FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL FLUJO CEREBRAL

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1 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL FLUJO CEREBRAL INTRODUCCIÓN El cerebr representa el 2% del pes ttal crpral per recibe el 15% del gast cardíac. El prmedi de fluj sanguíne cerebral (FSC) es 50cc/100gr/minut per varía según la actividad metabólica reginal. Pr ejempl, el mvimient de una extremidad se ascia a un aument rápid del fluj en la crrespndiente área mtra. REGULACIÓN DEL FSC: - Presión de perfusión cerebral (PPC): es la diferencia entre la presión Arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC). Nrmalmente el valr de la PIC es <10 mmhg y el valr de la PAM es de 95mmHg, cn l que la PPC óptima debería ser entre 80 y 100mmHg. Pr debaj de 50mmHg se ha bservad un enlentecimient en el electrencefalgrama (EEG) y cn valres inferires a 25mmHg, un dañ cerebral irreversible. - Autrregulación: al igual que crazón y riñnes, dentr de cierts límites, el cerebr tlera cambis en la presión sanguínea cn pcas alteracines en el FSC. Así, la disminución de la PPC prduce vasdilatación cerebral, mientras que si se eleva se prduce vascnstricción. Cn l que el FSC permanece cnstante. Per est sól curre cn cifras de PAM entre 50 y 150mmHg. Fuera de ésts límites, en patlgías dnde se ha perdid la autrregulación, la relación de la PAM cn el FSC es lineal, es decir que cuand baja la PAM, disminuye el FSC y cuand la PAM sube, aumenta el fluj dañand la barrera hematencefálica (BHE) prvcand edema cerebral hemrragia. Tenems que tener en cuenta que en pacientes cn hipertensión arterial crónica, la curva de la autrregulación está desplazada a la derecha. 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 1-11

2 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica EDEMA CEREBRAL Tradicinalmente el edema cerebral se clasifica en: 1. CITOTÓXICO: Pr fall celular cn alteración de la bmba Na+/K+ Afecta a la sustancia gris y la blanca Predminantemente intracelular BHE intacta En isquemia cerebral reginal glbal, dañ cerebral pr hipxia, Síndrme de Reye. 2. VASOGÉNICO: Pr un aument de la permeabilidad vascular a ls cmpnentes del plasma Afecta a la sustancia blanca Predminantemente extracelular BHE alterada En tumres, meningitis, abscess, hemrragia intraparenquimatsas Sensible a esterides 3. HIDROCEFÁLICO: Pr bstrucción al fluj del LCR cn extravasación periventricular Afecta a la sustancia blanca Extracelular BHE intacta En hidrcefalia 4. HIDROSTÁTICO: Pr elevación de la tensión arterial Afecta a la sustancia blanca Extracelular BHE alterada En situacines de pérdida de la autrregulación cerebral en descmprensión súbita de hematmas cerebrales. 5. OSMÓTICO: 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 2-11

3 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica Pr hipsmlaridad plasmática Afecta a la sustancia blanca y a la gris Intra y extracelular BHE intacta En SIADH sbrehidratación. PRESIÓN INTRACRANEAL. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL El encéfal, la médula espinal, el LCR y la sangre están encerrads en el cráne y en el cnduct raquíde prtectres, per n distensibles y que cnstituyen un sistema casi incmpresible. Si fuera un sistema ttalmente incmpresible, cualquier aument de vlumen significaría un aument lineal de la presión dentr del cmpartiment, per hay uns mecanisms de cmpensación. Una vez se agtan ests mecanisms, cualquier aument de vlumen significa un aument de presión. Ls mecanisms cmpensatris sn: Reabsrción de LCR su desviación al espaci subaracnide e intrarraquíde Salida de sangre vensa y vascnstricción arterilar Mdificacines en el espaci extracelular del parénquima Partiend de la base de que FSC= (TAM-PIC)/RVC, y supniend que las resistencias vasculares cerebrales (RVC) sn cnstantes, se deduce que cualquier aument de la PIC va a supner una disminución del FSC. Est n siempre es así. Cm hems vist anterirmente existe una zna de autrregulación de la circulación cerebral cn ajuste de la TAM y de la RVC para asegurar un adecuad fluj y cn ell una crrecta PPC. Per qué curre cuand se agtan ls sistemas cmpensatris? La PIC nrmal es inferir a 10mmHg cn aument puntuales de frma fisilógica (Valsalva, ts, etc ) y de frma genérica pdems decir que se cmienza a tratar pr encima de 20mmHg (hipertensión intracraneal, HTIC). Cn ls auments de la PIC, se cmprmete el FSC, de frma que a medida que el valr aumenta la perfusión cerebral que es cntinua se vuelve discntinua (sól hay perfusión en sístle), además se cmprmete el metablism haciéndse anaeróbic pr l que aumenta en sí mism el edema y cn ell más la PIC. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HTIC: Encéfal: cupa el 80% del vlumen intracraneal, per est aumenta cn el edema cerebral y cn cualquier tip de ls edemas antes vists. El edema puede estar distribuid hmgéneamente hetergéneamente prduciend gradientes de presión que prduzcan ls diferentes tips de herniación. LCR: se genera en ls plexs crides y se reabsrbe en las vellsidades subaracnideas. Si hay un defect en la reabsrción, va a cnducir a una hidrcefalia y un aument de la PIC. Puede ser cmunicante (cn libre circulación del LCR entre el siti de frmación y de reabsrción de este) n cmunicante (el LCR n puede circular para ser reabsrbid). Sangre: El vlumen sanguíne cerebral (VSC) cntribuye de manera imprtante a las variacines de la PIC. El VSC puede aumentar bien pr aument del FSC (cn l que es muy discutible si ests auments de PIC deberían ser tratads n) 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 3-11

4 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica pr bstrucción del retrn vens, en dnde sí aumenta la PIC sin aumentar el FSC y sí es claramente una situación patlógica Masas: Hematmas, tumres, abscess Si el crecimient de la masa es lent, ls mecanisms de cmpensación actúan y la PIC va creciend muy lentamente, en cambi, si la aparición de la masa es de frma aguda se asciará cn auments significativs de la PIC. CAUSAS DE HTIC SEGÚN EL COMPARTIMENTO: CLÍNICA DE LA HTIC: 1. Tríada clásica de inici: cefalea, vómits y edema de papila 2. Disminución del nivel de cnciencia 3. Fenómens de enclavamient al prducirse desplazamient de la masa cerebral pr el exces de presión, bien de un cmpartiment a tr, bien fuera del cráne. Síndrmes de herniación. Subfalcina: desplazamient del paréquima cerebral pr debaj de la hz del cerebr, cmprimiend la arteria cerebral anterir cn parálisis de la extremidad inferir cntralateral. Uncal: el uncus del lóbul tempral se hernia a través de la hendidura tentrial prduciend una parálisis del IIIPC cn midriasis ipsilateral y ptsis y cmpresión mesencefálica cn disminución del nivel de cnciencia y parálisis cntralateral. Herniación central transtentrial: desplazamient hacia debaj de ls hemisferis cerebrales prduciend cmpresión de diencéfal, mesencéfal, prtuberancia y bulb. Herniación cerebel-amigdalar: herniación de las amígdalas cerebelsas a través del framen magn prduciend cmpresión del bulb cn parada respiratria, alteracines cardíacas e inclus muerte súbita. 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 4-11

5 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica Herniación cerebelsa ascendente: es infrecuente. Ocurre en tumres de fsa psterir patlgía vascular cerebelsa cn efect masa, haciend que se desplace hacia arriba a través de la hendidura tentrial. Frecuentemente prducen hidrcefalias pr bstrucción del tercer ventrícul. Clínicamente se prduce una parálisis de la mirada ascendente descendente y se puede llegar a prducir una cmpresión de la arteria cerebral psterir. MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL Cm hems vist anterirmente, el aument de la presión intracraneal es en la mayría de las casines una situación patlógica y que cmprmete el FSC prduciend isquemia cerebral, definida cm un aprte de xígen insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas. Cn ell se prduce dañ encefálic que es prprcinal a la magnitud y a la duración de la disminución del aprte de xígen. Pr ell, es necesari el cntrl de la PIC y la neurmnitrización. La neurmnitrización implica muchas técnicas y entre ellas, la principal y la más extendida es la mnitrización de la presión intracraneal. 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 5-11

6 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica SISTEMAS DE MEDICIÓN DE LA PIC: Catéter intraventricular: Gld Standard Clcad en un de ls ventrículs laterales generalmente Puede ser clcad en la cabecera del paciente, aunque l más frecuente es que se clque en quirófan Además de servir cm medición, pdems evacuar LCR y aliviar la PIC N pdría clcarse cuand, pr ejempl pr much edema cerebral, ls ventrículs laterales están clapsads Es necesari mantener la integridad y asepsia de td el circuit de drenaje, para evitar la aparición de ventriculitis que es su mayr cmplicación además del desplazamient u bstrucción del catéter. El nivel de referencia cer está situad en el cnduct auditiv extern Catéter en parénquima cerebral: El sistema más usad es el sistema de fibra óptica, Camin, aunque también puede ser implantad en el espaci intraventricular subdural. Se clca a través de un minitrépan frntal anterir en el hemisferi de mayr lesión. El sensr deber estar clcad en el lad de mayr lesión, debid a la existencia de gradientes de presión que puedan infravalrar la PIC sbreestimar la PPC en pacientes cn desplazamients de la línea media. Debe calibrarse (haciend el cer a presión atmsférica) antes de clcarse y una vez clcad n puede recalibrarse. Mens tasa de infección, per más cars. Catéter Subdural/Epidural: Much mens usads que ls ds anterires, sól en casines en las que un sistema intraventricular n puede usarse pr claps de ls ventrículs. N sirve tampc cm sistema de drenaje de LCR Se han descrit diferencias en la medición de la PIC debidas a gradientes de presión. INDICACIONES PARA LA MEDICIÓN DE LA PIC: Su us más extendid es en el TCE sever (según las guías del manej del TCE sever de la Brain Trauma Fundatin), per también se realiza la medición en patlgía vascular (hemrragias, trmbsis vensas, infarts cerebrales), abscess tumres cerebrales, Síndrme de Reye, Insuficiencia hepática aguda, hidrcefalia y tras situacines. 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 6-11

7 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica NEUROMONITORIZACIÓN La neurmnitrización englba ls prcedimients y dispsitivs que ns permitirán un adecuad cntrl y tratamient del paciente neurcrític más allá del prces diagnóstic inicial identificad cm dañ primari. De esta manera, ns facilitará la prevención y diagnóstic del dañ secundari y/ cmplicacines asciadas que a l larg de la evlución puedan presentarse. Además, se ha de tener en cuenta que es imprescindible la mnitrización sistémica básica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, Saturación O2 ), entendiend la neurmnitrización cm un cmplement específic, y n cm un sustitut, en el manej del paciente neurcrític. Prcedimients de neurmnitrización Dentr de ls prcedimients de neurmnitrización se cnsidera la explración física (neurlógica) el fundamental, que realizada de manera reiterada en el tiemp ns aprtará una visión más dinámica de la evlución del paciente. Entre ls dats a tener en cuenta están: La valración del nivel de cnciencia, a través de la escala de cma de Glasgw, u tras escalas para valrar la reactividad en el paciente sedad (Richmnd agitatin sedatin scale la escala de Ramsay entre las más empleadas). El cntrl de las pupilas (tamañ, simetría, frma, reflej ftmtr, crneal y culvestibular). La presencia de fcalidad sensitiv/mtra: evaluar la respuesta mtra al dlr en cass de baj nivel de cnciencia, explrar la sensibilidad y mtricidad pr territris en cass de sspecha de lesión medular (escala A.S.I.A) (fig.1), la alteración de ls reflejs sn alguns ejempls. La afectación de pares craneales. El patrón respiratri (Cheyne-Stkes, apneústica ) 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 7-11

8 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica Fig.1.En ls pacientes cn lesión medular, sbre td en aquells susceptibles de tratamient quirúrgic estabilizadr, la afectación de nuevs dermatmas n presentes en la explración inicial ns hará sspechar dañ secundari pr prgresión de la lesión. Dispsitivs de neurmnitrización Dentr de ls dispsitivs de neurmnitrización se han desarrllad diverss sistemas: Mnitrización n invasiva: Índice biespectral (BIS): Se clca mediante un sensr adhesiv en la región frntal (fig.2) que se cnecta a un dispsitiv que transfrma el registr de actividad eléctrica en un valr numéric de 0 a 100. Aprta infrmación del nivel de cnciencia/sedación, siend 0 la ausencia de actividad eléctrica cerebral y una puntuación 100 implicará nivel de cnciencia máxim, paciente en alerta (fig.3). Fig.2. Fig Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 8-11

9 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica Al basarse en el registr eléctric cerebral caracterizad pr su baja amplitud, tda actividad eléctrica n cerebral pr encima de esa amplitud generará artefact, cnvirtiend el valr del BIS en pc valrable, cm curre cn la actividad muscular. Pr ell, a la hra de interpretar el valr de BIS tendrems en cuenta trs dats aprtads pr el mnitr cm el electrmigrama y el índice de calidad de la señal.(fig.4) Fig.4. En la imagen se bserva cm al aumentar la actividad muscular (eje derech, gráfica rja), aumenta paralelamente el valr de BIS (eje izd, gráfica amarilla). Dppler transcraneal (DTC): A través de una snda de ultrasnids en md dppler, la técnica ns infrma del estad de la circulación cerebral a nivel del plígn de Willis principalmente. Dats cm la velcidad del fluj sanguíne cerebral entre trs, ns permitirán acercarns a la respuesta cerebral al dañ primari y su autrregulación, que pdrá crrespnder cn hiperafluj, isquemia, vasespam inclus ausencia de fluj sanguíne cm en cass de muerte encefálica.(fig.5) Fig.5.Diferentes patrnes btenids pr dppler transcraneal. Onda de puls cerebral.*ip: Índice de pulsatilidad. HIC: Hipertensión Intracraneal. FSC: Fluj sanguíne cerebral. Electrencefalgrama (EEG) cntinu, a través de una mnitrización a pie de cama, puntual, cm el estudi realizad pr Neurfisilgía: Valración de 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 9-11

10 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica la actividad eléctrica cerebral crtical. De mayr utilidad en prcess de status epiléptic y en estads de cma en ls que la explración y las pruebas de imagen n aprtan más dats, cm puede ser en cass de actividad epileptifrme n cnvulsiva (subclínica). Espectrscpía pr infrarrjs (NIRS): Valración de la saturación de O2 de la micrcirculación a nivel lcal, en cncret frntal; mediante sensres bilaterales que permiten la cmparación de un hemisferi frntal cn el cntralateral. (Fig.6) Útil en prcess asimétrics cm pr ejempl ictus isquémic. Es imprtante destacar que n se cnsidera tan relevante el valr abslut btenid pr el registr sin la evlución del prpi paciente, desde el mment incial de la clcación del mnitr a l larg del tiemp (días) y la relación entre ambs hemisferis (simetría). Fig.6. En la imagen se bserva en un crte frntal, un sensr en cada hemisferi (banda azul) cn una fuente de luz medial y ds detectres laterales. El recrrid de la luz infrarrja será el territri analizad. N aprta infrmación de lesines prfundas, más allá de la crteza frntal. Mnitrización invasiva: Sensr de presión intracraneal (PIC): A través de la clcación de un sensr de presión a nivel epidural, subdural, subaracnide, más frecuentemente intraparenquimats intraventricular (el más fiable) (fig.7) se mide la presión intracraneal. En cndicines nrmales será de mmhg. Se pdrá calcular además la presión de perfusión cerebral (PPC), según la fórmula Presión arterial media (PAM) - PIC=PPC, necesaria para asegurar una adecuada perfusión de sangre y evitar dañ secundari cm la isquemia pr hipperfusión entre tras cmplicacines. 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 10-11

11 El enferm crític 6. Sistema nervis. Muerte cerebral. Dnación multirgánica Fig. 7.Clcación de sensr de PIC en diferentes lcalizacines. Saturación del bulb de la yugular (SvjO2): Se realiza a través de un catéter de fibra óptica de dble luz, clcad en el bulb de la vena yugular, de frma retrógrada pr técnica de Seldinger. Ns permite determinar ls niveles de xihemglbina mediante espectrftmetría. Teniend en cuenta que la cantidad de O2 en sangre vensa es el resultante de la ferta mens la demanda, es decir el cnsum cerebral de O2, al medir la saturación vensa de retrn cerebral pdrems aprximarns al estad del fluj sanguíne cerebral. Otrs sistemas: Micrdiálisis cerebral, presión tisular de O2 (PtiO2). 18. Fisilgía y fisipatlgía del fluj cerebral y de la presión intracraneal 11-11