FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA MIEMBROS

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1 AÑO EFECTIVO: FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA MIEMBROS PERÍODO DE INSCRIPCIÓN Por favor, seleccione uno. AÑO ESCOLAR (Sept. Junio): $5 PERÍODO DE VERANO (Julio Agosto): $25 AFILIACIÓN A LA CASA CLUB (CLUBHOUSE) Por favor, seleccione uno. Si necesita asistencia para elegir un Clubhouse, por favor llame al: Marion McMahon Abbe Clubhouse st Road Flushing, NY Elbridge T. Gerry, Jr. Clubhouse 321 East 111 th Street New York, NY Harriman Clubhouse 287 East 10 th Street New York, NY INFORMACIÓN DEL MIEMBRO Edad del Miembro: Grado del Miembro (en el próximo año escolar): Nuevo Miembro? Sí / No (marcar con un círculo el que corresponda) Si ya ha sido miembro, durante cuántos años lo ha sido, sin incluir ESTE año? DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA INSCRIPCIÓN Para que su inscripción sea considerada, deben acompañar a este formulario todos y cada uno de los documentos a continuación mencionados. Certificado de Nacimiento / Pasaporte (se aceptan fotocopias) Registros de Vacunación Actualizados Formulario de alimentos CACFP (Programa Alimentario para el cuidado de niños y adultos) Formulario de examen físico (firmado, fechado y sellado): Examen físico previo, que no tenga más de dos año O Nuevo formulario de examen físico, que se incluye en este paquete Por favor, entregue este formulario al secretario del registro del Clubhouse. SOLO PARA USO INTERNO Explorador: Edad 6-9 Junior: Edad Adolescente: Edad Antiguos Alumnos (edad 21+) completar el Formulario de Inscripción para Antiguos Alumnos

2 POR FAVOR, ESCRIBA CON CLARIDAD INFORMACIÓN DEL MIEMBRO Nombre del Miembro: Apellido: Apodo: Fecha de Nacimiento: Raza: Negro/Afroamericano Indígenas Americanos/Nativos de Alaska Nativos de Hawái/Islas del Pacífico Asiático Blanco Otro Nombre: Grupo étnico: Hispano/Latino No-Hispano/Latino Edad: INFORMACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN PRINCIPAL Apellido: Idioma Principal (si no es inglés): Cantonés Criollo Francés Mandarín Español Otro (por favor, rellene): Teléfono Particular: Celular: Teléfono del Trabajo: Correo Electrónico: Empleo Actual: Cargo: Nombre: INFORMACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN SECUNDARIO Apellido: Teléfono Particular: Celular: Teléfono del Trabajo: Correo Electrónico: Empleo Actual: Cargo: Nombre del 1 er Contacto: CONTACTOS DE EMERGENCIA Parentesco: Teléfono: Nombre del 2 do Contacto: Teléfono Alternativo: Parentesco: Teléfono: Nombre/N de Teléfono: Nombre/N de Teléfono: Tipo de colegio: Público Autónomo Privado Parroquial (religioso) Educación en el hogar Otro Teléfono Alternativo: PERSONA(S) AUTORIZADAS A RECOGER AL MIEMBRO DEL CLUBHOUSE EDUCACIÓN DEL MIEMBRO Nombre del Colegio: Profesor: I.E.P.? (Programa de Educación Individual) Sí No 2

3 POR FAVOR, ESCRIBA CON CLARIDAD Doctor: Compañía de Seguros: INFORMACIÓN MÉDICA Hospital de su Preferencia: Número de Póliza de Seguro: Alergias/Condiciones Médicas: En el pasado, ha visitado su hijo a un Profesional de la Salud Mental? (es decir, un trabajador social escolar, un asesor en salud mental, un psicólogo, un psiquiatra) Sí No En caso afirmativo, por favor explique: INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Nota: Esta información es completamente confidencial y está destinada exclusivamente a la recopilación de datos. Por favor, elija la casilla correspondiente: Ingresos Familiares Menos de $10,000 $10,000 - $14,999 $15,000 - $24,999 $25,000 - $34,999 $35,000 - $49,999 $50,000 - $74,999 $75,000 - $99,999 $100,000 o superior Por favor, elija la casilla correspondiente: Entorno Familiar Un solo Padre: Mujer Un solo Padre: Hombre Dos Padres (Personas no Casadas) Dos Padres (Casados) Abuelo(s) como guardián Hogar de Acogida Otro Guardián: CONSENTIMIENTO PATERNO (Necesario) Tamaño de la Familia Tamaño de la familia: N de Adultos: N de Niños: He leído el formulario cumplimentado; tanto el miembro propuesto como yo entendemos las reglas del Boys Club of New York, y solicito que se le admitida como miembro. En su nombre, y por medio de la presente, libero, relevo, indemnizo y redimo al Boys Club of New York y cualquiera de sus afiliados, subsidiarios, directivos, agentes y empleados, de todo reclamo, demanda, acción o responsabilidad de cualquier índole o naturaleza, incluyendo, entre otros, lesiones físicas, muerte o daños materiales, que puedan surgir o estén relacionados de alguna manera con el uso, operación y participación a las actividades del Boy s Club por parte del niño en cuestión. Por medio de la presente, doy permiso a que fotografías o vídeos en las que él aparezca puedan utilizarse en el material de promoción y sitio web del Boys Club of New York y en exhibiciones externas, artículos de prensa, reportajes televisivos, vídeos en internet o publicaciones aprobadas por el BCNY. También doy permiso a que participe en encuestas internas del BCNY. Además, autorizo a los empleados del programa del Boys Club of New York a que obtengan el tratamiento médico de urgencia necesario para mi hijo, dando por entendido que se avisará a la familia lo antes posible. Firma del Padre/Guardián: Fecha: Firma del Miembro: Fecha: SOLO PARA USO INTERNO DEL BCNY Nuevo Renovación Explorador Junior Adolescente Fecha de Inscripción: N de Identificación Certificado de Nacimiento/Pasaporte Vacunación Examen físico Fecha del examen Información médica Formulario de alimentos 3

4 Vea las INSTRUCCIONES al dorso. FORMULARIO de elegibilidad POR INGRESOS para Centros de cuidado de niños (guardería) NOMBRE DEL CENTRO DE CUIDADO DE NIÑOS Escriba en letras de molde el nombre del(los) niño(s) inscrito(s) en este centro de cuidado de niños INSTRUCCIONES: Llene la SECCIÓN A si cualquier persona en su hogar: 1. Recibe cupones para alimentos 2. Recibe Asistencia Temporal para Familias con Necesidades (TANF) 3. Participa en el Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR) O 4. Si cualquiera de los niños inscritos en este centro son niños de crianza Número del caso de los cupones para alimentos Número de TANF Número de FDPIR Nombres de los niños de crianza SECCIÓN A Un miembro adulto del hogar debe firmar la solicitud antes de que pueda ser aprobada. Después de leer la siguiente declaración y la declaración al dorso, firme en el espacio correspondiente. Certifico que la información anterior es verdadera y correcta. Entiendo que el centro recibirá fondos federales en base a la información que suministre. Firma: Fecha: FOR SPONSOR USE ONLY Sponsor Agreement Number Total Household Members (including foster children, if applicable) Total Income $ Free Reduced Paid Determined / / Signature of Center Staff Llene la SECCIÓN B si ninguna de las personas en su hogar recibe cupones para alimentos, TANF, FDPIR o si ninguno de los niños inscritos en el centro es un niño de crianza. SECCIÓN B Enumere a continuación todos los miembros del hogar. Inclúyase usted y a todos los adultos y niños NO enumerados más arriba, aunque no reciban ingresos. Luego, en la columna de la derecha enumere todos los ingresos que su hogar recibió el pasado mes. Los ingresos brutos incluyen: ingresos del trabajo, pensiones, jubilación, Seguro Social, manutención de hijos, ingreso personal del niño de crianza y cualquier otra fuente de ingresos. Nombre de los miembros del hogar 1. $ 2. $ 3. $ 4. $ 5. $ 6. $ Ingreso bruto mensual Un miembro adulto del hogar debe firmar la solicitud antes de que pueda ser aprobada. Después de leer la siguiente declaración y la declaración al dorso, firme en el espacio correspondiente. Certifico que la información proporcionada es verdadera y correcta y que se han incluido todos los ingresos. Entiendo que el centro recibirá fondos federales en base a la información que suministre. Firma: Nombre en letra de molde: N de SS xxx-xx- Fecha: DOH-3688es (5/11) PÁGINA 1 DE 2

5 Declaración de la Ley de Privacidad: La Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell requiere la información en este formulario. No está obligado(a) a suministrar la información, pero si no lo hace, no podemos autorizar que el participante reciba comidas gratis o a precio reducido. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del miembro adulto del hogar que firma el formulario. No es necesario incluir el número de Seguro Social cuando presenta la solicitud en nombre de un niño de crianza o indica el número del caso de los cupones para alimentos, Programa de Asistencia Temporal para Familias con Necesidades (TANF) o Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR) para el participante u otro identificador (FDPIR) ni cuando establece que el miembro adulto del hogar que firma el formulario no tiene un número de Seguro Social. Usaremos la información que nos ofrece para determinar si el centro reúne los requisitos para un reembolso de comidas gratis o a precios reducidos y para la administración y cumplimiento del Programa. INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DOH-3688 Definición de ingresos Ingresos quiere decir las ganancias económicas antes de ninguna deducción de impuestos sobre la renta, Seguro Social, primas de seguro, donaciones benéficas y bonos, etc. Incluyen lo siguiente: 1) compensación monetaria por servicios, incluidos sueldos, salarios, comisiones u honorarios; (2) ingresos netos de trabajador por cuenta propia no relacionados con una granja; (3) ingresos netos de trabajador por cuenta propia en una granja; (4) pagos del Seguro Social; (5) dividendos o intereses de cuentas de ahorro o bonos, ingresos de propiedad o fondos de inversión o de propiedades en alquiler; (6) compensación por desempleo; (7) jubilación de empleado gubernamental civil o militar o pensiones o pagos a los veteranos; (8) pensiones privadas o rentas vitalicias; (9) pensión alimenticia o pagos de manutención de los hijos; (10) contribuciones habituales de personas que no residen en el hogar; (11) derechos de autor netos; (12) beneficios militares recibidos en efectivo, tales como la asignación para gastos de vivienda, a menos que usted participe en la Iniciativa de Privatización de Vivienda Militar; y (13) cualquier otro ingreso en efectivo. Definición de hogar Hogar significa familiasegún se define en la Sección Familiasignifica un grupo de personas con parentesco o sin parentesco que no son residentes de una institución o pensión, pero que conviven como unidad económica. Instrucciones para los padres o tutores: Escriba el nombre del centro de cuidado de cuidado de niños en el espacio correspondiente. Escriba en letras de molde el nombre de cada niño de su hogar que asiste a este centro. Sección A: Si cualquier persona en su hogar recibe cupones para alimentos, Asistencia Temporal para Familias con Necesidades (TANF) o participa en el Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR), llene solamente la Sección A. Escriba el número del caso de los cupones para alimentos, TANF o FDPIR (no use el número de subsidio para cuidado infantil de la ACS o del DSS). Luego firme y feche el formulario y devuélvalo al centro de cuidado de niños. Niños de crianza: Si su hogar incluye un niño de crianza que recibe cuidado infantil, escriba los nombres de los niños de crianza. Sección B: Llene esta sección si no llenó la Sección A. Escriba su nombre y el nombre de todos los demás adultos y menores que viven en el hogar, incluso personas sin parentesco, aunque no reciban ningún ingreso. No incluya a los niños que asisten al centro de cuidado de niños que se enumeran al comienzo del formulario. Incluya la cantidad de ingresos que cada persona recibió el mes pasado, antes de impuestos y de ninguna deducción. Consulte la definición de ingresos y la definición de hogar, que se indican más arriba. Si alguna cantidad del mes pasado fue más o menos de lo normal, escriba los ingresos normales de esa persona. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del adulto que firma la certificación. Si usted no tiene un número de Seguro Social, escriba none (ninguno). Un miembro adulto del hogar debe firmar el formulario. Instrucciones para Centros y Patrocinadores: La sección Para Uso Exclusivo del Patrocinador debe llenarla, firmarla y fecharla el centro o algún empleado del patrocinador. El representante del patrocinador/centro debe revisar la solicitud de elegibilidad por ingresos y asegurarse de que se haya llenado siguiendo las instrucciones mencionadas anteriormente. Después indique lo siguiente: El número del acuerdo del patrocinador. Total de miembros en el hogar: No es necesario llenar esta parte si el padre(madre) completó la Sección A. Agregue aquellos enumerados en la Sección B (si se llenó) a los niños inscritos en la centro de cuidado de niños y el número de niños de crianza, si corresponde. Ingreso total: No es necesario llenar esta parte si el padre(madre) llenó la Sección A. Indique el ingreso mensual total según el cálculo en la Sección B. Si el padre(madre) decide no revelar el ingreso, el formulario debe catalogarse como pagado. Gratis, reducido o pagado: Compare el total de ingresos del hogar y el número total de miembros en el hogar con los Requisitos de elegibilidad por ingresos (CACFP-3687) del año actual para determinar si su hogar debe catalogarse como Gratis, Reducido o Pagado. Use la columna apropiada en el formulario CACFP-3687 para catalogar sus ingresos. Por ejemplo, si el padre(madre) indicó ingresos quincenales, multiplique esta cantidad por 26 para determinar el ingreso anual. Los formularios incompletos (falta la firma, información sobre ingresos, o el número del caso de los números de cupones para alimentos, TANF o FDPIR) deben catalogarse como pagados. El formulario de elegibilidad por ingresos es válido hasta el último día del mes un año calendario desde la fecha en que lo firma el miembro del hogar. Por ejemplo, un formulario firmado el 12 de mayo de 2011 es válido hasta el 31 de mayo de DOH-3688es (5/11) PÁGINA 2 DE 2

6 EXPEDIENTE MÉDICO PARA NIÑOS EN CAMPAMENTOS DE DÍA, PROGRAMAS POSTESCOLARES Y CENTROS JUVENILES (Antes de presentar el formulario al doctor, el padre debe rellenar esta hoja) The Boys Club of New York Permiso N 85 Apellido del Miembro: Nombre: Fecha de nacimiento: / / Sexo: Masculino Femenino Domicilio: Teléfono: Padre o Guardián: Teléfono: Lugar de trabajo: Padre/Guardián Principal: Teléfono: Lugar de trabajo: Padre/Guardián Secundario: Teléfono: En caso de emergencia, notificar a: Teléfono: Si el Padre/Guardián no estuviese disponible en caso de emergencia, notificar a: 1. Teléfono: ó 2. Teléfono: Importante: Ha estado este miembro expuesto a alguna enfermedad contagiosa durante las 3 semanas previas a su asistencia al BCNY? No Sí: Tipo de exposición: Historial Médico (Marque la casilla relevante, especificando fechas aproximadas) Enfermedades/Padecimientos Infecciones de Oído Fiebre Reumática Convulsiones Diabetes Asma Alergias Alergia al Polen Hiedra Venenosa, etc. Picaduras de Insectos Penicilina Otras Drogas Enfermedades Varicela Sarampión Rubeola Paperas Otras enfermedades contagiosas Operaciones o Lesiones Graves (Fechas) Hospitalización (Fechas) Enfermedades crónicas o recurrentes Alguna actividad específica que deba fomentarse? Padecimientos que requieren el que alguna actividad sea restringida? Permiso para todas las actividades del programa, a menos que se indique lo contrario por el Dr. Aparatos / Accesorios (gafas, lentillas, etc.) Medicación (incluyendo la medicación para condiciones de salud mental) Sugerencias del Padre/Guardián Historial de Salud Mental Nota: Para que el BCNY pueda atender a las necesidades de su hijo, por favor responda honesta y detalladamente. Toda la información se mantendrá en la más absoluta confidencialidad. Marque las casillas que sean pertinentes: De comportamiento Emocional Aprendizaje TDA/TDAH Otras Condiciones de Salud Mental Diagnóstico Específico, si se conoce CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMINETO MÉDICO DE URGENCIA Por la presente, autorizo a los empleados del Campamento de Día, del Programa Postescolar operacional durante todo el año y del Centro Juvenil a que obtengan el tratamiento médico de urgencia necesario para mi hijo, dando por entendido que se avisará a la familia lo antes posible. Parentesco Firma Fecha Teléfono

7 PHYSICAL EXAMINATION (To be filled out by Physician please note information on reverse side) The purpose of this health record is to provide the staff with pertinent information, which will help to serve the needs of this child in Day Camps and Afterschool and Youth Center Programs. IMMUNIZATION HISTORY This is a record of dates of basic immunization and most recent booster doses. DpaP, DTP or TD Polio\ MMR\ Hemophilus Influenzae type b Hepatitus B Varicella Other MEDICAL EXAMINATION To be filled out by licensed physician Examination is acceptable when performed no more than 12 months prior to arrival at camp. Code: S = Satisfactory X = No Satisfactory (Explain) 0 = Not Examined General Appearance Height Weight Blood Pressure Hgb. Test () Urinalysis () Posture & Spine Throat Tonsils Eyes Vision w/glasses Extremities Heart Ears Hearing Feet Lungs Skin Nose Teeth Abdomen Hernia Genitalia Neurological Findings Describe Abnormal Findings and/or Handicapping Conditions Has child ever received products containing horse serum? Allergy: (Please specify) Recommendations and restrictions while in camp. Special Diet Special Medicine (name it) Is parent/guardian sending special medicine? Swimming Activity Restrictions General Appraisal: Diving I have examined the person herein described, reviewed his/her health history and it is my opinion that he/she is physically able to engage in Day Camp/Year Round Afterschool and Youth Center activities, except as noted above. EXAMINING PHYSICIAN (SIGNATURE) M.D. Telephone of Examination Address PHYSICIAN S NAME (PLEASE PRINT) ZIP CODE

8 Permiso de salida para los juniors Estimado Padre o Guardián: El Boys Club of New York (BCNY) tiene un nuevo procedimiento de salida de los miembros del Departamento Junior para garantizar su seguridad. Juniors, años de edad, no se les permite viajar a casa por su cuenta a menos que haya un consentimiento escrito por el padre o tutor. Para dar consentimiento para que su hijo de casa viajar por su cuenta, usted está obligado a firmar y enviar hoja de permiso abajo y lo presentará a la Registradora del Clubhouse. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor comuníquese con el Director de Clubhouse. Gracias. I, doy a mi hijo Padre o Guardián miembro de BCNY consentimiento para viajar a casa sin escolta adulta en caso de despido del Clubhouse. Firma: Fecha de la presentación:

9 Estimados padres/tutores: Forma de Requiere Recoger de Teen BCNY Teen miembros están autorizados a salir el Clubhouse no acompañados al final del día, en la medida que mientras se scan out en el vestíbulo. Si usted prefiere que su hijo se requiere para ser recogidos por un adulto autorizado, por favor indicarlo abajo. Si su hijo está de viaje arreglos deben cambiar, usted debe notificar inmediatamente a personal del Clubhouse. Por favor firme y separar la parte inferior para confirmar su petición. Formularios completados deben ser presentados al Registrar del Clubhouse. Si tienes alguna pregunta o inquietud, póngase en contacto con su Director de Teens. Yo, requiero que mi hijo Padre Miembro sea recogido por un adulto autorizado. No le permiten viajar a casa solo. Sin embargo, permitirle dejar el Clubhouse para el almuerzo, cuando el Clubhouse está abierto durante muchas horas seguidas (8am 6pm). Sí No