Diabetes Mellitus Tipo 2

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1 GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA: Diabetes Mellitus Tipo 2 Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD Profesor Adjunto División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Facultad de Medicina División de Lípidos y Diabetes

2 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 2 Actualización 2007 Dr. John E. Feliciano Alfonso, MD Prof. Dr. Iván D. Sierra Ariza, MD, PhD División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia 1. Metodología

3 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 3 Para la elaboración de las presentes guías se tuvieron como marco general las recomendaciones de práctica clínica de la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association- ADA) versión 2007 (1) y las guías de diagnóstico y manejo de la diabetes de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)(2). Se tomaron también los elementos mas relevantes de las guías sobre tamizaje de la diabetes tipo 2 (DM2) en la población general del US Preventive Services Task Force (3-4). En el aparte sobre DM2 e hipertensión arterial (HTA), se tomaron como marco general las guías de práctica clínica sobre control de la tensión arterial (TA) en DM2 del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians - ACP) (5). Se realizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca COCHRANE de revisiones sistemáticas en busca de evidencia reciente concerniente al diagnóstico y tratamiento de la DM2, que no alcanzara a ser tenida en cuenta en las anteriores guías, o que presentara especial relevancia. Se enfatizó en revisiones sistemáticas publicadas después de En los casos en que no fue posible contar con una revisión sistemática de buena calidad; se analizaron estudios originales. La extracción y análisis crítico de los datos se hizo por un único revisor. La actualización de la información fue realizada por dos revisores. Criterios de inclusión de la evidencia: - Ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas o estudios de cohorte de especial relevancia, que trataran sobre uno o más de los siguientes tópicos: - Epidemiología de la DM2 - Exactitud y confiabilidad del tamizaje para DM2 - Beneficios del tratamiento farmacológico y/o no farmacológico de la DM2 - Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la DM2 - Se incluyeron estudios con una puntuación 3 en la escala validada de calidad de ensayos clínicos de Jadad. (6) Extracción y síntesis de los datos - Se realizaron fichas individuales de clasificación de la evidencia para cada estudio o revisión sistemática, que incluían estudio, sigla, fecha de publicación, tamaño muestral, tipo de población, tipo de diseño, puntaje en la escala validada de Jadad (si aplicaba), variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable primaria de resultado y su intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo. 2. Tamizaje de la Diabetes tipo 2:

4 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 4 Existe una gran diferencia entre lo que es realizar pruebas diagnósticas y pruebas de tamizaje; ésta distinción es especialmente relevante en DM2. Cuando alguien presenta signos o síntomas de la enfermedad, se le aplica una prueba diagnóstica; pero esas pruebas NO SON DE TAMIZAJE. El propósito de las pruebas de tamizaje es identificar individuos ASINTOMÁTICOS con posibilidad de tener diabetes tipo 2. Si las pruebas de tamizaje resultan positivas, entonces se realiza una prueba diagnóstica que nos dice si el paciente tiene diabetes o no. LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE TAMIZAJE SON: 1. Vale la pena realizar tamizaje para DM2? 2. Cada cuanto realizar tamizaje para DM2? 3. Qué prueba se debe emplear para el tamizaje de la diabetes tipo 2? 4. En quién se debe realizar tamizaje para DM2? 1. Vale la pena realizar tamizaje para DM2? Datos de otros países indican que cerca del 50% de los pacientes con DM2 NO SABEN QUE LO SON; NO HAN SIDO DIAGNOSTICADOS (7). El tamizaje para una enfermedad se justifica cuando la enfermedad cumple los siguientes 8 criterios (7): Cuándo es apropiado realizar tamizaje para una enfermedad? Cuando La enfermedad representa un problema de salud pública importante 2. Se conoce la historia natural de la enfermedad 3. La enfermedad tiene una fase asintomática en la cual es posible diagnosticarla 4. Existen pruebas capaces de identificar la enfermedad en esa fase 5. Las pruebas disponibles son aceptables y confiables 6. La detección y tratamiento temprano aportan beneficios respecto a la detección y tratamiento tardíos 7. Los costos de la detección y tratamiento de los nuevos individuos diagnosticados se pueden asumir 8. El tamizaje será un proceso regular y continuo, articulado con el tratamiento; no un único esfuerzo aislado Indudablemente la DM2 cumple con las condiciones 1 a 6. La disponibilidad de recursos y la regularidad y consistencia del tamizaje dependerán del entorno en que se realice y la seriedad del grupo que lo asuma. Tamizar en la comunidad?

5 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 5 No existe suficiente evidencia que sustente el tamizaje en la comunidad como un procedimiento costo-efectivo. Las razones para ello son (7): - Se ha comprobado que la mayoría de las personas detectadas en la comunidad muy pocas veces se hacen seguimiento u obtienen tratamiento médico. Hay por tanto muchas pruebas positivas que jamás se discuten con personal médico. - Se ha comprobado que las personas detectadas en la comunidad tienen menor adherencia a las recomendaciones de tratamiento. - El tamizaje en la comunidad está pobremente focalizado. Es decir: El tamizaje en la comunidad puede fallar para detectar a los individuos en mayor riesgo y en cambio dilapidar recurso aplicando pruebas a muchísimas personas sanas o incluso a personas que ya han sido diagnosticadas. En conclusión: RECOMENDACIÓN Es adecuado realizar tamizaje para DM2. RECOMENDACIÓN C RECOMENDACIÓN Las pruebas de tamizaje para DM2 deben aplicarse en un lugar de atención en salud. RECOMENDACIÓN D 2. Cada cuanto realizar tamizaje para DM2? La incidencia de DM2 se incrementa dramática y constantemente a partir de los 45 años (8). El máximo intervalo de tiempo durante el cual hay bajo riesgo de desarrollar complicaciones de la DM2 habiendo estado previamente normoglucémico es 3 años (7). Por tanto: RECOMENDACIÓN Se recomienda hacer pruebas de tamizaje a partir de los 45 años y cada 3 años en la población general. RECOMENDACIÓN D RECOMENDACIÓN En las personas que tienen factores de riesgo para DM2, el tamizaje debe realizarse a una edad más temprana. RECOMENDACIÓN D

6 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo Qué prueba se debe emplear para el tamizaje de la diabetes tipo 2? Existen 4 pruebas que se han empleado para el tamizaje de la DM2: - Glucemia de ayuno. - Glucemia 2 horas poscarga de glucosa (las características de la carga se explican en el aparte sobre diagnóstico y clasificación). - Hemoglobina Glucosilada A1c (A1c). - Glucometría capilar realizada mediante glucómetro. La ADA recomienda emplear la glucemia de ayuno para el tamizaje de DM2. Las razones son las siguientes (3): - Es una prueba más fácil de realizar que las otras 2. - Brinda resultados más rápido, lo cual es importante si se manejan grandes volúmenes. - Es mejor aceptado por los pacientes que la prueba poscarga. - Es más reproducible que las otras 2 pruebas. - Tiene menor variabilidad intraindividual. Es decir, es más posible que dos valores de glucemia de ayuno de la misma persona tomados en dos días diferentes concuerden, a que suceda lo mismo con la glucemia 2 horas poscarga. - Tiene un valor predictivo positivo ligeramente inferior pero similar al de la glucemia 2 horas poscarga para el desarrollo de complicaciones microvasculares de la DM2. - La glucometría capilar corresponde muy bien con los valores de ayuno y poscarga (75% de las personas con glucometrías 120 mg/dl tienen glucemias de ayuno 126 mg/dl y/o glucemias 2 horas poscarga 200 mg/dl) (3). Sin embargo para que la glucometría tenga éste valor predictivo los valores deben ajustarse por edad y tiempo transcurrido desde la última comida; lo cual hace el tamizaje con glucometría mas dispendioso y menos reproducible. Por tanto: RECOMENDACIÓN El tamizaje de DM2 en la población general se debe hacer con GLUCEMIA DE AYUNO. RECOMENDACIÓN C RECOMENDACIÓN En las personas que tienen factores de riesgo para DM2, y tienen una glucemia de ayuno normal; está indicado realizar una glucemia 2 horas poscarga. RECOMENDACIÓN C

7 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo En quién se debe realizar tamizaje para DM2? Aunque en la población general el tamizaje debe realizarse cada 3 años; en personas con ciertas condiciones que constituyen factores de riesgo para DM2 es necesario realizar los tamizajes con mayor frecuencia. Esas condiciones son: Factores de riesgo para DM2: - Historia familiar de primer grado de DM2 - Sobrepeso (Indice de masa corporal 25 Kg/m 2 ) - Inactividad física habitual - Alteración de la Glucemia de Ayuno (AGA) o Intolerancia a los Hidratos de Carbono (IHC) (Ver sección sobre diagnóstico y clasificación) - Hipertensión arterial (TA 140/90) - Colesterol HDL <40 mg/dl y/o Triglicéridos 200 mg/dl - Historia de diabetes gestacional o haber dado a luz recién nacidos con peso 3800 g - Síndrome de ovario poliquístico Cuando sea necesario descartar DM2 como parte de un diagnóstico diferencial, debe realizarse una PTOG sin tener en cuenta la presencia o no de factores de riesgo. (Por ejemplo pérdida rápida de peso, cambios en agudeza visual, etc.). RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE TAMIZAJE PARA DM2 1. El tamizaje para DM2 debe hacerse con glucemia de ayuno. 2- Las personas de la población general deben ser evaluadas para DM2 cada 3 años a partir de los 45 años, o en un tiempo menor si tienen algún factor de riesgo. 3- El tamizaje para DM2 debe realizarse en centros de atención en salud. 4- En personas con factores de riesgo y glucemia de ayuno normal, debe realizarse una glucemia 2 horas poscarga. 5- Cuando el paciente tenga una condición clínica que implique descartar DM2, debe realizarse tamizaje sin tener en cuenta la presencia o no de factores de riesgo.

8 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo Definición, Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE DEFINICIÓN, DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN SON: 1. Qué es la Diabetes? 2. Por qué debe diagnosticarse la Diabetes? 3. Cómo se diagnostica la Diabetes? 4. Cómo se clasifica la Diabetes? 5. De qué consta la evaluación inicial de un paciente con diagnóstico de DM2? 6. Cómo debe realizarse el seguimiento del paciente con DM2? 1. Qué es la Diabetes? - La DM2 es más que una enfermedad, un síndrome, CARACTERIZADO POR HIPERGLUCEMIA. - La DM2 es ocasionada por un déficit de ACCIÓN INSULÍNICA. - La DM2 se acompaña de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas. - La DM2 no tiene una sino muchas causas, es multifactorial, en su génesis participan varios factores genéticos y varios factores medioambientales. 2. Por qué debe diagnosticarse la Diabetes? A corto plazo la Diabetes origina complicaciones agudas amenazantes para la vida (Cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar no cetósico e hipoglucemia si el paciente necesita ser tratado con insulina, sulfonilúreas o meglitinidas). A largo plazo la diabetes genera complicaciones crónicas severas, inhabilitantes y que pueden causar la muerte. Las complicaciones crónicas de la DM2 se pueden clasificar en microvasculares y macrovasculares. Las complicaciones microvasculares de la DM2 son: - Nefropatía diabética. - Retinopatía diabética. - Neuropatía diabética (existe un componente de daño directo a los nervios y un componente de alteración en los vasos que nutren a los nervios: vasa nervorum).

9 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 9 Las macrovasculares son todas derivadas de la aparición de aterosclerosis prematura y difusa en los pacientes con diabetes: - Enfermedad coronaria. - Eventos cerebrovasculares. - Enfermedad arterial periférica. Por último tenemos al llamado pié diabético, que es una patología en la que se conjugan elementos neuropáticos, isquémicos, metabólicos y ortopédicos. Con respecto a las complicaciones crónicas vale la pena citar (9): - La DM2 es la primera causa de insuficiencia renal crónica en Colombia y en el mundo. - La DM2 es la primera causa de amputación no debida a trauma en Colombia y en el mundo. - La DM2 es uno de los 4 factores de riesgo clásicos para aterosclerosis y enfermedad coronaria. El 80% de los diabéticos fallecen a causa de una de las complicaciones de la aterosclerosis (Infarto miocárdico, evento cerebrovascular o enfermedad arterial periférica). 3. Cómo se diagnostica la Diabetes? Existen dos situaciones en las que se nos puede presentar un paciente que requiera DIAGNÓSTICO : 1. Paciente que manifiesta síntomas de diabetes: Los síntomas de diabetes se pueden recordar como las 4 P : - Polifagia. - Poliuria. - Polidipsia. - Pérdida de peso (Puede que esté en sobrepeso, pero ha perdido peso). En éste paciente una posibilidad es realizar una glucemia al azar o casual para examinar si tiene diagnóstico de diabetes. La glucemia al azar no necesita ninguna condición específica ni ningún tiempo de ayuno determinado: El paciente llegó e inmediatamente se le toma la glucemia. La manera de interpretar la glucemia al azar es: mg/dl + Síntomas = Diabetes. Una glucemia al azar <200 mg/dl NO DESCARTA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES. Otra posibilidad en éste paciente, es realizar una glucemia de ayuno. Se define ayuno como un periodo 8 horas sin ingerir ningún alimento excepto agua.

10 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 10 La manera de interpretar la glucemia de ayuno es: - <100 mg/dl = Normoglucemia mg/dl = Alteración de la Glucemia de Ayuno (AGA) mg/dl = Diabetes. 2. Paciente que no manifiesta síntomas de diabetes pero tiene uno de los siguientes predictores: - índice de Masa Corporal (IMC) 27 - Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado - A.G.A. - Antecedentes de dar a luz bebés con peso > 3,800 g - Urbanización Reciente - Infecciones mucocutáneas a repetición - Hipertensión Arterial - Triglicéridos >200 mg/dl y/o chdl <40 mg/dl En éste paciente debe realizarse una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG). La PTOG consta de dos pruebas: - Glucemia de Ayuno y - Glucemia 2 horas poscarga La glucemia 2 horas poscarga se toma 2 horas después de la ingestión de una carga de 75 g de glucosa al 20% en agua destilada. La manera de interpretar la glucemia de ayuno es igual a cuando se hace sola: - <100 mg/dl = Normoglucemia mg/dl = Alteración de la Glucemia de Ayuno (AGA) mg/dl = Diabetes. La manera de interpretar la glucemia 2 horas poscarga es: - <140 mg/dl = Normoglucemia mg/dl = Intolerancia a los Hidratos de Carbono (IHC) mg/dl = Diabetes. Si la glucemia de ayuno y la glucemia 2 horas poscarga clasifican diferente al paciente; su diagnóstico es el que lo ubique en la categoría de mayor gravedad. Por ejemplo: Un paciente con 119 mg/dl en ayuno y 130 mg/dl en la poscarga tiene ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA DE AYUNO (AGA). A la AGA e IHC se les llama genéricamente ESTADOS PREDIABÉTICOS. NO EXISTE NINGUNA PRUEBA QUE SE LLAME CURVA DE GLUCEMIA

11 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 11 Sólo existen la glucemia al azar, la glucemia de ayuno y la PTOG, que consta de una glucemia de ayuno y una glucemia 2 horas poscarga. No existe ninguna prueba para personas adultas no embarazadas que requiera más de 2 glucemias. La diabetes no se diagnostica con glucometría capilar, hemoglobina glucosilada, fructosamina, péptido C ni insulinemia. 4. Cómo se clasifica la Diabetes? La clasificación actual de la diabetes se resume en la siguiente tabla: Clasificación actual de la diabetes I. DIABETES TIPO 1 - Presentación más frecuente en niños y adolescentes. - Paciente delgado o en normopeso. - Ausencia total o casi total de insulina: Tendencia a la cetoacidosis. - Autoinmune: Presencia de marcadores séricos de autoinmunidad: Anticuerpos anti GAD65, anti IA2, anti células de los islotes, antiinsulina. - En algunos casos idiopática: No es posible documentar autoinmunidad. II. DIABETES TIPO 2 - Presentación mas frecuente en adultez o senectud. - Paciente usualmente en sobrepeso (80-90% de los pacientes). - Combinación de resistencia periférica a la insulina y déficit relativo de insulina. Relativo a qué? A lo que se necesitaría para vencer la resistencia presente. - Disfunción secretoria de las células beta: Secreción tardía (algunas veces también exagerada) de insulina ante el estímulo alimentario. III. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS A. Defectos genéticos de la función de las células Beta. B. Defectos genéticos de la acción de la insulina. C. Enfermedades del páncreas exocrino. D. Endocrinopatías. E. Inducida por fármacos o químicos. F. Asociada a infecciones. G. Formas poco comunes de Diabetes mediada por inmunidad. H. Otros síndromes genéticos a veces asociados con Diabetes. IV. DIABETES GESTACIONAL Cualquier grado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica durante el embarazo. No existen los estados prediabéticos. Todas las mujeres embarazadas son normoglucémicas o diabéticas.

12 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo De qué consta la evaluación inicial de un paciente con diagnóstico de DM2? Una vez el diagnóstico está hecho, el paciente debe tener una valoración inicial. La valoración clínica INICIAL de un paciente con DM2 debe incluir: Valoración clínica inicial MINIMA del paciente con DM2 1. Historia clínica completa. 2. Talla, peso e IMC. 3. Perímetro de la cintura. (Se mide con una cinta métrica común, el paciente en posición de pié, a nivel del punto medio entre la cresta ilíaca anterosuperior y el último arco costal) 4. Tensión arterial con técnica correcta (Ver guía sobre HTA). 5. Fondo de ojo. 6. Agudeza visual. 7. Examen odontológico. 8. Reflejos aquiliano y patelar. 9. Inspección de los pies. 10. Examen de extremidades buscando edema y palpación de pulsos. 11. Valoración ginecológica en las pacientes de sexo femenino. Valoración paraclínica inicial del paciente con DM2 1. Glucemia. 2. Hemoglobina Glucosilada A1c (A1c). ES ABSOLUTAMENTE IMPRESCINDIBLE REALIZAR LA HEMOGLOBINA A1c. DE OTRO MODO NO SE PUEDE SABER SI EL TRATAMIENTO SIRVE O NO. ES MAS IMPORTANTE QUE TODOS LOS DEMAS EXÁMENES. 3. Parcial de orina. 4. Perfil lipídico mínimo (Ver guía sobre dislipidemias). 6. Cómo debe realizarse el seguimiento del paciente con DM2? El paciente con diabetes debe ser visto por su médico tratante COMO MÍNIMO cada 3 meses. En pacientes con dificultades para alcanzar las metas las visitas deben ser mas frecuentes (cada 2 meses), y en pacientes con complicaciones avanzadas cada mes. Cada visita de control debe incluir: Valoración clínica del paciente con DM2 en las visitas de control 1. Evaluación de problemas activos y nuevos eventos. 2. Peso e IMC. 3. Tensión arterial. 4. Inspección de los pies. 5. Pulsos periféricos. Valoración 6. Reforzamiento paraclínica de conocimientos del paciente y actitudes con DM2 en las visitas de control

13 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 13 Cada control ANUAL se realiza un control igual a la valoración inicial, pero obviando la historia clínica y la medición de talla. Qué buscar en los controles? La única estrategia que permite retrasar o impedir la aparición de las complicaciones en un paciente es ALCANZAR LAS METAS DEL TRATAMIENTO. Existen metas para: Principales parámetros a controlar en el paciente con diabetes - HEMOGLOBINA GLUCOSILADA A1c (P R I N C I P A L) - Indice de Masa Corporal - Colesterol total - Colesterol de LDL - Colesterol de HDL - Triglicéridos - Tensión arterial sistólica (TAS) - Tensión arterial diastólica (TAD) Lo primero, y lo más importante; es alcanzar la meta del control glucémico. El parámetro primario de control glucémico es la A1c, y el parámetro primario de efectividad de cualquier tratamiento en DM2 es la A1c. La A1c es el porcentaje de Hemoglobina Adulta (A) que se encuentra glucosilada por mecanismos no enzimáticos. Es una medida del promedio de glucemia SEGUNDO A SEGUNDO durante los últimos 60 a 90 días. Aunque la glucemia de ayuno y la glucemia posprandial (diferenciar muy bien de la poscarga) se examinan también en la hoja de autocontrol glucémico o en mediciones aisladas, la atención debe centrarse en el cambio en la A1c. Los niveles de A1c se corresponden con la glucemia promedio aproximadamente de la siguiente manera:

14 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 14 Correspondencia entre valores de A1c y glucemia promedio A1c (%) Glucemia promedio La manera de interpretar los datos sobre control glucémico es la siguiente: Metas para los parámetros de control glucémico en pacientes con DM2 Nivel Buen control Aceptable control Mal control Glucemia de ayuno (mg/dl) < Glucemia 2 horas posprandial < (mg/dl) A1c (%) < Las metas para los demás parámetros de control son las siguientes: Metas de control en parámetros diferentes al control glucémico para pacientes con DM2 Parámetro Meta IMC (Kg/m 2 ) <25 Colesterol Total (mg/dl) <170 Colesterol de LDL (mg/dl) <100 Colesterol de HDL (mg/dl) 40 Triglicéridos (mg/dl) <150 TAS (mmhg) <130 TAD (mmhg) <80 4. Tratamiento no farmacológico de la Diabetes tipo 2

15 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 15 LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON: 1. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre la glucemia? 2. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con DM2? 3. Cuál es la influencia de la actividad física sobre la glucemia? 4. Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar al paciente con DM2? 1. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre la glucemia? 2. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con DM2? Veremos en orden la influencia de cada factor y la recomendación al respecto. Calorías totales Uno de los objetivos del tratamiento en la mayoría de los pacientes con DM2 es conseguir que reduzcan de peso. Para ese fin es necesario un plan de alimentación energéticamente adecuado. Al paciente se le deben administrar el número de Calorías por Kilo de peso que requiere de acuerdo a su nivel de actividad física. Si tiene sobrepeso se le impone un déficit de Cal/día (9). Hidratos de Carbono En primer lugar hay que unificar la nomenclatura de los carbohidratos. Los carbohidratos deben llamarse azúcares (mono y disacáridos) ó polisacáridos. Términos como carbohidratos simples o complejos, o azúcares de acción rápida y lenta deben abandonarse (12); porque se prestan a confusión. El hecho de que el paciente con diabetes tenga hiperglucemia NO QUIERE DECIR QUE HAY QUE RESTRINGIRLE LOS CARBOHIDRATOS. Los carbohidratos, cuando representan el 50-60% de una alimentación energéticamente adecuada, tienen un efecto neutro sobre la glucemia. El índice glucémico (IG) es una medida de qué tanto un alimento eleva la glucemia en el estado posprandial relativo a la elevación que produce la misma cantidad de glucosa pura o pan blanco. Un metaanálisis reciente (13) indica que el consumo preferente de alimentos con bajo índice glucémico ayuda a mejorar el control metabólico cuando se acompaña de una

16 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 16 prescripción alimentaria adecuada. Los valores de índice glucémico para algunos alimentos de consumo habitual se indican a continuación: Alimento Índice glucémico (Glucosa pura=100) Papa Cocida 100 Papa Frita 75 Arepa Crispetas 72 Tajadas de Plátano 70 Arroz Blanco 64 Maíz 54 Fríjol Cocido 48 Yuca 46 Spaghetti (10 min de cocción) 44 Tabla construida a partir de (14) El hecho de que un alimento tenga un bajo IG no quiere decir que se puede consumir sin limitación, sino que entre 2 alimentos que aporten igual cantidad de carbohidratos es preferible consumir el de bajo índice glucémico. RECOMENDACIÓN Los carbohidratos deben aportar entre el 50 y el 60% del valor calórico total. RECOMENDACIÓN C RECOMENDACIÓN En los pacientes con diabetes el aporte de carbohidratos debe hacerse preferentemente a partir de alimentos con bajo índice glucémico, restringiendo los azúcares refinados y alimentos ricos en ellos. RECOMENDACIÓN B Vale la pena citar que la ADA no prohíbe el consumo de azúcar en los pacientes con DM2 (12); dado que los azúcares elevan la glucemia lo mismo que una cantidad igual de polisacárido (15-22). RECOMENDACIÓN En pacientes con DM2 que ajusten la dosis de insulina, el ajuste debe hacerse con base en el contenido de carbohidratos de la comida. RECOMENDACIÓN D RECOMENDACIÓN Las principales fuentes de carbohidratos en el paciente con DM2 deben ser legumbres, frutas, vegetales y lácteos bajos en grasa. RECOMENDACIÓN B Los endulzantes o edulcorantes no calóricos (Aspartame, Sacarina, Acesulfame K, Sucralosa) son seguros en la población general y en pacientes embarazadas (23). RECOMENDACIÓN Los pacientes con DM2 pueden utilizar edulcorantes no calóricos para Grasas adicionar a las comidas. RECOMENDACIÓN B

17 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 17 Las grasas son los nutrientes con mayor densidad calórica y menor poder de saciedad (24). Por tanto en el paciente con DM2 que tiene algún grado de sobrepeso (la mayor parte), su consumo no debe exceder el 30% del Valor Calórico Total (VCT). En cuanto a su efecto sobre los lípidos plasmáticos, lo mas importante es la composición de ácidos grasos de cada alimento, mas que el total de grasa. Los ácidos grasos se clasifican en: - Saturados: No tienen dobles enlaces, elevan notoriamente el colesterol de LDL (cldl). Incrementan el riesgo cardiovascular a largo plazo. - Monoinsaturados: Tienen un solo doble enlace. Reducen el cldl y los triglicéridos (TG), incrementan levemente el colesterol de HDL (chdl). Reducen el riesgo cardiovascular a largo plazo. - Poliinsaturados: Tienen mas de un doble enlace. - Poliinsaturados omega 6: Tienen un efecto discreto de reducción del cldl y un efecto neutro sobre los demás lípidos. - Poliinsaturados omega 3: Tienen un efecto importante de reducción de TG (consumos grandes)y un efecto positivo sobre el chdl. Disminuyen el riesgo cardiovascular a largo plazo. - Ácidos Grasos Trans: Son ácidos grasos mono o poliinsaturados que han cambiado la configuración espacial de sus dobles enlaces como consecuencia del calentamiento o la hidrogenación. Elevan el cldl, hacen descender el chdl e incrementan el riesgo cardiovascular a largo plazo. RECOMENDACIÓN Los pacientes con DM2 que requieran control de peso deben consumir un máximo de 30% del VCT como grasas. RECOMENDACIÓN B La composición de ácidos grasos de la alimentación del paciente con DM2 debe ser: - Saturada: Menos del 7% del VCT - Monoinsaturada: 15-20% del VCT - Poliinsaturada: Menos del 10% del VCT RECOMENDACIÓN B En el paciente con DM2 debe evitarse el consumo de margarinas industriales, comidas rápidas y grasas recalentadas ricas en ácidos grasos trans. RECOMENDACIÓN C Colesterol El consumo de colesterol no es el principal determinante del colesterol plasmático pero influye en él (24). Por tanto: RECOMENDACIÓN Los pacientes con DM2 deben consumir un máximo de 200 mg de colesterol/día. RECOMENDACIÓN C

18 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 18 Proteínas La ingesta de proteínas no tiene ningún efecto sobre la glucemia, y en cambio si incrementa de manera aguda la secreción de insulina, las proteínas son potenciadores de la secreción de insulina (25). No existe evidencia que indique que los pacientes con diabetes deben restringir en consumo de proteínas, a menos que tengan nefropatía (12). Las dietas ricas en proteínas y grasas, aunque ayudan en la reducción de peso, no tienen evidencia sólida específica en pacientes con DM2, ni ensayos clínicos a más de un año (12, 26). Por tanto: RECOMENDACIÓN Los pacientes con DM2 deben ingerir 15-20% del VCT como proteínas. RECOMENDACIÓN C Está desaconsejado el uso de dietas proteíno-grasas en pacientes con DM2. RECOMENDACIÓN D Fibra La fibra puede clasificarse en soluble (gomas, pectinas) e insoluble (celulosa, hemicelulosas). Ambas reducen la absorción del colesterol, pero sólo se ha evidenciado una asociación negativa con el riesgo cardiovascular para la fibra soluble (27). La fibra soluble es esa malla en la que está almacenada el agua de las frutas y verduras. La fibra insoluble proviene primordialmente del salvado de cereales y la cascarilla de las legumbres. RECOMENDACIÓN Los pacientes con DM2 deben ingerir al menos 30 gramos de fibra soluble/día. RECOMENDACIÓN B Esa recomendación se alcanza con 5 a 6 porciones de fruta y/o verdura/día (incluyendo las de las comidas). Alcohol

19 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 19 El consumo leve o moderado de alcohol se ha asociado con menor riesgo de enfermedad coronaria; sin importar cuál bebida sea la fuente del alcohol. Sin embargo el consumo alto de alcohol se asocia con mayor riesgo cardiovascular, produce hipoglucemia, empeora la neuropatía periférica y eleva notablemente los TG. Por tanto: RECOMENDACIÓN: En el paciente con DM2 que viene consumiendo alcohol moderadamente se puede permitir continuar el consumo sin sobrepasar los siguientes límites: - Hombres: 2 bebidas/día. - Mujeres: 1 bebida/día. - 1 bebida = 1 cerveza, 1 copa de vino o 50 ml de bebidas destiladas. RECOMENDACIÓN B RECOMENDACIÓN: El consumo de alcohol debe prohibirse en el paciente con DM2 y alguna de las siguientes condiciones: - Embarazo - Pancreatitis - Hipertrigliceridemia - Insulinoterapia intensiva - Neuropatía diabética avanzada - Antecedentes de hipoglucemia frecuente y/o asintomática RECOMENDACIÓN A Micronutrientes La suplementación con varios micronutrientes se ha ensayado en la reducción de los niveles glucémicos en pacientes con DM2. Se ha intentado la suplementación con: Cromo, Zinc, Calcio, Vanadio, folato y vitaminas B. La evidencia ha sido contradictoria y derivada de estudios pequeños (12). Aunque en el pasado se invocó el uso de antioxidantes como herramienta de prevención cardiovascular, la evidencia acumulada ha puesto de manifiesto que LOS SUPLEMENTOS DE ANTIOXIDANTES NO TIENEN NINGUNA UTILIDAD EN LA PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (28). RECOMENDACIÓN: No se recomienda la suplementación con micronutrientes minerales como parte del tratamiento de la DM2. RECOMENDACIÓN C RECOMENDACIÓN: No se recomienda la suplementación con vitaminas antioxidantes como parte del tratamiento de la DM2 ni como herramienta de prevención cardiovascular. RECOMENDACIÓN AA 5. Cuál es la influencia de la actividad física sobre la glucemia?

20 Guías basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar al paciente con DM2? El ejercicio físico, tanto aeróbico como de resistencia, incrementa el consumo de glucosa por el músculo, promueve la degradación del glucógeno muscular y hepático; y estimula la movilización de los depósitos de grasa del tejido adiposo (9). El ejercicio regular en pacientes con DM2: - Reduce 0.6% la A1c. - Reduce significativamente los TG y el riesgo cardiovascular. - Disminuye consistentemente la TA, especialmente la sistólica. (efecto a mediano plazo). - Cuando se acompaña de un balance energético (-), ayuda a controlar el peso corporal. - Ha demostrado en 3 ensayos clínicos de primer nivel, que ayuda a prevenir la aparición de DM2 en personas en riesgo. RECOMENDACIÓN: Los pacientes con DM2 deben involucrarse en un plan de actividad física regular con las siguientes características: - Mínimo 4 veces/semana - Mínimo 30 minutos/sesión (O se pueden repartir en 2 sesiones) - Intensidad leve a moderada - SIEMPRE DEBEN TENER EVALUACIÓN PREVIA RECOMENDACIÓN A RECOMENDACIÓN: Los pacientes con AGA o IHC deben involucrarse en un plan de actividad física regular de las mismas características, con el fin de prevenir o disminuir el riesgo de desarrollar DM2. RECOMENDACIÓN AA De qué consta la evaluación previa al ejercicio? Elementos de la evaluación previa al ejercicio en el paciente con DM2 - Si existen alteraciones en el EKG de reposo: Gammagrafía de perfusión coronaria - Evaluación completa de la circulación periférica - Fondo de ojo (descartar retinopatía proliferativa o no proliferativa severa) - Valoración clínica de la función sensorial en miembros inferiores - TA acostado y de pié para descartar ortostatismo 5. Tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2 con antidiabéticos no insulínicos

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Número de preguntas correctas Aprobó Sí No VALOR DEL EXAMEN 20 PUNTOS, MÍNIMO PUNTAJE PARA ACREDITACION 14 PUNTOS COD. o Cédula Nombre del participante: Nombre de la actividad: Seminario de Actualización en Diabetes Mellitus I y II Fecha: 13 de setiembre 2014 Número de preguntas correctas Aprobó Sí No VALOR DEL EXAMEN

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