DE LA REPUBLICA DE CHILE. Normas Generales

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1 DIARIO OFICIAL DE LA REPUBLICA DE CHILE I SECCIÓN Ministerio del Interior y Seguridad Pública LEYES, REGLAMENTOS, DECRETOS Y RESOLUCIONES DE ORDEN GENERAL Página 1 de 16 Normas Generales CVE MINISTERIO DE SALUD Instituto de Salud Pública APRUEBA LAS RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA SERIE BLANCA, ROJA Y PLAQUETARIA, ELABORADA POR EL DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA DEL INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE (Resolución) Núm exenta.- Santiago, 28 de septiembre de Vistos La providencia interna núm. 852, de 25 de abril de 2017, de la Jefatura de Asesoría Jurídica; la providencia núm. 840, de 21 de abril de 2017, de la Dirección de este Instituto; el memorando núm. 204, de 10 de abril de 2017, de la Jefatura del Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia; las Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma Serie Blanca, Roja y Plaquetaria, elaborado por el Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia; y Considerando Primero Que, el decreto supremo N 20, de 2011, en su artículo 23, establece "Los laboratorios clínicos deberán diseñar sistemas de control interno para verificar que la calidad alcanzada es la especificada y deberán participar en programas de control externo de calidad de la etapa analítica, de las áreas de laboratorio en las que otorguen prestaciones y que se encuentren disponibles". Segundo Que, en relación con la norma citada precedentemente, el Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia, desarrolla en la actualidad el Programa de Evaluación Externa de la Calidad (PEEC), el cual incluye las áreas de Bacteriología, Hematología, Inmunohematología, Inmunología, Parasitología, Química Clínica y Virología. El objetivo del Programa es promover, entre otras, la mejora continua en la calidad analítica entre los laboratorios de salud del país, obtener información actualizada y objetiva de los métodos analíticos, instructivos y reactivos de diagnóstico empleados en Chile, a fin de contribuir al mejor desempeño de los Laboratorios y por ende obtener un beneficio en la salud de la población. Tercero Que, tomando en consideración lo expuesto, el Laboratorio Nacional de Referencia de Hematología del Instituto de Salud Pública de Chile, en conjunto con el Comité de Expertos en Morfología Sanguínea, elaboraron "Las Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma Serie Blanca, Roja y Plaquetaria", la cual tendrá como eje central otorgar recomendaciones a los Tecnólogos Médicos y Médicos Hematólogos que desarrollan la especialidad y realizan la prestación de hemograma en instituciones públicas o privadas de la Red Nacional de Laboratorios Clínicos, y establecer un ordenamiento simple y universal en la realización del informe del frotis sanguíneo del hemograma, uniformando de esta manera los distintos y variados criterios usados en la actualidad en nuestro país. Cuarto Que, en consecuencia, en mérito de lo expuesto; y CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

2 Página 2 de 16 Teniendo presente Lo dispuesto en la Ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado; en la Ley Núm , que establece bases de los procedimientos administrativos que rigen los actos de los órganos de la Administración del Estado; en los artículos 60 y 61 letra a) del decreto con Fuerza de Ley Núm. 1, de 2005, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto Ley Núm , de 1979, y de las leyes Núm y Núm ; en el artículo 10 letra a) del decreto supremo Núm , de 1996, de la misma Secretaría de Estado, que aprueba el Reglamento del Instituto de Salud Pública de Chile; en el decreto supremo N 20, de 2011, del Ministerio de Salud, que aprueba el Reglamento de Laboratorios Clínicos; en el decreto supremo N 18, de 2009, del Ministerio de Salud, que aprueba el "Estándar General para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada y el Estándar General para Prestadores Institucionales de Atención Abierta"; el decreto supremo Núm. 1, de 2017, del Ministerio de Salud; así como lo establecido en la resolución Núm , de 2008, de la Contraloría General de la República; dicto la siguiente Resolución 1 Apruébase las "Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma Serie Blanca, Roja y Plaquetaria", elaborada por el Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia del Instituto de Salud Pública de Chile, cuyo tenor es el siguiente "RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA SERIE BLANCA, ROJA Y PLAQUETARIA" AUTOR T.M. Eduardo Retamales Castelletto. Jefe Sección Hematología e Inmunohematología. Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles. Departamento Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. REVISORES INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA BQ. Hugo Moscoso Espinoza. Jefe Subdepto Enfermedades No Transmisibles. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. Dra. Verónica Ramírez Muñoz. Jefe Subdepto Coordinación Externa. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. REVISORES EXTERNOS Comité de Expertos PEEC Morfología Sanguínea Dr. Pablo Bertín Cortéz-Monroy. Médico Jefe de Laboratorio de especialidad de Hematología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Dra. María Elena Cabrera Contreras. Médico Jefe de Sección Hematología. Jefe del Laboratorio de Referencia Nacional de Citometría de Flujo. Profesor Titular, Universidad de Chile, Hospital del Salvador. T.M. Mg Cs José Díaz Garrote. Profesor e Investigador Asociado Centro de Tecnologías para el Cáncer. Instituto de Ciencias Biomédicas, Programa de Biología celular y Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. T.M. Silvia Labra Jéldres. Tecnólogo Médico Jefe de Unidad de Apoyo de la Sección de Hematología y T.M. a cargo del Laboratorio Hematología especialidad. Hospital del Salvador. T.M. Marta Maffioletti Benítez. Tecnólogo Médico Coordinadora del Laboratorio de especialidad de hematología. Pontificia Universidad Católica de Chile. T.M. Ivette Pape Larré. Tecnólogo Médico Encargada de la Sección de Morfología. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. T.M. Marta Romero Meza. Tecnólogo Médico Laboratorio de Urgencia del CDT. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Dra. María Soledad Undurraga Sutton. Hematólogo Jefe de Laboratorio de Referencia Nacional de Citogenética Adultos. Hospital del Salvador. 1. RESUMEN Este documento contiene las recomendaciones para la interpretación del hemograma de la serie blanca, roja y plaquetaria, está dirigido a los profesionales del laboratorio de hematología CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

3 Página 3 de 16 que realizan prestaciones que incluyen la morfología hematológica. El objetivo es establecer un ordenamiento simple y universal para redactar la descripción morfológica en el informe de frotis sanguíneo, orientado a las series eritrocitaria, leucocitaria y plaquetaria. Estas recomendaciones fueron obtenidas por consenso tripartito constituido por el Comité de Expertos en Morfología Sanguínea del PEEC, Tecnólogos Médicos Sección Hematología e Inmunohematología del Instituto de Salud Pública de Chile y profesionales especialistas de laboratorios participantes en el PEEC del Subprograma de Morfología Sanguínea. El instrumento de recolección de la información ha sido a través de los Talleres Nacionales de Hematología PEEC, realizados durante el segundo semestre de cada año. La aplicabilidad de las descripciones morfológicas que contienen estas recomendaciones permitirá informar el hemograma bajo una conceptualización estandarizada a nivel nacional, para lo cual este documento entrega la terminología y nomenclatura a utilizar. ALCANCE Estas recomendaciones están dirigidas a los tecnólogos médicos y médicos con especialidad en hematología. Comprende la forma en que se deben informar los resultados del Subprograma de Morfología Sanguínea y las directrices para informar el frotis sanguíneo en exámenes de rutina y especialidad, uso e interpretación cualitativa y cuantitativa. INTRODUCCIÓN El Laboratorio Nacional de Referencia de Hematología del Instituto de Salud Pública de Chile, en un trabajo conjunto con el Comité de Expertos en Morfología Sanguínea presenta la versión 2017 de las recomendaciones para la interpretación del hemograma. Estas recomendaciones están dirigidas a los Tecnólogos Médicos y Médicos Hematólogos que desarrollan la especialidad y realizan la prestación de hemograma en instituciones públicas o privadas de la Red Nacional de Laboratorios Clínicos. Al mismo tiempo este trabajo permite establecer un ordenamiento simple y universal en la realización del informe del frotis sanguíneo del hemograma, uniformando de esta manera, los distintos y variados criterios usados en la actualidad en nuestro país. Estas recomendaciones para la interpretación del hemograma son susceptibles de mejorar, por lo que esta proposición no es definitiva y se aceptan nuevas evidencias que puedan aportar en el mejoramiento continuo de este documento técnico. DESARROLLO El subprograma de Morfología Sanguínea funciona en forma regular desde el año 2001 con 50 laboratorios participantes, ampliándose a 100 laboratorios clínicos públicos el año 2002, actualmente están adscritos 299 laboratorios clínicos tanto públicos como privados. El material de control es seleccionado desde un grupo de casos clínicos con diagnóstico hematológico y de laboratorio confirmado. La selección de cada caso es realizada por los integrantes del Comité de Expertos. El caso seleccionado es preparado y verificado en el laboratorio nacional y de referencia de hematología. Los frotis teñidos por el método de referencia May Grünwald Giemsa son montados, seleccionados y enviados a los laboratorios participantes. Paralelamente, integrantes del Comité de Expertos en Morfología Sanguínea reportan sus resultados para definir el hemograma patrón en sesión ordinaria, con esta información se evalúa el desempeño de cada laboratorio adscrito. El proceso culmina con un taller anual donde se resumen los resultados obtenidos de los participantes con retroalimentación de los usuarios adscritos al programa. El trabajo del subprograma de morfología sanguínea, más las actividades de análisis entre el Comité de Expertos y Talleres Nacionales de Morfología Hematológica dan origen a las diversas versiones de documentos técnicos de difusión nacional como el actual "Recomendaciones para la interpretación del hemograma de la serie roja, blanca y plaquetaria." En este sentido la aplicabilidad de la descripción morfológica que contienen estas recomendaciones no sólo permitirá informar el subprograma de morfología sanguínea sino que es del todo aplicable a la interpretación del hemograma en Chile. El Instituto de Salud Pública de Chile realiza cada año una amplia difusión de las recomendaciones hacia los usuarios, servicios de salud y de estos a cada laboratorio clínico del país. La difusión de las recomendaciones a clínicos hematólogos deberá ser por sensibilización a través de reuniones que el laboratorio local mantenga y programe con los usuarios internos. RECOMENDACIONES PARA LA SERIE ROJA Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa Equivalencia entre simbología de cruces RECOMENDACIÓN CONSENSUADA CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

4 Página 4 de 16 Se recomiendan el informe tipo A realizado con lente de inmersión (100x) en término de cruces una cruz (+), dos cruces (++), tres cruces (+++); no se recomienda el uso de más menos (±) o cuatro cruces. El informe tipo B es referencial a través del cual se obtiene el informe A; el informe C es sólo conceptual. Si el análisis morfológico de la serie eritrocitaria con objetivo inmersión es de 7 codocitos promedio por campo de inmersión (++), 5 eliptocitos promedio por campo de inmersión (++), 3 dacriocitos promedio por campo de inmersión (+). La suma de los poiquilocitos es 15 implica que la poiquilocitosis es de tres cruces (+++). El informe de la serie eritrocitaria queda representado Ej poiquilocitosis +++, codocitos ++, dacriocitos +, eliptocitos ++ En relación al informe de las características de la serie eritrocitaria se recomienda el siguiente orden. Informar las variaciones de tamaño (anisocitosis), luego tamaño predominante (microcitosis y/o macrocitosis), cromía (normocromía, hipocromía, anisocromía o policromatofilia), poiquilocitosis relevantes (generalmente no más de tres), inclusiones eritrocitarias y hemoparásitos. En relación a los eritroblastos, éstos se cuantifican de acuerdo al número encontrado al realizar el recuento diferencial y no es necesario realizar la identificación madurativa en torno a su estado proliferativo, es decir, informa el número total independiente de su estadío de maduración. La corrección del recuento de leucocitos (realizado a través de contadores hematológicos) frente a la presencia de eritroblastos en el frotis sanguíneo, se recomienda a partir de 10 o más eritroblastos encontrados en 100 células contadas. Por ejemplo, el recuento de leucocitos que reporta el contador hematológico es de 5,0 x K/µL, al analizar el frotis sanguíneo y realizar el recuento diferencial se encuentra 35 eritroblastos. La corrección del recuento de leucocitos quedará expresada según el siguiente planteamiento Recuento de leucocitos corregido = (recuento de leucocitos X 100) / (N de eritroblastos + 100) Recuento de leucocitos corregido = /µl ó 3,70 K/ µl ó 3,70 X 10³ /µl. Tabla, Grupo y subtipo Tabla División mayor con números romanos que incluye a los grupos y subtipos. Por Ej la Tabla I. Grupo División intermedia designada con letras imprenta mayúscula que incluye a los subtipos. Por ej el Grupo A cromatina Inmadura presenta dos subtipos, el número 1 y 2. Subtipos División final de una tabla que corresponde al calificativo que debe usar el profesional mención en Hematología durante la lectura del frotis sanguíneo. Nomenclatura Terminología utilizada para informar hallazgos morfológicos del frotis sanguíneo. Están determinados como consenso o recomendado, los equivalentes son de uso histórico y que actualmente no son recomendados. Cuadros hematológicos Ejemplos de la patología en la que es posible encontrar la nomenclatura de consenso. SERIE ERITROCITARIA CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

5 Página 5 de 16 Significados de las siglas Hb Hb SS Hb CS PTT CID Hemoglobina. Componente homocigoto de la drepanocitosis. Componente heterocigoto de la drepanocitosis. Púrpura trombótica trombocitopénica. Coagulación Intravascular diseminada. CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

6 TCD SMD RN Página 6 de 16 Test de Coombs directo. Síndrome Mielodisplásico. Recién nacido. Definiciones Serie Roja ACANTOCITOS ANILLOS DE CABOT ANISOCROMÍA AUTOAGLUTINACIÓN CODOCITOS CUERPOS DE HOWELL JOLLY DACRIOCITOS DREPANOCITOS ELIPTOCITOS ERITROBLASTOS ESQUISTOCITOS EQUINOCITO ESFEROCITOS ESTOMATOCITOS LEPTOCITOS MEGALOCITO MACROCITOS MEGALOBLASTOS Microcito con prolongaciones de membrana de longitud variable, distribuidas en forma irregular y no posee palidez central. Restos de membrana nuclear o huso mitótico de color rojo - púrpura y de forma circular o de ocho. Coexistencia de eritrocitos de cromía normal e hipocromos. El estimador que clasifica en cruces la semicuantificación es la amplitud de distribución de la Hemoglobina (HDW). Aglutinación de eritrocitos formando pequeñas o grandes masas celulares de forma irregular. Eritrocito con aumento en la relación superficie volumen que presenta una zona central normocroma seguida de una zona concéntrica hipocroma y normocroma. Inclusiones de DNA (micronúcleo) de forma circular de 0,5 a 1 µm y color azúl púrpura. Eritrocito de tamaño variable con forma de lágrima o pera; normocromo o hipocromo. Eritrocito de tamaño variable normocromo, usualmente 10 µm en el diámetro mayor con extremos puntiagudos. Eritrocito suficientemente largo para tener dos lados paralelos y apariencia de cilindro. Precursores de la serie eritroide, su número total se informa en el hemograma independiente de su estadío madurativo y se corrige el recuento leucocitario si corresponde. Eritrocito de tamaño variable normocromo, usualmente microcítico de forma irregular o triangular. Usualmente los fragmentos más pequeños carecen de palidez central. Normocito - normocromo con pequeñas y abundantes prolongaciones de membrana (10 a 30) distribuidas de manera regular. Eritrocito levemente más pequeño que su contraparte normal (VCM normal), forma esférica y sin palidez central (aspecto hipercromo). Eritrocito unicóncavo, normocrómico en que la palidez central se presenta alargada (estoma). Eritrocito plano, delgado, la hemoglobina se distribuye en la periferia y con palidez irregular. Macrocitos de forma ovalada con escasa o nula depresión central. Eritrocito de tamaño grande mayor a 8 µm de diámetro de forma redonda u oval, normocromo o hipocromo. El estimador hematológico es el volumen corpuscular medio (VCM). Precursor eritroide de tamaño grande. CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

7 MICROCITOS OVALOCITOS POLICROMATÓFILOS POIQUILOCITOSIS PUNTEADO BASÓFILO QUERATOCITOS RETICULOCITOS ROULEAUX XEROCITOS Página 7 de 16 Eritrocito de tamaño menor a 6 µm de diámetro, forma redonda, normocromo e hipocromo. El estimador hematológico es el volumen corpuscular medio (VCM). Eritrocito que presenta un índice elipsoidal menor al del eliptocito. Sin embargo, el ovalocito es un tipo de eliptocito cuya diferencia se expresa en un criterio morfológico. Eritrocito más grande que un normocito de forma redonda u ovalada con escasa o nula depresión central y levemente basófilo. En el frotis se describe como policromatofilia. Variación de la forma del eritrocito, orienta a una condición patológica. Ribosomas agregados o polirribosomas anormales de menos de 0,5 µm de diámetro, de color gris azúl, distribuidos homogéneamente en todo el citoplasma del eritrocito. Eritrocito fragmentado con dos prolongaciones de membrana en cada uno de sus polos (forma de cuerno) y con depresión central. Precursor de la línea eritroide inmediatamente anterior al eritrocito maduro. Su tamaño es levemente mayor al del eritrocito maduro y presenta RNA precipitado en diferente cantidad con tinción de azul cresil brillante. Disposición lineal con sobrelapamiento de 4 o más eritrocitos en la zona de lectura de un frotis. Eritrocitos con halo claro excéntrico, se observan en Xerocitosis hereditaria. (deshidrocitos). TABLA DE APLICACIÓN PRÁCTICA DE CORRELACIÓN ENTRE LAS CONSTANTES DE WINTROBS Y LA INTERPRETACIÓN MORFOLÓGICA DE LA SERIE ROJA EN EL HEMOGRAMA CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

8 Página 8 de 16 RECOMENDACIONES PARA LA SERIE BLANCA Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa Equivalencia CONSENSUADA entre simbología de cruces y adjetivos RECOMENDACIÓN Como se observa en la tabla no se recomienda el uso de +/- (más menos) o de ++++ (cuatro cruces) Se recomiendan el informe tipo B realizado con lente de inmersión (100x) respecto a la serie representada en aquellos casos en que el hallazgo morfológico sea relevante, por ejemplo blastos, linfocitos reactivo, etc. El informe A equivalente en cruces al informe B quedará representado en una cruz (+), dos cruces (++) y tres cruces (+++). Este tipo de informe se recomienda para hallazgos morfológicos semicuantificables, por ejemplo granulación tóxica, Pelger Hüet o Gümprecht. Para la cuantificación del informe A necesariamente se requerirá el uso del informe B. No se recomienda el uso de más menos de (±) o cuatro cruces (++++). Ej granulación tóxica (++) (informe tipo A). linfocitos reactivos 18 % (corresponde a 100 linfocitos contados). En relación al informe de las características de la serie leucocitaria se recomienda el siguiente orden 1. Primero las características de los neutrófilos segmentados y luego de los linfocitos. 2. Células con características morfológicas significativas se deben describir utilizando la presente guía. En el caso de blastos - proporción en que se presenta la célula, tamaño (pequeño mediano y grande), relación núcleo citoplasma, forma nuclear, tipo de cromatina, números de nucleólos y basofilia. Idealmente se deben entregar tres características. Caso específico de leucemia linfoblástica aguda (L2) Se observan 72% de blastos pequeños (++) y mediano (+++), relación núcleo citoplasma baja (+++), núcleo plegado (+++), cromatina laxa (+++), 0 a 2 nucleólos y basofilia moderada (+++). Tabla, Grupo y subtipo Tabla División mayor con números romanos que incluye a los grupos y subtipos. Por Ej la Tabla I. Grupo División intermedia designada con letras imprenta mayúscula que incluye a los subtipos. Por ej el Grupo A cromatina Inmadura presenta dos subtipos, el número 1 y 2. Subtipos División final de una tabla que corresponde al calificativo que debe usar el profesional mención en Hematología durante la lectura del frotis sanguíneo. Nomenclatura Terminología utilizada para informar hallazgos morfológicos del frotis sanguíneo. Están determinados como consenso o recomendado, los equivalentes son de uso histórico y no recomendado. Cuadros hematológicos Ejemplos de la patología en la que es posible encontrar la nomenclatura de consenso. SERIE LEUCOCITARIA CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

9 CVE Director Sitio Web Página 9 de 16 Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

10 Página 10 de 16 Significados de las siglas LLC Leucemia linfática crónica. LMA-M4 LLG LMA-M3 SMD Leucemia de linfocitos grandes granulares. Leucemia linfoblástica tipo L3. Leucemia de células vellosas. Síndrome Mielodisplásico. LMA-M5b LMA Leucemia monocítica. Leucemia Mieloide Aguda. LMA-M5a LMC LLA L3 LCV CVE Director Sitio Web LMA-M3v LLA-L1 LLTA Leucemia mielomonocítica aguda. leucemia mieloide aguda M3 leucemia mieloide aguda M3 variante Leucemia linfoblástica tipo L1. Leucemia linfoma de células T del adulto. Leucemia monoblástica. Leucemia Mieloide Crónica. Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

11 Página 11 de 16 Definiciones Serie Blanca BACILIFORME BACILIFORME ANULAR BASOFILIA BASOPENIA BASTONES DE AUER GRANULOCITO HIPERGRANULAR GRANULICITOCITO HIPOGRANULAR CROMATINA LAXA CROMATINA GRUMOSA CUERPOS DE DÖHLE DESVIACIÓN IZQUIERDA DESVIACIÓN A LA DERECHA EOSINOFILIA EOSINOPENIA GRANULACIÓN TÓXICA CVE Director Sitio Web Leucocito antecesor del segmentado que se define cuando el núcleo presenta a.estrangulación menor a un tercio del máximo grosor del bastón; b.- Puede adoptar diversas formas de letras o números; c.- Los lados del bastón deben ser paralelos y d.- sin picnosis. Baciliforme anormal cuyo núcleo se presenta en forma de anillo. Aumento del número relativo o absoluto de los basófilos en la sangre (para un adulto > 1% o 100 basófilos/µl. Las causas más comunes son síndromes mieloproliferativos crónicos, mixedema, colitis ulcerativa, estrógenos y drogas antitiroideas. El recuento de basófilos normalmente es muy bajo, es difícil determinar una condición basopénica. Inclusiones citoplasmáticas únicas o múltiples en forma de bastón, gránulo azurófilo de 0,2 a 5 µm. Se observan principalmente en blastos y promielocitos de leucemia aguda. Granulación primaria en segmentados neutrófilos asociada con asincronía en la maduración en síndromes mielodisplásicos. Disminución del contenido granular de neutrófilos asociado con asimetría en la maduración en síndromes mielodisplásicos. Eucromatina que se observa en células inmaduras como blastos, promielocitos, promonocitos, proplasmocitos, prolinfocitos, etc. Heterocromatina observada en linfocitos maduros. Se recomienda usar este descriptor para las neoplasias de células maduras. Inclusiones citoplasmáticas de 2 a 5 µm con forma irregular y basófila. Generalmente se encuentran en la serie neutrófila. Aumento relativo y/o absoluto de baciliformes en adulto > de 5% o mayor de 500 bacilformes/µl respectivamente, que puede comprometer o no a sus antecesores directos y/o sus precursores. Aumento de la lobulación en segmentados neutrófilos. Con segmentación normal de 3 lóbulos > 50%, 4 lóbulos > 20%, 5 lóbulos > 2% y con 6 lóbulos <1 unidad. Aumento relativo y/o absoluto de eosinófilos en adulto > 4% y superior a 400 eosinófilos/µl respectivamente. Disminución relativa y/o absoluta de eosinófilos. Menor a 2% y/o 100 eosinófilos /µl respectivamente. Gránulos grandes de azul púrpura (gránulos primarios) en neutrófilos. La granulación tóxica puede coexistir con vacuolas y cuerpos de Döhle. Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

12 GRÁNULOS AZURÓFILOS HIPERPLASIA HIPERPROLIFERACIÓN LINFOCITO ATÍPICO LINFOCITO REACTIVO LINFOCITOSIS LINFOPENIA MONOCITOSIS MONOCITOPENIA NÚCLEO EN RELOJ DE ARENA NEUTROFILIA NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO NEUTROPENIA PELGER HÜET PSEUDO PELGER HÜET CVE Director Sitio Web Página 12 de 16 Gránulos de color azul púrpura de forma circular presentes en promielocitos y promonocitos y hasta un 10 % en los linfocitos. (linfocitos granulares). Concepto válido cuando se analizan muestras de biopsias medular o mielogramas, en el caso de la interpretación del hemograma se utiliza el sufijo filia o citosis (neutrofilia, linfocitosis). Concepto válido cuando se analizan biopsias o mielogramas, en el caso de la interpretación del hemograma se recomienda utilizar el prefijo filia o citosis (neutrofilia, linfocitosis). Término utilizado para identificar la morfología del linfocito en citodiagnóstico (Papanicolau). Linfocito de tamaño mediano y grande con regular a abundante cantidad de citoplasma, basofilia moderada o intensa, deformable con eritrocitos vecinos y reborde hiperbasófilo. Bajo esta descripción se encuentran los linfocitos de Dowey tipo I, II y III. Aumento relativo o absoluto de los linfocitos en la sangre en un adulto > 40% o > linfocitos/µl, Disminución relativa o absoluta del número de linfocitos en sangre en un adulto < 20% o < 1000/µL. Aumento relativo o absoluto de los monocitos en la sangre en un adulto > 12% o > 1000 monocitos/µl. Disminución relativa o absoluta en el número de monocitos en sangre en adulto < 4% o < 400 monocitos/µl respectivamente. Promielocitos anormales de núcleo bilobulado (células de Rieder) que se encuentran LMA-M3v Aumento relativo en el número de segmentados neutrófilos en un adulto > 70% o del recuento absoluto de neutrófilos (RAN) > 7.000/µL. El cálculo del RAN considera los segmentados y baciliformes neutrófilos. Neutrófilo con más de 5 segmentos o lobulaciones nucleares. Disminución relativa o absoluta de los neutrófilos en adultos < 50% o < neutrófilos/µl. Desde el punto de valores críticos se clasifica en leve ( ), moderada ( ) o severa (< de 500). Alteración nuclear hereditaria (anomalía de Pelger Hüet) que se presentan con hiposegmentación nuclear y simetría de los neutrófilos. Puede coexistir con baciliformes de aspecto Pelger Hüet. Alteración nuclear adquirida en la segmentación del neutrófilo. El núcleo se presenta bilobulado en forma asimétrica. Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

13 REACCIÓN LEUCEMOIDE REACCIÓN LEUCOERITROBLÁSTICA SOMBRAS DE GÜMPRECHT VACUOLAS CITIPLASMÁTICAS Página 13 de 16 Lo define un recuento de leucocitos es mayor de leucocitos /µl. Se observan además los distintos estadíos de maduración, granulación tóxica, vacuolas citoplasmáticas y cuerpos de Döhle si corresponde. Presencia de leucocitos, desviación a la izquierda y presencia de eritroblastos en sangre periférica. Restos celulares o nucleares observados en el frotis sanguíneo. Artefacto producido por la labilidad del linfocito al efecto mecánico de la extensión del frotis. Se describe en la LLC. Estructuras circulares de tamaño y cantidad variable que representan procesos fagocíticos y de digestión por parte de la célula. La presencia tiene importancia cuando éstas se presentan en segmentados y blastos. Estrategias para la descripción morfológica de los blastos La priorización está dada por 1.- Tamaño celular por ejemplo Blasto mediano 2.- Forma del núcleo por ejemplo núcleo plegado 3.- Tipo de cromatina por ejemplo cromatina laxa 4.- Tipo de citoplasma por ejemplo granular 5.- Nucleólos por ejemplo tres o más nucléolos. 6.- Relación núcleo/ citoplasma por ejemplo baja 7.- Basofilia por ejemplo intensa 8.- Inclusiones por ejemplo bastones de Aüer. 9.- Forma de citoplasma orejas citoplasmáticas. Relación con las Recomendaciones para la interpretación del Hemograma Idealmente se deberían tomar tres; las más significativas que se detecta en la población neoplásica. Dentro de las que son concluyentes tenemos Primera característica a) Tamaño celular es concluyente porque nos orienta hacia qué tamaño de blastos es el hallazgo. Es un muy buen dato porque indica si es tipo linfoblasto, mieloblasto o monoblasto. Segunda característica b) Núcleo plegado nos orienta hacia los mieloblasto o núcleo irregular en el caso de los linfoblastos. c) Cromatina laxa nos indica que estamos en presencia de un precursor celular, en conjunto con a). d) Citoplasma agranular nos indica tipo linfoblasto; en su defecto granular tipo mieloblasto. CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

14 Página 14 de 16 Tercera característica e) N de nucleólos, no es fácil contarlos, indica si es blasto linfoide, mieloide o megacariocitoide; si la característica poblacional en la observación del frotis sanguíneo no está clara, se omite. f) Relación núcleo/ citoplasma que caracteriza a la serie linfoide como alta y la mieloide como baja. g) Basofilia que es propia de las células inmaduras (intensa), aunque en el inmunoblasto es característico. h) Inclusión que es clave cuando el hallazgo es bastón de Auer en la LMA. Pseudo Chediak Higashi en t(8;21) o en M2. Cabe mencionar que más de tres características confunde al clínico. La tendencia general de la red es a describirlas todas pero el subprograma recomienda tres, las más significativas. RECOMENDACIONES PARA LA SERIE PLAQUETARIA Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa Equivalencia CONSENSUADA entre simbología de cruces y adjetivos RECOMENDACIÓN Se recomiendan dos tipos de Informes A y B realizados con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es tender a informar con el tipo de Informe A. Ej macroplaquetas + microplaquetas ++ SERIE PLAQUETARIA CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

15 Página 15 de 16 Significados de las siglas MYH9 EDTA Gen de la cadena pesada de la miosina no muscular. Etilendiaminotetraacético. Definiciones Serie Plaquetaria MACROPLAQUETAS Plaquetas de 4-7 µm de diámetro de forma redonda u ovalada con proyecciones citoplasmáticas finas. Citoplasma levemente gris-basófilo con granulaciones rojo púrpura distribuidas uniformemente. MICROPLAQUETAS Plaquetas que tienen un diámetro menor a 1 µm de forma redonda u ovalada. El citoplasma levemente gris-basófilo con gránulos rojo púrpura. Plaquetas que tienen un diámetro entre 10 y 20 µm de forma redonda, ovalada o estrellada. El citoplasma levemente gris-basófilo con gránulos rojo púrpura concentrados en el centro de la plaqueta. Megacariocito pequeño con alta relación núcleo citoplasma, µm de diámetro. En general se presenta con un núcleo o puede ser binucleado con proliferaciones tipo blebs (orejas citoplasmáticas). Plaquetas de tamaño normal o macroplaquetas de forma redonda, oval o con pequeñas proyecciones del citoplasma. El citoplasma es levemente gris-basófilo con disminución o ausencia de granulaciones rojo-púrpuras (plaquetas grises). Plaquetas unidas en cantidad variable a la membrana de segmentados y baciliformes, raramente se observa en monocitos. Volumen plaquetario medio. Su valor de referencia es de 8,8 fl (6,7-14,3 fl). Plaquetocrito. Su valor se relaciona a través de la siguiente fórmula MPV (fl) = [(plateletcrit (%)/platelet count (x109/l)] x 105 Distribución por ancho de plaquetas. Variación en el tamaño de las plaquetas (anisocitosis plaquetaria), se ha establecido como valor de referencia 8-14%. Cuociente de células plaquetarias grandes. Representa la proporción de plaquetas mayores de 12 fl, se ha establecido como valor de referencia entre 10-30%. PLAQUETAS GIGANTES MICROMEGACARIOCITO PLAQUETAS HIPOGRANULAR SATELITISMO PLAQUETARIO VPM PCT PDW P-LCR AGRADECIMIENTOS El Laboratorio Nacional y de Referencia de Hematología del Instituto de Salud Pública de Chile, reconoce a los profesionales T.M. Tamara Palma Fuenzalida, Dr. Federico Liendo Palma, T.M. Rogelio Merino Gutiérrez, T.M. Ana María Quiroz Mardones y Dr. Carlos Regonesi Longeri, que dejaron de ser parte del Comité de Expertos en Morfología Sanguínea en el periodo de su redacción, pero se ha mantenido su legado entre las páginas de este documento. Además, mencionar los interesantes aportes del profesor Dr. Raúl Etcheverri Barucchi. A todos ellos y los actuales integrantes de la comisión se agradece su tiempo dedicado a esta tarea. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sans Sabrafen J. Hematología Clínica. Cuarta Edición, Editorial Harcourt, Barcelona, España, Palomo I, Pereira J, Palma J. Hematología Fisiopatología y Diagnóstico. Ed. Universidad de Talca, Kaushansky, K.; Lichtman, M.; Beutler, E.; Kipps, T.; Prchal, J.; Seligsohn, U. Williams Hematology, Eighth Edition CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.

16 Página 16 de Rodak, B. Hematología Fundamentos y aplicaciones Clínicas. Segunda Edición. Ed. Médica Panamericana, Glassy, E.; Agosti, S.; College of American Pathologists. Color atlas of hematology an illustrated field guide based on proficiency testing. Universidad de Michigan, Diggs, LW.; Sturm, D. and Bell, A. The Morphology of Human Blood Cells, 5th edition. Abbott Laboratories, Bain, B.; Bates, I.; Laffan, M.; Lewis, S. Dacie and Lewis Practical Haematology, Eleventh edition, Cielsa, B. Hematology in practice. Medicus Media, Arceci, R.; Hann, I.; Smith, O. Pediatric Hematology, Third edition, Orkin, S.; Nathan, D.; Ginsburg, D.; Look, A.; Fisher, D.; Lux IV, S. Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood, Seventh edition, Elsevier Health Sciences, Hoffbrand, V.; Catovsky, D.; Tuddenham, E.; Green, A. Postgraduate Hematology, 6th edition, Wiley-Blackwell, Retamales, E. Cromía Resultados, conclusiones y recomendaciones del Taller de Hematología PEEC. Revista Chilena Tecnología Médica 31 (2) , 2011." 2 Autorízase al Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia, a efectuar la publicación del protocolo, en los formatos que estime pertinentes, siempre y cuando, su contenido se encuentre en concordancia con el texto indicado en el presente acto administrativo. 3 Publíquese la presente resolución en la página web institucional link biomédicos, y en el Diario Oficial de la República. Anótese, comuníquese y publíquese.- Alex Figueroa Muñoz, Director, Instituto de Salud Pública de Chile. CVE Director Sitio Web Central consultas@diarioficial.cl Dirección Dr. Torres Boonen N 511, Providencia, Santiago, Chile.