Abordaje del Cáncer Colorrectal con Metástasis Hepáticas

Transcripción

1 Abordaje del Cáncer Colorrectal con Metástasis Hepáticas Dr. Javier Nuño - Servicio de Cirugía General y Digestiva Dr. Federico Longo - Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid, 16 de abril de 2015

2 Caso Clínico Mujer de 50 años. Sin antecedentes médicos relevantes. No RAMC, ni hábitos tóxicos. Cirugías previas: apendicectomía, pólipos uterinos, cistocele, histerocele, miopía. Antecedentes familiares: madre afecta de Ca. de colon a los 60 años.

3 Caso Clínico Mayo 2013 Aumento del perímetro abdominal, malestar, estreñimiento. M.A.P. Ecografía abdominal Múltiples LOEs hepáticas. TC body múltiples metástasis hepáticas en todos los segmentos Colonoscopia: neoplasia estenosante de ángulo esplénico. AP: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

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5 Pregunta En un paciente con metástasis hepáticas de CCR, cuándo considera oportuna la valoración por parte del cirujano? 1. Tras la administración del tercer ciclo quimioterápico 2. Al finalizar el tratamiento quimioterápico establecido 3. De inicio, antes del establecimiento de la pauta quimioterápica 4. Cuando el paciente lo solicite 5. Tras alcanzar la desaparición de la mayoría de las metástasis

6 Pregunta En caso de considerar la enfermedad inicialmente resecable, cuál sería su estándar de tratamiento? 1. Cirugía y seguimiento posterior 2. Tto. sistémico preoperatorio durante 6 meses y cirugía 3. Cirugía y Tto. sistémico postoperatorio durante 6 meses 4. Cirugía y Tto. sistémico postoperatorio hasta progresión 5. Tto. sistémico preoperatorio hasta constatar respuesta, cirugía y tratamiento sistémico postoperatorio

7 TC basal de mayo de 2013

8 Pregunta En caso de considerar la enfermedad potencialmente resecable en pacientes con RAS wild type, cuál sería su estándar de tratamiento? 1. Doblete de quimioterapia + anti-angiogénico 2. Doblete de quimioterapia + anti-egfr 3. Triplete de quimioterapia + anti-angiogénico 4. Triplete de quimioterapia + anti-egfr 5. Otro tratamiento

9 Caso Clínico Estudio molecular: RAS total (KRAS/NRAS) no mutado. MLH1, PMS2, MSH2 y MSH6: conservados. Tratamiento de primera línea: FOLFOX + Panitumumab (hasta constatar adecuada respuesta) 12 ciclos. Inicio - Fin: 29/05/ /10/2013. Toxicidad: Neutotoxicidad G1. Rash acneiforme G2.

10 Pregunta Qué aspectos considera más relevantes en el enfoque terapéutico del paciente con metástasis hepáticas de CCR no resecables de inicio, pero potencialmente resecables? 1. Alcanzar la desaparición de las lesiones con el tratamiento pautado 2. Alcanzar una reducción suficiente de tamaño de las lesiones como para posibilitar la cirugía, lo antes posible 3. Alcanzar una reducción del tamaño de las lesiones, sostenida en el tiempo, antes de plantear la cirugía 4. Asociar un triplete de quimioterapia a un biológico 5. Asociar dos biológicos, secuencialmente, al tratamiento quimioterápico

11 TC de reevaluación (agosto de 2013) durante 1L

12 TC de reevaluación (noviembre de 2013 ) durante 1L

13 Caso Clínico Noviembre 2013 Valoración por el Comité Multidisciplinar Se indica Cirugía Secuencial Primer tiempo (21/11/2013): Hallazgos: neoplasia de colon transverso-ángulo esplénico; nódulo de 1 cm en el fundus uterino; LOEs hepáticas en los segmentos 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. Ausencia de implantes peritoneales. Gestos: Hemicolectomía derecha ampliada hasta colon descendente (pt3n0m1; 0+/ 41). Resección de nódulo uterino (biopsia intraoperatoria: leiomioma uterino). Metastasectomía con márgenes (x3), guiada por ECO-IO, en los segmentos 2, 3 y 4. Ligadura de vena porta derecha. Evolución postoperatoria sin incidencias

14 Caso Clínico Diciembre 2013 Verificación de la hipertrofia hepática compensadora en el LHI Constatación de la ausencia de progresión

15 Caso Clínico Enero 2014 Segundo tiempo quirúrgico (24/01/2014) Hallazgos: adherencias peritoneales. Hipertrofia del LHI, sin aparición de LOEs. Múltiples metástasis hepáticas en el lóbulo derecho. Gestos: Movilización hepática. Liberación de la vena cava retrohepática. Colecistectomía y hepatectomía derecha anatómica. Marzo 2014 TAC sin evidencia de progresión

16 Pregunta Tras el tratamiento quirúrgico con resección R0, cuál sería su estándar terapéutico? 1. Seguimiento 2. FOLFOX máximo de 6 meses 3. FOLFOX + Panitumumab hasta un máximo de 6 meses 4. FOLFOX + Panitumumab hasta un máximo de 6 meses y después Panitumumab hasta la progresión 5. FOLFOX + Panitumumab hasta la progresión

17 Caso Clínico Tratamiento sistémico postoperatorio FOLFOX x 4 ciclos Inicio Fin: 07/03/ /04/2014 Mayo 2014 Ingreso por fiebre, sin focalidad, que cede con antibioterapia. TAC toraco-abdominal Lesión quística compleja en pelvis, de nueva aparición, sugestiva de colección postquirúrgica organizada o neoplasia a dicho nivel.

18 TC mayo de 2014 (ingreso por fiebre)

19 TC mayo de 2014 (ingreso por fiebre)

20 Caso Clínico PET-TC (23/05/2014) Masa pélvica heterogénea, de 12*11 cm, con captación patológica en su pared (SUV max 7,2). El hallazgo podría corresponder a lesión infecciosa o inflamatoria, sin poder descartarse malignidad. Adenopatías ilíacas, SUV 3,1 Se repite el TAC a las dos semanas Incremento de tamaño de la lesión pélvica Comité Multidisciplinar Exploración quirúrgica

21 Caso Clínico Cirugía (6-junio-2014) Hallazgos Tumoración quística, de 12 cm., dependiente del anejo izquierdo Asa yeyunal adherida a la misma Nódulo peritoneal de 3 mm en meso sigma. Escasa cantidad de líquido peritoneal libre en pelvis Bloqueo adherencial en hipocondrio derecho Actuaciones Lisis adherencial. Biopsia excisional de nódulo de mesosigma Extracción del líquido peritoneal para estudio citológico Histerectomía + doble anexectomía + resec. segmentaria yeyunal Evolución postoperatoria sin incidencias

22 Caso Clínico Anatomía Patológica Citología peritoneal: negativa para malignidad. Nódulo de mesogima: lesión quística, sin evidencia de malignidad. Tumoración de 14*12*6 cm, de g, constituida por una lesión sólida, con áreas quísticas, de contenido hemorrágico, que corresponde a un Adenocarcinoma, de patrón Intestinal, con perfil IHQ compatible con origen colónico. No se observa tumor en el resto de las estructuras recibidas (útero, anejo derecho, yeyuno). Leiomioma uterino.

23 Caso Clínico Tratamiento sistémico 2L FOLFIRI x 12 ciclos Inicio: 30/06/2014 Fin: 17/12/2014 Reevaluaciones radiológicas TC 19/09/2014, sin evidencia de recaída TC 10/12/2014, sin evidencia de recaída TC 23/02/2015, recaída hepática

24 TC de reevaluación (febrero de 2015 ) durante 2L

25 Pregunta Ante la actual recaída hepática única, cuál sería su manejo? 1. Metastasectomía 2. Radiofrecuencia hepática 3. Radiocirugía 4. Tratamiento sistémico 5. Seguimiento estrecho

26 Resumen del caso Mujer de 50 años - CCRm, de inicio irresecable - RAS nativo 1L FOLFOX-Panitumumab x 12 (conversión) Cirugía de rescate primario + mts hepáticas (secuencial en dos tiempos) FOLFOX x 4 (postoperatorio) ILP 12 meses Cirugía de rescate, metástasis ovárica izquierda FOLFIRI x 12 (postoperatorio) ILP 9 meses SG desde el diagnóstico próxima a 24 meses Recaída única hepática actual. Se trata con Radiofrecuencia

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28 Chen KM, et al. World J Surg Oncol 2011;9:

29 C & O: juntos desde el diagnóstico Analizar la resecabilidad Construir y supervisar la estrategia Compartir la información con el paciente

30 Resecabilidad Abordaje de toda la enfermedad Resección R0 / Ablación Remanente hepático libre suficiente 25-30% NCCN Guidelines criteria for resection suitability... the likelihood of achieving complete resection of all evident disease with negative surgical margins and maintaining adequate liver reserve

31 Adam R, et al. J Clin Oncol 2009;27:

32 Survival (%) La respuesta al tratamiento QT preoperatorio está ligada a la supervivencia Complete response (CR) Partial response (PR) pacientes LiverMetSurvey No change (SD) Disease progression (PD) 5-year survival Log rank P-values vs. PR SD PD CR < PR < SD < Global log rank P year survival Time (years) Adam R, et al. Oncologist 2012;17:

33 Aloia T, et al. J Clin Oncol 2006;24: ; Nordlinger B, and Benoist S. J Clin Oncol 2006;24:4954 5; Kishi Y, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:

34 Benoist S, et al. J Clin Oncol 2006;24:

35 Modest D, et al. Acta Oncologica 2012;52:

36 Piessevaux H, et al. J Clin Oncol 2013;31:

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39 PRIME Panitumumab más FOLFOX en CCRm Douillard 2013 NEJM

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44 Perspectivas futuras

45 Algoritmo terapéutico Siriwardena Nat Rev Clin Oncol 2014

46 Muchas gracias!!