GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

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1 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 1 de 30 PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS GESTIÓN DE LA CALIDAD ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS

2 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 2 de 30 TABLA DE CONTENIDO 1 OBJETIVO ALCANCE DEFINICIONES ORGANIZACIÓN DOCUMENTAL ESTADO DE LOS DOCUMENTOS RESPONSABILIDADES ELABORACIÓN, REVISIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS OBSOLETOS ARCHIVO LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS EDICIÓN DE LOS DOCUMENTOS ACTUALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS ELIMINACIÓN DE DOCUMENTOS ELABORACIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS CONTENIDO DE LA DOCUMENTACIÓN ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS: ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Presentación de los documentos: Numeraciones Encabezado Pie De Página Anexos FORMATOS FORMATOS INSTITUCIONALES FLUJOGRAMAS KAWAK Gestión Documental Servicio al Cliente Indicadores de Gestión REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 30

3 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 3 de 30 1 OBJETIVO Definir las reglas para la aprobación, emisión, control, distribución y en su caso modificación de los documentos que forman parte del Sistema de Gestión de la Calidad, garantizando de esta manera que sólo se utilicen las versiones vigentes de dichos documentos y que cada uno de los colaboradores tenga como mínimo acceso a los documentos correspondientes a su área. 2 ALCANCE Esta guía comprende los parámetros desde la elaboración y actualización de los documentos utilizados dentro del Sistema de Gestión de la Calidad (en adelante SGC), hasta su disposición final en caso de obsolescencia o eliminación. 3 DEFINICIONES ACTIVIDAD: Conjunto de tareas dentro de un proceso para transformar unas entradas en salidas. : Actividad emprendida para certificar la conveniencia y la adecuación del documento. CARACTERIZACIÓN: Es una herramienta que sirve para definir las actividades de un proceso que se desarrolla en el Hospital DIFUSIÓN: Utilización de cualquier medio de comunicación para dar a conocer la información del Hospital. DOCUMENTO: Registro en medio físico o digital que evidencia un hecho. Ejemplo: Registro, especificación, procedimiento documentado, dibujo, informe, norma. DOCUMENTO OBSOLETO: Es aquel documento que derivado de un cambio o de su eliminación pierde su vigencia. DOCUMENTO DE REFERENCIA: Documento que sirve de orientación para la interpretación y aplicación de la información. FLUJOGRAMA: Los diagramas de flujo (o flujogramas) son diagramas que emplean símbolos gráficos para representar los pasos o etapas de un proceso. También permiten describir la secuencia de los distintos pasos o etapas y su interacción. : Documento que establece pautas de acción, recomendaciones o sugerencias de expertos en temas determinados y que apoyan la gestión de los procesos o la documentación de los mismos o documento que se caracteriza por suministrar información específica para llevar a cabo una ó varias actividades, recursos y responsables entre otros aspectos.

4 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 4 de 30 FORMATOS: Documentos que sirven para consignar datos generados de una actividad desempeñada, proporcionan evidencia de dicha actividad o presentan resultados obtenidos. FORMATO EXTERNO: Formato establecidos por las entidades de vigilancia y control, de uso obligatorio, que por disposición de las mismas no puede ser adaptado a las necesidades institucionales. Por ejemplo certificados de nacido vivo y defunción. MÉDICA: Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. INDICADOR DE GESTIÓN: Instrumento que permite evaluar el desempeño y cumplimiento de políticas, objetivos y metas institucionales. INSTRUCTIVO: Documento que describe el desarrollo de una tarea u operación especifica que debe seguirse dentro de la organización. MACROPROCESO: Conjunto sistemático de procesos que permiten lograr un resultado, de acuerdo al objetivo institucional MANUAL: Documento que contiene en forma ordenada y sistemática, información y/o instrucciones sobre procesos o procedimientos específicos de una organización. PROCEDIMIENTO: Serie de pasos definidos que permiten realizar un trabajo de forma correcta. Es recomendable que los procedimientos definan como mínimo: quién hace qué, dónde, cuándo, por qué y cómo. PROCESO: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor, y las cuales transforman elementos de entrada en resultados. PROTOCOLO: Documento que determina específicamente la forma de realizar las actividades que debe ejecutar el personal asistencial. SUBPROCESO: Conjunto de actividades realizadas por una especialidad medica o por un servicio institucional que hace parte de un proceso. VERSIÓN: Indica mediante un número la cantidad de veces que se ha modificado el documento. Cada vez que se realice una modificación en el documento cambia dicho número, ejemplo 1, 2, 3.. PROCESOS ESTRATÉGICOS: Incluyen procesos relativos al establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos, provisión de comunicación, aseguramiento de la disponibilidad de recursos necesarios y revisiones por la Dirección.

5 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 5 de 30 PROCESOS MISIONALES: Incluyen todos los procesos que proporcionan el resultado previsto por la entidad en el cumplimiento de su objeto social o razón de ser. PROCESOS DE SOPORTE: Incluyen todos aquellos procesos para la provisión de los recursos que son necesarios en los procesos estratégicos, misionales y de evaluación, análisis y mejora. 4 ORGANIZACIÓN DOCUMENTAL Nivel A: En este nivel de detalle se encuentra la documentación que evidencia los procesos estratégicos y de dirección en la institución, dentro de este nivel de detalle esta el manual de calidad y el plan estratégico institucional Nivel B: En este nivel de detalle se encuentra la documentación que muestra la descripción de los procesos establecidos para ejecutar las políticas institucionales, en este nivel se encuentran las caracterizaciones de procesos y los procedimientos. Nivel C: En este ultimo nivel se deben encontrar los documentos que especifiquen los parámetros de cada actividad dentro de los procesos y unidades funcionales, aquí se encuentran las actividades, guías, protocolos, instructivos y formatos. 4.1 ESTADO DE LOS DOCUMENTOS Vigentes: Documentos aprobados que cuando cambian deben ser actualizados al usuario. Obsoletos: Documentos que han perdido su vigencia porque han sido reemplazados por otros. Se deben manejar de acuerdo con la disposición definida en el manual de archivo general y las tablas de retención documental. 4.2 RESPONSABILIDADES ELABORACIÓN, REVISIÓN Y Todo documento del SGC debe ser elaborado de acuerdo con los lineamientos establecidos en esta Guía. Todo documento que se genere en la institución debe responder a una necesidad del proceso, de tal manera que se optimicen las actividades y sus resultados. Todo documento debe ser revisado por el Coordinador del servicio o en su defecto por el área o dependencia que solicita la creación del documento. Todo documento debe ser aprobado por el responsable de proceso, subproceso o servicio.

6 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 6 de 30 No se debe duplicar información entre documentos. Hay tres criterios para la verificación y aprobación de documentos: Forma: Debe cumplir con los estándares definidos en el presente documento en términos de identificación, legibilidad y estructura. Contenido: Debe cumplir con los objetivos planteados, ser congruente con las políticas institucionales, coherente con otros documentos y abarcar el alcance del documento. Practicidad: Debe ser aplicable a las condiciones de la institución y de fácil compresión. Los documentos serán codificados por el analista de Organización y Métodos para lo cual se deberá hacer entrega del medio magnético del documento vía , este será devuelto al responsable de la elaboración para que sea entregado en medio físico y firmado, al área de calidad o planeación. Seguidamente a la entrega será ingresado al software Kawak para que sea visto por todos los colaboradores del Hospital. Los documentos serán visualizados y divulgados a través de Kawak y la intranet del Hospital solo en casos especiales en los cuales se requiera una copia del documento para que repose en alguna área del Hospital, deberá solicitarse al Analista de Organización y Métodos para que este haga la entrega con el sello de Copia en cada una de las páginas. Para el caso de las áreas de banco de sangre y gases medicinales se deberá generar la copia controlada sellándola y haciendo un cambio mano a mano del anterior al nuevo documento. 4.3 CONTROL DE DOCUMENTOS OBSOLETOS El responsable del área deberá entregar el documento de reemplazo del obsoleto al área de planeación, para darle la continuidad al proceso de emisión del mismo. Cuando el documento se vuelva obsoleto por pérdida de vigencia, el Analista de Organización y Métodos lo debe recoger para sellarlo como obsoleto y archivarlo, debe disponer del mismo de acuerdo con las tablas de retención documental y el manual de archivo general (TEC-ARG-MN-1). Los documentos obsoletos recogidos de las áreas de gases medicinales y de banco de sangre se deberán dejar constancia por escrito en el formato GDC-FM ARCHIVO Calidad debe mantener un archivo escrito y en medio Magnético de los originales de los documentos vigentes del SGC y los originales de los documentos obsoletos se deben mantener de acuerdo con la tabla de retención documental definida por el Comité de Archivo general.

7 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 7 de LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS Todo documento del SGC debe estar registrado en el "listado maestro de documentos internos" que se encuentra en el software Kawak, la elaboración, la revisión y aprobación de los documentos, una vez formalizada y entregada en original al área de calidad, debe ser actualizada por el Analista de Organización y Métodos en el listado maestro de documentos internos del software Kawak. 4.6 EDICIÓN DE LOS DOCUMENTOS Cuando no se dispone de un documento escrito (no se edita porque está en un medio no impreso), se le comunica a los involucrados por escrito sobre la existencia del nuevo documento y su ubicación. Cuando se modifican documentos no editados, la versión anterior se lleva a una carpeta denominada documentos obsoletos que se conserva de acuerdo con las tablas de retención documental definidas y aprobadas por el comité de archivo general. Los formatos de los registros, forman parte de los documentos y se pueden divulgar con estos o de forma separada según se actualice cualquiera de ellos (el formato o el documento del que se deriva). 4.7 ACTUALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS Toda actualización y modificación a un documento, genera el cambio de versión del documento modificado. Toda modificación a los documentos del Hospital debe ser comunicada al área de Planeación con el fin de actualizar el documento implementado en el archivo físico y se debe entregar los cambios en el archivo digital (que permita su modificación, es decir no se aceptan en formato PDF) para actualizar el listado maestro de documentos en Kawak. Los documentos modificados serán remplazados por la nueva versión donde aparecerá el nuevo número de versión así como la fecha de aprobación de la última versión. Todos los documentos que sean modificados deben ser divulgados por el responsable del proceso o subproceso donde se elabora el documento, a todas las personas que participan o están involucradas en el desarrollo del proceso. Las unidades funcionales deben actualizar los documentos cuando la normatividad vigente cambie la esencia del proceso o cuando alguna de las actividades del proceso cambie. Las guías de manejo médico se revisarán cada 2 años o antes, cuando haya una modificación en el diagnóstico, tratamiento o prevención de la patología objeto de la guía.

8 Los protocolos de enfermería se revisarán cada 3 años. ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 8 de 30 Los procedimientos, instructivos, procesos, formatos y demás documentos que se realicen en el Hospital tendrán vigencia hasta su actualización, mejora o cambio del proceso o procedimiento. Los procedimientos, instructivos, procesos, formatos y demás documentos que se realicen en las áreas de gases medicinales y banco de sangre se deberán verificar la vigencia y aplicabilidad del contenido como mínimo cada 5 año contados a partir de la fecha de aprobación. En caso de no requerir actualización se deberá dejar por escrito por medio de carta dirigida al analista de organización y métodos, la vigencia del contenido. 4.8 ELIMINACIÓN DE DOCUMENTOS La eliminación de documentos que han quedado en estado obsoleto se realizará por parte del área de archivo general de acuerdo al documento de eliminación documental (TEC-ARG-IN-3). 5 ELABORACIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS QUÉ QUIEN CUÁNDO CÓMO IDENTIFICAR NECESIDAD DOCUMENTAL COLABORADORES Y/O COORDINADORES DE ÁREA Cada vez que sea necesario un documento para el desarrollo de las actividades de los procesos Los colaboradores identifican una actividad o situación que necesita ser documentada para minimizar riesgos y variabilidad de los procesos. ELABORAR BORRADOR DE DOCUMENTO REVISAR BORRADOR DEL DOCUMENTO ELABORAR DOCUMENTO DE ACUERDO CON GUIA DOCUMENTAL COLABORADORES Y/O COORDINADORES DE ÁREA COORDINADOR DE ÁREA COORDINADOR DE ÁREA Cuando ha definido la información y el tipo de documento necesario para el proceso Cuando se ha realizado el borrador inicial del documento. Cuando se ha verificado el borrador y se ha definido la información necesaria a documetar El Colaborador interesado o asignado para documentar debe identificar la guia documental, el tipo de documento adecuado para el proceso o información que se quiere estandarizar. El responsable de la unidad funcional debe verificar y evaluar la aplicabilidad, pertinencia y practicidad del documento propuesto. De acuerdo a las normas establecida en la guia documental (GDC-GU-1) se llevara a cabo los documentos por parte de los colaboradores del hospital.

9 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 9 de 30 QUÉ QUIEN CUÁNDO CÓMO ADECUAR DOCUMENTO A ESTANDAR INCORPORAR OBSERVACIONES DOCUMENTO DEL ASIGNAR CÓDIGO AL DOCUMENTO ANALISTA DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS COORDINADOR DE ÁREA ANALISTA DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS ANALISTA DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS Cuando en las áreas o servicios han definido la información necesaria, asi como, el tipo de documento a realizar. Realizando los ajustes de forma y metodologia de acuerdo a las politicas definidas por la dirección de la institución. Se verificará practicidad y pertinencia del documento, antes de ser devuelto al coordinador del área o servicio. Cuando se encuentran posibles mejoras, Realizando o implementando mejoras, sugerencias, sugerencias, correcciones, corecciones, inconsistencias que mejoren las inconsistencias, que se le condiciones de calidad del documento. puedan hacer al documento. Una vez validadado el documento por el responsable del proceso. De acuerdo a lo establecido en la presente guía, empezando por la abreviatura del proceso, seguidamente la abreviatura del subproceso y el tipo de documento y terminando por el número del consecutivo que lleve kawa GESTIONAR FIRMAS ENTREGAR DOCUMENTO GENERAR COPIAS REALIZAR EL REGISTRO DE ENTREGA COORDINADOR DE ÁREA COORDINADOR DE ÁREA ANALISTA DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS ANALISTA DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS Una vez devuelto el documento codificado Despues de aprobado y firmado el documento por el responsable de hacerlo. Después de tener el documento original firmado y aprobado Al momento de la entrega de las copias controladas El coordinador o responsable del proceso debe imprimir el documento enviado y llevar a cabo la busqueda de las firmas del documento a entregar Se debe de hacer llegar al área de calidad o de organización y métodos, el documento firmado. Se debe generar las copias solicitadas y sellarlas ya sea con el sello de copia o con el de copia controlada para las áreas de banco de sangre y gases medicinales. El analista de organización y métodos deberá entregar las copias controladas de los documentos dejando por escrito en el formato GDC-FM-29 y recibiendo las copias controladas de la versión anterior que se tenian en pocesión del área. Las copias controladas recibidas deberán ser destruidas.

10 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 10 de 30 QUÉ QUIEN CUÁNDO CÓMO REGISTRAR Y ACTUALIZAR CONTROL DE DOCUMENTOS SOCIALIZAR DOCUMENTO EL DAR APLICACIÓN A DOCUMENTO ANALISTA DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS COORDINADOR DE ÁREA COORDINADOR DE ÁREA Una vez se entregado el documento firmado al área de calidad Una vez se ha firmado y subido en kawak el documento Cuando se ha difuindido de acuerdo a la metodología definida por el responsable o coordinador de cada proceso Se debe registrar el documento aprobado en el listado maestro de documentos interno del software kawak, así como su control de cambios. De acuerdo a la metodologia definida por el responsable del proceso y dejando evidencia de la socialización en el formato de divulgación GDC-FM- 6. De acuerdo a la función de cada documento y el responsable de cada proceso interesado en la implementación del mismo.

11 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 11 de 30 INICIO COLABORADOR DEL HOSPITAL IDENTIFICAR NECESIDAD DOCUMENTAL MODIFICACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DOCUMENTAL COLABORADOR DEL HOSPITAL ELABORAR BORRADOR DEL DOCUMENTO _RESPONSABLE DE PROCESO_ REVISAR BORRADOR DEL DOCUMENTO _RESPONSABLE DE PROCESO _ ELABORAR DOCUMENTO DE ACUERDO CON GUIA DOCUMENTAL ADECUAR DOCUMENTO BAJO ESTRUCTURA INCLUCIÓN DE DOCUMENTOS DE OUTSOURCING _RESPONSABLE DE PROCESO _ SOLICITAR INCLUCIÓN DE DOCUMENTO DE OUTSOURCING _RESPONSABLE DE PROCESO _ INCORPORAR OBSERVACIONES DEL DOCUMENTO NO ES EDECUADO, UTIL, Y COMPRENSIBLE EL DOCUMENTO? ASIGNAR CÓDIGO AL DOCUMENTOY ENTREGARLO AL RESPONSABLE SI RESPONSABLE DE PROCESO GESTIONAR FIRMAS _RESPONSABLE DE PROCESO_ ENTREGAR DOCUMENTO A CALIDAD GENERE Y ENTREGUE LAS COPÍAS SI EL ÁREA REQUIERE COPIA? REALICE EL REGISTRO DE LA ENTREGA Y RECIBO DE LAS COPIAS CONTROLADAS NO ACTUALIZAR CONTROL DE DOCUMENTOS _RESPONSABLE DE PROCESO_ SOCIALIZAR DOCUMENTO FORMATO DE DIVULGACIÓN _PERSONAL DE PROCESO_ APLICAR DOCUMENTO FIN

12 6 CONTENIDO DE LA DOCUMENTACIÓN ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 12 de ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS: La forma de redacción de los documentos es libre, pero debe responder como mínimo a los requisitos de forma definidos en el presente documento. Para su redacción se debe emplear un lenguaje sencillo y claro, ajustado a la realidad y con el consenso de los involucrados, utilizando siempre el mismo término para definir el mismo concepto, incluyendo las explicaciones y definiciones estrictamente necesarias. 6.2 ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Presentación de los documentos: Debe hacerse cumpliendo con los siguientes parámetros: Papel: Hoja tamaño carta. Márgenes: Superior: 3.0 cm, Inferior: 2.0 cm, Izquierdo: 2.5 cm, Derecho 2.5 cm Del encabezado: 1,25 cm (desde el borde) Pie: 1,25 cm (desde el borde) Característica: Impresión de una pagina por hoja. Título: Resaltados (negrilla), letra Arial, tamaño 12 y mayúscula sostenida. Subtítulos: Resaltados (negrilla), letra Arial, tamaño 10 y mayúscula sostenida. Subtítulos de una subsección: Resaltados (negrilla), letra Arial, tamaño 10 en minúscula. Texto: letra Arial, tamaño 10, espacio sencillo y justificado Numeraciones - Numerar los temas por orden de aparición. - Ubicar máximo cinco niveles de división con números arábigos, si se deben realizar más divisiones, DIVISIONES Y SUBDIVISIONES PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS DIVISIÓN TIPO Y TAMAÑO DIRECTRIZ PRIMER NIVEL 1. ARIAL 12 NEGRILLA MAYÚSCULA SOSTENIDA SEGUNDO NIVEL 1.1 ARIAL 10 NEGRILLA MAYÚSCULA SOSTENIDA Tercer nivel Arial 10 Mayúscula inicial

13 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 13 de 30 Del quinto nivel en adelante se deben utilizar viñetas Encabezado Debe hacerse cumpliendo con los siguientes parámetros: Encabezado: Debe ser el mismo desde la primera hasta la última página A B (A) FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSÉ (B) TIPO DE DOCUMENTO (C) CÓDIGO (D) D C VERSIÓN (E) E NOMBRE DEL DOCUMENTO (F) F PÁGINA X de Y (G) G A. Logotipo de la Fundación Hospital Infantil Universitario De San José B. Nombre institucional, en Arial, tamaño 12, con negrilla, centrado en la celda. (Mayúscula) C. Tipo de documento Manual, procedimiento, protocolo, instructivo, guía y formato, en Arial, tamaño 10, con negrilla, centrado en la celda. (Mayúscula) D. Código del Documento: Letra Arial, tamaño 8, centrado. Las especificaciones de la codificación aparecen en el documento y será realizado única y exclusivamente por el área de Planeación. E. Versión del documento: Número de veces que se ha reeditado el documento por haber sido modificado. Letra Arial, tamaño 8 y centrado. F. Nombre del documento: Indica el nombre del documento, Arial, tamaño 10, con negrilla, centrado en la celda. G. Indica la página actual y el total de estas, Ej.: Página 2 de 10. Letra Arial, tamaño 8, centrada en la celda Pie De Página Debe incluir los cargos y firmas de las personas que participaron en la elaboración y revisión del documento y fecha y firma de la persona que aprobó el documento. Los pies de página se deben escribir en letra Arial, tamaño 5 y centrado en la celda.

14 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 14 de Anexos Identificarlos con letras mayúsculas (Anexo A, B), y el nombre del anexo en letra Arial 10 negrilla mayúscula sostenida. Cuando el anexo se trata de un formato, este debe ir adjunto al documento en el formato estándar establecido. Todos los anexos irán en un archivo aparte para ser subidos a Kawak mediante un enlace diferente al del documento. 6.3 FORMATOS Los tamaños de los formatos son acordes con las necesidades propias de cada actividad, buscando la racionalización en su uso para los formatos impresos. El contenido mínimo de los formatos es el siguiente: En lo posible la realización de formatos se debe hacer en formato Excel y en el esquema institucional con los colores y estilo de letra establecido, con el fin de poder pasarlo a formato PDF. Datos Claves Información o datos más relevantes propios del formato para la actividad específica. El cuerpo de los formatos está constituido por campos libres de acuerdo a lo que se necesite registrar. Cuerpo del Formato Parte voluminosa del formato que contiene la información específica según las necesidades de los usuarios y del proceso o actividad en la que interviene el formato, la cual puede incluir la firma o firmas de responsables de aprobar o autorizar la información consignada en él. Es responsabilidad de la persona que realiza un documento definir los formatos necesarios con sus respectivos campos para verificar la realización de una actividad FORMATOS INSTITUCIONALES Caracterización De Procesos (GDC-FM-18) Identifique en el modelo de proceso en el macroproceso al cual pertenece su proceso. Ubique su proceso en la descripción de proceso del macroproceso que ha identificado.

15 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 15 de 30 Defina de acuerdo con el objetivo de su proceso el objetivo de su macroproceso y plásmelo en la caracterización. Identifique las actividades necesarias para lograr el objetivo de su proceso y diligencie las casillas de actividades de la caracterización. A cada actividad definida y reconocida, establézcale unas entradas necesarias para poder llevar cabo la actividad y los proveedores (internos y/o externos) que le entregan esas entradas. Cada actividad genera una salida, esa salida ubíquela en la casilla de salidas y en la casilla de cliente (interno o externo) ubique a quien le entrega la misma. Defina el responsable de cada actividad, los documentos que soportan y evidencian la ejecución de la actividad. Relacione los indicadores de control que evalúan y/o reflejan el desempeño del proceso. Registre los atributos a los cuales les apuntan los indicadores Diligencie el responsable de llevar a cabo el ingreso y análisis de los indicadores

16 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 16 de 30 Análisis de Causa (GDC-FM-11) El formato de análisis de causa debe ser diligenciado de acuerdo a los siguientes criterios: Equipo Materiales e insumos Método o Procedimiento Persona Medio ambiente Medidas Adicionalmente debe diligenciarse el área o servicio al que fue aplicado.

17 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 17 de 30 Plan de Mejora (GDC-FM-3) El plan de mejora se realizará cuando se tenga una causa identificada en el formato de análisis de causa y allí se deberá realizar de la siguiente manera: Estándar, criterio, actividad hallazgo(no conformidad/observación/desviación): Se deberá diligenciar el incidente o hallazgo presentado QUÉ (Actividad a realizar): Se deberá diligenciar las actividades a llevar a cabo POR QUÉ (Cuál fue la causa raíz): Se deberá diligenciar la causa evidenciada en el formato de análisis de causa RESPONSABLE: Se deberá diligenciar quién es el responsable de llevar a cabo la actividad CÓMO: Se deberá describir como se pretende llevar a cabo la actividad. CUANDO: Se deberá establecer la fecha límite para llevar a cabo la actividad. Plan de Seguimiento (GDC-FM-10) El plan de seguimiento se realizará cuando se tenga diligenciado el plan de mejora y deberá ser diligenciado de la siguiente forma:

18 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 18 de 30 Estándar, criterio, actividad hallazgo(no conformidad/observación/desviación): Se deberá diligenciar el incidente o hallazgo presentado Análisis(herramienta utilizada si aplica): Deberá diligenciarse si se utilizó el formato de análisis de causa Acciones implementadas: Se deberá diligenciar las actividades (QUÉ) con fecha límite (CUANDO) para la realización que quedaron establecidas en el plan de mejora. Seguimiento: Se deberá diligenciar el seguimiento a cada actividad especificando el estado (DC: documentado: cuando este documentado el proceso y aprobado (firmado); DV: divulgado: cuando el proceso es conocido por el cliente interno; IM: implementado : cuando el proceso es conocido por el cliente interno y se lleva según el caso; MD: medido: cuando el proceso es medido según los resultado; SMJ: mejorado: cuando el proceso es replanteado según la medición y sus resultados) y las observaciones al respecto. Porcentaje de cumplimiento: No se deberá diligenciar cosa alguna ya que el archivo está programado y de acuerdo al estado el generará una puntuación específica, esta puntuación irá semaforizada, es decir se cambiara el fondo de color rojo, amarillo o verde de acuerdo al criterio puesto en la columna estado tal como se menciona en la parte inferior del formato.

19 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 19 de 30 Manuales Los manuales deberán contener como mínimo la siguiente estructura: Tabla de contenido Introducción Objetivo Alcance Responsable Documentos relacionados Contenido Bibliografía ( Si Aplica) Anexos

20 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 20 de 30 Procedimientos Identifique en la caracterización de procesos la actividad a documentar Defina el objetivo de la actividad, esta debe ser acorde y coherente con el objetivo del proceso caracterizado Defina el alcance de la actividad, y tenga en cuenta el alcance del proceso al que pertenece. Establezca los responsables de llevar a cabo las actividades relacionadas en el documento. Defina los términos que considere necesarios para la comprensión del documento. Describa las consideraciones generales a tener en cuenta en la realización del procedimiento, ej.: normatividad legal, políticas institucionales definidas para la ejecución del proceso, y políticas definidas por la dirección de hospital, para la ejecución del proceso. Relacione los documentos que se involucren durante la ejecución del procedimiento. Diligencie la matriz descrita bajo la metodología de las 5W 1H, donde se establece: Qué se hace, Quién lo hace, Cuando se hace, Para qué se hace, y Como lo hace. Realice el flujo lógico (Flujograma) de las tareas necesarias para ejecutar la actividad. (OBLIGATORIO) Relacione en la bibliografía (SI APLICA) los documentos guía o de apoyo para la realización del procedimiento. Relacione los anexos que se consideraron en la descripción del procedimiento. A continuación se muestra el modelo a seguir en el formato institucional:

21 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 21 de 30 Instructivos Defina el objetivo de la actividad, esta debe ser acorde y coherente con el objetivo del proceso caracterizado Defina el alcance de la actividad, y tenga en cuenta el alcance del proceso al que pertenece. Defina responsables que intervienen en las tareas a describir. Defina los términos que considere necesarios para la comprensión del documento. Describa las consideraciones generales a tener en cuenta en la realización del procedimiento, ej.: normatividad legal, políticas institucionales definidas para la ejecución del proceso, y políticas definidas por la dirección del hospital para la ejecución del proceso. Relacione los documentos que se involucren durante la ejecución del instructivo. Diligencie las tareas a realizar anteponiendo la palabra TAREA en negrilla el número de la tarea (1, 2, 3, etc) y el título de la tarea en infinitivo también en negrilla y mayúscula sostenida (Ej: TAREA 1. REGISTRAR INFORMACIÓN:). Realice el flujo lógico (Flujograma) de las tareas necesarias para ejecutar la actividad, en caso de considerarlo necesario utilizando las convenciones especificadas en la presente guía (numeral 7). Relacione los anexos que se consideraron en la descripción del instructivo. Relaciones en la bibliografía (SI APLICA), los documentos guía o de apoyo para la realización del instructivo.

22 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 22 de 30 Guías Determine y relacione los responsables de la elaboración, verificación y aprobación de la guía. Defina y describa el contenido de la guía mediante una tabla de contenido. Defina y registre el objetivo de la guía. (OPCIONAL) Identifique, clasifique e interprete la evidencia. Realice las siguientes definiciones: de la patología, epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. Realice una breve recomendación para el paciente y la familia. Realice un breve análisis de costo beneficio de la guía. Mencione como se evitaron los potenciales errores en la formulación de la guía. Determine la aplicabilidad de la guía (si aplica). Mencione los aspectos relevantes para la evaluación de la adherencia (si aplica). Relacione la bibliografía.

23 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 23 de 30 Protocolos (GDC-FM-16) 1. Defina la actividad referencia del protocolo 2. Defina el objetivo que busca la actividad 3. Determine cual es el flujo lógico de pasos o etapas necesarias para realizar la actividad. 4. Describa de forma breve y clara como se debe realizar cada uno de as etapas que ha identificado 5. Relacione los insumos necesarios para realizar cada uno de las etapas 6. Determine el responsable de cada una de las etapas de la actividad 7. Relacione las advertencias y recomendaciones necesarias para realizar de la forma mas segura y eficiente la actividad 8. Si la actividad tiene indicadores, mencione cuales y la forma básica de calcularlo y referencie el código de la ficha o fichas técnicas de indicador correspondiente. 9. Mencione la literatura consultada como referencia en la elaboración del protocolo

24 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 24 de 30 Formato de institucional de acta de comité (GDC-FM-19) El acta podrá ser diligenciada a mano en letra imprenta o digitalmente, de acuerdo a la facilidad del responsable y deberá ser diligenciado lo siguiente: Registre la fecha y hora, así como el motivo del levantamiento de la acta Relacione los participantes, con sus cargos y entidades a las que pertenecen Registre el orden del día. Registre la verificación y cumplimiento de los compromisos de reuniones anteriores (Si aplica) Registre los aspectos relevantes del desarrollo de la reunión motivo del acta Relacione en el acta las tareas que se asignen, así como sus responsables y fechas de entrega Registre la información para la próxima reunión o comité (Si aplica).

25 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 25 de 30 Formato de comunicados y oficios (GDC-FM-22) El formato de comunicados y oficios se debe solicitar al área de Planeación. Debe ir escrito bajo los criterios mencionados de tipo y tamaño de letra sin generar cambios a la estructura de encabezado y pie de página.

26 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 26 de 30 Presentaciones Se realizaran según lo establecido por el manual de imagen institucional DIR-COM-MN-2, página 11, punto Plantilla para presentación de diapositivas. Además si la presentación requiere de ilustraciones (tabla, cuadro, gráfica y/o figura) aplicará el siguiente punto. Documentos, Conceptos Técnicos y/o Informe de Gestión El informe de gestión o documento institucional debe ser presentado por el coordinador o jefe de área, se debe elaborar en el formato de comunicados y oficios (GDC-FM-22) y contener como mínimo: Criterios para el diligenciamiento del documento : o Letra Arial color negro o Tamaño 10 o Interlineado sencillo con espaciado a 1,15

27 o No utilizar cursiva o No utilizar subrayado o No se debe resaltar texto con ningún color o Utilizar negrita únicamente en los títulos o No utilizar la mayúscula sostenida ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 27 de 30 Ilustraciones (cuadros, figuras y otros) o No se debe emplear abreviaturas, ni el signo # para su numeración. o Las llamadas para explicar algunos aspectos de información deben hacerse con asteriscos y su nota correspondiente. o La fuente documental se debe escribir al pie de la ilustración con los elementos de la referencia de donde se tomo o quien la elaboro, y no como pie de página. Ubicar la fuente en la parte inferior izquierda de la ilustración. o El nombre de la ilustración se debe escribir en la parte superior y al margen izquierdo de la ilustración. o La numeración debe ir en números arábigos, en orden consecutivo, a lo largo de todo el texto. o Debe llevar un titulo breve sobre su contenido, el cual se ubica en la parte superior, después de la palabra tabla, cuadro o figura (ambos con mayúscula inicial) seguido del número correspondiente y punto. Tablas o Todos las tablas deben tener nombre al pie de la tabla o Las tablas deben ir diligenciadas con el mimos tipo y tamaño de letra o No deben tener colores o No se debe emplear abreviaturas, ni el signo # para su numeración. o Deben tener líneas divisorias de filas y de columnas(estilo de tabla con cuadricula) o En caso de cifras con decimales, se debe utilizar únicamente 1 cifra ( ) o En caso de utilizar unidades de medida (horas, días, metros, etc.) debe mencionarlos en el titulo o En las tablas no se deben utilizar viñetas Gráficos o Todos los gráficos deben ir con nombre al pie de la tabla. o Los gráficos no deben ser realizados en 3D. o Cuando se utilicen barras, no se debe utilizar la opción de cilindro. o Dentro de los gráficos no se deben incluir tablas, estas deben estar aparte. o Los gráficos deben ser realizados en diseño 1 (es decir con nombre y leyenda) y estilo 2 (es decir en color inicial rojo, azul y verde). o El texto de los ejes de los gráficos debe ir siempre en posición horizontal.

28 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 28 de 30 Recomendaciones o Revisar la redacción y ortografía. o Evite diligenciar las tablas de forma incompleta o Siempre que incluya tablas y/o gráficos incluya un breve análisis de los mismos. o No modifique el encabezado ni el pie de página. o No modifique las márgenes del documento. o No active el control de cambios El nombre del área en el centro de la hoja y cual es el año del informe de gestión Comience el informe mencionando los temas a tratar en el informe, entre los temas desarrollados en el informe, se debe como mínimo mencionar: La gestión realizada para el sostenimiento de la habilitación y la búsqueda de la Acreditación institucional. En el caso de ser un concepto técnico se deberá especificar las ventajas, desventajas e impacto del concepto solicitado Estadísticas de interés realizadas (capacitaciones, ausentismos laboral, incapacidades, consumo de recursos, costos de acciones o programas realizados, oportunidades de atención, comparaciones de gestión entre años, cumplimiento de indicadores, etc.) por el área con su respectiva gráfica y análisis. Acciones de mejoramiento contínuo realizadas por el área funcional con el respectivo análisis de eficiencia y/o efectividad Firma de la (s) persona (s) que elabora el documento. Presentación de proyectos La presentación de proyectos será presentado por el coordinador o jefe de área, se debe elaborar en el formato de comunicados y oficios (GDC-FM-22) y contener como mínimo: Descripción del Proyecto. Justificación del Proyecto. Objetivos del Proyecto. Metas del Proyecto. Población Objeto. Metodología. Cronograma. Recursos Humanos. Recursos Físicos. Recursos Financieros. Indicadores.

29 7 FLUJOGRAMAS FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSÉ ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 29 de 30 Para la realización de los flujogramas destinados para los procedimientos, instructivos y protocolos se realizan con el fin de facilitar la comprensión de los procesos a las personas que lean el documento, para ello se deberá realizar el Flujograma de acuerdo a las siguientes convenciones: DESCRIPCIÓN Proceso: Este símbolo se utiliza en el momento de intervención o acople de un proceso con otro. SÍMBOLO Proceso compuesto Actividad o Tarea: Representa la realización de una operación o actividad relativas a un procedimiento. RESPONSABLE NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Inicio o Finalización: Indica el inicio o la terminación del flujo. INICIO FIN Decisión: Indica un punto dentro del flujo en que son posibles varios caminos alternativos. DECISIÓN? Documento: Representa cualquier tipo de documento que entra, se utilice, se genere o salga del procedimiento. DOCUMENTO Conector: Conecta los símbolos señalando el orden en que se deben realizar las distintas operaciones. Conector de Páginas: Representa una conexión o enlace con otra hoja diferente, en la que continúa el diagrama de flujo, se debe establecer la secuencia del conector con letras en mayúscula sostenida.. A 8 KAWAK El sistema de información Kawak es implementado para la utilización por parte de los coordinadores de área o servicio y esta siendo utilizado para la divulgación de documentos mediante el modulo de gestión documental, para dar control y seguimiento a las quejas mediante el modulo de servicio al cliente y para llevar los indicadores de gestión que evidencien el control por cada uno de los proceso del Hospital, mediante el módulo de indicadores de gestión.

30 ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS PÀGINA 30 de Gestión Documental Este módulo es utilizado única y exclusivamente por el Área de Planeación para subir a Kawak cualquier documento aprobado y firmado en físico que exista en el Hospital con el fin de divulgar a todos los colaboradores mediante el propio sistema o mediante la intranet de la Fundación Hospital Infantil Universitario de San José. La consulta a los documentos por medio de Kawak (véase Anexo B Consulta de Documentos en Kawak) o de la intranet del Hospital (véase Instructivo de Ingreso a Documentos en la Intranet GDC-IN-11), debe hacerse teniendo en cuenta a que tipo de proceso (Estratégico, Misional o De Soporte) pertenece el documento a visualizar, seguidamente se debe ubicar el subproceso y el tipo de documento a consultar (Guía, Protocolo, Procedimiento, Instructivo, Formato, Manuales u Otros documentos). 8.2 Servicio al Cliente Este módulo es exclusivo para coordinadores que respondan quejas de clientes tanto internos como externos y es de manipulación exclusiva de la Oficina de Atención al Paciente y la Familia por ser el área designada para recepción de quejas y reclamos (Véase Instructivo de Respuesta de Quejas y Reclamos en Kawak GDC-IN-10). 8.3 Indicadores de Gestión El módulo de indicadores de gestión es utilizado por coordinadores o responsables con usuario para el ingreso de las variables de acuerdo a la ficha técnica de indicador vigente (Véase Anexo A Módulo de Indicadores Kawak). 9 BIBLIOGRAFÍA Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Field MJ, Lohr KN. editors. Washington DC: National Academy Press, ISO 9000:2000, Quality management Systems-fundamentals and vocabulary, 2000 NTC- ISO 9001:2000, Sistemas de la gestión de la calidad Requisitos, 2000