RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA: SERIE ROJA, BLANCA Y PLAQUETARIA

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1 DOCUMENTOS TÉCNICOS PARA EL LABORATORIO CLÍNICO RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA: SERIE ROJA, BLANCA Y PLAQUETARIA 14 de enero de 2013

2 AUTOR T.M. Eduardo Retamales Castelletto. Jefe Sección Hematología e Inmunohematología. Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles. Departamento Biomédico Nacional y de Referencia. REVISORES INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA BQ. Patricio Anabalón Soto. Jefe Subdepto Enfermedades No Transmisibles. TM. Mitzy Celis Morales. Jefe Sección Coordinación de Redes de Laboratorios. Subdepto Coordinación Externa. Dra. Verónica Ramírez Nuñez. Jefe Subdepto Coordinación Externa. REVISORES EXTERNOS COMITÉ DE EXPERTOS MORFOLOGÍA SANGUÍNEA Dr. Pablo Bertín Cortéz. Médico Jefe de Laboratorio de Especialidad de Hematología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Dra. María Elena Cabrera Contreras. Médico Jefe de Sección Hematología. Jefe del Laboratorio de Referencia Nacional de Citometría de Flujo. Hospital del Salvador. T.M. Mg Cs José Díaz Garrote. Profesor Asociado e Investigador Asociado Centro de Tecnologías para el Cáncer. Instituto de Ciencias Biomédicas, Programa de Biología celular y Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. T.M. Silvia Labra Jéldres. Tecnólogo Médico Jefe de Unidad de Apoyo de la Sección de Hematología T.M.a cargo del Laboratorio Hematología especialidad. Hospital del Salvador. T.M. Marta Maffioletti Benitez. Tecnólogo Médico Coordinadora del Laboratorio de Especialidad de hematología. Pontificia Universidad Católica de Chile. T.M. Ivette Pape Larré. Tecnólogo Médico Encargada de la Sección de Morfología. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. T.M. Marta Romero Meza. Tecnólogo Médico Laboratorio de Urgencia del CDT. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Dra. María Soledad Undurraga Sutton. Médico Subjefe de Sección de Hematología. Jefe de Laboratorio de Referencia Nacional de Citogenética. Hospital del Salvador.

3 RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL FROTIS SANGUÍNEO. RESUMEN Este documento contiene las recomendaciones para la interpretación del frotis sanguíneo y esta dirigido a los profesionales de los laboratorios clínicos con especialidad en hematología que realizan prestaciones que incluyen la morfología hematológica. El objetivo es establecer un ordenamiento simple y universal de la forma en que se debe redactar la descripción morfológica para el informe del frotis sanguíneo, orientado a las series blanca, roja y plaquetaria. Estas recomendaciones fueron obtenidas por consenso tripartito constituido por el Comité de Expertos en Morfología Sanguínea, Profesionales del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) e Integrantes de la Red del Subprograma de Morfología Sanguínea. El instrumento de recolección de la información ha sido a través de los Talleres de Hematología del Programa de Evaluación Externa del ISP (PEEC), realizados durante el segundo semestre cada año. La aplicabilidad de las descripciones morfológicas que contienen estas recomendaciones permitirá establecer el consenso recomendado para los profesionales de los laboratorios clínicos que desarrollen la especialidad de Hematología, y así usar los términos y calificativos definidos en este documento. ALCANCE Estas recomendaciones están dirigidas a los profesionales de los laboratorios clínicos con especialidad en hematología. Comprende la forma en que se debe redactar el informe del frotis sanguíneo, orientado a los elementos formes de la sangre, el uso e interpretación cuantitativa y cualitativa de las líneas celulares sanguíneas. INTRODUCCIÓN El Laboratorio Nacional de Referencia de Hematología del Instituto de Salud Pública de Chile, en un trabajo conjunto con el Comité de Expertos en Morfología Sanguínea presenta la siguiente versión de las recomendaciones para la interpretación del Hemograma. Estas recomendaciones están dirigidas a los profesionales de los laboratorios clínicos que desarrollan la especialidad de Hematología, y en ella, a los que realizan el hemograma propiamente tal, sean estos de instituciones públicas o privadas de la Red Nacional de Laboratorios Clínicos. Este trabajo permite establecer un ordenamiento simple y universal de la forma en que se debe redactar el informe del frotis sanguíneo del hemograma, orientado a los elementos formes de la sangre, uniformando de esta manera, los distintos criterios usados en la actualidad. Las recomendaciones para la interpretación del hemograma son susceptibles de mejorar, por ende esta proposición no es definitiva. Se aceptan opiniones profesionales que puedan aportar en el mejoramiento de este documento. DESARROLLO El subprograma de Morfología Sanguínea funciona en forma regular desde el año 2000 con 50 laboratorios participantes, ampliándose a 100 laboratorios clínicos públicos en el 2001 y En el año 2012 participan 321 laboratorios clínicos entre públicos y privados. El material de control para este Subprograma es preparado en el Laboratorio Nacional de Referencia de Hematología, donde se seleccionan muestras y se extienden frotis de sangre correspondientes a pacientes con diagnóstico hematológico definido. Una vez teñidos y montados son enviados a los laboratorios participantes previa determinación del hemograma patrón por el Comité de Expertos en el área. Paralelamente las actividades de análisis entre el Comité de Expertos y los talleres nacionales han permitido dar origen a este documento de difusión nacional de Expertos y los talleres nacionales han permitido dar origen a este documento de difusión nacional Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria. Estas recomendaciones obtenidas por consenso tripartito, Comité de E xpertos, profesionales del ISP e integrantes de la Red de Morfología, inicialmente están dirigi- 3

4 das a apoyar a los laboratorios que responden la planilla de resultados del Subprograma de Morfología Sanguínea, son aplicables al trabajo de rutina realizado por los laboratorios clínicos en el área de la morfología hematológica junto con servir de herramienta educativa en la formación de especialistas del equipo de salud. La difusión de las recomendaciones hacia los clínicos hematólogos deberá ser por sensibilización a través de reuniones que el laboratorio mantenga y programe con los usuarios internos. RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE ROJA Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa: Equivalencia entre simbología de cruces y adverbios de cantidad: RECOMENDACIÓN CONSENSUADA INFORME A INFORME B INTERPRETACIÓN + hasta un 10 % escasos, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro a 30 % regular cantidad, moderada, frecuente +++ mayor de 30 % abundante, relevante, muy abundante, la mayoría. Se recomiendan dos tipos de Informes: A y B realizados con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es tender a informar con el tipo de Informe A. Ej: Poiquilocitosis +++, dianocitos ++, dacriocitos +, eliptocitos + No corresponde la forma porcentual de los poiquilocitos. Un campo de observación o de lectura corresponde a una media de 300 eritrocitos (200 a 400). De hecho se tiene la relación de + corresponde de 0 a 5 poiquilocitos por campo, ++ corresponde de 6 a 10 poiquilocitos por campo y +++ corresponden a mayor de 11 poiquilocitos por campo. Revisar Referencia bibliográfica nº 14. Nota: El número absoluto de eritroblastos deben ser cuantificados en 100 células blancas. La corrección de eritroblastos en el recuento de leucocitos se debe realizar con el hallazgo superior a 10 eritroblastos. Ejemplo: 35 Eritroblastos en 100 células contadas. El total de recuento de células en la fórmula leucocitaria es 135 (100 células contadas + 35 eritroblastos), las cuales están en blancos, entonces los 35 eritroblastos corresponden a x blancos. Luego se restan los eritroblastos del recuento de leucoitos. SERIE ROJA I TAMAÑO A. Normal normocitos B. Anisocitosis microcitosis macrocitosis 4

5 II FORMA acantocitos espinoso, en espuela espiculado. Anemia hemolítica microangiopática, hepatopatías alcohólicas, acantocitosis hereditárias, abetalipoproteinemia. codocitos dianocitos, target cell, Hepatopatía obstructiva, Hb SS, CS, talasemia, ferropenia. queratocitos células en casco subtipo 4 dacriocitos células en lágrima. PTT, CID, Síndrome urémico hemolítico, anemia hemolítica microangiopática. Mielofibrosis con metaplasia mieloide, eritropoyesis ineficaz, mielofibrosis, talasemia, anemia megaloblástica. subtipo 5 drepanocitos falciformes, sickle cell Anemia falciforme, Hb CS, HB S-tal. subtipo 6 eliptocitos Eliptocitosis hereditaria, ferropenia, anemia megaloblástica, talasemia, anemia mieloptísica. A. Poiquilocitosis subtipo 7 ovalocitos Anemia Megaloblástica. subtipo 8 esquistocitos esquizocitos Anemia hemolítica microangiopática, PTT, CID, Síndrome urémico hemolítico, quemaduras, hemólisis por válvula cardíaca, hemoglobinúria de la marcha. subtipo 9 equinocito crenocitos Insuficiencia renal. Déficit de piruvatoquinasa. subtipo 10 subtipo 11 esferocitos estomatocitos Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica TCD +, hemólisis de fragmentación. Estomatocitosis hereditaria, hepatopatía obstructiva, alcoholismo, cirrosis, artificio. subtipo 12 xerocitos excentrocitos Xerocitosis hereditaria, deshidratación. subtipo 13 fragmentación eritrocitaria Valvulopatía (válvulas cardiacas). subtipo 14 megalocitos macroovalocitosis Anemia Megaloblástica. 5

6 III CROMÍA A. Normal normocromo hipocromo Anemia Ferropénica B. Anormal anisocromía Anemia Ferropénica policromatofilia Anemia Ferropénica IV DIFERENCIACIÓN A. Normal normocito, normocromo eritroblasto basófilo B. Acelerada eritroblasto policromático eritroblasto ortocromático displasia eritrocítica Anemia megaloblástica, Anemia refractaria, SMD C. Displástica cariorrexis multinuclearidad Anemia megaloblástica, Anemia refractaria, SMD Anemia megaloblástica, Anemia refractaria, SMD subtipo 4 puente cromatínic Anemia megaloblástica, Anemia refractaria, SMD V INCLUSIONES EQUIVALENCIA A. RNA - DNA punteado basófilo Ribosomas precipitados Intoxicación por Plomo o metales pesados, talasemia, post tratamiento de anemia megaloblástica o ferropénica, SMD y mielofibrosis. cuerpos de howell jolly fragmento nuclear. Anemia megaloblástica, hipoesplenismo. B. Restos de membrana anillo de cabot Anemia perniciosa, intoxicación por Plomo, SMD 6

7 VI LINEA CELULAR EQUIVALENCIA normal A. Roja eritroblástica eritroide eritrocítica eritroide VII OTROS A. Masa de eritrocitos EQUIVALENCIA rouleaux Pilas de moneda autoaglutinación Macroglobulinemia de Waldenström; Mieloma Múltiple, Linfoma Linfoplasmocítico. Anemias hemolíticas y Linfoma No Hodgkin de cadenas livianas y pesadas. plasmodium Malaria B. Hemoparásitos chagas Enfermedad de Chagas babesia C.Bacterias bacterias Septicemia Significados de las siglas: Hb: Hemoglobina. Hb SS: Componente homocigoto de la drepanocitosis. Hb CS: Comoponente heterocigoto de la drepanocitosis. PTT: Púrpura trombótica trombocitopénica. CID: Coagulación Intravascular diseminada. TCD: Test de coombs directo. SMD: Síndrome mielodisplásico. 7

8 DEFINICIONES SERIE ROJA ACANTOCITOS: Células especuladas, en espuela. Célula pequeña con escasas espículas de longitud variable, distribuidas en forma irregular. ANILLOS DE CABOT: Restos de membrana nuclear o huso mitótico en glóbulos rojos, pueden adoptar diversas formas o ser únicos o múltiples. ANISOCROMÍA: Presencia en el frotis de glóbulos rojos hipocromos y normocromos. El estimador que clasifica en cruces la semicuantificación es la amplitud de Distribución de la Hemoglobina. AUTOAGLUTINACIÓN: Aglutinación de glóbulos rojos formando pequeñas o grandes masas de forma irregular. CODOCITOS: Célula en diana. Célula hipocrómica con zona central de pigmento de hemoglobina, célula delgada. CUERPOS DE HOWEL JOLLY: Corresponden a uno o más fragmentos de núcleo de 1 µm en la periferia del glóbulo rojo, característicamente son esféricos, picnóticos de color azul con tinción MGG (May Grünwald -Giemsa ). micronúcleos. DACRIOCITOS: Célula en lágrima. Célula con un extremo puntiagudo, en forma de gota. DREPANOCITOS: Células falciformes. Eritrocitos delgados, largos, aguzados en ambos extremos, sin palidez central. ELIPTOCITOS: Célula suficientemente larga para tener dos lados paralelos con apariencia de cigarrillo. ERITROBLASTOS: Precursores de la serie eritroide, en el hemograma se informa el número de eritroblastos encontrados al realizar el recuento diferencial. ESQUISTOCITOS: También llamada esquizocitos. Célula fragmentada, contraída de manera irregular. EQUINOCITO/CRENOCITO: Célula en erizo. Células con múltiples proyecciones romas distribuidas de manera regular. ESFEROCITOS: Células pequeñas, redondas, sin palidez central; por lo general microcíticas. El VCM se mantiene porque solamente pierde superficie celular. ESTOMATOCITOS: Eritrocitos con una zona de palidez central con forma de hendidura. Semeja a una boca o estoma, del cual deriva su nombre. También llamado hidrocito. LEPTOCITOS: Célula plana, delgada, con hemoglobina en la periferia y palidez central aumentada. MEGALOCITOS: Son glóbulos rojos grandes macrocitos ovales, donde se combina una alteración del tamaño y de la forma, pueden llegar hasta tener 12 µm de diámetro. Se observan en anemias megaloblásticas. MACROCITOS: Glóbulos rojos más grandes de lo normal que presentan halo central. El estimador hematológico es el volumen corpuscular medio. MEGALOBLASTOS: Precursores hematológicos de tamaño grande. MICROCITOS: Glóbulos rojos más pequeños de lo normal y cromía variable. El estimador hematológico es el volumen corpuscular medio. OVALOCITOS: Célula ovoide o en forma de huevo que puede o no presentar halo central. En tamaño grande también es llamado megalocito. POLICROMATOFILIA: El concepto deriva del griego (Polys: Mucho, Chroma: Color, Philia: Afinidad). Polychromatophilia (inglés) y Polychromatophilie (francés). Glóbulos rojos de mayor tamaño de color azul grisáceo con tinción MGG (May Grunwald -Giemsa ) y equivalente a reticulocitos cuando se utiliza la tinción de ACB (azul cresol brillante). POIQUILOCITOSIS: Glóbulos rojos con variación en la forma que orienta la patología hematológica. PUNTEADO BASÓFILO: Glóbulos rojos con precipitado de ribosomas y polirribosomas. Se presentan en forma puntiforme y de color azul-grisáceo con la tinción de MGG. PRE-QUERATOCITO: Actual denominación para glóbulos rojos vacuolados (Blister). 8

9 QUERATOCITOS: Célula en casco o en cuerno (doble agudeza distal). Fragmento celular en forma de casco de fútbol americano. También se puede presentar una parte de la proyección. RETICULOCITOS: Precursor de la línea eritroide inmediatamente anterior al glóbulo rojo maduro. Se denomina reticulocito a los glóbulos rojos que presenta RNA precipitado cuando se utilizan tinciones como ACB. ROULEAUX: Corresponde a la aglutinación de glóbulos rojos de forma regular y lineal con 4 o más glóbulos rojos (stack of coin). XEROCITOS: Eritrocitos con halo excéntrico observados en Xerocitosis hereditaria. RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE BLANCA Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa: RECOMENDACIÓN CONSENSUADA INFORME A INFORME B INTERPRETACIÓN + hasta un 10 % escasos, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro a 30 % regular cantidad, moderada, frecuente +++ mayor de 30 % abundante, relevante, muy abundante, la mayoría. Equivalencia entre simbología de cruces y adverbios de cantidad: Se recomiendan dos tipos de Informes, A y B, realizados con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es informar con el tipo A, y el B si corresponde, como en el caso del ejemplo: Ej: 18 % de linfocitos reactivos (Informe tipo B). Granulación patológica: ++ (Informe tipo A). Nota: El porcentaje de células caracterizadas de la serie blanca deben ser contadas respecto de la serie representada. Ejemplo: porcentaje (%) de linfocitos reactivos es con respecto del total de linfocitos. Para la compresión de las Tablas, grupo y subtipo el significado es el siguiente: de cromatina incluye a la cromatina inmadura y madura. Grupo: División intermedia designada con letras imprenta mayúscula que incluye a los subtipos. Por ej: el Grupo A cromatina Inmadura presenta dos subtipos, el número 1 y 2. Subtipos: División final de una tabla que corresponde al calificativo que debe usar el profesional mención en Hematología durante la lectura d el frotis sanguíneo. Nomenclatura: Terminología utilizada para interpretar los hallazgos morfológicos del frotis sanguíneo. Pueden ser los determinados como consenso (establecido entre las distintas partes) o los equivalentes no recomendados. Cuadros hematológicos: Denominación de la patología en la que es posible encontrar la nomenclatura de consenso. Tabla: División mayor enumerada por números romanos que incluye a los grupos y subtipos. Por Ej: la Tabla I Tipo 9

10 SERIE BLANCA Tabla I TIPO DE CROMATINA A. cromatina madura condensada densa, madura, compacta, grumosa. leucemia prolinfocítica T y B, linfoma esplénico de células vellosas, leucemia de células plasmáticas, linfoma linfoplasmocítico, LLC, LLG, linfocito pequeño, inmunocito. homogéneo pareja, uniforme. leucemia de las células vellosas, linfoma del manto y linfoma folicular. B. cromatina inmadura laxa reticular, semilaxa, finamente dispersa, fina, inmadura, granular linfoma de células grandes, linfoma de manto de células blásticas, síndrome de Richter, LLA-L3, linfoma linfoblástico B. C. no recomendado picnótico, dispersa, algodonosa, punteada, hipercromática, cuarteada, trazos lineales. Tabla II TIPO DE NÚCLEO A. formas regulares redondo hendido redondeado, contorno regular, borde regular. indentado, hendico, clivado, escotado, fisurado, abollonado, lobulado. leucemia de las células vellosas, variante de leucemia de células vellosas, LLA-L3, LLC, LLA-L1, normales, linfocitos reactivos. linfoma folicular, LLC atípica, leucemia de las células vellosas, mononucleosis infecciosa, coqueluche. arriñonado leucemia de células vellosas. pleomórfico bilobulado, foliado, plegado, bifoliado, polimorfo. Linfomas subtipo 4 cerebriforme cerebroideo, circonvoluciones. síndrome de Sézary B. formas irregulares subtipo 5 multilobulado flower cell, atrebolado, en flor, polilobulado. LLTA subtipo 6 hipersegmentado policitos, polisegmentado síndromes mielodisplásicos, anemia megoblástica. subtipo 7 reloj de arena LMA - M3 subtipo 8 monocitoide en red, maya, herradura. LMA - M4, M5a y M5b subtipo 9 ovalado LCV subtipo 10 plegado Leucemia mieloide aguda 10

11 forma anular displasia granulopoyética. SMD, tratamiento con drogas antineoplásicas. núcleo lobulado SMD pelger huet forma de clava, antifaz, pelgeroide. Congénito C. displasia nuclear subtipo 4 subtipo 5 fragmentos nucleares alteraciones mitóticas restos nucleares. en metafase. SMD SMD Subtipo 6 pseudo pelgerhuet tipo pelger, forma pelgeroide, bilobulación. síndromes mielodisplásicos. Subtipo 7 núcleo hipolobulado tipo pelger, forma pelgeroide, hipolobulación. síndromes mielodisplásicos. D. posición del núcleo central (no se informa) excéntrico normal. LLG, leucemia de células plasmáticas, linfocito reactivo. E. restos nucleares sombras de gümprecht núcleo en cesta LLC Tabla III TIPO DE NUCLEÓLO A. cantidad B. tamaño C. visualización D. no aplica Nucléolo único (central o no). 0 a 2 nucléolos LLA-L1. 3 ó más nucléolos Nucléolo pequeño leucemia prolinfocítica. LMA, SMD, LLA-L3, linfoma de células grandes. LLC, LLA-L1 Nucléolo grande LLA-L2 Nucléolo prominente no visible ausente, indistinguible, poco evidente (FAB), escasamente visible. linfoma de manto con características blásticas, síndrome de Richter, leucemia prolinfocítica B, linfoma difuso de células grandes B, LLA-L3 LLA, LLC, linfoma de manto, linfoma esplénico de células vellosas, linfocito normal, linfocito normal, inmunocito, linfocito reactivo. muy pequeño, periférico, no aparente, esbozo, bien delineado, distintivo, poco notorio, uno o más notorios. 11

12 Tabla IV RELACIÓN NÚCLEO CITOPLASMA A. relación relación N/C alta (*) LLA-L1. relación N/C baja (**) LLA-L2, LMA (*) citoplasma ocupa < 20% de la superficie celular (**) citoplasma ocupa > 20 % de la superficie celular Tabla V TIPO DE CITOPLASMA escaso muy escaso LLA. A. cantidad B. inclusiones C. forma D. displasia citoplasmática regular cantidad moderada cantidad LLA-L2, linfoma del manto, linfoma folicular. subtipo 4 abundante granulación patológica vacuolización patológica cuerpos de döhle gránulos azurófilos granulación tóxica Cuerpos de inclusión citoplasmático. gránulos primarios gigantes, agrupación azurófila. subtipo 5 bastones de auer LMA subtipo 6 subtipo 4 múltiples bastones de auer regular prolongaciones citoplasmáticas borde irregular deformable empalizada china, faggot cell, empalizada. con protrusión, vello en los polos, vellosidades, proyecciones finas, gruesas e irregulares. aspecto ameboideo, monocitoides, fusiforme, forma de huevo frito. Adapta a la superficie de los GR. agranular degranulado SMD linfocitosis B policlonal, linfocitos vellosos, linfoma linfoplasmocítico, infecciones bacterianas, SMD. LLA-L3, SMD. Síndrome de Chediak Higashi, Anomalía de May Hegglin. SMD, septicemia, químicos citostáticos ( 1 2 µm), fiebre escarlatina, sepsis, quemaduras, embarazo y tuberculosis leucemia linfática granular, leucemia agresiva de células tipo NK, SMD. Anomalía de Alder Reilly, síndrome de Chediak Higashi. LMA - M3 leucemia de células vellosas, variante de Leucemia de células vellosas, linfoma esplénico de células vellosas. linfocitos reactivos, tipo Downey, leucemia de células vellosas. Síndromes mononucleótidos (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, hepatitis virales, etc). hipogranular microgranular SMD, leucemia promielocítica variante. hipergranular LMA - M3 12

13 Tabla VI BASOFILIA CITOPLASMÁTICA EQUIVALENCIA basofilia leve Discreta LLA-L1 A. intensidad basofilia moderada Basófilo linfocitos reactivos basofilia intensa marcadamente basófilo leucemia prolinfocítica T B. ubicación reborde hiperbasófilo periférica, borde citoplasmático. linfocitos reactivos. C. aspecto arenoso linfocitos vellosos. Tabla VII TIPO CELULAR EQUIVALENCIA blastos pequeños LLA-L1 A. indiferenciado blastos medianos LMA blastos grandes LMA-M5 linfocito pequeño linfocito mediano 6 10 m m linfocitosis reactiva linfocito grande m linfocitosis reactiva subtipo 4 linfoblasto LLA B. linfoide subtipo 5 prolinfocito LLC, leucemia prolinfocítica. subtipo 6 subtipo 7 linfocito reactivo linfocitos tipo Downey activado, virocito, atípico. virosis subtipo 8 inmunoblasto hanta mononucleosis infecciosa, hepatitis, herpes, toxoplasma, citomegalovirus. subtipo 9 inmunocito hanta subtipo 10 plasmoblasto Meloma multiple subtipo 11 plasmocito m leucemia linfoplasmocítica 13

14 mieloblasto m LMA promielocito m LMA, LMC mielocito 12 a 18 m LMC subtipo 4 juvenil m LMC subtipo 5 baciliforme m. LMC C. mieloide subtipo 6 neutrófilo m normal subtipo 7 eosinófilo m normal subtipo 8 basófilo m normal subtipo 9 monoblasto LMA-M4, LMA-M5 subtipo 10 subtipo 11 promonocito LMA-M5b monocito 15 a 30 m normal Tabla VIII LÍNEAS CELULARES EQUIVALENCIA leucocito normal granulocítica mieloide eosinófila mieloide A. Blanca subtipo 4 basófila mieloide subtipo 5 linfoide linfocítica subtipo 6 monocitoide monocítica subtipo 7 plasmacitoide plasmocítica B. Roja eritrocito normal eritroblástica eritroide eritrocítica C. Plaquetaria plaqueta normal trombocitoide trombocítica 14

15 Significados de las siglas: LMC: LMA: M 4 : LLG: M 3 : Leucemia mieloide crónica. Leucemia mieloide aguda. Leucemia mielomonocítica aguda. Leucemia de linfocitos grandes granulares. Leucemia promielocítica. LLA-L3: Leucemia linfoblástica tipo L3. LCV: Leucemia de células vellosas. LLA-L1: Leucemia linfoblástica tipo L1. SMD: LLTA: M 5b : M 5a : Sindrome de Mielodisplásico. Leucemia linfoma de células T del adulto. Leucemia monocítica. Leucemia monoblástica. Definiciones Serie Blanca BACILIFORME: Célula antecesora del segmentado que se define cuando el núcleo presenta: a.- estrangulación menor a un tercio del máximo grosor del bastón; b.- Formas diversas incluidas C, S, P, O, M, W, E, 3, etc.; c.- Los lados del bastón deben ser paralelos y d.- sin picnosis. BASOFILIA: Aumento absoluto de los basófilos en la sangre periférica sobre 75 basófilos/µl. Las causas más comunes son: síndromes mieloproliferativos crónicos, mixedema, colitis ulcerativa y estrógenos y drogas antitiroideas. BASOPENIA: Forma de agranulocitosis asociada con la deficiencia de basófilos. Puede ser definido con valores bajo 1 basofilo/µl. La detección es facilitada con citometría de flujo. BASTONES DE AUER: Inclusiones intracitoplasmáticas en forma de varilla o de bastón que se observa en los mieloblastos, promielocitos y monoblastos. CROMATINA LAXA: Contenido nuclear o heterocromatina observada en células inmaduras, como en el caso de los blastos, promielocitos, promonocitos, proplasmocitos, prolinfocitos, etc. Como descriptor de la morfología celular no debería ser usado porque está dentro del concepto de blasto. CROMATINA HOMOGÉNEA: Contenido nuclear o eucromatina observada en células maduras, como en el caso de linfocitos. Como descriptor de la morfología celular se debería usar para describir los linfocitos de las neoplasias de células maduras (Leucemia de celulas vellosas, leucemia linfoma de célulast del adulto, Linfoma folicular, Linfoma del manto). CUERPOS DE DÖHLE: Inclusiones redondeadas basófilas. No son exclusivas de los neutrófilos, igualmente se pueden encontrar en el citoplasma de los monocitos. Tiene una presentación única o múltiples que se depositan en la periferia de las células y son poco nítidos. DESVIACIÓN IZQUIERDA: Fase madurativa de la línea granulocítica que presenta un porcentaje elevado de baciliformes, mayor del intervalo entre 0 a 3 %, que puede comprometer o no a sus antecesores directo o precursores propiamente tal. DESVIACIÓN A LA DERECHA: Fase madurativa de la línea granulocítica que presenta lobulación que supera los siguientes valores normales: a) 2 lóbulos 30-35%; b) 3 lóbulos 40-50%; c) 4 lóbulos 15-20%; d.-5 lóbulos 0,5-2%; e.) 6 lóbulos 0%. EOSINOFILIA: Aumento porcentual de eosinófilos superior a 450 eosinófilos/µl. Si los eosinófilos superan la cifra considerada normal no constituye una enfermedad, pero puede orientarnos sobre patología subyacente como respuesta inmunitaria. Habitualmente indica una respuesta parasitaria (niños), alergia (asma y dermatitis). EOSINOPENIA: Disminución de los eosinófilos en sangre periférica bajo 50 eosinófilos/µl. Esto suele producirse en el comienzo de las infecciones agudas. GRANULACIÓN PATOLÓGICA: Gránulos hipertrofiados que le dan un aspecto hipergranular al citoplasma de los neutrófilos que, junto con las vacuolas y los cuerpos de Döhle, se encuentran en condiciones tóxicas como infecciones, septicemia, quemaduras. GRÁNULOS AZURÓFILOS: Punteado redondeado, discreto, de color rojo púrpura. Hasta un 10% de los linfocitos pueden presentar gránulos. Pueden ser muy numerosos, o más pequeño en el citoplasma de los monocitos. HIPERPLASIA: Concepto válido cuando se analizan muestras de biopsias medular o mielogramas, en el caso de la interpretación del hemograma se utiliza el sufijo filia o citosis ( neutrofilia, linfocitosis). 15

16 HIPERPROLIFERACIÓN: Concepto que no está documentado en la bibliografía y que tiene un significado incierto, se recomienda no utilizarlo. LINFOCITO ATÍPICO: Término obsoleto para identificar que la morfología del linfocito responde a una activación antigénica. En la actualidad se usa linfocito reactivo. LINFOCITO REACTIVO: Célula linfoide que ha recibido un estímulo antigénico modificando sus características morfológicas: tamaño celular, cantidad de citoplasma, basofilia citoplasmática, deformabilidad citoplasmática, reborde hiperbasófilo, etc. LINFOCITOSIS: Aumento absoluto de los linfocitos en la sangre periférica sobre 4.500/µL, descartando la leucopenia con neutropenia absoluta. Es normal entre los 4 meses y 4 años de edad. Las causas más comunes son Infecciones agudas mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr y Citomegalovirus, Infecciones crónicas como la brucelosis, enfermedades hematológicas como leucemia linfocítica aguda y crónica, endocrinopatías y reacciones alérgicas. LINFOPENIA: Número de linfocitos en sangre periférica bajo 1000 /µl. Este tipo de cuadro clínico puede ser producto de diversas causas, como tratamientos farmacológicos, enfermedades crónicas, infecciosas como tuberculosis o el VIH. MONOCITOSIS: Aumento absoluto de los monocitos en la sangre periférica por encima de 700/µL. Las causas más comunes son infecciones bacterianas, enfermedades hematológicas y neoplasias; además enfermedades del tejido conectivo. MONOCITOPENIA: Número de monocitos en sangre perioférica bajo 100 /µl. Este tipo de leucopenia está presente en la anemia aplástica. También es una característica de la Leucemia de Células Vellosas. NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO: Célula de la línea neutrófila mieloide que representa la desviación a la derecha, dado que tiene un número mayor de lóbulos en su núcleo. NEUTROPENIA: Disminución absoluta de los neutrófilos en la sangre periférica bajo /µl. Se clasifica en leve (< de 1000), moderada ( ) o severa (< de 500). Las neutropenias se clasifican de acuerdo al origen y lugar donde se produce la destrucción. PELGER HÜET: Alteración hereditaria ( anomalía de Pelger Huet) en la segmentación nuclear de los neutrófilos, que en individuos heterocigotos se presenta bilobulado en forma simétrica. PSEUDO PELGER HÜET: Alteración adquirida en la segmentación nuclear del neutrófilo, el núcleo se presenta bilobulado pero en forma asimétrica. REACCIÓN LEUCEMOIDE: El recuento de leucocitos es mayor de leucocitos /µl, la línea madurativa no presenta hiato leucémico y los segmentados presentan granulación patológica. REACCIÓN LEUCOERITROBLÁSTICA: Presencia de células inmaduras de las series mieloide y eritroide en sangre periférica; células mieloides tempranas (promielocitos, mielocitos, juveniles y baciliformes) y en ocasiones dacriocitos. SOMBRAS DE GÜMPRECH: Restos celulares observados en el frotis sanguíneo como un artefacto producidos por la labilidad celular especialmente de la serie linfoide. VACUOLIZACIÓN PATOLÓGICA: Grandes vesículas con depósitos de proteínas que juegan un papel en el transporte de materiales. NÚCLEO EN RELOJ DE ARENA: Células de Rieder encontradas en la leucemia promielocítica con la t(15;17). Estos promielocitos son de origen clonal o neoplásico. NEUTROFILIA: Elevación del recuento de neutrófilos absoluto sobre /µl. Los recién nacidos tienen cifras de neutrófilos más altas que los individuos de otras edades y, además, presentan desviación izquierda (presencia de baciliformes, juveniles, mielocitos y promielocitos en sangre periférica). 16

17 RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE PLAQUETARIA Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa: Equivalencia entre simbología de cruces y adverbios de cantidad: RECOMENDACIÓN CONSENSUADA Informe A Informe B Interpretación + hasta un 10 % escasos, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro a 30 % regular cantidad, moderada, frecuente +++ mayor de 30 % abundante, relevante, muy abundante, la mayoría. Se recomiendan dos tipos de Informes: A y B realizados con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es a informar con el tipo A. Ej: macroplaquetas + microplaquetas ++ SERIE PLAQUETARIA I TAMAÑO A. Normal plaquetas normales macroplaquetas Trombocitosis reactiva, Sindrome de Bernard Soulier B. Anormal microplaquetas Síndrome de Wiscott - Aldrich plaquetas gigantes Síndrome MYH9 (15 a 20 fl), sindrome de May Hegglin. 17

18 II CANTIDAD A. Plaquetas aumentadas disminuidas Trombocitemia esencial, Síndromes mieloproliferativos, post-operatorio hemorragias. Aplasia, Púrpura trombocitopénico, Anomalía de May Hegglin. III MADUREZ A. Inmadura plaqueta reticulada Trombocitemia esencial, Síndromes mieloproliferativos, post-operatorio, hemorragias. IV CROMÍA A. Degranulada plaquetas grises Sindrome de la deficiencia de granulos alfa o de las plaquetas grises. V DISTRIBUCIÓN A. Presentación agregadas Efecto EDTA, muestra coagulada. satelitismo plaquetario Efecto EDTA. 18

19 Significados de las siglas: MYH9: Gen de la cadena pesada de la miosina no muscular. EDTA: Etilendiaminotetraacético Definiciones Serie Plaquetaria MACROPLAQUETAS: Plaquetas que tienen un diámetro entre 4 y 7 µm, considerando el rango normal entre 1 y 4 µm o un cuatro (1/4) del glóbulo rojo normal (CAP, DIGGS). Se presenta en el síndrome de Bernard Soulier con característica de trombocitopenia, macroplaquetas y disminución de la vida media plaquetelar. El síndrome está asociado con déficit cuantitativos y cualitativos del complejo glicoprotéico GP1b/V/IX. El defecto produce la incapacidad de que las plaquetas se agreguen y se unan a los sitios de la lesión endotelial. MICROPLAQUETAS: Plaquetas que tienen un diámetro menor a 1µm y que se presentan en el Sindrome de Wiskott Aldrich. La microplaquetas están acompañadas por trombocitopenia que es la expresión de la deficiencia parcial o total (mutación del gen WAS) de la proteína de Wiskott Aldrich. PLAQUETAS GIGANTES: Plaquetas que tienen un diámetro entre 10 y 20 µm. Se expresa en la anomalía de May Hegglin, síndrome de Fechtner y síndrome de Sebastian. Todas ellas comparten la tríada clínica de trombocitopenia, plaquetas gigantes e inclusiones leucocitarias características. NÚCLEO DE MEGACARIOCITO: Célula con una alta relación núcleo citoplasma, µm de diámetro, en general se presenta con un núcleo o puede ser binucleado. PLAQUETAS GRISES: Plaquetas hipogranulares (deficiencia de gránulos α) observadas en el síndrome de las plaquetas grises. El frotis periférico muestra macroplaquetas de color gris pálido típico cuyo aspecto de sombra y tamaño permiten su identificación. SATELITISMO PLAQUETARIO: Plaquetas dispuestas en el contorno citoplasmático externo en segmentados y baciliformes, raramente en monocitos y algunas de ellas fagocitadas. PLAQUETAS RETICULADAS: Plaquetas jóvenes que homologan al reticulocito en la serie roja. Tiene un mayor contenido de ARN y presentan mayor tamaño que las plaquetas senescentes. Son hemostáticamente activas al expresar más receptores de glucoproteínas Ib y IIb/IIIa. VPM: PCT: Volumen plaquetario medio, el VPM normal es de 8,8 fl (6,7-14,3). Plaquetocrito su valor se relaciona en el siguiente planteamiento matemático MPV (fl) = [(plateletcrit (%)/platelet count ( 109/l)] 105 PDW: Distribución por ancho de plaquetas, variación en el tamaño de las plaquetas (anisocitosis plaquetaria), se ha establecido como valor de referencia 8-14%. P-LCR: Cuociente de células grandes plaquetarias corresponde a la proporción de plaquetas mayores de 12 fl, se ha establecido como valor de referencia entre 10-30%. 19

20 AGRADECIMIENTOS El Laboratorio Nacional y de Referencia de Hematología del Instituto de Salud Pública de Chile, reconoce a los profesionales T.M. Tamara Palma Fuenzalida del Hospital del Salvador, Dr. Federico Liendo Palma del Hospital Barros Luco Trudeau, T.M. Rogelio Merino Gutierrez, T.M. Anamaría Quiroz Mardones y Dr. Carlos Regonesi Longeri, que dejaron de ser parte del Comité de Expertos en Morfología Sanguínea en el periodo de su redacción, pero se ha mantenido su legado entre las páginas del documento: Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria. Además, mencionar los interesantes aportes del Dr. Raúl Etcheverri Barucchi durante las reuniones clínicas de Hematología. A todos ellos y los actuales integrantes de la comisión se agradece su competencia en el área de la Hematología y su tiempo dedicado a una labor voluntaria que satisface la vocación y espíritu de servicio por la Salud Pública de Chile. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sans Sabrafen J. Hematología Clínica. Cuarta Edición, Editorial Harcourt, Barcelona, España, Palomo I, Pereira J, Palma J. Hematología Fisiopatología y Diagnóstico. Editorial Universidad de Talca, Kaushansky, K.; Lichtman, M.; Beutler, E.; Kipps, T.; Prchal, J.; Seligsohn, U. Williams: Hematology, Eighth Edition Rodak, B. Hematología: Fundamentos y aplicaciones Clínicas. Segunda Edición. Ed. Médica Panamericana, Glassy, E.; Agosti, S.; College of American Pathologists. Color atlas of hematology: an illustrated field guide based on proficiency testing. Universidad de Michigan, Diggs, LW.; Sturm, D. and Bell, A. The Morphology of Human Blood Cells, 5th edition. Abbott Laboratories, Bain, B.; Bates, I.; Laffan, M.; & Lewis, S. Dacie and Lewis: Practical Haematology,Eleventh edition, Cielsa, B. Hematology in practice. Medicus Media, Arceci, R.; Hann, I.; Smith, O. Pediatric Hematology, Third edition, Orkin,S.; Nathan, D.; Ginsburg, D.; Look, A.; Fisher, D.; Lux IV, S. Nathan and Oski s: Hematology of Infancy and Childhood, Seventh edition, Elsevier Health Sciences, Hoffbrand, V.; Catovsky, D.; Tuddenham, E.; Green, A. Postgraduate Hematology, 6th edition, Wiley-Blackwell, Resultados, conclusiones y recomendaciones del Taller de Hematología PEEC. Revista Chilena Tecnología Médica 31 (2) , Retamales, Eduardo. Cromía: resultados, conclusiones y resumen. acciones del taller de Hematología PEEC. Rev. Chil. Tecnol. 31 (2), ,