 (10 35%) Toxicidad id dcutánea 0% 7% 8% grado 3/4 Con toxicidad cutánea leve o nula la escalada de dosis de cetuximab puede mejorar la tasa de respuestas con buen perfil de toxicidad Van Cutsem et al. ESMO 2006

29 CÓMO PODEMOS MINIMIZAR LA TOXICIDAD CUTÁNEA?

30

31 95 pacientes Tratamiento Reactivo QT + panitumumab Tratamiento Preventivo n = 47 n = 48 Toxicidades cutáneas evaluadas: prurito dermatitis acneiforme descamación paroniquia i alteraciones ungueales fisuras y laceraciones OBJETIVO PRIMARIO Diferencias en la incidencia de toxicidad cutánea específica grado >2 entre los pacientes con tratamiento preventivo frente a tratamiento reactivo durante las primeras 6 semanas rash pruriginoso rash pustular dermatitis exfoliativa infecciones cutáneas úlceras cutáneas infecciones locales

32 TRATAMIENTO PREVENTIVO Se inicia el día previo a la primera administración de panitumumab y continúa hasta la semana 6 Crema hidratante por la mañana: cara, cuello, espalda, tórax, manos y pies. Filtro solar en zonas expuestas: libre PABA, SPF >15, protección UVA y UVB Esteroides tópicos por la noche (hidrocortisona 1%): cara, cuello, espalda, tórax, manos y pies. Doxiciclina 100 mg v.o cada 12 horas

33 RESULTADOS La incidencia de toxicidades cutáneas específicas de grado 2 durante el periodo de 6 semanas de tratamiento cutáneo se redujo en más del 50% en el grupo de tratamiento cutáneo preventivo, en comparación con el grupo de tratamiento cutáneo reactivo. Sin diferencias en la eficacia. SLP i dif i i ifi ti SLP sin diferencias significativas en ambos grupos

34 CONCLUSIONES Importante informar sobre los posibles efectos secundarios Dar recomendaciones generales La reacción pápulo pustulosa es la más frecuente al inicio, i i y posteriormente la xerosis Tratar desde la aparición de las lesiones Valorar el uso de tratamiento preventivo Toxicidad manejable con medidas expuestas Con todo ello, menos retrasos y retiradas del tratamiento anti EGFR.

35 CASO CLÍNICO: MANEJO DE LA TOXICIDAD CUTÁNEA 2º FORO +MIR /SEOM PARA RESIDENTES Elena Asensio Martínez R 4 Oncología Médica Hospital General Universitario de Elche