RMI mamaria: nuestra experiencia y sus indicaciones actuales

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1 Anuario FV 2011:Anuario 23/07/12 20:22 Página 42 RMI mamaria: nuestra experiencia y sus indicaciones actuales Ingrid Baumlis (1), Daniela Stoisa (2), Gabriela Tomich (1), María Eugenia Lucena (2), María Cristina Crocco (2), Cecilia L. Costamagna (2). (1) Médica residente en Diagnóstico por Imágenes. (2) Médica especialista en Diagnóstico por Imágenes. ELAS Diagnóstico Mamario. Bv. Oroño Rosario. Argentina. Correspondencia a: Resumen Introducción: Aún cuando la Senografía y la Ecografía son los principales métodos de imagen en el estudio de la patología mamaria, la Resonancia Magnética es cada vez más usada como método complementario en una gran variedad de situaciones clínicas. Objetivo: mostrar nuestra experiencia en Resonancia Magnética mamaria y revisar sus principales indicaciones y utilidad en la práctica clínica. Material y Métodos: se estudiaron 154 pacientes consecutivas desde marzo de 2010 a marzo de El resonador utilizado fue un General Electric Signa HDX con bobina de 8 canales. Se inyectó material de contraste endovenoso (Gadolinio 2ml cada 10 kg de peso) en los estudios dirigidos al parénquima mamario y se obtuvo scan dinámico con curvas de captación en el tiempo en los casos positivos. Se analizaron los motivos de consulta y los hallazgos imagenológicos tanto morfológicos como cinéticos. Resultados: la edad promedio fue de 49 años. El 54% de las pacientes presentaba cirugía previa; 39% tenía prótesis mamaria. Entre los motivos de consulta más frecuentes fue la evaluación de un nódulo mamario indeterminado por otra metodología diagnóstica (33.1%), seguido por control por cáncer mamario (10.4% pre quirúrgico y 3.2% postquirúrgico) y del estado de prótesis mamarias. Los hallazgos más frecuentes fueron nódulos sólidos (47.4%) de los cuales el 38% presentó características morfológicas de benignidad, el 38% presentó criterios morfológicos de malignidad y el 10% permaneció indeterminado. Las curvas de captación más frecuentes fueron de tipo I en las lesiones morfológicamente Abstract Breast RM: our experience and current indications Objective: To show our experience in breast MRI scan and to review its main indications and usefulness in the clinical practice. Material and Methods: 154 consecutive patients were studied from March 2010 to March 2011 using 8 Channel General Electric Signa HDX equipment. IV contrast material was injected (gadolinium 2 ml/10 kg) in those examinations directed to the breast parenchyma; a dynamic scan was obtained with time uptake curves in those positive cases. The reason for consultation and the morphological and kinetic imaging findings were analyzed. Results: The mean age of the patients was 49 years old. 54% of the cases presented previous surgery; 39% had breast prosthesis. The most frequent reason for consultation (33.1%) was the evaluation of a breast nodule not diagnosed by other diagnostic methods, followed by breast cancer follow up (10.4% before surgery, and 3.2% after surgery), and breast prosthesis follow up. The most frequent findings were: solid nodules (47.4%) of which 38% showed benign morphological features, 38% malign morphological criteria, and 10% remained not diagnosed. The most frequent uptake curves were those of type I in benign morphological lesions (96.5%), type III and mixed (type I, II, III) in morphologically malign lesions (56%), and type I and II in those that were not diagnosed (60%). Among patients with breast prosthesis, 14 presented intraprosthetic rupture and 4 extraprosthetic rupture. Conclusion: Breast MRI is useful to clarify a suspicious diagnosis obtained by other diagnostic me- 42

2 Anuario FV 2011:Anuario 23/07/12 20:22 Página 43 RMI mamaria: nuestra experiencia y sus indicaciones actuales benignas (96.5%), de tipo III y mixtas (tipo I, II y III) en las morfológicamente malignas (56%) y de tipo I y II en las indeterminadas (60%). De las pacientes con prótesis, 14 presentaron ruptura intraprotésica y 4 presentaron ruptura extracapsular. Conclusión: la Resonancia Magnética mamaria es útil para aclarar diagnósticos sospechados por otras metodologías diagnosticas en el estudio parenquimatoso. Además es el método de elección para la evaluación del estado protésico. Resulta de suma importancia para la evaluación de pacientes con fuertes antecedentes familiares, en la búsqueda de cáncer de mama oculto y en la estadificación preoperatoria de pacientes con patología maligna confirmada. Palabras clave: Resonancia mamaria, nódulos, curvas de captación. thods in the parenchyma study. It is also the method of choice to evaluate the state of the prosthesis. It is of outmost importance, for the evaluation of patients with strong familiar history, to look for occult breast cancer and to stratify the confirmed malign pathology before surgery Key Words: Magnetic Resonance Image, Nodules, Uptake Curves. Introducción: En los últimos años la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) mamaria ha demostrado superioridad con respecto a la mamografía y a la ecografía en la detección de la patología mamaria, con una sensibilidad del 95% (1). Con respecto a las indicaciones de la RMI mamaria podemos nombrar (2): Estadificación del cáncer de mama evaluando la extensión, tamaño, presencia de lesiones multifocales, multicéntricas o bilaterales. Evaluación de la respuesta al tratamiento quimioterápico primario o neoadyuvante. Diagnóstico de recidiva tumoral (aparece en el lecho quirúrgico los primeros 5 años) Estudio de cáncer de mama oculto (representa menos del 1% del total de los cánceres de mama). Evaluación de los pacientes con prótesis mamarias (detección de ruptura protésica, detección de cáncer de mama en quienes las prótesis impiden una correcta visualización del tejido mamario). A pesar de que la RMI no debería ser un estudio de screening para la población general, debido a su costo y limitada disponibilidad, según la Sociedad Americana de Cáncer debería utilizarse en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario y en pacientes que fueron tratadas por Enfermedad de Hodgkin (1). El objetivo del presente estudio es mostrar nuestra experiencia en RMI mamaria y revisar sus principales indicaciones y utilidad en la práctica clínica. Material y métodos: Se estudiaron 154 pacientes consecutivas desde marzo de 2010 a marzo de 2011, todas de sexo femenino. El Resonador utilizado fue un General Electric Signa HDX con bobina dedicada de 8 canales. Se inyectó material de contraste endovenoso (EV) - Gadolinio 2ml cada 10 kg de peso- en los estudios dirigidos al parénquima mamario y se obtuvo scan dinámico con curvas de captación en el tiempo en los casos positivos. Se obtuvieron secuencias potenciadas en T2 IR FAST Spin ECO en el plano sagital y coronal y secuencias potenciadas en T1 Vibrant 3D con supresión grasa en el plano sagital para el scan dinámico, realizando una serie sin contraste, seguida de seis series con contraste EV. La resolución espacial fue de 3mm y la temporal de 1.01 segundos. Se post-procesaron las imágenes en la estación de trabajo General Electric Advantage Work station 4.3 obteniéndose reconstrucciones MIP (Máxima Intensidad de Proyección) en todos los planos ortogonales y las curvas de captación en el tiempo, luego de realizar la sustracción. Se analizaron los motivos de consulta y los hallazgos tanto morfológicos como cinéticos. 43

3 Anuario FV 2011:Anuario 23/07/12 20:22 Página 44 En el estudio morfológico se tuvieron en cuenta, para la diferenciación de patología benigna y maligna, el contorno de las lesiones (lisos o espiculados), la arquitectura interna (presencia de septos o no), el patrón de realce (homogéneo, heterogéneo o en anillo) y los tipos de curvas de captación (I, II y III). Se consideraron como focos aquellos realces menores a 5 mm visualizados en el scan dinámico sin representación en las secuencias de base. Se tuvieron en cuenta además, los hallazgos extramamarios incidentales o en relación con la patología de base de las pacientes. Los datos se presentaron mediante frecuencias absolutas y relativas. Se calcularon las tasas de prevalencia (%) de los distintos hallazgos por RMI. Resultados: La edad promedio de las pacientes estudiadas fue de 49 ± 11 años con un rango de edades entre 16 y 74 años. Los hallazgos más frecuentes fueron los focos de realce mamario puntiformes con curvas tipo I en el 47,4% (n=73) de los casos. El 32,4% (n=50) presentó nódulos mamarios. De ellos el 58% (n=29) fueron de aspecto morfológico benigno con curvas de captación tipo I. El 10% (n=5) presentó aspecto morfológico indefinido con curvas tipo I, II, tipo I-II y tipo II-III. y el 32% de los nódulos (n=16) presentó aspecto morfológico maligno con curvas de tipo I, II, III y un caso fue no captante. El 38,9% (n=60) de las pacientes presentó prótesis mamarias. De ellas el 15% (n=9) presentó el signo de Lingüini (ruptura intracapsular), 6,6% (n=4) presentó ruptura extracapsular, herniación y siliconomas. El 3,3% (n=3) presentó capsulitis y el 1,6% (n=1) presentó contractura capsular. Como hallazgos asociados extramamarios podemos mencionar el Síndrome de Poland, secundarismo hepático, quiste hepático, nódulo hepático, hígado heterogéneo, secundarismo en esternón y lipoma en axila derecha. Discusión: La RMI mamaria tiene un papel muy importante en la diferenciación de lesiones mamarias circunscriptas benignas y malignas, especialmente en aquellas pacientes en las que los estudios convencionales (ecografía y mamografía) no son concluyentes, debido a que brinda información tanto morfológica como funcional dichas lesiones. Presenta una sensibilidad del 100% para la detección del cáncer de mama invasivo (3). Durante el estudio, la paciente se ubica en decúbito prono; la zona anatómica que debe estudiarse abarca desde la región supraclavicular hasta el pliegue inframamario, incluyendo siempre las dos mamas. Se deben utilizar bobinas de superficie receptoras específicas para el estudio de las mamas (4). El plano sagital es el más natural y con el cual los cirujanos están más familiarizados, pero posee una desventaja y es que necesita muchos cortes para abarcar las dos mamas. Por ello, los protocolos dinámicos más utilizados incluyen el plano axial y coronal. Las secuencias básicas que debemos realizar son (2): Potenciadas en T2 pre-contraste: podemos identificar quistes, evaluar la intensidad de lesiones sólidas, las regiones ganglionares y cambios postratamiento. Dinámicas potenciadas en T1 3D eco de gradiente: se adquiere a partir de un volumen, por lo que presenta mayor relación señal- ruido. Para la inyección de contraste EV la paciente debe permanecer quieta. Se inyecta a través de una vía intravenosa con una dosis de Gadolinio que oscila entre 0,1 y 0,2 mmol/kg. Se inicia la primer secuencia post-contaste tras haberlo inyectado y para el scan dinámico se obtiene un mínimo de cinco secuencias consecutivas (5). Como el pico de captación en las lesiones malignas se produce entre el 1 y 3 minuto tras haber inyectado el contraste, la resolución temporal debe ser de menos de 120 segundos por secuencia y el tiempo total de adquisición alcanzaría los 6 minutos, suficiente para determinar la morfología de la curva y el tipo de captación del contraste EV que presenta (continua, meseta o de lavado). La resolución espacial es otro requisito indispensable para el diagnóstico de cáncer de mama. La morfología de las lesiones es de suma importancia, determinando sus bordes y estructura interna. Un aumento de la resolución espacial, se corresponde con un aumento en el tiempo de adquisición de imágenes. Para el post-proceso de las imágenes incluimos (2): Sustracción de imágenes. Proyecciones de máxima señal de intensidad. Reconstrucciones multiplanares. Análisis cinético. Criterios BIRADS RMI: Se emplean las mismas categorías diagnósticas que en la ecografía y la mamografía. (0 ) incompleto: se necesita evaluación adicional. 44

4 Anuario FV 2011:Anuario 23/07/12 20:22 Página 45 RMI mamaria: nuestra experiencia y sus indicaciones actuales (1) negativo (captación normal): control rutinario. (2) benigno: control rutinario. (3) probablemente benigno: control en corto período de tiempo. (4) sospechoso de malignidad: biopsia. (5) alta sospecha de malignidad: biopsia (6) malignidad confirmada: biopsia ya realizada y confirmada de malignidad. Se comienza la caracterización de las lesiones con un análisis morfológico, determinando si una lesión es un nódulo o un realce no nodular. Podemos caracterizarlos de la siguiente manera: Foco de realce: Realces de menos de 5mm inespecíficos que en muchos casos son secundarios a cambios hormonales. Nódulo: Lesión tridimensional que ocupa un espacio en la mama. Forma: redonda, ovalada, lobulada, irregular. Contornos: suaves, irregulares, espiculados (hallazgo frecuente en lesiones malignas y en cicatrices radiales). Características de realce interno: Se divide en 6 grupos: Realce homogéneo. Realce heterogéneo. Realce en anillo (hallazgo frecuente en Carcinoma ductal infiltrante de alto grado, necrosis grasa y quistes complicados). Septos internos que no realzan en el seno de una lesión captante (típicos de fibroadenomas especialmente en lesiones de contornos suaves o lobulados). Septos internos que realzan (hallazgo propio de lesiones malignas). Realce central tipo nido (se ha asociado con cáncer ductal de alto grado y con tumores de mama vasculares). Realce no nodular: Áreas de realce que no se asocian a una masa tridimensional. Ante un realce de este tipo hay que valorar: Distribución: Focal: Ocupa <25% del volumen de un cuadrante. Linear: No se adapta a la morfología del sistema ductal. Ductal: Se adapta a la morfología del sistema ductal, dirigiéndose hacia el pezón. Segmentario: representa varios sistemas ductales. Regional: Afecta a uno o más segmentos de la mama. El segmentario y regional suelen asociarse a Carcinoma ductal in situ, Carcinoma ductal infiltrante, hiperplasia ductal atípica, neoplasia papilar o adenosis esclerosante. Múltiple: En varias áreas de la mama. Difuso: Realce homogéneo en toda la mama (suele asociarse a procesos benignos o tejido fibroglandular normal). Patrón de realce interno: Homogéneo. Heterogéneo. Agrupados. Puntiforme. Dendrítico o reticular (Carcinoma inflamatorio de mama o afectación linfática). Simetría / Asimetría: El análisis cinético continúa al morfológico y se centra en las lesiones cuya captación muestra un aumento en la intensidad de la señal significativo en la primera imagen post- contraste. Las lesiones malignas presentan captación intensa y precoz, debido al proceso de angiogénesis al cual están sometidas lo cual facilita la detección del tumor por métodos de imagen. Este proceso se caracteriza por presentar heterogeneidad espacial y estructura caótica con vasos frágiles altamente permeables para macromoléculas, shunts arterio-venosos, tortuosidad vascular y vasodilatación y por último heterogeneidad en la densidad vascular. Las curvas de captación de contraste, analizan el realce de las lesiones valorando la intensidad de señal versus el tiempo, durante todo el proceso de captación del contraste. Se han definido tres tipos de curvas de captación, teniendo en cuenta: El realce inicial (realce durante los dos primeros minutos tras la inyección de contraste o hasta que la curva cambia de dirección): Lento (menor a 50% de captación inicial). Medio (entre 50 y 100% de captación inicial). Rápido (más de 100% de captación inicial). El realce tardío (después de 2 minutos o tras el cambio de dirección de la curva): Persistente (tipo I), Meseta (tipo II), Lavado (tipo III). Las curvas Tipo I indican un realce persistente durante toda la exploración y el porcentaje aproximado de malignidad esperada en lesiones con esta curva es de un 6%, asociándose normalmente a lesiones benignas como fibroadenomas, cicatrices radiales y cambios hormonales. 45

5 Anuario FV 2011:Anuario 23/07/12 20:22 Página 46 Las curvas Tipo II muestran un pico de captación máxima de contraste a los 2-3 minutos tras la administración del Gadolinio, seguido por una fase de meseta en la que la intensidad del realce se mantiene en el tiempo (valor predictivo para malignidad del 64%). Las curvas Tipo III muestran un pico de realce máximo a los 2-3 minutos, seguido de una fase de lavado en la que existe un descenso rápido de la intensidad de señal (valor predictivo para malignidad del 87%). Dentro de las indicaciones de la RMI mamaria encontramos: Evaluación del estado protésico: integridad del implante (no necesita contraste) y posibilidad de la presencia de un cáncer de mama alrededor o detrás de las prótesis.la RMI es el mejor método para la detección de rupturas ya sean intra o extra capsulares, tiene alta sensibilidad y especificidad. El signo más fidedigno de ruptura intracapsular es el Lingüini que no debe confundirse con los pliegues radiados normales; y el de ruptura extracapsular que muestra la presencia de silicona libre en los tejidos periprotésicos. Sospecha de recidiva luego de tratamiento conservador: con una especificidad y sensibilidad del 90% (4). Diferencia las secuelas fibrosas pos terapéuticas de la recidiva en el sitio de tumorectomía. Generalmente aparecen en el lecho quirúrgico durante los primeros 5 años post- tratamiento, con un riesgo anual de recidiva 1-2 % por año (2). Estudio de cáncer de mama oculto (adenopatía axilar metastásica o enfermedad diseminada): el cáncer de mama oculto representa menos del 1% de todos los canceres de mama (2). En estas pacientes todo realce mamario focal detectado deberá ser considerado como sospechoso (4) Estadificación de un cáncer de mama conocido: la RMI ayuda a determinar el tipo de cirugía (identifica multifocalidad, multicentricidad, presencia de componente intraductal alrededor del carcinoma invasivo), evalúa posibilidad o no de conservar la mama (infiltración alveolar o de la pared costal), e identifica cáncer de mama contralateral. Primera línea de estudio en pacientes con riesgo aumentado de cáncer de mama: pacientes con cáncer de mama previo; con antecedente de biopsia con comportamiento borderline (cicatriz radial, carcinoma in situ lobulillar, o hiperplasia ductal atípica); irradiación mediastinal por enfermedad de Hodgkin entre los 10 y 30 años; antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario (portadoras de mutaciones genéticas BRCA1/2). Se sugiere comenzar el screening a los 30 años o incluso antes. (6). Evaluación de respuesta al tratamiento: el objetivo de la quimioterapia primaria o neaodyuvante es reducir el tamaño tumoral para realizar una cirugía conservadora con bordes libres y además la quimioterapia primaria podría proporcionar un tratamiento precoz de las células potencialmente metastásicas circulantes (2). Se podría evaluar a pacientes respondedoras al tratamiento, posterior al primero ciclo de quimioterapia, evaluando la respuesta metabólica del tumor y no el cambio de tamaño del mismo. Conclusión: Debido a la alta prevalencia de patología mamaria en la población general, el uso de RMI mamaria ha facilitado el diagnóstico ya que es la técnica más sensible para la detección de dicha patología, siempre recordando que es un estudio adicional y complementario a los realizados de forma rutinaria (ecografía y mamografía). El uso de la RMI de mama como prueba de imagen debe encuadrarse siempre en un contexto clínico concreto. Bibliografía: 1. Lopez JK, Bassett LW. Invasive Lobular Carcinoma of the Breast: Spectrum of Mammographic,US, and MR Imaging Findings. RadioGraphics. 2009; 29: Camps Herrero J. Resonancia magnética de mama: estado actual y aplicación clínica. Radiología Elsevier Doyma. 2011; 53 (1): Yoo JL, Woo OH, Kim YK. Can MR Imaging Contribute in Characterizing Well-circumscribed Breast Carcinomas? RadioGraphics. 2010; 30: Tardivon A. Resonancia Magnética de mama. Técnica e indicaciones actuales. Revista Argentina de Radiología. 2007; 71: Kuhl CK. The Current Status of Breast MR Imaging. Part I. Choice of Technique, Image Interpretation, Diagnostic Accuracy, and Transfer to Clinical Practice. Radiology. 2007; 244: Kuhl CK. Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications. Radiology. 2007;244:

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