Programa de medicamentos recetados

Transcripción

1 Programa de medicamentos recetados Lista de medicamentos: Para ser usada por miembros que tengan un plan de medicamentos con lista. Los beneficios de medicamentos recetados de Anthem Blue Cross incluyen los medicamentos disponibles en la lista de medicamentos de Anthem. Nuestros beneficios de medicamentos recetados ofrecen posibles descuentos cuando su médico receta medicamentos que se encuentran en la lista. MBCEBRO-10SP-CA Fecha de entrada en vigencia: 07/12

2 Para obtener más información sobre su plan de medicamentos, puede hacer lo siguiente: Ingrese en anthem.com/ca. Llame al número de Servicio de Atención al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. Las personas con dificultades de audición o del habla (usuarios de TDD/TTY) deben llamar al , de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del Este. Lleve una copia de esta lista de medicamentos en su próxima visita al médico para que puedan elegir los medicamentos de menor costo. EXPLICACIÓN DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Primera letra en minúscula Un medicamento genérico con el copago más bajo. Por ejemplo: levora. Primera letra en mayúscula Un medicamento de marca con copago medio. Por ejemplo: Levothroid. Un equivalente genérico de este medicamento comenzó a estar disponible recientemente o estará disponible a la brevedad. Una vez que el medicamento genérico está disponible y se notifica a las personas afectadas, este medicamento de marca dejará de aparecer en nuestra lista, y es posible que pase a ser un medicamento de nivel 3 en su plan o que ya no esté cubierto. * Las versiones de marca de estos medicamentos no están en nuestra lista (estos medicamentos tienen el copago más alto). ^ Este medicamento tiene opciones clínicamente equivalentes que se incluyen en la lista de medicamentos, por eso, es posible que el medicamento no esté cubierto. LISTA DE MEDICAMENTOS DE ANTHEM BLUE CROSS P. Qué es una lista de medicamentos? R. La lista de medicamentos de Anthem, también llamada formulario, es una lista de medicamentos de marca y genéricos aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos, que el Comité Nacional de Farmacia y Terapéutica (P&T) ha revisado y recomendado por su calidad y efectividad. Este comité está compuesto por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos en actividad que se encargan de la investigación y de las decisiones que se toman sobre nuestra lista de medicamentos. Este grupo se reúne de manera regular para evaluar medicamentos nuevos y ya existentes, y elegir medicamentos de primera línea para nuestra lista de medicamentos, según su seguridad, efectividad y valor. Debido a que los medicamentos de nuestra lista se revisan ocasionalmente, se recomienda consultar la lista para saber qué medicamentos se han incorporado o eliminado. Puede consultarla en anthem.com/ca. P. Qué es un medicamento de marca? R. Son medicamentos fabricados por una compañía que tiene los derechos de venta. Cuando vencen estos derechos, otras compañías farmacéuticas pueden producir sus propias versiones de los medicamentos (consulte medicamentos genéricos más abajo). Es posible que usted esté más familiarizado con los medicamentos de marca por las publicidades o porque conoce a alguien que los toma. P. Qué es un medicamento genérico? R. Los medicamentos genéricos no son más que copias de los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos y de marca tienen los mismos ingredientes activos, la misma concentración y la misma dosis. Además, la FDA exige que los medicamentos genéricos se fabriquen según las estrictas normas de pureza, calidad, seguridad y concentración que cumplen los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos le ofrecen la misma calidad que los de marca por menos dinero. P. Cuáles son los medicamentos clínicamente equivalentes? De qué manera esto afecta mi cobertura de medicamentos? R. En los estudios que se realizan para comparar medicamentos, se observa que algunos medicamentos presentan la misma efectividad que otros. A estos medicamentos se los describe como clínicamente equivalentes porque logran el mismo resultado que los otros. El Comité P&T revisa los estudios más recientes para determinar si diferentes medicamentos, que se utilizan para tratar una enfermedad o afección, producen el mismo efecto en el paciente. De ser así, el equipo de revisión del comité puede recomendar que cubramos solamente el medicamento de menor costo (para ayudar a mantener el costo de la atención de la salud lo más bajo posible). Esto significa que es posible que su plan de medicamentos recetados específico no tenga cobertura para ciertos medicamentos (se indican con el símbolo ^ junto al nombre del medicamento), si tienen una opción clínicamente equivalente. P. Qué ocurre si mi medicamento no está en la lista? R. Es recomendable que consulte a su médico para que le recete un medicamento que se encuentre en la lista de medicamentos. En el caso de que su médico le recete un medicamento que no se encuentra en la lista, usted deberá pagar el copago correspondiente. P. Puedo solicitar que se agregue un medicamento a la lista de medicamentos? R. Usted o su médico pueden presentar una solicitud para agregar un medicamento a la lista de medicamentos. Pueden hacerlo por escrito o a través de nuestro sitio web. El equipo del Comité P&T revisa las solicitudes durante el proceso de revisión de los medicamentos de la lista. Tenga en cuenta que la aprobación de una solicitud de medicamento no garantiza la cobertura. Algunos medicamentos, como aquellos que se utilizan con fines de cosmética, pueden estar excluidos de sus beneficios. Consulte el Certificado o Evidencia de Cobertura de su seguro. 1

3 Los medicamentos aparecen en orden alfabético por nombre de marca. A A/T/S Topical Solution (erythromycin)* Abilify Acanya Accolate (zafirlukast)* Accu-Check product line Accutane (isotretinoin)* Aceon (perindopril)* Aci-Jel Jelly (acetic acid vaginal)* Actigall (ursodiol)* Activella (estradiol/ norethindrone) Actonel ActoPlus Met, XR Actos Acular, LS (ketorolac)* Akne-Mycin Adalat CC (nifedipine ER)* Adderall (amphetamine/ dextroamphetamine)* Adderall XR (amphetamine/ dextroamphetamine^) Adoxa (doxycycline monohydrate)* Advair Advicor Agenerase Akne-Mycin Albalon (naphazoline)* Aldactazide (spironolactone/ Aldactone (spironolactone)* Aldara (imiquimod)* Aldomet (methyldopa)* Aldoril (methyldopa/ Alesse (aviane)* Alkeran Allegra^ (fexofenadine)* Allegra D^ (fexofenadine/pse)* Alphagan, P (brimonidine)* Alphagan P 0.1% Altace (ramipril)* Altabax Alupent (metaproterenol)* Amaryl (glimepiride)* Ambien, CR (zolpidem, ER)* Amerge (naratriptan)* Amevive* Amicar (aminocaproic acid)* amitriptyline amitriptyline/ perphenazine Amoxil (amoxicillin)* Amrix ER (cyclobenzaprine ER)* Anafranil (clomipramine)* Analpram HC lotion Anaprox, DS (naproxen sodium, DS)* Ancobon (flucytosine)* Androgel Anexsia (hydrocodone/ APAP)* Ansaid (flurbiprofen)* Antabuse (disulfiram)* Antivert (meclizine)* Anturane (sulfinpyrazone)* Anusol HC 25mg Suppositories (hydrocortisone)* Apresazide (hydralazine/ Apresoline (hydralazine)* apri Apriso Arava (leflunomide)* Aricept (donepezil 5, 10mg)* Arimidex (anastrozole)* Aricept 23mg Aristocort Topical (triamcinoloneacetonide)* Arixtra (fondaparinux)* Armour Thyroid (thyroid) Aromasin (exemestane)* Artane (trihexyphenidyl)* Asacol, HD Asendin (amoxapine)* Asmanex Astelin (azelastine)* Astepro Atarax (hydroxyzine HCL)* Ativan (lorazepam)* Atrovent HFA Atrovent (ipatropiumbromide)* Augmentin, XR (amoxicillin/clavulanic acid)* Auralgan (antipyrine/ benzocaine)* Avapro (irbesartan)* Avalide (irbesartan/ Avinza Avodart Axid (nizatidine)* Aygestin (norethindrone)* Azasan AzaSite Azilect Azopt Azulfidine, Entabs (sulfasalazine, EC)* B Bactrim DS (Sulfamethoxazole/ trimethoprim, DS)* Bactroban Baraclude Benadryl (diphenhydramine 50mg)* Bentyl (dicyclomine)* Benzac, AC, W (benzoyl peroxide)* Benzaclin (benxoyl peroxide/clindamycin)* Benzagel, Wash (benzoyl peroxide)* Benzamycin (benzoyl peroxide/erythromycin)* Betagan (levobunolol)* Betimol Betoptic S Biaxin, XL (clarithromycin, er)* Bicitra (sodium citrate & citric acid)* BiDil Bleph-10 (sulfacetamidesodium solution)* Boniva (ibandronate)* Brethine (terbutaline)* Brilinta QL Bumex (bumetanide)* Buspar (buspirone)* Byetta C Caduet (amlodipine/ atorvastatin)* Cafergot Canasa Carbatrol (carbamazepine ER) Cardizem, CD, LA, SR (diltiazem)* Casodex (bicalutamide)* Catapres, TTS (clonidine)* Cleocin (clindamycin)* Clobex shampoo, lotion (clobetasol)* Colazol Colcrys Colyte (polyethylene glycol-electrolyte solution)* Combigan CombiPatch Combipres (clonidine/ chlorthalidone)* Combivent Combivir (lamivudine/ zidovudine)* Compazine Supp 25mg (prochlorperazine supp 25mg)* Compazine Tab (prochlorperazine)* Comtan Condylox Solution (podofilox solution)* Cordarone (amiodarone)* Coreg (carvedilol)* Coreg CR Corgard (nadolol)* Cortef (hydrocortisone)* Cortenema (hydrocortisone enema)* Cortisporin Ophth (bacitracin - polymyxin/ neomycin- hc opth oint)* Cortisporin Otic (neomycin/polymixin/ hydrocortisone)* Cosopt (dorzolamide/ timolol)* Coumadin (warfarin) Cozaar (losartan)* Creon Crestor Crixivan Crolom (cromolyn sodium)* Cuprimine Cyclocort (amcinonide)* Cyclogyl (cyclopentolate)* 2 Cylert (pemoline)* Cymbalta cyproheptadine Cytomel (liothyronine)* Cytotec (misoprostol)* Cytovene (ganciclovir)* Cytoxan (cyclophosphamide)* Cytra-2, Cytra-3 Cytra-K D Dalmane (flurazepam)* Danocrine (danazol)* Dantrium (dantrolene)* Dapsone Daraprim Darvocet-N (propoxyphene/apap)* Darvon Compound (propoxyphene/aspirin/ caffeine)* Daypro (oxaprozin)* DDAVP (desmopressin acetate)* Decadron (dexamethasone)* Deconamine S.R. (chlorpheniramine/ pseudoephedrine)* Demadex (torsemide)* Demerol (meperidine)* Demulen 28 day (ethinyl estradiol/ethynodiol diacetate-zovia)* Depakene (valproic acid)* Depakote (divalproex) Depakote ER Depo-Provera 150mg (medroxyprogesterone)* Derma-Smoothe/FS (fluocinolone)* Dermotic (fluocinolone)* Desogen (apri)* Desowen Cream (desonide)* Desoxyn (methamphetamine)* Desquam, E, X (benzoyl peroxide)* Desyrel (trazodone)* Detrol, LA Dexedrine, CR (dextroamphetamine)* Dextrostat (dextroamphetamine)* Diabeta (glyburide)* Diamox (acetazolamide)* Diastat (diazepam gel) Dibenzyline Differin (adapalene)* Differin 0.1% lotion Differin 0.3% gel Diflucan (fluconazole)* diflunisal Dilacor XR (diltiazem CR)* Dilantin (phenytoin) Dilaudid (hydromorphone)* diltia XT Diovan Diovan HCT Diprolene Ointment (betamet diprop/prop gyl)* Diprosone (betamethasone dipropionate)* Disalcid (salsalate)* Ditropan (oxybutynin)* Dolophine (methadone)* Domeboro (acetic acid/ aluminum acetate)* Donnatal (belladonna/ phenobarbital)* Doryx (doxycycline DR)* Dostinex (cabergoline)* Dovonex cream Dovonex oint & soln. (calcipotriene)* Duac CS Duetact Dulera Duragesic (fentanyl)* Duratuss G (guaifenesin SR)* Durezol Duricef Caps/Tabs (cefadroxil)* Dyazide (triamterene/ Dynacin (minocycline)* Dynapen (dicloxacillin)* E E.E.S. (erythromycin ethylsuccinate)* EC-Naprosyn (naproxen EC)*

4 Econopred Plus 1% Eye Drops (prednisolone)* Edurant Effexor (velafaxine)* Effexor XR (velafaxine ER)* Effient Efudex (fluorouracil)* Eldepryl (selegiline)* Elestat^ (epinastine)* Elidel Elimite (permethrin)* Elixophyllin (theophylline syrup)* Elocon (mometasone)* Emcyt Empirin w/cod (asa/ codeine)* Emtriva Endal HD (phenyleph hcl/ hydrocod bit/cp)* Entex PSE (guaifenesin/ pseudoephedrine)* Entocort EC (budesonide EC)* Epifrin (epinephrine HCl)* Epipen, JR Epivir (lamivudine)* Epivir HBV Eryc (erythromycin base)* Erycette 2% Pledgets (erythromycin)* Eryderm 2% Topical Solution (erythromycin)* Erymax 2% Topical Solution (erythromycin)* EryPed 200 Susp (erythromycin ethylsuccinate)* Esgic (acetaminophen/ caffeine/butalb)* Eskalith, CR (lithium)* Estrace (estradiol)* Estring Ethmozine Eulexin (flutamide)* Evamist Evista Evoxac Exelon (rivastgmine)* Exforge, HCT Extina (ketoconazole)* F Famvir (famciclovir)* Fansidar Fast Take Product Line FazoClo ODT Felbatol (felbamate) Feldene (piroxicam)* Femara (letrozole)* Fem HRT 0.5/2.5 Fem HRT (Jinteli 1-5)* Fencom Fe (Zeosa)* Femtrace Fexmid (cyclobenzaprine)* Fibricor (fenofibric acid)* Finacea Fioricet (APAP/caffeine/ butalbital)* Fiorinal (aspirin/caffeine/ butalbital)* Fiorinal w/codeine (butalbital compound w/codeine)* Flagyl (metronidazole)* Flexeril (cyclobenzaprine)* Flomax (tamsulosin)* Flonase (fluticasone)* Florinef (fludrocortisone)* Flovent HFA Floxin Otic (ofloxacin)* Floxin tablet (ofloxacin)* Fluoroplex fluvoxamine FML Liquifilm (fluorometholone)* Fortamet ER (metformin ER)* Folate (folic acid)* Foradil Fosamax (alendronate)* Fosamax Solution Fosrenol Furadantin (nitrofurantoin)* Furoxone Fuzeon G Gabitril Gantrisin Garamycin (gentamicin)* Gastrocrom (cromolyn)* Gel-Kam Gel (stannous fluoride)* Geodon capsules (ziprasidone)* Geodon inj Gleevec Glucagon Glucophage (metformin)* Glucophage XR (metformin ER)* Glucotrol XL (glipizide XL)* Glucovance (glyburide/ metformin)* Glynase PresTab (glyburide micronized)* Glyset Golytely Solution (PEG electrolyte for solution)* Granulex (trypsin/balsam peru/castor oil)* Gynodiol (estradiol)* H Halcion (triazolam)* Halflytely haloperidol Hectorol Histussin HC (phenyleph/ chlorphen/ hydrocodone)* Humalog Humibid DM (dextromethorphan/ guaifenesin)* Humibid LA (guaifenesin)* Humulin R, N, 50/50, 70/30 Hycodan Syrup (hydrocodone w/homatropine)* Hydrea (hydroxyurea)* hydrochlorothiazide Hytone (hydrocortisone 2.5% cream, ointment, lotion)* Hytrin (terazosin)* Hyzaar (losartan/hctz)* I, J Ilotycin (erythromycin)* Imdur (isosorbide mononitrate)* Imitrex (sumatriptan nasal, tab & inj)* Imodium (loperamide)* Imuran (azathioprine)* Inderal (propranolol)* Inderal LA (propranolol la)* Inderide (propranolol/ Indocin, SR (indomethacin, SR)* 3 Inflamase Mild, Forte (prednisolone)* Intal Inhaler Intal Solution (cromolyn)* Invirase ISMO (isosorbide mononitrate)* isoniazid Isoptin, SR (verapamil, SR)* Isopto Atropine (atropine sulfate)* Isopto Carpine (pilocarpine HCl)* Isopto Homatropine (homatropine)* isosorbide dinitrate Jalyn Janumet Januvia K K-Lor (potassium chloride 20mEq)* K-Lyte CL (potassium bicar/chloride 25mEq) K-Phos K-Phos Neutral (phospha 250)* K-Tab (potassium chloride sr)* Kadian (morphine sulfate ER 20, 30, 50, 60, 80, 100 mg)* Kaletra Kayexalate (sodium polystyrene sulfonate)* Keflex (cephalexin)* Kenalog in Orabase (triamcinolone acetonide)* Keppra (levetiracetam) Keppra XR (levetiracetam ER) Kerlone (betaxolol)* Klonopin (clonazepam)* Klor-con 25meq (potassium chloride)* Kombiglyze Kuzyme Kytril (granisetron)* L Lamictal chewables 5 & 25mg (lamotrigine) Lamictal tabs (lamotrigine) Lamisil tablet (terbinafine)* Lanoxin Lanoxicaps Lantus Lariam (mefloquine)* Lasix (furosemide)* leflunimide Lescol (fluvastatin)* leucovorin Leukeran Leukine Levaquin (levofloxacin)* Levbid (hyoscyamine)* Levemir Levlen (levonorgestrel & ethinyl estradiol)* Levo-Dromoran (levorphanol tartrate)* levora Levothroid Levoxyl Levsin (hyoscyamine)* Levsinex (hyoscyamine)* Lexapro (escitalopram)* Lexiva Lialda Librium (chlordiazepoxide)* Lidex, E (fluocinonide)* Lidoderm Limbitrol DS (amitriptyline/ chlordiazepoxide)* Lioresal (baclofen)* Lipitor^ (atorvastatin)* Lithobid (lithium)* Lo/Ovral (low-ogestrel)* Lodine (etodolac)* Lodine XL (etodolac ER)* Loestrin FE (microgestin 1-20, 1.5/30)* Lomotil (diphenoxylate/ atropine sulfate) Loniten (minoxidil)* Lopid (gemfibrozil)* Lopressor (metoprolol)* Lopressor HCT (metoprolol/ Loprox gel (ciclopirox)* Loprox Shampoo (ciclopirox)* Lorcet (hydrocodone/ apap)* Lortab (hydrocodone/ apap)* LoSeasonique (amethia lo)* Lotemax Lotensin (benazepril)* Lotensin HCT (benazepril Lotrel (amlodipine/ benazepril)* Lotrisone (clotrimazole/ betamethasone)* Lovaza Lovenox (enoxaparin)* Loxitane (loxapine)* Lozol (indapamide)* Lufyllin (dyphylline)* Lupron (leuprolide)* Lumigan Luride (sodium flouride)* M Macrobid (nitrofurantoin mono)* Macrodantin (nitrofurantoin)* Malarone (atovaquoneproguanil)* Marinol (dronabinol)* Materna (multi-vitamins w/folic acid)* Matulane Mavik (trandolapril)* Maxalt, MLT Maxitrol (neomycin/ polymyxin/ dexamethasone)* Maxzide (triamterene/ Mebaral (mephobarbital)* Meclomen (meclofenamate)* Medrol 4mg, 8mg (methylprednisolone)* Medrol 2 mg, 16mg, 32mg Megace (megestrol)* Mellaril (thioridazine)* Menest meperidine w/promethazine Mephyton Mepron Mestinon timespan Metaglip (glipizide/ metformin)* Methergine (methylergonovine)* methyclothiazide Methylphenidate ER 18, 27, 36 and 54mg

5 MetroCream (metronidazole)* MetroGel Vaginal (metronidazole vag)* Metrolotion (metronidazole lot)* Mevacor (lovastatin)* Mexitil (mexiletine)* Micro-K (potassium chloride)* Micronase (glyburide)* Microzide (hydrochlorothiazide caps)* Midamor (amiloride)* Midrin (isometh/ dichlphen/apap)* Minipress (prazosin)* Minocin Capsule (minocycline)* Mintezol Miralax (glycolax)* Mirapex (pramipexole)* Mircette (kariva)* Mobic (meloxicam)* Modicon (ethinyl estradiol/ norethindrone)* Monistat-Derm (miconazole nitrate)* Monodox (doxycycline monohydrate)* Monoket (isosorbide mononitrate)* Monopril (fosinopril)* Motrin (ibuprofen)* Moxeza MS Contin (morphine SR)* MSIR (morphine sulfate)* Mucomyst (acetylcysteine)* Myambutol (ethambutol)* Mycobutin Mycolog II (nystatin/ triamcinolone)* Mycostatin (nystatin)* Mydriacyl (tropicamide)* Myleran Mysoline (primidone)* N Naldecon (decongestabs)* Nalfon 600mg (fenoprofen)* Namenda Naprosyn (naproxen)* Nardil (phenelzine)* Nasacort AQ (triamcinolone nasal)* Nasarel (flunisolide)* Nasonex Natafort (prenatal vitamin)* Natalins (prenatal multivitamins and minerals/iron/fa)* Navane (thiothixene)* Nebupent necon NeoDecadron (neomycin/ dexamethasone)* neomycin Neoral Neosporin soln (neomycin/polymyxin/ gramicidin)* Neosporin oint (neomycin/polymyxin/ bacitracin)* NeoSynephrine (phenylephrine)* Neptazane (methazolamide)* Neurontin (gabapentin)* Nexium Niaspan Niferex-150 Forte (iron/ B12/folic acid)* Nilandron Nitro-Bid (nitroglycerin SR)* Nitro-Dur Nitrol (nitroglycerin ointment)* Nitrolingual spray Nitrostat (nitroglycerin)* Nizoral (ketoconazole)* Noctec (chloral hydrate)* Nolvadex (tamoxifen)* Nor-QD (norethindrone)* Nordette (levora)* Norflex (orphenadrine)* Norgesic (orphenadrine cpd)* Norgesic Forte (orphenadrine cpd Forte)* Norinyl (necon)* Normodyne (labetalol)* Norpace (disopyramide)* Norpace CR 100mg Norpace CR 150mg (disopyramide CR 150mg)* Norpramin (desipramine)* nortriptyline Norvasc (amlodipine)* Norvir Novafed A (pseudoephedrine hcl/chlor-mal)* NuLev (neosol)* Nuvigil Nystatin O Ocufen (flurbiprofen sodium)* Ocuflox (ofloxacin)* Ocupress (carteolol hcl)* Oforta Ogen (estropipate)* Omnicef (cefdinir)* Omnipen (ampicillin)* One Touch Product Line Onglyza Opana ER (oxymorphone)* Opticrom (cromolyn)* Optivar^ (azelastine)* Ortho-Cept (apri, reclipsen)* Ortho-Est (estropipate)* Ortho Evra Ortho-Novum (necon)* Ortho Tri-Cyclen (tri-nessa)* Ortho Tri-Cyclen Lo Orudis (ketoprofen)* Oruvail (ketoprofen SA)* Ovral (ogestrel)* OxyContin (oxycodone ER) P Pamelor (nortriptyline)* Pancrelipase Panoxyl, AQ (benzoyl peroxide)* Parafon Forte (chlorzoxazone)* Paregoric Parlodel Tab (bromocriptine)* Parnate (tranylcypromine)* Paxil (paroxetine)* Paxil CR (paroxetine SR)* Pediapred (prednisolone sodium prosphate)* Pediazole (erythromycin/ sulfisoxazole)* Pentam (pentamidine isethionate)* Pentasa Pepcid (famotidine)* Percocet (oxycodone/ APAP)* Percodan (oxycodone/ aspirin)* Perforomist Peridex (chlorhexidine gluconate)* Periostat (doxycycline)* Persantine (dipyridamole)* Phenergan DM (promethazine/ dextromethorphan)* Phenergan VC syrup (promethazine/ phenylephrine)* Phenergan/Codeine (promethazine/ codeine)* Phenergan (promethazine)* Phenergan VC/Codeine (phenylephrine/ promethazine/codeine)* phenobarbital Phoslo (calcium acetate)* Pilocar (pilocarpine HCl)* pindolol Plan B 0.75mg (levonorgestrel)* Plan B 1.5mg Plaquenil (hydroxychloroquine)* Plavix (clopidogrel)* Plexion SCT Plexion TS (sulfacet sod w/sulfur10/5%)* Poly-Vi-Flor (multivitamins w/fluoride)* Polycitra (potassium citrate-citric acid)* Polycitra-K (Pot. & Sod. Citrates w/citric acid)* Polysporin (bacitracin zinc/polymyxin B)* Polytrim (polymyxin B/ trimethoprim)* Ponstel (mefenamic acid)* Potaba Tab (aminobenzoate tab)* potassium chloride Pradaxa Pramosone 1% cream only, lotion, oint 4 Pramosone 2.5% oint and cream (hydrocort/ pramoxine)* Prandin Pravachol (pravastatin)* Precose (acarbose)* Pred Forte 1% (prednisolone)* prednisone Prelone (prednisolone)* Premarin oral, vaginal cream Premphase Prempro Prenate Advance (prenatal w/docusate, iron, folic acid)* Prenate Elite Prenate Ultra (multivitamins w/folic acid)* Prevacid^ (lansoprazole, ODT)* Prevident (sodium fluoride)* Priftin Prilosec^ (omeprazole)* Primaquine Prinivil (lisinopril)* Prinzide (lisinopril/hctz)* Pristiq ProAmatine (midodrine)* ProAir HFA Pro-Banthine (propantheline)* probenecid Procanbid Procardia (nifedipine)* Procardia XL (nifedipine ER)* Proctocort (hydrocortisone)* Proctocream-HC (hemorhoidal cream)* Profasi 10,000 (chorionic gonadotropin)* Prograf (tacrolimus) Prolixin (fluphenazine)* Proloprim (trimethoprim)* Prometrium (progesterone)* Pronestyl, SR (procainamide, SR)* Propine (dipivefrin HCl)* propylthiouracil Proscar (finasteride)* Protonix^ (pantoprazole)* Protopic Proventil HFA Proventil, Tab, Syrup (albuterol)* Provera (medroxyprogesterone)* Provigil (modafinil)* Prozac (fluoxetine)* Psorcon (diflorasone diacetate)* Pulmicort Flexhaler Pulmicort Respules 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml (budesonide)* Pulmicort Respules 1mg/2ml Purinethol (mercaptopurine)* pyrazinamide Pyridium (phenazopyridine)* Q Questran, Lite (cholestyramine, light)* Quinaglute (quinidine gluconate)* Quinidex (quinidine sulfate)* R Ranexa Razadyne, ER (galantamine, sr)* Rebetol (ribavirin)* Reglan (metoclopramide)* Relafen (nabumetone)* Remeron, SolTab (mirtazapine)* Remicade* Renagel Renvela tab Requip (ropinirole) Requip XL (ropinirole ER)* Rescriptor Restasis Restoril (temazepam)* Retin-A Cream (tretinoin)* Retin-A Gel (tretinoin)* Retin-A Micro Retrovir (zidovudine) Revia (naltrexone hcl)* Reyataz Rheumatrex Tablets (methotrexate tablets)* Ridaura Rifadin (rifampin)* Rifamate

6 Rifater Rilutek Risperdal (risperidone)* Risperdal Consta Risperdal ODT, M-tab (risperidone)* Ritalin, SR (methylphenidate, SR)* Ritalin LA 20mg, 30mg, 40mg (methylphenidate er)* RMS Supp (morphine)* Robaxin (methocarbamol)* Rocaltrol (calcitriol 0.25, 0.5 mg caps)* Rondec DM syrup (pseudoephed/ bromphen-dm )* Rondec, TR (pseudoephedrine/ carbinoxamine)* Roxicodone (oxycodone)* Rynatan (chlorphen/ pyrilamine/ phenylephrine)* Rynatuss tablets, pediatric susp (phenyleph- ephedcpd w/carbetapentane)* Rythmol, SR (propafenone, ER)* Ryzolt (tramadol er)* S Salagen (pilocarpine)* Sanctura (trospium)* Sandimmune* Sandostatin (octreotide acetate)* Savella Seasonale (jolessa, quasense)* Seasonique (amethia, camprese)* Sectral (acebutolol)* Selsun (selenium sulfide)* Septra, DS (sulfamethoxazole/ trimethoprim, DS)* Serax (oxazepam)* Serevent Diskus Serophene (clomiphene)* Seroquel (quetiapine)* Seroquel XR Silvadene (silver sulfadiazine)* Sinemet (carbidopa/ levodopa)* Sinemet CR (carbidopa/ levodopa CR)* Sinequan (doxepin)* Singulair Skelaxin (metaxolone)* Slo-Bid (theophylline)* Slo-Phyllin 80 Syrup (theophylline anhydrosl)* Sodium Sulamyd (sulfacetamide solution)* Solaquin Forte (hydroquinone)* Soma (carisoprodol)* Somavert Somophyllin (aminophylline)* Sonata (zaleplon)* Sorbitrate (isosorbide dinitrate)* Spectazole (econazole)* Spiriva Sporanox (itraconazole)* Stadol N.S. (butorphanol tartrate 10 mg/ml N.S.)* Starlix (nateglinide)* Stalevo (carbidopa/ levodopa/entacapone)* Stelazine (trifluoperazine)* Strattera Suboxone SL tab, SL film Subutex (buprenorphine)* Sular (nisoldipine)* Sulfacet-R (sodium sulfacetamide/ sulfur)* Sultrin (triple sulfa)* Surmontil (trimipramine maleate)* Sustiva Symbicort Symbyax Symlin Symmetrel (amantadine)* Synalar (fluocinolone acetonide)* Synthroid (levothyroxine) T Tagamet (cimetidine)* Talacen (pentazocine/ apap)* Talwin NX (pentazocine nx)* Tambocor (flecainide)* Tamiflu Tapazole (methimazole)* Tarka (trandolapril/ verapamil)* Tavist syrup, 2.68mg tabs (clemastine fumarate)* Tazorac Tegretol (carbamazepine) Tegretol XR (carbamazepine ER) Tekturna, HCT Temodar Temovate (clobetasol)* Tenex (guanfacine)* Tenoretic (atenolol/ chlorthalidone)* Tenormin (atenolol)* Terazol (terconazole)* Teslac Tessalon Perles (benzonatate)* Testim Theo-24 Teveten (eprosartan)* Theochron (theophylline)* Thorazine Tab (chlorpromazine tab)* Ticlid (ticlopidine)* Tigan (trimethobenzamide)* Tilade Timoptic (timololophthalmic)* Timoptic XE (timolol)* Tindamax (tinidazole)* Tobi Tobradex oint. Tobradex susp. (tobramycin/ dexamethasone)* Tobrex Soln (tobramycin)* Tofranil (imipramine)* Tolectin (tolmetin)* Topamax Topicort (desoximetasone)* Toprol XL (metoprolol)* Toradol (ketorolac tromethamine)* Toviaz Trandate (labetalol)* Transderm-Scop Tranxene (clorazepate)* Travatan Z Trental (pentoxifylline)* Tricor (fenofibrate)* TriLeven (levo norgestrel)* 5 Tri-Vi-Flor (triple vitamins w/fluoride)* Tridesilon (desonide)* Trilafon (perphenazine)* Trileptal (oxcarbazepine)* Trilipix Trimox (amoxicillin)* Trimpex (trimethoprim)* Trinsicon (iron/intrinsic factor/b12)* Triphasil (trivora)* Trizivir Trusopt (dorzolamide)* Tussi-12 (phenyleph/ chlorphen/carbeta)* Tussi-Organidin NR (guaifenesin/codeine)* Tussi-Organidin NR DM (guaifenesin/ dextromethorphan)* TussiCaps Tussionex (hydrocodone/ chlorpheniramine)* Twinject Tylenol w/cod (codeine/apap)* Tylox (oxycodone w/acetaminophen)* Tympagesic (pramoxine/ hc/chloroxylenol)* U Ultracet (tramadol/ APAP)* Ultram, ER (tramadol)* Ultrase (pancrelipase) Ultravate (halobetasol)* Uniphyl (theophylline SR) Uniretic (moexipril/hctz)* Unithroid (levothyroxine) Univasc (moexipril)* Urecholine (bethanechol)* Urised (meth/salicylate/ atropine/hyos benzoic)* Urocit-K (potassium citrate)* Urogesic Blue (methenamine/hyoscmeth blue/sod biphosphenyl sal)* Uroxatral (alfuzosinal)* V V-Cillin K (penicillin V.K.)* Vagifem Valcyte tabs Valisone (betamethasone valerate)* Valium (diazepam)* Valtrex (valacyclovir)* Valturna Vancocin (vancomycin)* Vantin (cefpodoxime)* Vaseretic (enalapril/ hydrochlorothiazide)* Vasocidin (sulfacetamide sodium-prednisolone ophth sol.)* Vasocon (naphazoline)* Vasotec (enalapril)* Veltin Vepesid (etoposide)* Veramyst Verelan (verapamil SR)* Vermox (mebendazole)* VESIcare Vfend (voriconazole)* Vibramycin (doxycycline)* Vicodin (hydrocodone/ APAP)* Vicodin E.S. (hydrocodone/apap)* Videx Videx EC (didanosine)* Vigamox Viokase Viracept Viramune (nevirapine)* Viramune XR Viread Viroptic (trifluridine)* Vistaril (hydroxyzine pamoate)* Vivelle Vivelle Dot Voltaren Gel Voltaren Ophth (diclofenac sodium)* Voltaren, XR (diclofenac, ER)* Vosol (acetic acid)* Vosol HC (acetic acid/ hydrocortisone)* Vyvanse W, X Welchol Wellbutrin, SR (bupropion)* Wellbutrin XL (budeprion XL)* Westcort (hydrocortisone)* Xalatan (latanoprost)* Xanax (alprazolam)* Xeloda Xibrom (bromfenac)* Xodol (hydrocodone/apap)* Xopenex Neb Soln 1.25/0.5ml (levalbuterol)* Xopenex Neb Soln except 1.25/0.5ml Xylocaine (lidocaine)* Xylocaine viscous (lidocaine viscous)* Xyzal^ (levocetirizine)* Y, Z Yasmin (ocella)* Yaz (gianvi)* Yodoxin Yocon (yohimbine)* Zanaflex (tizanidine)* Zantac (ranitidine)* Zarontin (ethosuximide)* Zaroxolyn (metolazone)* Zebeta (bisoprolol)* Zegerid^ (omeprazole/ bicarb)* Zenate (multi-vitamins w/folic acid)* Zenpep Zephrex LA (pseudoephedrine/guaifenesin)* Zerit (stavudine)* Zestril (lisinopril)* Zestoretic (lisinopril/ hctz)* Zetacet (sulfacetsod w/sulfur 10/5%)* Ziac (bisoprolol/ Ziagen Zithromax (azithromycin)* Zocor (simvastatin)* Zofran (ondansetron)* Zoloft (sertraline)* Zonegran (zonisamide)* Zortress zovia Zovirax Cap (acyclovir)* Zovirax Oint Zylet Zyloprim (allopurinol)* Zyprexa (olanzapine)*

7 Anthem se compromete a ayudarlo a manejar sus beneficios de medicamentos recetados. La autorización previa, los límites de cantidad, la terapia escalonada y la optimización de dosis son algunas de las revisiones recomendadas por el Comité Nacional de Farmacia y Terapéutica (P&T) aprobadas por el plan de salud. Estas revisiones ayudan a asegurar que usted tenga acceso a medicamentos recetados seguros, apropiados y efectivos. Las listas que figuran abajo no son completas. AUTORIZACIÓN PREVIA: medicamentos que exigen la aprobación del plan o del administrador de beneficios de farmacia antes de que usted pueda recibir ese beneficio. Actiq (fentanyl citrate)* Amevive* Androderm* AndroGel Botox* Enbrel* Fentora* Forteo* Genotropin* Gleevec Humatrope* Humira* Incivek* Lyrica* Norditropin* Nutropin, AQ* Nuvigil Oforta Orencia* Pegasys* Peg-Intron* Provigil* Remicade* Saizen* Serostim* Sporanox (itraconazole)* Temodar Testim Tev-Tropin* Victrelis* Xeloda Xolair* Xyzal*^ Zocor (simvastatin 80)* Zorbtive* Zyvox* LÍMITE DE CANTIDAD: afecta la frecuencia o dosis de ciertos medicamentos que usted recibe como beneficio. Aciphex*^ Clarinex, D^* Kytril (granisetron)* Protonix^ (pantoprazole)* Actiq (fentanyl citrate)* Cymbalta Lexapro (escitalopram)* Relpax* Advicor Dexilant* Lunesta* Rozerem* Allegra^ (fexofenadine)* Diabetic Test Strips Maxalt, MLT Saizen* Allegra D^ (fexofenadine/ (Accu-Chek and One Migranal* Savella PSE)* Touch brand products Nasarel (flunisolide)* Serostim* Ambien (zolpidem)* are formulary) Nasonex Simcor* Ambien, CR (zolpidem ER)* Effient Nexium Sonata (zaleplon)* Amerge (naratriptan)* Elestat^ (epinastine)* Norditropin* Stadol N.S. (butorphanol)* Androderm* Emend* Nutropin, AQ* Symbicort AndroGel Enbrel* Nuvigil Testim Anzemet* Fentora* Optivar^ (azelastine)* Tev-Tropin* Astelin (azelastine)* Flonase (fluticasone)* Orencia Treximet* Astepro Forteo* Pataday^* Veramyst Avinza Frova* Patanol^* Xyzal^ (levocetirizine)* Axert* Genotropin* Plavix Zegerid^ (omeprazole/ Brilinta* Humatrope* Pradaxa bicarb)* Bydureon* Humira* Prevacid^ (lansoprazole)* Zofran (ondansetron)* Byetta Imitrex (sumatriptan Prilosec^ (omeprazole)* Zomig, ZMT* Bepreve^* nasal, tab & inj)* Pristiq Zorbtive* TERAPIA ESCALONADA: exige que usted primero utilice un medicamento específico antes de que le receten o pruebe terapias alternativas. Adderall (amphetamine/ dextroamphetamine^#) generic only Aciphex*^ Ambien, CR (zolpidem ER)* Apidra* Arthrotec* Beconase AQ* Betaseron* Bydureon* Byetta Celebrex* Dexilant* Diabetic Test Strips (Accu- Chek and One Touch brand products are formulary) Elidel Lipitor*^ Nasacort AQ* Nasarel (flunisolide)* Omnaris* Pataday^* Patanol^* Prevacid*^ Prilosec*^ Protonix*^ Protopic Rhinocort Aqua* Rozerem* Sonata* Suboxone SL Tab Vytorin* Xyzal*^ Zegerid*^ Zetia* OPTIMIZACIÓN DE DOSIS: normalmente, consiste en pasar de una doble dosis por día a un programa de una sola dosis diaria. Un programa de una dosis diaria puede aumentar el cumplimiento y disminuir los gastos para usted y para su plan de salud. Los medicamentos de las siguientes categorías se incluyen en las revisiones de optimización de dosis. Antidepresivos Medicamentos para reducir el colesterol Ciertos medicamentos para el control de la presión 6

8 No todos los medicamentos y no todos los planes están sujetos a autorización previa o a límites de cantidad. Para recibir más información sobre la autorización previa o los límites de cantidad, comuníquese con Servicio a Miembros al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Si desea más información, visite anthem.com/ca. Si tiene otras preguntas sobre sus beneficios de medicamentos recetados, comuníquese con el número de Servicio a Miembros que figura en su tarjeta de identificación. Las personas con dificultades de audición o del habla (usuarios de TDD/TTY) deben llamar al , de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del Este. Para consultar la versión más reciente de esta lista de medicamentos recetados, visite anthem.com/ca. Lleve una copia de esta lista de medicamentos en su próxima visita al médico para poder elegir los medicamentos de menor costo. Fecha de entrada en vigencia: 07/12 Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Express Scripts, Inc. es una compañía independiente que brinda servicios de farmacia y de administración de beneficios de farmacia en nombre de los miembros de planes de salud. WellPoint NextRx, NextRx y PrecisionRx son marcas comerciales registradas de WellPoint, Inc., y Express Scripts, Inc. las usa conforme a una licencia. MBCEBRO-10SP-CA