Diabetes Mellitus. NutriguíaTerapéutica

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1 NutriguíaTerapéutica > 72/104 Diabetes Mellitus 72 Introducción 72 Aspectos epidemiológicos 74 Prevención primaria 75 Enfoque terapéutico 93 Aspectos prácticos 96 Sitios web de intéres y bibliografía de referencia 97 Equipos de autocontrol Diabetes Mellitus Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina (ALAD 2008). Es una enfermedad crónica que requiere cuidado médico contínuo y automanejo por parte del paciente para prevenir complicaciones agudas y reducir las mismas a largo plazo (ADA 2009). Es una de las patologías que genera mayor discapacidad, especialmente en los adultos y adultos mayores, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países. Sus complicaciones crónicas, particularmente las cardiovasculares representan la mayor causa de mortalidad en estos pacientes. Se trata de una entidad nosológica que ha sufrido constantes cambios en lo que refiere a su diagnóstico, clasificación, objetivos terapéuticos y tratamiento. Asimismo la evidencia científica de las últimas décadas, ha contribuido a su prevención primaria y secundaria. Aspectos epidemiológicos El diagnóstico tardío y el subregistro condicionan la desestimación de la diabetes como una de las principales enfermedades a nivel mundial. Constituye un problema de salud pública en incremento, probablemente vinculado a la epidemia global de obesidad, la cual condiciona la aparición creciente de diabetes de tipo 2 en adultos y niños. Al año 2000, se estimó que más de 35 millones de personas sufren de DM en América. El 54% corresponde a América Latina y el Caribe, con una proyección a 64 millones al 2005 que corresponde al 62% de la población en nuestra región. 72

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3 Según la primer Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud Pública, la diabetes está diagnosticada en el 7% de los adultos del país. Considerando que uno de cada dos diabéticos desconoce su condición, esta prevalencia alcanza cifras importantes y su tendencia irá en aumento junto al incremento de la obesidad. Prevención primaria Diversos factores vinculados al estilo de vida se relacionan con el riesgo de desarrollar diabetes 2; varios guardan relación con aspectos nutricionales. El sobrepeso y la obesidad se vinculan en forma convincente incrementando el riesgo, fundamentalmente la obesidad de disposición abdominal. Las grasas saturadas y las de tipo trans son otro elemento de la alimentación que incrementa en forma posible el riesgo de desarrollar diabetes, mientras que los polisacáridos no amiláceos (traducidos como fibra dietética) lo reducen con el mismo nivel de evidencia. ESTILO DE VIDA Y RIESGO DE DIABETES 2 OMS 2003 CONVINCENTE POSIBLE PROBABLE INSUFICIENTE REDUCEN RIESGO Pérdida de peso voluntaria Actividad física NSP (Polisacáridos no Amiláceos) Ác. grasos omega 3 Alimentos de bajo índice glicémico Lactancia Vit. E, Cr, Mg Alcohol en cantidad moderada AUMENTAN RIESGO Sobrepeso y obesidad Obesidad abdominal Sedentarismo Diabetes materna Retardo de crecimiento fetal Grasas saturadas Grasa total Grasas trans Eceso de alcohol El objetivo del tratamiento médico nutricional en los sujetos de riesgo es reducir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Se promueve el consumo de alimentos saludables y la actividad física, que a su vez determine una pérdida de peso moderada y mantenida en el tiempo, en sujetos con eceso de peso. La American Diabetes Association (ADA) es un referente permanente en el tema, también en lo relativo a medidas de prevención. Se transcriben a continuación algunas de las recomendaciones asociadas a su nivel de evidencia. Los pacientes con intolerancia a la glucosa (evidencia A) o con glucosa de ayuno alterada (evidencia E) pueden verse beneficiados con la pérdida de 5-10% del peso y el incremento de la actividad física moderada al menos 150 min/sem. El consejo especializado es importante para el éito (evidencia B). Agregado al cambio en el estilo de vida, puede ser necesario el uso de metformina (evidencia E). El monitoreo de prediabetes debe hacerse cada año (evidencia E). 74

4 Enfoque terapéutico Información clínica y nutricional relevante Diagnóstico y clasificación Diabetes Mellitus El diagnóstico de diabetes se realiza a través de 2 tipos de estudios: la glicemia de ayuno y la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La glicemia de ayuno es la prueba más sencilla para el diagnóstico oportuno de DM en personas asintomáticas que por algún motivo acuden a un servicio de salud. Las directivas de ADA 2010 recomiendan además, para el diagnóstico, la dosificación de Hb A1, con un punto de corte de 6,5% La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) establece que la prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales. Criteria for the diagnosis of diabetes 1. A1c 6.5%. The test should be performesd in a laboratory using a method that is NGSP certified and standarized to the DCCT assay.* OR 2. FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.* OR 3. 2-h plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT.T The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing teh equivalent of 75 g anhydrous glucose disolved in water.* OR 4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglicemic crisis, a random plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l). *In the absence of uniquevocal hyperglycemia, criteria 1 3 should be confirmed by repeat testing (5) DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPLEMENT 1, JANUARY

5 La aplicación de un test para detectar pre-diabetes y diabetes tipo 2 en sujetos asintomáticos debe ser considerada en las siguientes situaciones: (cuadro 1 y cuadro 2) cuadro 1 Criteria for testing for pre-diabetes and diabetes in asymptomatic adult individuals 1. Testing should be considered in all adults who are overweight (BMI 25 kg/m2*) and have additional risk factors: Physical inactivity First degree relative with diabetes Members of a high risk ethnic population (e.g., African american, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander) Women who delivered a baby weighting > 9 lb or were diagnosed with GDM Hypertension ( 140/90 mmhg or on therapy for hypertension) HDL cholesterol level <35 mg/dl (0.90 mmol/l) and/or a triglyceride level >250 mg/dl (2.82 mmol/l) Women with polycystic ovarían síndrome (PCOS) IGT or IFG on previous testing Other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acantosis nigricans) History of CVD 2. In the absence of the above criteria, testing for pre-diabetes and diabetes shoul begin at age 45 years. 3. If results are normal, testing should be repeated al least at 3-year intervals, with consideration of more frequent testing depending on initial results and risk status. *At risk BMI may be lower in some ethnic groups. cuadro 2 Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa utilizando plasma o suero venoso* En esta tabla no se incluye la diabetes mellitus. Diagnóstico Regulación normal Glucemia de ayuna alterada (GAA) Glucemia ayunas mg/dl mmol/l < 100 < Glucemia PTOG mg/dl mmol/l < 140 < 7.8 No aplica Intolerancia a la glucosa (ITG) No aplica *El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la glicólisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 ºC hasta la separación del plasma o suero. La adición de fluoruro de sodio no previene totalmente la glicólisis. ALAD

6 Diabetes Mellitus Se pueden establecer distintas categorías al analizar las cifras de glicemia. Se define normoglicemia, con glicemia basal en ayunas por debajo de 100 mg% y con una glicemia a las dos horas de una curva de tolerancia por debajo de 140 mg%. Se establece la categoría de prediabetes cuando eiste una glicemia en ayuno alterada o una intolerancia a la glucosa. Clasificación de la diabetes Diabetes tipo 1: Es la diabetes inmuno-mediada o de causa idiopática, en la cual hay una destrucción de las células beta del páncreas, llevando a una deficiencia absoluta de insulina. Habitualmente empieza en edades muy precoces. Diabetes tipo 2: Resulta de un defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a insulino-resistencia. Corresponde al 90% de la diabetes en la población adulta. Otros tipos específicos de diabetes debido a otras causas: defectos genéticos en la función de la células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas eócrino (como la Fibrosis Quística) y aquella inducida por drogas o químicos (como en el tratamiento del HIV o luego de un transplante). Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo. 77

7 Duración y evolución Conocer el tiempo de desarrollo de la enfermedad, orienta sobre la aparición de las complicaciones más frecuentes y la respuesta global al tratamiento. La mejor forma de valorar su evolución desde la paraclínica es realizando la hemoglobina glicosilada (A1c) en forma periódica, combinada con las medidas basales de glucosa. Eámenes de Laboratorio: Observar especialmente el perfil lipídico, función renal, eamen de orina y controles oculares, entre otros. Asociación con alteraciones cardiovasculares o renales: Antecedentes personales de eventos cardiovasculares, presencia de hipertensión arterial, dislipemias, nefropatía diabética u otras complicaciones crónicas, condicionan el tratamiento y el pronóstico. Diagnóstico nutricional - Se realiza la antropometría y estudios complementarios como se ha sugerido a propósito del tema obesidad. - Es importante identificar cambios de peso en el último período, ya que el adelgazamiento no voluntario es común entre diabéticos tipo 1 o tipo 2 descompensados. - Dentro de la ingesta, es básico investigar la presencia de factores dietéticos de riesgo para la enfermedad. Dentro de ellos jerarquizar grasas, azúcares, aporte de fibra y fraccionamiento. Metas para el control de los parámetros glucémicos a la luz de la evidencia actual. Los valores de glucemia están en mg/dl (para convertir a mmol/l divídalos por 18). Nivel Normal Adecuado Inadecuado Riesgo complicaciones crónicas Glucemia ayunas Glucemia 1-2 horas postprandial < 100 (1) < 140 A1c (%) < 6 (3) < 6.5 (4) > 7 (4) (1) El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabética mediante el uso de hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos etrictas. (2) La reducción a límites normales de la glucemia port-prandial suele tener menor riesgo de hipoglucemia por lo cual es también una meta adecuada. (3) LA A1c normal también se puede definir como el valor promedio para la población no diabética de referencia. + 2 desviaciones estándar usando el método de referencia del DCCT es 6.1% (4) Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quizás mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las Asociaciones Internacionales de Diabetes concuerden en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayoría propone que se baje a menos de 7% y que un valor más alto ya obliga a actuar para iniciar o cambiar una terapia. ALAD 2008 Bajo (2) Alto > 120 >

8 Diabetes Mellitus Cuando la diabetes se asocia con sobrepeso u obesidad, el primer objetivo es lograr reducir el peso. Esta recomendación cuenta con un nivel de evidencia de tipo A. Pérdidas modestas de peso, del orden del 5% mejoran la insulinoresistencia, la glicemia, los lípidos y la presión arterial. Abordaje integral Objetivos terapéuticos La ADA establece que no eiste un umbral para asegurar que una persona con diabetes no va a tener repercusión vascular o micro vascular. Cuando se hace mención a los objetivos terapéuticos, se definen niveles adecuados y niveles inadecuados para el control glicémico. La diabetes tipo 2 es considerada una enfermedad vascular por asociarse a altísima incidencia de eventos cardiovasculares. Aún sin manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular, los diabéticos tipo 2 tienen una mortalidad igual a la que presentan pacientes no diabéticos con enfermedad cardiovascular definida. La definición de objetivos terapéuticos ecede la glicemia, ya que abarca el tratamiento integral de todos los factores de riesgo. Los estudios han demostrado que la progresión de la enfermedad vascular va a ser más acelerada cuantos más factores de riesgo se asocien. El control de la glicemia y de la presión arterial reducen el riesgo o enlentecen la progresión de las microangiopatías. La ADA propone: Realizar A1c al menos 2 veces al año (recomendación E). Reducir A1c debajo o alrededor de 7% como forma de disminuir las complicaciones microvasculares y neuropáticas (recomendación A). Tratamiento farmacológico Los fármacos orales se indican en la DM2 con mal control metabólico en base dieta eclusiva. Se seleccionan según el paciente (IMC, nivel glicemia y estabilidad clínica) y características de la droga. Los distintos organismos que constituyen referencia en materia de tratamiento de la diabetes 2 insisten en que, implementadas las medidas no farmacológicas y no alcanzados los objetivos terapéuticos, la introducción de fármacos debe ser precoz y no se debe esperar al agotamiento de la célula beta para comenzar con la insulinización. Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 debe tenerse en cuenta: el nivel de la glucemia el grado de sobrepeso el grado de descompensación de la diabetes la presencia de comorbilidades la presencia de factores que puedan contraindicar algún fármaco en particular 79

9 Antidiabéticos disponibles en Uruguay - Principales características Insulino secretores Sulfonilureas Clorpropamida Glibenclamida Riesgo de hipoglucemia Glimepirida Glicazida Efecto estable en el día Bajo riesgo de hipoglicemia Metiglinidas Repaglinida Acción breve Insulino sensibilizantes Biguanidas Metformina Neutral en peso Glitazonas (tiazolidindiona) Rosiglitazona Pioglitazona Mejoran fracciones lipídicas Inhibidores absorción de glucosa Acarbose Incretinas Incretinomim éticos Eenatida s.c Pérdida de peso Inhibidores DPP 4 Sitagliptina v/o Neutral en peso Características de los antidiabéticos orales disponibles en Latinoamérica Metformina (biguanidas). Tiene su mayor efecto a nivel hepático donde inhibe la gluconeogénesis y por lo tanto la producción hepática de glucosa durante el ayuno, aunque también tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel periférico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros. Sufonilureas. Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina, aunque algunas de última generación como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la función endotelial y la célula. Meglitinidas. Tiene su principal efecto como sectretagogos de insulina. Su principal efecto secundario es la hipoglucemia aunque se presenta menos que con las sulfonilureas, por tener una acción más corta. Tiazolidinedionas. Tienen su principal efecto como sensibilizadores de la insulina, aunque cada vez se encuentran más efectos antiinflamatorios/antiaterogénicos derivados de su acción sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo. El efecto sobre los lípidos es variable dependiendo del tipo de glitazona. Inhibidores de alfa-glucosidasas. Su principal efecto es la inhibición parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la absorción parcial de carbohidratos. MODIFICADO CONSENSO ALAD

10 Cuándo iniciar tratamiento con antidiabéticos orales? Recomendaciones: Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de control glucémico después de un período de 3 a 6 meses con cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV). Para considerar que los CTEV han sido efectivos la persona debe haber logrado modificaciones en el régimen alimentario, reducción del 5 a 7% del peso corporal (si éste estaba ecedido) e incremento de la actividad física programada (recomendación D). Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales desde el momento del diagnóstico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar las metas de control glucémico al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con glucemias mayores de 270 mg/dl (15 mmol/l) y/o HbA1c mayor de 9%, en particular cuando su peso es cercano al normal y/o han perdido peso asociado a síntomas de hiperglucemia. Diabetes Mellitus ALAD 2006 Incretinas: La GLLP 1 y DIP se segregan a nivel intestinal y estimulan la secreción de insulina en presencia de glucosa. A. Incretinomiméticos: se administran por vía subcutánea, actúan suprimiendo la secreción de glucagón, enlenteciendo el vaciamiento gástrico y aumentando la saciedad. B. Inhibidores de la GPP4 (dipeptilpeptidasa 4). Mantienen la acción de las incretinas inhibiendo su detrucción. Se administran v/o. Tienen acción positiva en la vitalidad y número de células beta. BarnettAH, New treatments in type 2 diabetes: a focus on the incretin-based therapies. Clin. Endocrinol 2009; 70: La Insulina se indica en DM1 por falla definitiva de célula beta o en DM2 con requerimiento transitorio por problema intercurrente como: infecciones, eventos cardio o cerebrovasculares agudos, situaciones de mayor requerimiento (cirugías, traumatismos, quemaduras, embarazo y otros). Salvo emergencia, su administración es subcutánea. La insulina está además indicada en la DM2, cuando no se ha logrado su control con los antidiabéticos orales o en caso de contraindicaciones a su uso. 81

11 Es importante saber que eisten insulinas de diferente tiempo de inicio y duración, dado que los planes de insulinoterapia muchas veces asocian insulinas de diferente tipo. Insulinas NPH Cristalina Análogos ultra rápidos Análogos basales Análogos de la insulina Acción ultra rápida: Glulisina Aspártica Lispro Acción prolongada: Glargina Determir El esquema de tratamiento con insulinoterapia puede ser: Convencional: Insulina 1 o 2 dosis de insulina, habitualmente NPH. Pueden eistir correcciones con insulina de acción rápida (frecuentemente cristalina) para mantener la glucemia dentro de los valores objetivo. Intensificado: 3 o más dosis de insulina o la utilización de bomba de infusión contínua de insulina. Se puede utilizar NPH, glargina o detemir como insulinas basales y las insulinas rápidas con las comidas para llevar la glucemia a los valores objetivo y cubrir el pico de glicemia prandial. Las pautas de la ADA recomiendan como terapia para la DM1: Múltiples dosis de inyecciones de insulina (3-4 inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o el uso de bomba de infusión contínua subcutánea. Ajuste de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, glicemia precomida y actividad física anticipada. Para la mayoría de los pacientes (especialmente si eiste riesgo de hipoglicemias), uso de análogos de acción lenta. La frecuencia de controles sugerida según la ALAD 2008 es: Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM2 que están utilizando insulina. Tipo de Insulinoterapia Basal Convencional Intensiva Frecuencia diaria mínima 1 (ayunas) 2 (preprandiales) 3 (pre y post-prandiales) 82

12 Esquema Tiempo Curvas de actividad de las fórmulas de insulinas disponibles Diabetes Mellitus Lispro, aspártica, glulisina, inhalada Humana regular NPH Detemir Glargina Horas McMahon G and Dluhy R. N Engl J Med 2007; /NEJMe The New England Journal of Medicine Tipo de insulina Inicio de acción Pico máimo Duración Lispro o aspárt. Acción rápida 5 a15 min 45 a 90 min 3 a 4 hs Cristalina. Acción breve 30 min 2 a 5 hs 5 a 8 hs (NPH o lenta) de acción intermedia 1 a 3 hs 6 a 12 hs 16 a 24 hs De acción ultra lenta (Determir/Glargine) 4 a 6 hs 8 a 20 hs hs 83

13 Bases para la selección del tratamiento farmacológico inicial de la persona con DM2 de acuerdo con sus características clínicas. ALAD Características clínicas Tratamiento farmacológico IMC Glucemia (mg/dl) y/o HbA1c (%) Estado clínico Primera elección Otras opciones Gl.< 180 (< 10 mmol/l) y/o HbA1c < 7.5% Estable MTF. En caso de contraindicación a las biguanidas se puede recurrir a una TZD. En caso de contraindicaciones a las dos anteriores, utilizar una de las SU (2). Las GTD y la Acarbosa pueden considerarse en personas con hiperglucemia de predominio postprandial 27 Gl ( mmol/l) y/o HbA1c 7.5-9% Estable MTF sola o MTF+SU o MTF+TZD SU sola o MTF + GTD Gl.> 240 (> 13.3 mmol/l) y/o HbA1c >9% Estable Con pérdida acelerada de peso Inestable. Criterios clínicos de falla célula beta MTF+SU SU + insulina basal con/sin MTF Insulina basal+prandial MTF+Insulina basal con/sin SU Gl.< 180 (< 10 mmol/l) y/o HbA1c <7.5% Estable SU o MTF Las GTD y la Acarbosa pueden considerarse en personas con hiperglucemia de predominio postprandial < 27 Gl ( mmol/l) y/o HbA1c 7.5-9% Gl.> 240 (> 13.3 mmol/l) y/o HbA1c >9% Estable Estable Con pérdida acelerada de peso Inestable. Criterios clínicos de falla célula beta SU sola o SU+MTF MTF+SU SU + insulina basal con/sin MTF Insulina basal+prandial SU+Insulina basal con/sin MTF Insulina basal+prandial MTF=metformina, SU=sulfonilureas, TZD= tiazolidinedionas, GTD=meglitinidas Insulina basal= NPH, NPL, glargina o detemir, insulina prandial=regular, lispro, aspart o glulicina 84

14 Algoritmo de tratamiento DM2 - ADA/EASD 2006 (*) Diabetes Mellitus (*) Recomendación del consenso publicado por la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) Prevención y manejo de las complicaciones de la diabetes Enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los individuos con diabetes y es la que más contribuye a los costos directos e indirectos. Se definen entonces valores objetivo de control para la hipertensión arterial y la dislipemia. ADA 2009 Resumen de las recomendaciones para glicemia, presión arterial y control de lípidos para adultos diabéticos A1c < 7.0%* Presión arterial < 130/80 mmhg Lípidos LDL colesterol < 100 mg/dl (<2.6 mmol/l) *En referencia a un rango no diabético de 4 6%, ensayo basado en DCCT (Diabetes Control and Complication Trial). Para individuos que manifiestan enfermedades cardiovasculares, bajar la meta de colesterol LDL a < 70 mg/dl (1.8 mmol/l) utilizando una alta dosis de estatina, es una opción. 85

15 El cese del tabaquismo es clave. Frente a enfermedad renal crónica, en etapas tempranas reducir el aporte proteico en el entorno de los 0,8 1,0 g/pr/kg, y cuando las etapas son más avanzadas, específicamente a 0,8. Los efectos favorables del tratamiento nutricional sobre los factores de riesgo CV también, lo son sobre las complicaciones microvasculares. Definiciones de anormalidades en la ecreción de albúmina Categoría Normal < 30 Microalbuminuria Macroalbuminuria 300 Recogida in situ (μg/mg creatinina) Etapas de la Enfermedad Renal Crónica Etapa Descripción GFR (ml/min cada 1.73 m 2 de superficie corporal) 1 Daño renal* con IFG normal o aumentado 90 2 Daño renal* con IFG ligeramente disminuido IFG moderadamente disminuido IFG severamente disminuido Falla renal < 15 o diálisis * El daño renal se define como alteraciones patológicas en sangre, orina o pruebas de imagenología. Adaptado y reimpreso con permiso (248) GFR: Tasa de filtración glomerular - IFG: Índice de filtrado glomerular DIABETES CARE, VOLUMEN 32, SUPLEMENTO I, ENERO 2009 Ejercicio El ejercicio deberá cumplir con las siguientes metas (guías ALAD 2008): A corto plazo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente (recomendación D). A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez (recomendacion C). A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera) (recomendación D). 86

16 Diabetes Mellitus El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas: Evaluación del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 años o con diabetes de más de diez años de evolución (hay riesgos mayores en caso de eistir retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica y otras). Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colación rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida azucarada (recomendación D). Eventualmente el médico indicará un ajuste de la dosis de insulina. No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etcétera) (precaución). Debe hacerse énfasis en la revisión de los pies antes de cada actividad física (recomendación D). Está contraindicada la actividad física en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metabólico (precaución). Educación diabetológica Como toda enfermedad crónica, la adherencia al tratamiento dietético es básica para el éito terapéutico. El proceso educativo posibilita al paciente situarse en un rol más activo e involucrarse en la toma de decisiones en relación a su tratamiento. Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado, por lo tanto es necesario formar educadores en diabetes (ADA 2008). Si la educación es brindada en el marco de un equipo interdisciplinario (médico, enfermeras, nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado) la enseñanza puede alcanzar mayor eficiencia. En el proceso de educación a la comunidad, múltiples actores están involucrados (medios masivos de comunicación, instituciones formadoras de recursos humanos en salud, responsables de programas nacionales de salud, industria farmacéutica). 87

17 Propósitos básicos del proceso educativo (ADA 2008) a) Lograr un buen control metabólico b) Prevenir complicaciones c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad d) Mantener o mejorar la calidad de vida e) Asegurar la adherencia al tratamiento f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costo-beneficio y reducción de costos g) Evitar la enfermedad en el núcleo familiar Estrategia nutricional Una referencia permanente en materia de tratamiento nutricional de la diabetes la constituyen las Guías Clínicas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Las mismas pautan según nivel de evidencia las recomendaciones para el paciente diabético, clasificándolas asimismo según nivel de prevención. Incorporan el término MNT (Medical Nutricional Therapy), cuyos objetivos de tratamiento son, alcanzar y mantener: Niveles de glucosa dentro del rango de la normalidad o lo más próimos a ella mientras sea seguro. Un perfil lipídico que reduzca el riesgo de enfermedad vascular. Niveles de PA en el rango de la normalidad o lo más próimos a ella. Prevenir o enlentecer el desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes, mediante la modificación de la ingesta de nutrientes y el estilo de vida. Alcanzar las necesidades nutricionales individuales, considerando las preferencias personales y culturales y la voluntad de cambio. Mantener el placer de comer mediante la limitación de alimentos sólo cuando esté indicado por la evidencia científica. Para individuos tratados con insulina o insulino-secretagogos, brindar un entrenamiento para el automanejo, para poder desarrollar actividad física en forma segura, incluyendo la prevención y el tratamiento de la hipoglicemia y el manejo de la diabetes durante la enfermedad aguda. El MNT debe ser brindado en forma individualizada, por un licenciado en nutrición familiarizado con el tratamiento de la diabetes (nivel de evidencia B). El consejo dietético debe adaptarse a las necesidades personales, la voluntad de cambio y la habilidad para realizar cambios que presente cada sujeto (nivel de evidencia E). Aspectos claves Aporte calórico: Se establecerá el valor calórico indicado según diagnóstico nutricional. Se plantea definir la relación de macronutrientes en función de las características individuales, tomando como orientación las ingestas diarias de referencia (DRI), que aunque no están específicamente diseñadas para una población diabética, son útiles como orientación. 88

18 Si bien no eiste un patrón dietético recomendado, la inclusión de carbohidratos a partir de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres y leche descremada es recomendable. Hidratos de carbono: El monitoreo de carbohidratos por distintos métodos es una estrategia clave para alcanzar el control glicémico (nivel de evidencia A). Las intervenciones nutricionales dirigidas a reducir la glicemia postprandial son fundamentales, la cantidad y el tipo de carbohidratos tienen influencia en la misma. El contenido de carbohidratos del plan no debería ser inferior a 130 g. Eiste la posibilidad de adicionar sacarosa, siempre y cuando sea sustituida por otros carbohidratos y sea cubierta por medicación. Los carbohidratos complejos continúan siendo la base. Proteínas: Se plantea entre un 15 y un 20% si la función renal es normal (nivel de evidencia E). No se recomiendan dietas con mayor aporte proteico a largo plazo, debido a que los efectos en el manejo de la diabetes y sus complicaciones no son conocidos. Diabetes Mellitus Fibra: 14 g cada 1000 calorías. No hay utilidad de recomendar más cantidad de fibra que la que se indica para la población general. Se discute cómo considerar el almidón resistente. La inclusión diaria de frutas y vegetales, además del aporte de fibra, provee antioidantes naturales. Grasas: Las recomendaciones no son específicas para diabetes. Están etrapoladas de pacientes con enfermedad cardiovascular, ya que el riesgo se considera equivalente. Se sugiere limitar las grasas totales de la dieta a < 30% del valor calórico total. Los AGS < 7% (nivel de evidencia A). La ingesta de trans debe ser minimizada y el colesterol < 200 mg/día. Se propone que el omega 3 89

19 sea específicamente aportado por parte de pescado, mediante el consumo de 2 o más porciones de este alimento por semana. Esteroles vegetales: 2 g/día de esteroles y estanoles vegetales han demostrado reducir el colesterol total y el LDL colesterol. Micronutrientes: No hay evidencia de beneficio de la suplementación de vitaminas y minerales en personas con diabetes que no presentan deficiencias (nivel de evidencia A). Índice glicémico: Otorga un escaso beneficio si se considera en forma aislada en relación a la consideración de la cantidad global de carbohidratos (nivel de evidencia B). Utilización de edulcorantes: Se sugiere la utilización de aquellos productos admitidos por la FDA, manejados en el marco de las ingestas diarias admitidas (nivel de evidencia A). Inclusión de alcohol: Se propone recomendar abstinencia en casos de dependencia. Para las situaciones donde hay hábito de consumo, se sugiere limitar en 15 ml de etanol en mujeres y 30 en hombres. Se deben incluir conjuntamente con alimentos que contengan carbohidratos y vigilar especialmente cuando se asocie insulina o medicación hipoglucemiante, debido al mayor riesgo de hipoglicemia. Fraccionamiento: Mínimo 4 comidas, frecuentemente acompañadas de colaciones (1 a 3), condicionado a la farmacoterapia y al control del apetito. Deben reducirse picos glucémicos postprandiales y prevenirse hipoglicemias. Las colaciones deben aportar carbohidratos complejos para dar substrato a mediano plazo. En pacientes insulinizados con análogos de acción lenta, no son imprescindibles las colaciones. Si realiza ejercicio se planificarán ingestas adicionales, particularmente cuando se administra insulina. Un ejercicio de moderada intensidad aumenta la captación de glucosa en 2-3 mg/kg/minuto. Ajustes en la dosis de insulina pueden ser necesarios. Monitoreo y evaluación Frecuencia ideal: Simultáneo a las consultas con el equipo médico. Especialmente útil definir esta frecuencia si se está implementando el método de conteo de carbohidratos. Observar metas para el control de eámenes de laboratorio y clínico. Revisar grado de aceptación del plan de alimentación chequeando: consumo de vegetales y frutas, frecuencia para el uso de carnes, manejo de grasas, formas de preparación, distribución diaria. Estrategias a nivel poblacional La prevalencia creciente de diabetes y los costos en salud asociados a la mortalidad e invalidez prematura que ella ocasiona justifican implementar intervenciones a nivel poblacional. En el año 1996, surge la Declaración de las Américas sobre la Diabetes (DOTA), que reconoce a la diabetes como pandemia y llama a formar estrategias de acción en distintas áreas. Dicha declaración fue elaborada por personas de toda América involucradas en la atención del diabético y respaldada por la IDF, la OPS y la industria farmacéutica. La ALAD 90

20 Diabetes Mellitus también participa de ese grupo, que continúa implementando los planes propuestos por el documento. A partir de la declaración, varios países comienzan a desarrollar programas nacionales de diabetes. Las estrategias educativas son claves para la prevención. La educación en diabetes reduce las tasas de mortalidad y morbilidad asociadas a un inadecuado control. La ALAD promueve acciones educativas para personas con Diabetes Mellitus 2 en Latinoamérica a través de un programa titulado PEDNID-LA. A su vez, la DOTA patrocina un programa de control de calidad de la atención diabetolólgica (QUALIDIAB), cuya sede está en La Plata (Argentina), que se ha etendido a varios países de Latinoamérica. A partir del material producido en varios talleres coordinados por la DOTA, surge un documento titulado Paso a paso en la educación y el control de la diabetes, con la finalidad de proveer de una guía simple para el manejo integral de los pacientes en distintos niveles de atención. El paso a paso es implementado en forma de programa piloto en Paraguay (concretamente en Misiones) con ecelentes resultados. En setiembre de 2008 el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud aprueba una resolución ( paho.org/spanish/gov/cd/cd48-05-s.pdf) que invita a los estados miembros a incrementar los esfuerzos en la prevención y el control de la diabetes y la obesidad. En la siguiente dirección, a modo de inventario, están recopilados todos los programas de educación sobre la diabetes en ejecución en la región durante los años www. paho.org/spanish/hcp/hcn/ipm/dia-atlas.htm 91