PLAN DE TELEMEDICINA PARA FEMI

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1 CONSULTORÍA EN TELEMEDICINA ATN/ME UR Proyecto de Mejora de la Gestión y Productividad del Sistema de Salud en Uruguay PLAN DE TELEMEDICINA PARA FEMI Lic. Virginia Rodés 1/47

2 Índice Resumen ejecutivo I INTRODUCCIÓN Telemedicina: TIC y nuevos modelos de organización de los servicios de salud Las potenciales aplicaciones y los beneficios Los obstáculos y barreras Cambio cultural y de paradigmas Dimensiones para una intervención integral II LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS Y METODOLÓGICOS PARA LA INTEGRACIÓN DE LA TELEMEDICINA. Análisis de dimensiones Dimensión tecnológica Dimensión organizacional Dimensión asistencial Dimensión educativa III HACIA UN PROGRAMA DE TELEMEDICINA EN FEMI Consideraciones iniciales ETAPA 1IMPLANTACIÓN DE TELEMEDICINA EN FEMI: Fases para su integración I) Acuerdo en una visión II) Identificación y definición explícita de objetivos y estrategias III) Implantación IV) Operación DESCRIPCIÓN DE LA ETAPA 1 IMPLANTACIÓN DE TELEMEDICINA EN FEMI: Líneas de acción iniciales ÁREA DE EDUCACIÓN Y PROFESIONALIZACIÓN MÉDICA CONTINUA APOYADA EN TIC a) Aspectos metodólogicos b) Destinatarios c) Convocatoria d) Contenidos e) Recursos tecnológicos f) Nuevos roles: Creación de un equipo coordinador de EMC con apoyo de TIC y creación del rol de facilitador g) Un factor estratégico: alineación con las metas prestacionales ÁREA DOCENTE ASISTENCIAL: TELEATENEOS a) Aprendiendo en el lugar de trabajo b) Organización ÁREA DOCENTE ASISTENCIA: INTERCONSULTA a) La interconsulta como instancia de aprendizaje y ejemplo de buena gestión b) Guías y protocolos CRONOGRAMA IV BIBLIOGRAFÍA /47

3 Resumen ejecutivo El presente documento resume el trabajo de campo realizado por la consultora en el marco de Proyecto, en el período abril julio de 2009, además de la integración de la investigación teórica sobre el concepto y aplicaciones de la Telemedicina en las diversas áreas de la Salud. En este sentido, el concepto actual, los servicios de Telemedicina incluye las aplicaciones asistenciales (Teleconsulta, Telediagnóstico, Telemonitorización), las relacionadas con la administración y gestión (informatización de registros, integración de niveles asistenciales operativamente fuera de esta consultoría por estar incluida en otra linea de trabajo del Proyecto) y las de información y formación a distancia a profesionales y usuarios. Como vemos, entonces, el potencial es ilimitado, y crece en línea con los desarrollos tecnológicos y organizacionales que se van operando. Existen, sin dudas, ciertas desventajas que operan como obstáculos para la generalización de la Telemedicina. Entre ellas es posible destacar el problema de los costos de algunas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), las resistencias de los profesionales de la salud a incorporar tecnologías que no manejan, el problema del manejo de la confidencialidad de los datos y las dificultades asociadas a las fallas de comunicación. De modo operativo, es posible identificar que un programa de integración de Telemedicina involucra al menos cuatro dimensiones: a) la dimensión tecnológica, en lo que refiere a aspectos de software, hardware, conectividad y redes, así como su apropiación y uso de las tecnologías por parte de los usuarios; b) la dimensión organizacional, en lo que respecta a las transformaciones en la organización de las empresas de salud que esta integración propicia y requiere; c) la dimensión asistencial, en lo que respecta a las posibilidades de integración a la práctica clínica, el establecimiento de protocolos y estándares de calidad; y d) la dimensión educativa, en relación a las posibilidades de la telemedicina como favorecedor de procesos de formación y desarrollo profesional médico continuo. Tomando en cuenta estas dimensiones, y advirtiendo que se trata de una categorización operativa -dado que en la práctica estos aspectos se presentan de modo interdependiente- a continuación se realizan algunas recomendaciones de orden general, que oficiarán de marco metodológico para la posterior presentación del Plan de Telemedicina para la FEMI. A partir del capítulo III de este documento HACIA UN PROGRAMA DE TELEMEDICINA EN FEMI se desarrollan las consideraciones iniciales y las fases de implantación con este fin. En el mismo se definen como tres líneas de acción iniciales a ser implementadas en el período Estas tres líneas, básicamente de tipo docente asistencial, son las siguientes: Educación Médica Continua apoyada en TIC; Teleateneos; Interconsultas. La implantación de las mismas se llevaría adelante a partir del desarrollo de cinco fases: i) acuerdo en una visión; ii) identificación y definición explícita de objetivos y estrategias; iii) especificación de infraestructuras y servicios; iv) implantación; v) operación. 3/47

4 I. INTRODUCCIÓN 1. Telemedicina: TIC y nuevos modelos de organización de los servicios de salud. Las denominadas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) han tenido desde su concepción usos sociales diversos, en campos como la educación, las redes sociales, el comercio, etc. Su utilización en el área de salud no escapa a este proceso de globalización en la apropiación social de estas tecnologías. Desde hace ya más de dos décadas es posible relevar importantes transformaciones en los sistemas de salud, tendientes a lograr nuevas formas de organización, transformaciones en los modos de ofrecer servicios, nuevos de ejercer la práctica médica y de establecer relación con los usuarios. La introducción de TIC ha acompañado estos procesos, configurándose como facilitadores y herramientas de apoyo a estas transformaciones. El desarrollo e impacto de estas tecnologías ha favorecido en los últimos años la viabilidad de estos nuevos entornos organizativos, y es en ellos que se integra la Telemedicina. Originalmente asociada a la superación de barreras geográficas, en la evolución de este campo de desarrollos y de prácticas se ha verificado una expansión de sus usos, extendiendo sus aplicaciones desde una concepción que la define como el uso de las TIC en el área de la salud, para el intercambio de información y conocimiento, con fines educativos, asistenciales y de gestión. Esta definición operativa es la que se ha manejado como punto de partida de esta consultoría, orientada a la identificación de posibilidades de integración de la Telemedicina en el marco de la Federación Médica del Interior (FEMI). Integrada al Proyecto FEMI Salud Digital se ha desarrollado una indagación exploratoria (RODÉS, MARTÍNEZ, 2009) en la cual se relevó entre otros aspectos, las concepciones previas que sobre el concepto Telemedicina presentan profesionales, administradores y directores de las Instituciones integrantes de FEMI. La mayoría de las definiciones sobre Telemedicina planteadas por los entrevistados resultan muy interesantes, en la medida que centran el enfoque en los conocimientos, en los vínculos, en la práctica médica, y en los medios tecnológicos para potenciar esos vínculos y compartir esos conocimientos. No se trata, por tanto, de definiciones centradas en el factor tecnológico, no obstante algunas (minoritarias) sí lo plantean de ese modo. En todos los casos los entrevistados mencionan experiencias vinculadas al área de actividad por la cual son convocados (asistencia, educación, gestión). Es interesante como en algunos casos sólo hablan de una aplicación (Historia Clínica Electrónica o Videoconferencias) como si fuera sinónimo de telemedicina. Veremos más adelante que este aspecto será tomado de modo estratégico para la definición de recomendaciones. 4/47

5 Este punto de partida de ideas previas implica entonces concebir la Telemedicina, como un nuevo escenario habilitante de un abordaje integral del proceso de atención de la salud. Los enfoques que a nivel internacional se vienen dando sobre este tema coinciden en esta perspectiva. En ese sentido PALAU, 2001, plantea: "Subsiste en el campo de la telemedicina una cierta indefinición terminológica y conceptual, consecuencia, probablemente de su carácter multidisciplinar y de su junventud. En sus inicios, el término Telemedicina se utiliza en la denominación de una serie de prácticas de utilización de las comunicaciones para intentar llevar la asistencia sanitaria a lugares donde el sistema tradicional no llegaba o lo hacía deficientemente, asociando el concepto a "la medicina practicada a distancia" como fórmula para superar barreras geográficas [...] Naturalemente la evolución histórica y conceptual de este tipo de actividades ha seguido el ritmo del desarrollo de las telecomunicaciones [...] en el momento actual, el espectacular despegue de las tecnologías Internet [...] dan lugar a un nuevo entorno "virtual" en el que puede ser posible la interacción entre el Sistema Sanitario y los ciudadanos a todos los efectos. En esa línea, se tiende a utilizar telemedicina com un término "paraguas" que puede dar cobertura a cualquier actividad sanitaria en la que participe el factor distancia, no sólo el diagnóstico o el tele cuidado, sino tambien la educación sanitaria, la administración, etc.; también desde hace algún tiempo, se utilizan otros términos, como Telesalud (OMS. 1997) y todavía más recientemente, Salud "on line" y e-salud, conceptos que hacen posible retomar modelos organizativos postulados desde tiempo (por ej., el continuum asistencial) y vislumbrar el tratamiento integrado y globalizador de toda la actividad del "Sistema de Salud" (asistencial, informativa, formativa, administrativa, gestora...), mediante la utilización de redes de comunicación y sistemas integrados de información. En esta perspetica, en línea con el cambio que se pretende para los Sistemas Sanitarios, debería suponer el reto de una nueva manera de hacer y organizar la actividad sanitaria, en la que las herramientas tecnológica y los procedimientos actualmente denominados "tele..." se hayan integrado en la práctica sanitaria y en el entorno de trabajo habituales" (p. 429) Se pueden encontrar abordajes similares en Bernal Sánchez G, 2009: Existen otros conceptos relacionados, como lo es la Telesalud y la e- Salud, entendiendo Telesalud como la integración de un sistema de telecomunicaciones que abarca no sólo la telemedicina curativa, sino la salud pública, la epidemiología, la administración y los sistemas educativos y de capacitación" y la e-salud como "el uso de Internet para proveer servicios de salud por medios electrónicos 5/47

6 Por tanto, la integración de TIC en los servicios de salud puede ser vista como una oportunidad para la mejora de la calidad de los servicios, de los procesos y de los modos de organización de las instituciones y los sistemas de salud. Al respecto, la OPS, en su PLAN ESTRATÉGICO DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA PARA EL PERÍODO afirmaba la necesidad de maximizar el uso de las tecnologías como modo de superar las brechas de información y comunicación: Los procesos de información y comunicación se sustentan en las tecnologías de la información, fundamentales para la operación eficaz [...] en la sociedad del conocimiento. Se llevan a la práctica en ambientes de complejidad variada, exigen recursos humanos e institucionales especializados y utilizan tecnologías por computadora y telecomunicaciones; por otra parte, dependen de innovaciones y mercados que cambian aceleradamente. La aplicación de las tecnologías apropiadas y las estrategias eficaces por personal bien adiestrado puede contribuir a lograr la eficiencia de los recursos, a mejorar la calidad y la eficacia de las funciones de gestión y a alcanzar una participación más significativa de los países y los socios en el proceso de cooperación técnica. Los adelantos en las tecnologías de la comunicación generan oportunidades para promover la salud, prevenir las enfermedades y ayudar en la recuperación de la salud. También ayuda a empoderar a los individuos y las comunidades para convertirse en agentes del cambio y para influir en el diálogo público y político. 2. Las potenciales aplicaciones y los beneficios En el concepto actual, los servicios de Telemedicina incluyen las aplicaciones asistenciales (Teleconsulta, Telediagnóstico, Telemonitorización), las relacionadas con la administración y gestión (informatización de registros, integración de niveles asistenciales) y las de información y formación a distancia a profesionales y usuarios. Algunos ejemplos de aplicaciones clínicas ensayadas con éxito incluyen: Teleradiología, Telecardiología, Teledermatología, Telepsiquiatría, etc. Se están empleando servicios de Telemedicina en diversos sistemas sanitarios y en una variedad de escenarios, tales como zonas rurales, áreas urbanas, áreas sanitarias, prisiones, cuidados a domicilio, emergencias, conflictos bélicos, etc. (PALAU, 2001). Como vemos, entonces, el potencial es ilimitado, y crece en línea con los desarrollos tecnológicos y organizacionales que se van operando. En el marco de la indagación exploratoria realizada durante la ejecución de esta consultoría se relevaron las expectativas que sobre la integración de Telemedicina expresaban los actores institucionales de FEMI. Entre las posibilidades de aplicación sobresale la Educación Médica Continua, mencionando la posibilidad de realizar ateneos, jornadas de actualización, divulgación, educación a distancia, fundamentalmente el recurso de las 6/47

7 teleconferencias o videoconferencias, pero no se menciona el uso de plataformas educativas. Las TIC exigen la participación activa de los individuos, afirman, por lo que plantean un modelo de educación médica que combine exposiciones teóricas o de expertos sobre casos seguidas de interacción entre los participantes y grupos, permitiendo nuevos y mejores métodos de evaluación de resultados e impacto a través de TIC, la ampliación de actores participantes en una misma actividad (muchos centros) y la ruptura del centralismo de Montevideo, más participación de médicos del interior en actividades de actualización y menos afectación de servicios. Con fines Asistenciales se mencionan las interconsultas, registro, intercambio y sistematización de información (imagenología, transmisión de operaciones para interconsulta en vivo, etc.). En lo que refiere al área de Gestión, plantean auditorías, registros médicos, fundamentalmente HCE, monitoreos y la implantación de la telemedicina institucional entendida como homogeneización de los mejores procedimientos y tratamientos entre todo el cuerpo médico. En relación a lo asistencial algunos de los beneficios mencionados apuntan a la potencialidad de mejorar procedimientos de referencia de pacientes, pudiendo discutir su evolución clínica antes de decidir derivaciones o traslados. Así también las posibilidades de fortalecer oportunidades de contrarreferencia, mediante la devolución del especialista o centro especializado al médico referente. Otro de los beneficios mencionados con más frecuencia es el de evitar traslados innecesarios de pacientes. Crecer, aprender, especializarse, innovar en el uso de TIC en salud es otro de los beneficios que se señalan desde el área informática. También, la posibilidad de contar con recursos humanos, conocimiento y tecnologías que no están al alcance por distancia geográfica u otras razones. 3. Los obstáculos y barreras Existen ciertas desventajas que operan como obstáculos para la generalización de la Telemedicina. Entre ellas es posible destacar el problema de los costos de algunas TIC, las resistencias de los profesionales de la salud a incorporar tecnologías que no manejan, el problema del manejo de la confidencialidad de los datos y las dificultades asociadas a las fallas de comunicación. Estos son algunos de los obstáculos identificados en la exploración realizada, en especial se refieren a: cuestiones de accesibilidad (brecha digital y brecha cognitiva), cambios en la relación médico-paciente, cambios en los roles de los actores del sistema de salud, organización del trabajo en las instituciones y manejo de la información. Presentan comentarios en relación a las dificultades de los médicos para interactuar en grupo; esto dificulta las prácticas pero también los procesos de toma de decisiones. En lo estrictamente tecnológico, se plantea el problema de la inversión en tecnologías, mantenimiento y entrenamiento de Recursos Humanos que la integración de Telemedicina implica. Asimismo, destacan el problema de la interoperabilidad entre los aparatos: diseño, software, marcas comerciales, modelos como una constante. Finalmente, aparece el problema de la discontinuidad en las políticas de 7/47

8 gestión, incorporación de tecnologías, etc., debido a la alternancia en la dirección de las instituciones de FEMI (2-4 años según el caso). Se releva asimismo gran preocupación por la capacitación de los equipos de salud en el uso de las tecnologías. En este sentido, las recomendaciones registradas son variadas. Algunas de las mencionadas en relación al proceso de integración son comenzar la integración con objetivos a corto plazo, considerar el efecto multiplicador que tienen las experiencias de telemedicina, ir a las regionales gremiales (reunión mensual) para llegar políticamente al médico de base, no imponerse a lo que hay; integrarse a lo que hay, capacitar a los equipos de salud para el uso de tecnologías. Se propone reunir a los equipos del área informática de las IAMC para discutir y acordar estrategias y acciones en torno a este tema. También se menciona la necesidad de pensar para qué queremos las TIC, antes de tomar decisiones. Es preocupante que se dieron escasas respuestas sobre el tema cambios en la gestión. Es un problema a nivel de autodiagnóstico que será necesario enfrentar a fin de poder concretar la generalización de la telemedicina. Una de las cuestiones más interesantes que surgieron en torno a este punto refiere al modo en que se registra y valora el tiempo que los equipos de salud deben ocupar en el proceso de integración de la telemedicina (sea en registros clínicos, sea en EMC, etc.). Y la pregunta del millón : quién paga esas horas de trabajo. Este asunto no sólo está irresuelto sino que es notoria la dificultad para ponerlo sobre la mesa de discusión. Algunos de los hallazgos obtenidos en la exploración realizada en esta consultoría están en línea con las barreras identificadas para el campo en un estudio de la American Heart Association (SCHWAMM et al, 2009) en el que se describen aquellas a ser superadas para que se concreten las transformaciones esperadas con la integración de la Telemedicina: "For telemedicine to transform the world of health care as the Internet has transformed the world of commerce, several barriers must be overcome. These include (1) defining the types of specialties suited to telemedicine practice, (2) addressing licensure and liability laws that traditionally have been regulated at the state level, (3) developing acceptable policies relating to the privacy and confidentiality of information exchanged over telemedicine, (4) simplifying the process of requesting and delivering telemedicine consultations while also improving the training and education of the end users (eg, patients and providers), (5) developing financial models for reimbursement of provider time spent on consultation via telemedicine (teleconsultation), and (6) gaining acceptance of the practice by patients, providers, and payers.6 9" 1 1 Para que la telemedicina transforme el mundo de la Salud como Internet ha transformado el mundo del comercio, muchas barreras deben ser superadas. Éstas incluyen (1) la definición de las especialidades que se adecuan a la práctica de la telemedicina, (2) abordar las licencias y leyes de responsabilidad que tradicionalmente han sido reguladas por el Estado, (3) el desarrollo de políticas aceptables en lo referente a la privacidad y 8/47

9 Por su relativa novedad, la práctica de la Telemedicina no está definitivamente asentada ni integrada en los procedimientos habituales de las organizaciones sanitarias. Existe acuerdo sobre el hecho de que su implantación va a modificar escenarios y esquemas establecidos en la provisión de servicios de salud, con notables consecuencias estratégicas, organizativas y de gestión de los recursos. Algunas aplicaciones han alcanzado un grado de desarrollo importante demostrando su utilidad, mientras otras están emergiendo. Se están realizando estudios tendientes a la evaluación de las aplicaciones, buscando generalizar lecciones aprendidas y buenas prácticas. Sin embargo aún constituye un campo en ciernes. En relación a los aspectos que aún restan ser evaluados, PALAU 2001 afirma: En ésta consideración, podemos incluir determinados aspectos tecnológicos, requerimientos de ancho de banda, estándares en tecnología ó protocolos de transmisión; la evaluación de la efectividad y eficiencia de las prácticas de telemedicina, en comparación con las prácticas tradicionales; la aceptación de pacientes y profesionales; todo lo relacionado con el coste de implantación de estos servicios y las fórmulas de pago a los profesionales, ó los diferentes aspectos legales relacionados con la seguridad, confidencialidad, acreditación, etc. 4. Cambio cultural y de paradigmas En la exploración realizada se relevaban aspectos vinculados a la integración de la telemedicina y sus implicancias en relación al cambio cultural en las organizaciones y en los individuos. En ese sentido, entre los entrevistados aparece fuertemente el concepto de imperativo tecnológico. Así también se destaca cierta unanimidad en el supuesto implícito de que lo cultural es algo estático, un dato de la realidad que no se modifica, impermeable a nuestras acciones inmediatas. El tema del necesario cambio cultural que debe verificarse en las organizaciones de salud para que sea posible la integración de TIC orientada a la transformación de las prácticas y procesos, tiene varias facetas. Uno de ellos es el necesario cambio de paradigma. Al respecto plantea LORCA GÓMEZ, 2005: Pensamos, que para que estas nuevas modalidades de interacción entre profesionales sanitarios y el público sean posibles, es necesario que la atención sanitaria se prepare para responder al cambio de confidencialidad de la información intercambiada mediante telemedicina, (4) simplificar los procesos de solicitud y distribución de consultas vía telemedicina al mismo tiempo que se trabaja en la mejora, capacitación y educación de los usuarios finales (por ejemplo, pacientes y proveedores), (5) el desarrollo de modelos financieros para el reembolso del tiempo de los profesionales utilizado en consultas por vía de la telemedicina (teleconsulta), y (6) ganar aceptación de la práctica por parte de pacientes, proveedores y usuarios 6-9. Traducción propia. 9/47

10 paradigma que representa la visión sistémica del proceso de atención como un todo: el individuo y su medio; y que se evoca afirmando que el ciudadano pasa a ser el centro del sistema. Este enfoque es la base de la definitiva orientación a procesos y del valor irrenunciable de la continuidad asistencial, donde las tecnologías están llamadas a ejercer de instrumento esencial. Respecto al problema de las resistencias operadas en el colectivo profesional, vinculadas a aspectos de apropiación de la tecnología y la generalización de la integración de la Telemedicina a las prácticas, es importante destacar que de acuerdo a investigaciones (HANSON,CALHOUN y SMITH, 2008) la actitud de los médicos hacia la telemedicina se juega en las primeras experiencias de uso; consecuentemente, los médicos experimentados en aplicaciones no modificarían en general sus actitudes hacia la telemedicina, con cierta tendencia a cambiar hacia opiniones negativas sobre su uso. De ahí se resalta la importancia de considerar con cuidado las expectativas e ideas previas de los usuarios antes de implementar actividades, y de asegurarse el correcto funcionamiento de todo y todos los involucrados, con especial énfasis en los líderes de opinión. De otro modo, se recomienda no ofrecer servicios de telemedicina. "The significant results from this study provide insight and direction for those planning to implement a telemedicine system or for those charged with increasing the utilization of an existing system. Explicit recognition of the different attitudes of types of providers will enable system planners to tailor their systems to ameliorate concerns and facilitate expected advantages. Meeting with provider groups separately and creating communications specifically targeted to those audiences would be more effective than treating all providers alike. Identifying opinion leaders and maintaining their vocal support will be critical for the success of a system. The findings also indicate that first-time users of telemedicine are somewhat cautious in their attitudes. The consistent support of opinion leaders will therefore be important for generating more preencounter enthusiasm. However, of utmost importance in the early adoption phase is that the users have positive experiences every time the system is used to avoid disappointments with the efficiency and efficacy of the system. Highly recommended as well would be to obtain the best and most reliable equipment possible. In addition, support staff members who are not only competent but also personable to interact and troubleshoot are needed in order to maintain the high attitudes and satisfaction level of the provider users. Healthcare providers are the individuals who determine the frequency of use of telemedicine. The finding that healthcare providers can change their attitudes toward telemedicine with each and every encounter in a negative direction suggests that it is important to establish and maintain an extremely well-functioning system. It is essential, therefore, that organizations that which are considering implementing a telemedicine system understand provider concerns and attitudes. Resources need to 10/47

11 be allocated by the organization sponsoring telemedicine for reliably functioning equipment with high resolution and transmit speed, welltrained support personnel, initial mentoring and training programs, and convenient location. Unless a high level of commitment to ensuring optimal treatment and productivity outcomes can be maintained, it may be appropriate to not offer telemedicine services." (Hanson, D.; Calhoun, J.; Smith, D., 2008:43) 2 5. Dimensiones para una intervención integral Tal como hemos citado en apartados anteriores, los servicios que puede ofrecer la Telemedicina tienen gran potencialidad para el desarrollo de los servicios de salud. Pueden incluir desde el envío de archivos de imagenología y estudios histopatológicos, hasta el uso de videoconferencias para teleconsultas en tiempo real con aplicación de periféricos para telediagnóstico. Entre sus aplicaciones es posible citar de manera no exhaustiva: la realización de interconsultas con y entre especialistas, la creación de bases de datos (casos) y repositorios (fuentes), la teleadministración, televigilancia de pacientes, etc. Un capítulo muy importante lo constituye la educación a distancia dentro de la Educación Médica Continua. De modo operativo, entonces, es posible identificar que un programa de integración de Telemedicina involucra al menos cuatro dimensiones: a) la dimensión tecnológica, en lo que refiere a aspectos de software, hardware, conectividad y redes, así como su apropiación y uso de las tecnologías por parte de los usuarios; b) la dimensión organizacional, en lo que respecta a las transformaciones en la organización de las empresas de salud que esta integración propicia y requiere; c) la dimensión asistencial, en lo que respecta a las posibilidades de integración a la práctica clínica, el establecimiento de 2 Los significativos resultados de este estudio proveen de análisis y dirección para aquellos abocados a la planificación a fin de implementar un sistema de telemedicina; o para los que tienen la tarea de incrementar la utilización de un sistema pre-existente. El reconocimiento explícito de las diferentes actitudes en los distintos tipos de usuarios habilitará a los planificadores a ajustar sus sistemas para aliviar las preocupaciones y facilitar las ventajas esperadas. El encuentro con grupos de usuarios por separado y la creación de comunicaciones específicamente diseñadas para cada público será más efectivo que tratar a todos los usuarios del mismo modo. Identificar a los líderes de opinión y mantener su apoyo manifiesto será crítico para el éxito del sistema. Los hallazgos también indican que los principiantes en el uso de la telemedicina son algo cautos en sus actitudes. El apoyo decidido de los líderes de opinión será importante para generar mayor entusiasmo previo. Sin embargo, lo más importante en la fase de adopción temprana es que los usuarios tengan experiencias positivas siempre que se experimente con el sistema para evitar desilusiones en relación a la eficiencia y eficacia del sistema. Se recomienda asimismo obtener el mejor y más confiable equipamiento que sea posible. Complementariamente, los miembros del personal de soporte que no sean sólo competentes sino también capaces para interactuar y enfrentar problemas serán necesarios para sostener una buena disposición y nivel de satisfacción de los usuarios (Hanson, D.; Calhoun, J.; Smith, D., 2008:43). Traducción propia. 11/47

12 protocolos y estándares de calidad; y d) la dimensión educativa, en relación a las posibilidades de la telemedicina como favorecedor de procesos de formación y desarrollo profesional médico continuo. Tomando en cuenta estas dimensiones, y advirtiendo que se trata de una categorización operativa -dado que en la práctica estos aspectos se presentan de modo interdependiente- a continuación se realizan algunas recomendaciones de orden general, que oficiarán de marco metodológico para la posterior presentación del Plan de Telemedicina para la FEMI. 12/47

13 II. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS Y METODOLÓGICOS PARA LA INTEGRACIÓN DE LA TELEMEDICINA. Análisis de dimensiones. 1. Dimensión tecnológica Como resultado del estudio realizado, en relación a la infraestructura tecnológica los entrevistados refieren como fortalezas o recursos: Manejo de Internet por una parte del personal médico y otros profesionales de la salud Tecnologías ya integradas al uso cotidiano (Ej. celular) Área de cómputos (con guardia 24 hs) Equipos de videoconferencia en algunas instituciones y sedes Infraestructura informática ya instalada PACS en producción Entre las dificultades y obstáculos, identifican: El acceso a TIC y su nivel de avance en procesos de integración no es uniforme dentro de las instituciones y entre si. Otro componente de la accesibilidad está vinculado al conocimiento y manejo de los medios, así como a la relación que establecen los médicos con la tecnología. En algunos casos se habla de negación de la informática y miedo por parte de algunos médicos. Se plantea la existencia de una brecha generacional: entre los de menos de 40 no es problema, pero sí tienen problemas de adaptación los mayores, es decir, jefes de servicio, coordinadores, etc. Existen aún problemas de conectividad, interoperabilidad, etc. Las transformaciones tecnológicas no siempre se ven acompañadas de las transformaciones organizacionales necesarias. Existe negación de la informática (miedo) por parte de algunos médicos. Falta de confianza en las tecnologías, por falta de familiaridad y porque se entiende que restan a la interacción entre las personas (cara a cara). Se plantea asimismo inseguridad respecto a que esa información sea manipulada posteriormente (mito del papel impreso). Se afirma que la PC establece una barrera psicológica entre el médico y el paciente. Se entiende que los sistemas informáticos no siempre se adecuan a las soluciones (software de cajita vs. a medida). Plantean que la inclusión de TIC requiere más tiempo de trabajo, aunque se reconoce que disminuye el tiempo de trabajo posteriormente a su difusión y apropiación. A continuación se presentan los medios de comunicación más frecuentemente utilizados para la Telemedicina y sus modos de uso en el contexto regional: 13/47

14 Telefonía básica e inalámbrica: en tiempo real, bajo costo, fácil acceso, muy adecuado para urgencias, pero se trata de un medio muy limitado, casi siempre requiere información adicional por otros medios. Internet: búsquedas de información, redes sociales, multimedia, fácil acceso en zonas urbanas, múltiples aplicaciones. Problemas de conectividad en algunas áreas (lento/caro). Correo electrónico: almacenamiento e intercambio de información, rápido, accesible, asincrónico y barato. Videoconferencia: requiere infraestructura costosa y ancho de banda importante, pero supera barreras de distancia y podría aplicarse para telediagnóstico. Monitorización remota: específico para telediagnósticos y televigilancia (revisión de electrocardiogramas, toma de presión arterial, etc.). Telerradiología: incluye a sistemas de digitalizacipon de radiología convencional y a PACS (Sistemas de almacenamiento e intercambio de imágenes médicas). Robótica: requiere infraestructura importante. Usos: cirugía robótica, microcirugía, evita cirugías de alto riesgo (corazón abierto), cápsulas endoscópicas, etc. "Los sistemas de información, la robótica y la simulación son incorporados rutinariamente en la práctica de cirugía actual, por lo que se deberán enseñar estos conocimientos al cirujano general en formación, en el cual deberá evaluarlos junto con sus destrezas, incluyéndolas en sus currículos de formación" (Bernal Sánchez G, 2009).). Respecto al cada vez mayor volumen de medios técnicos disponibles, es importante destacar que el desarrollo del sector tecnológico vinculado a la Telemedicina es cada vez mayor: De acuerdo con BCC Research, una compañía especializada en investigación de negocios en tecnología, el mercado de telemedicina alcanzó en 2008 los US$4.700 millones y para 2012 podría llegar a los US$ millones, con una tasa anual de crecimiento del 19%. ( Este crecimiento es bienvenido en tanto crece la oferta de soluciones tecnológicas a problemas de la práctica de la asistencia y la gestión. No obstante es fundamental tomar en cuenta el tema de los costos de inversión inicial, los de mantenimiento así como también los de actualización, tanto del software como hardware asociado, las redes y la conectividad, cuyos requerimientos crecerán a la par de los procesos de generalización de la telemedicina. En relación a este punto advierte MONTEAGUDO, 2001: "Un concepto importante es que las infraestructuras y servicios de tecnologías de la información se deben contemplar como inversiones en 14/47

15 activos empresariales y como tales sus riegos y beneficios. En general los costes actuales son conocidos y evaluables, aunque frecuentemente no se tienen en cuenta costes ocultos o a futuro. Por su parte los beneficios pueden ser ciertos y objetivables contablemente o inciertos a futuro, al igual que lo pueden ser inversiones en activos financieros. En ese mismo sentido, los actores entrevistados plantean el problema de la inversión en tecnologías, mantenimiento y entrenamiento de RRHH que la integración de Telemedicina implica. Finalmente, aparece el problema de la discontinuidad en las políticas de gestión y de incorporación de tecnologías. Se propone reunir a los equipos del área informática de las IAMC para discutir y acordar estrategias y acciones en torno a este tema. También se menciona la necesidad de pensar para qué queremos las TIC, antes de tomar decisiones. Actualmente, surgen del área informática comentarios que apuntan a la subutilización de recursos informáticos ya instalados, como podría ser el cableado de banda ancha para la trasmisión de datos (1000 MBPS), el cual se estaría utilizando quizás en un 10%. Una vez que se superen ciertas etapas en la integración de estas tecnologías, será posible que, por ejemplo, un ecógrafo trasmita al laboratorio las imágenes que toma de un paciente en cuestión de segundos. En relación al software, aparece como una estrategia fundamental la adopción de recursos tecnológicos que permitan actualización de versiones sin grandes costos. Esta posibilidad la ofrecen los sistemas Open Source y con licencia GNU y GPL. Todo esto sin tener costes innecesarios en conceptos de licencias y garantizando el libre acceso a todo el conocimiento acumulado y en desarrollo. Existen una serie de recursos de aplicación en telemedicina que se encuentran dentro de esta modalidad, como lo son: Sistemas LCMS (Learning Content Management Sistems) plataformas virtuales educativas (Moodle, Atutor, Claroline). CMS para desarrollo de portales y webs dinámicas (Drupal, Joomla, Blogs, Wikis). Software de webconference (DimDim, Elluminate, GoToMeeting, AT&T Connec) que poseen niveles libres y pagos. La tendencia global es a la convergencia de las tecnologías y a la denominada computación en nube, esto es, la disponibilidad de recursos y datos en Internet sin instalación de software o aplicaciones en las terminales locales, sea en el área asistencial, educativa o de gestión. Las implicancias políticas y operativas de estas tendencias deberían ser analizadas cuidadosamente. Por último, es indispensable la planificación de procesos de capacitación en el uso de la tecnología al personal de salud que estará directamente involucrado, incluyendo los momentos en los cuales se den cambios o actualizaciones. Existe gran preocupación por la capacitación de los equipos de salud en el uso de las tecnologías. Algunas experiencias narradas por los entrevistados dan cuenta de malos resultados por carecer de capacitación previa, por ejemplo en 15/47

16 el uso de los equipos de videoconferencia (personas que gesticulan mucho, problemas de sonido que no saben solucionar, etc.). Algunos actores opinan que la experiencia con GREMEDA-SASA fue positiva pero pobre y que los errores técnicos se perdonaron porque se logró el objetivo. También se cuestionan la misma solución tecnológica: podrían haber hecho lo mismo enviando antes un video sobre el caso y conversando por teléfono después, dicen, sin videoconferencia. Un aporte interesante sobre el punto de las transformaciones organizacionales que deben acompañar el éxito en la integración de la telemedicina: "Health services research suggests that telemedicine applications can be cost-effective and improve continuity of care for patients within organizations that can adapt to new technology easily. New management priorities and organizational structures may be necessary for the benefits of telemedicine to be realized, including substantial investments in training in these new technologies for physicians and nurses. The 2 factors that may be the biggest barriers to provider adoption and utilization are inadequate provider training (especially when the equipment installed includes features that are more complex and sophisticated than necessary) and the role of the provider as the gatekeeper to telemedicine access." (SCHWAMM et al, 2009) 3 Algunas características de nuestro país se ofrecen como facilitadores de incorporación desde el punto de vista tecnológico, en lo que respecta a algunos indicadores de inclusión digital. El índice de Oportunidad Digital calculado por la URSEC a partir de la definición de brecha digital de ALADI que cuantifica la diferencia existente entre países, sectores y personas que tienen acceso a los instrumentos y herramientas de la información y la capacidad de utilizarlos y aquellos que no lo tienen. Habría consenso, entonces, en definirla como la diferencia existente en el grado de masificación de uso de las TIC entre países. Esta suele medirse en términos de densidad telefónica, densidad de computadoras, usuarios de Internet, entre otras variables". Según datos proporcionados por INE, 2007, el IOD en el Uruguay presenta una tendencia creciente entre los años 2003 y De acuerdo a la estimación realizada por URSEC, Uruguay compartiría el sexto lugar en América junto con 3 La investigación sobre servicios de salud indica que las aplicaciones de telemedicina pueden ser costo-efectivas y mejorar la continuidad del cuidado de los pacientes en aquellas organizaciones que puedan adaptarse fácilmente a las nuevas tecnologías. Pueden ser necesarias nuevas prioridades de gerenciamiento y estructuras organizacionales para que los beneficios de la telemedicina se concreten, incluyendo sustanciales inversiones en capacitación sobre estas nuevas tecnologías para los médicos y enfermeras. Los dos factores que quizás constituyan las principales barreras para la adopción y utilización en los usuarios son la capacitación inadecuada (especialmente cuando el equipamiento instalado incluye características que son más complejas y sofisticadas de lo necesario) y el rol del proveedor como guardián del acceso a la telemedicina (SCHWAMM et al, 2009). Traducción propia. 16/47

17 Argentina y Jamaica. De acuerdo al criterio utilizado por la Unión Internacional de las Telecomunicaciones (UIT) Uruguay se posiciona en el rango de los países con un alto IOD. A continuación se presentan algunos indicadores sobre TIC en Uruguay, producto de la última Encuesta de Hogares, realizada por el INE en 2006, datos que seguramente han sido superados desde la incorporación y generalización del Plan Ceibal. El análisis de estos datos debe ser considerado al momento de planificar la integración de Telemedicina en FEMI: [...] Entre los años 2004 y 2006 se observa [...] que se ha reducido la brecha de acceso a las TIC entre los dos grupos de tramos de ingresos. [...] Pese a las diferencias internas observadas, a nivel regional Uruguay se ubica en una posición privilegiada en cuanto a acceso de los hogares a computadora e Internet. Recordemos que entre los obstáculos mencionados por los actores institucionales entrevistados surgían los derivados de diferencias generacionales. Veamos algunos datos al respecto: [...] se observa claramente las implicaciones del fenómeno generacional resaltado por Castellón y Jaramillo en Uruguay: a medida que aumenta la edad la proporción de personas que usó un PC en los últimos 6 meses disminuye drásticamente. Un punto que resulta importante para la FEMI, dada la dispersión territorial de sus recursos humanos y clientes: [...] en el informe mundial de desarrollo humano (2001) se especifica que el acceso y uso a las TIC está muy influenciado por el territorio en donde reside el potencial usuario, de ahí el nombre de brecha territorial de uso de las TIC. Uruguay no escapa a esa tendencia pues [...] mientras casi la mitad de los montevideanos declara haber usado un PC en los últimos 6 meses, apenas el 22% lo hace en las localidades de menos de 5000 habitantes y zonas rurales. [...] se observa que a medida que aumenta el ingreso per cápita aumenta también la proporción de usuarios de PC en los tres tipos de localidades consideradas. Se mantiene a lo largo de todos los tramos de ingreso per cápita del hogar que los montevideanos son los que más usan el PC, los siguen los del interior urbano y luego, en último lugar, se ubican los residentes de localidades menores (interior de menos de 5000 habitantes y zonas rurales). Sobre las prácticas de integración de TIC vinculadas a los ámbitos de trabajo el documento expresa: En el mundo del trabajo, aparte del incremento de la productividad de las empresas, la gran promesa de las TIC, dice PNUD-Chile (2005), es 17/47

18 que permitirán formas de organización más participativas de las actividades productivas y ampliarán las capacidades de los individuos. Existe una expectativa de mayor flexibilidad, tanto en la organización de los procesos de trabajo por parte de las empresas como en el manejo de tiempos y espacios por parte de las personas. Estos cambios, supuestamente estarían abriendo posibilidades nuevas para el desarrollo de la autonomía y para la creatividad y las iniciativas individuales. [...] con respecto al trabajo el desafío es hacer que los trabajadores participen de redes de comunicación en la empresa, que usen las TIC para fines de interacción en el trabajo y que se conformen equipos interconectados. Sin embargo, se observaron profundas diferencias en el uso de Internet en el trabajo en función del tamaño de empresa, la categoría ocupacional, el tipo de ocupación o la rama de actividad. Estas diferencias hacen pensar que la incorporación masiva de los trabajadores al uso de Internet está aún lejana. Por último, parece fundamental mencionar el grado de generalización de la telefonía móvil en nuestro país. Siendo que posee una población aproximada de 3.4 millones de habitantes, existen actualmente 3.2 millones de celulares en servicio, habiéndose presentado un crecimiento impresionante durante el año 2007, que ascendió al 55% según fuentes empresariales. Estos datos ofrecen una base tecnológica ya disponible para la definición de aplicaciones en Telemedicina. Entre algunas posibles podemos mencionar: seguimiento de pacientes, trasmisión de imágenes, interconsulta, coordinación de consultas de pacientes, etc. 2. Dimensión organizacional En lo que refiere al área de Gestión, como resultado del estudio se obtienen menciones a auditorías, registros médicos, fundamentalmente HCE, monitoreos y la implantación de la telemedicina institucional entendida como homogeneización de los mejores procedimientos y tratamientos entre los profesionales de la salud y otros actores del sistema. Todas estas aplicaciones traen consigo cambios en los modos de gestión y organización de los procesos y procedimientos. Aproximar a los nodos de la red de modo continuo, con fácil acceso y de modo permanente, ponerse en contacto, discutir continuamente son algunas de las referencias a la potencialidad de la Telemedicina de integrar todos los actores del sistema de salud. Sobre las concepciones asociadas al cambio que se procesa en los roles de la relación médico-paciente, mencionan los entrevistados que con frecuencia se vivencia la amenaza del conocimiento y acceso a la información que Internet ofrece a los pacientes y cómo estos manejan información y cuestionan o piden al médico que responda con más información que no maneja o simplemente no existe (ej.: resultados de investigaciones en curso), alterando el modo 18/47

19 tradicional de la relación médico-paciente. Esto funciona como una amenaza que genera mayores resistencias hacia las TIC entre algunos de los médicos. A su vez, se observa entre éstos la ansiedad por resolver problemas de la práctica mágicamente a través de tecnologías. Es como si oscilaran entre estos extremos (rechazo y aceptación irracional). "Esto es un proceso de integración de muchas partes. Es como tener un puzzle, cuando terminaste de abrir la caja te dicen [los médicos]: lo quiero ver armado ahora!", comentan en el área informática. Entonces, cuando tomamos todos estos resultados en cuenta, lo que en una primera mirada aparece como un problema esencialmente tecnológico se complejiza al ampliar la perspectiva a los problemas asociados al cambio cultural, de paradigma y organizacional. En los procesos de integración de Telemedicina emerge como tema fundamental las transformaciones de las estructuras organizativas y los procedimientos de las instituciones de salud. PALAU, 2001 plantea en ese sentido algunas advertencias iniciales: "[...] es necesario enfatizar el sustrato organizativo que comporta la práctica de estos procedimientos; no hablamos por tanto, de telemedicina como tecnología, sino de telemedicina como una forma de organizar recursos, procesos, protocolos y de practicar la atención sanitaria. Los elementos organizativos, entre otros, son determinantes en las probabilidades de éxito, y por tanto la implantación de Telemedicina en cualquier escenario requiere, no sólo contemplar los equipamientos apropiados sino, más importante, analizar y llevar a cabo los cambios necesarios, promover la participación y aceptación de profesionales y pacientes en los nuevos procedimientos, la idoneidad y adecuación del personal participante al nuevo entorno tecnológico, y, por tanto, un factor crítico: las medidas dedicadas a formación de los profesionales; se ha identificado la educación de los profesionales sanitarios y de los gestores de los sistemas de salud como uno de los retos más importantes para el desarrollo apropiado de la telemedicina. Es preciso tener en mente que "es mucho más duro cambiar actitudes y organizaciones que incorporar nuevos equipamientos. (438) "Es bastante general la opinión de que el principal problema para la telemedicina no es la falta de tecnologías, sino el adaptar las estructuras, formas de trabajo y los roles para poder sacar provecho de lo que puede ofrecernos la tecnología en cada momento" (439) "[...] no creo que sea demasiado aventurado afirmar que se necesita una visión global y una gestión estratégica de la telemedicina al más alto nivel de las organizaciones, para conseguir que las posibilidades tecnológicas se conviertan en realidades operativas en los servicios de salud." (439) En el plano de la organización de los procesos de integración de TIC a las empresas y organizaciones del área de la salud, en MONTEAGUDO, 2001 se 19/47

20 identifican tres modelos o visiones: la utilitaria, la facilitadora y la transformadora. "Cuando no existe una visión compartida es difícil articular unas infraestructuras eficientes [...] Las acciones e inversiones en tecnologías de la información que pudieran realizarse desde cualquier instancia sin consenso general representarían un esfuerzo frustrante en muchos casos e incluso se convertirían en una barrera. La visión utilitaria se caracteriza por limitar el esfuerzo inversor en las infraestructuras estrictamente a lo necesario para mejorar ciertos procesos actuales en términos de evaluación objetivable a nivel contable.[...] La visión utilitaria tiene la limitación de no estar preparada para soportar de forma flexible y rápida cualquier nuevo proceso que se quiera implantar, involucrando riesgos de costes a futuro y dificultades para abordar mejoras potenciales en procesos ineficientes. [...] La duración del ciclo para la implantación de nuevos sistemas en las instituciones es muy larga. En situación de cambio o introducción de un nuevo proceso la demora en el soporte tecnológico supone frustraciones y a menudo fracasos en el proceso de reingeniería. [...] Un paso más allá de la visión utilitaria se sitúa la visión facilitadora, que entiende las inversiones en tecnología como recursos para soportar la gestión del cambio. Las decisiones se orientarían en este caso básicamente a infraestructuras y servicios genéricos horizontales que habiliten grados de escalabilidad y flexibilidad a futuro. Significa tomar decisiones sobre inversiones de "capital de empresa" del que se conoce el coste pero parte de los beneficios son inciertos y en consecuencia se deben asumir riesgos. Gran parte de las potencialidades actuales de Internet se sitúan en este carácter facilitador. [...] Por último se sitúa la visión transformadora, que se caracteriza por utilizar el potencial de las tecnologías de la información para realizar el cambio de la organización hacia una empresa basada en el conocimiento y la cultura de aprendizaje. El conocimiento es una fuente de ventaja competitiva para las personas, los grupos y las organizaciones, que es difícil de obtener, y lleva mucho tiempo poder emular. En los últimos años se está consolidando la visión del conocimiento como el primer capital de las empresas y el establecimiento de una cultura de gestión del conocimiento como el elemento de diferenciación clave entre las organizaciones. Este hecho es especialmente relevante en el entorno sanitario que por su naturaleza es un prototipo de actividad con uso intensivo de información y basada en la trasmisión de experiencia entre sus profesionales que presentan un perfil típico de "trabajadores del conocimiento" constituyendo desde antiguo comunidades virtuales de alcance global y donde tradicionalmente uno de los mayores valores es la red de contactos en el entorno profesional y sobre todo con sus clientes (pacientes). [...] La adopción de infraestructuras, acorde con una visión transformadora, para potenciar una cultura de empresa del Sistema Nacional de Salud basada en la gestión del conocimiento, significa 20/47

21 fundamentalmente potenciar la comunicación. Así pues las capacidades de infraestructuras deben incluir el acceso a una red de comunicaciones bien desarrollada facilitando una transferencia fácil de mensajes y de información entre los profesionales a lo largo de toda la organización con el fin de facilitar p. ej.: Acceso rápido a la información científica y clínica. Rápida asimilación y adaptación al SNS de los avances consolidados para la práctica clínica. Facilitación de la operación colaborativa entre grupos de diferentes instituciones. Favorecer los contactos persona-persona. Coordinación de recursos en casos de emergencias y catástrofes. Movilidad de profesionales y pacientes. Proyectos de investigación y ensayos clínicos multicéntricos. Sistemas de soporte a la formación continua, flexible y a distancia. Ello involucra sistemas diseñados para codificar, capturar, y diseminar el conocimiento, medios electrónicos para facilitar la accesibilidad y la compartición de información a nivel de toda la organización, diseminar rápidamente el conocimiento, habilitar la comunicación y el trabajo colaborativo entre los profesionales y los empleados, pero también con los proveedores y los clientes. Internet aparece en el horizonte como el instrumento tecnológico paradigmático de esta visión transformadora, pero hay que tener en cuenta otras tecnologías convergentes (digitalización de imágenes médicas, automatización de laboratorios, sistemas de archivo multimedia de alta capacidad, comunicaciones móviles, dispositivos portátiles, sistemas de ayuda a la toma de decisiones). (ibídem, ). Monteagudo identifica cinco fases en la dimensión organizacional de los procesos de integración de TIC a organizaciones sanitarias: i) acuerdo en una visión; ii) identificación y definición explícita de objetivos y estrategias; iii) especificación de infraestructuras y servicios; iv) implantación; v) operación. Sobre la evolución de dicho proceso y su vinculación con los modelos anteriormente descriptos plantea: "[...] será más fácil llegar a un acuerdo sobre una visión utilitaria [...] que para una visión de tipo transformadora implicando aplicaciones médicas. [...] El nivel e intensidad de las barreras se traduce fundamentalmente en retardos en la ejecución de cada una de las fases del ciclo y finalmente en la velocidad de la curva de asimilación en el uso de los soportes tecnológicos de forma rutinaria a un nivel apropiado de rendimiento que reflejará el grado de aceptabilidad final de los usuarios". De todo lo anterior se refleja que del esfuerzo que se realice en la etapa inicial para el establecimiento de acuerdos a nivel de las instituciones que integran la Federación, así como en la identificación colectiva de 21/47

22 objetivos y estrategias comunes y sinérgicas, dependerá el éxito en la posterior implementación y puesta en operación. Es preocupante que se dieron escasas respuestas para este tema, en la mayor parte de los entrevistados, para el estudio mencionado. Es un problema a nivel de autodiagnóstico que será necesario enfrentar a fin de poder concretar la generalización de la telemedicina. Algunas de las respuestas relevadas apuntan a la necesidad de integrar aspectos de gestión clínica a la práctica médica habitual, proporcionar equipos de comunicación en las instituciones, diseño de políticas desde los niveles de mayor responsabilidad. Como punto especial hay menciones al tema formativo, donde se plantea el generar cursos de gestión clínica y permitir asistencia de los médicos a actividades de EMC. Uno de las cuestiones más interesantes que surgieron en torno a este punto refiere a de qué forma se registra y valora el tiempo que los equipos de salud deben ocupar en el proceso de integración de la telemedicina (sea en registros clínicos, sea en EMC, etc.). Y la pregunta del millón : quién paga esas horas de trabajo. Este asunto no sólo está irresuelto sino que es notoria la dificultad en ponerlo sobre la mesa de discusión. Asimismo, a los efectos de llevar adelante la fase operativa, será necesario planificar la incorporación de nuevos roles mediante la contratación o reasignación de tareas a cargos ya existentes. ZAPORTA, 2008 advierte sobre algunos de los aspectos a tener en cuenta en relación a la estructura de recursos humanos: Uno de los más afectados será el departamento de Recursos Humanos, no sólo en cuanto a la toma de decisiones de contratación o distribución del personal o sobre cómo llevarlo a cabo demandando nuevos Protocolos, sino también en la formación que habrán de recibir Médicos y Enfermeros aunque sobre todo los primeros- que serán los que asumirán la ulterior responsabilidad de haber recurrido al procedimiento telemédico. Así esencialmente deberán ser abordados: 1. La previsible contratación de informáticos y otros ingenieros en los Hospitales, que puedan solventar cualquier contingencia que se presente en relación con la informática y sus equipos. [...] 2. Asumir una planificación de reciclaje para los que no tengan costumbre de utilizar estos modos, así como asegurarse que los nuevos contratados cuentan con el nivel teóricopráctico requerido para acceder a la telemedicina. 3. Programar la interacción de unos con otros, tanto en la división horizontal como vertical del trabajo, a fin de que no se produzcan descoordinaciones no queridas y se pueda garantizar el uso habitual y efectivo de los medios que se introducen (p ). Finalmente, es necesario destacar la necesidad de establecimiento de protocolos para los procedimientos, en los cuales se inserte la Telemedicina, diminuyendo los factores de riesgo y favoreciendo su inclusión como procesos 22/47

23 rutinarios. Al respecto, las recomendaciones presentes en el documento GUÍA DE RECOMENDACIONES, elaborado especialmente para esta consultoría por la Dra. Giselle Ricur (2009), ofrece protocolos para una gran variedad de aplicaciones de Telemedicina. 3. Dimensión asistencial De modo exhaustivo presentamos las oportunidades de mejora de la asistencia en relación a aplicaciones de telemedicina que han sido mencionadas en el relevamiento: Mejora de procedimientos de referencia de pacientes Multiplicación de oportunidades de contrarreferencia. Mejora de la relación médico-paciente. Seguimiento de pacientes crónicos. Evita traslados innecesarios de pacientes. Mejora la gestión de la información y permite difundir conocimientos. Recibir al instante resultados de pacientes desde laboratorio, etc. (vía palm o celular) y comunicar al instante cambios en el tratamiento al paciente (por la misma vía). Integración de todos los actores del sistema de salud. Cooperación internacional e interconsulta. Disponibilidad de recursos humanos, conocimiento y tecnologías que no están al alcance por distancia geográfica. Casuística: incorporar aprendizajes de otras localidades donde un caso para una localidad nuevo, ya se trató muchas veces en otro. Atención telefónica de consultas menores. Evitar envíos innecesarios de móviles de emergencia. Observación privilegiada de procedimientos Control más frecuente de los pacientes por monitoreos a distancia. interconsulta entre médicos tratantes de un mismo paciente. Asistencia desde Montevideo a zonas donde faltan especialistas. Interconsulta con especialistas que no tienen intereses directos en lo que se discute (casos clínicos). Mejora de la calidad de la atención, costos y gestión (especialmente en el caso de instituciones con sedes dispersas). Mejora la coordinación y simplifica la integración federal y en la relación con otras instituciones. Interacción entre organismos de medicina altamente especializada, colaboración y cooperación. Mejora en el manejo de pacientes añosos con medicación amplia y diversa. 23/47

24 Creación de redes sociales entre pacientes crónicos. En relación a lo asistencial surgen como aspectos centrales la potencialidad de mejorar procedimientos de referencia de pacientes, pudiendo discutir su evolución clínica antes de decidir derivaciones o traslados. Así también las posibilidades de fortalecer oportunidades de contrarreferencia, mediante la devolución del especialista o centro especializado al médico referente. Otro de los beneficios mencionados con más frecuencia es el de evitar traslados innecesarios de pacientes. Estos constituyen los ejes para la identificación de la interconsulta como una de las líneas de acción iniciales a ser desarrolladas en el Programa de Telemedicina, permitiendo cumplir con las recomendaciones para la acción registradas en esta área, en especial la que sugiere comenzar la integración con objetivos a corto plazo, considerar el efecto multiplicador que tienen las experiencias de telemedicina, ir a las regionales gremiales (reunión mensual) para llegar políticamente al médico de base, no imponerse a lo que hay; integrarse a lo que hay, capacitar a los equipos de salud para el uso de tecnologías. Tal como se expresa en RICUR, 2009, un posible marco de acción en el área asistencial podría estar dado por el siguiente esquema de pasos: En el escenario asistencial, las especialidades que manejan grandes volúmenes de imágenes diagnósticas son generalmente las primeras en implementar, ya que sólo implican la transmisión de las imágenes al centro de referencia para su diagnóstico. Las aplicaciones utilizadas son, en su mayoría, en tiempo diferido. En estas disciplinas, el proceso tanto de captura como de interpretación no difiere mayormente del convencional; es decir no se requiere mayor entrenamiento del personal involucrado. Se entiende entonces que las actividades de interconsulta iniciales podrían estar vinculadas a las áreas mencionadas. Posteriormente pueden irse integrando de modo paulatino las demás áreas clínicas: [...] Luego siguen las demás especialidades, en donde todas pueden usufructuar de aplicaciones en tiempo diferido; sólo se requiere de imputar los datos en la matriz de la historia clínica electrónica ya que su transmisión, procesamiento y/o análisis y ulterior almacenamiento quedan a cargo del manejo de su datawarehouse. En casos de no contar con historias clínicas electrónicas, el envío de la información se puede efectuar de forma sencilla y rápida mediante el uso del correo electrónico o subiéndola a la intranet del proyecto; pero se pierde toda la riqueza potencial de la información al no poder procesarla en forma sistematizada y estandarizada. [...] En el plano de las aplicaciones en tiempo real, las especialidades que requieren de una participación interactiva de sus actores se ven altamente beneficiados con los 24/47

25 sistemas de videoconferencia en los distintos entornos (quirófanos, consultorios, salas de ateneo, etc., Pág. 7) En el documento anteriormente mencionado, Ricur realiza una descripción exhaustiva de procesos y procedimientos para el desarrollo de aplicaciones de telemedicina en el área asistencial. A modo de compendio de buenas prácticas, la Dra. Ricur transfiere su vasta experiencia de implementación en este campo, brindando protocolos y dispositivos para su integración exitosa. A continuación se presenta un resumen de las ESPECIALIDADES CLINICAS que en dicho documento se mencionan como pasibles de ser apoyadas por prácticas telemédicas (recomendamos fuertemente la lectura exhaustiva del documento por parte de los actores que estén involucrados en la toma de decisión sobre la implementación del programa). A su vez, deberán tener presente al decidir el curso de acción que en general todas las consultas, de las especialidades clínicas, pueden ser de pacientes nuevos o conocidos ya sea para su evaluación, seguimiento o segunda opinión. En las disciplinas quirúrgicas se adiciona el monitoreo post-operatorio, que puede ser más o menos específico en cuanto a sus requerimientos, dependiendo de la cirugía practicada. Lo que hará a la diferenciación en los servicios prestados, es que algunas especilaidades se benefician más con aplicativos en tiempo diferido (dermatología) mientras otros demandan una interacción en tiempo real (psiquiatría). A su vez, algunos como Obstetricia, Cardiología y Endocrinología pueden ser servicios no sólo de lectura/interpretación (ecografías, ecocardiogramas, screening de retinopatía diabética) sino también pueden ofrecer servicios clínicos interactivos (examen de paciente remoto). Por lo tanto, se desprende de lo anterior que los requerimientos para el equipamiento tanto de los sitios remotos (con sus consultorios, salas o quirófanos virtuales) como los centros de referencia o consultores (suite telemédica, centro de lectura, etc ) variarán en función de la aplicación elegida. ALERGIA, ASMA E INMUNOLOGÍA / MEDICINA INTERNA / PEDIATRÍA. Entre los servicios que pueden ser ofrecidos se incluye cualquier consulta de índole clínica, de las distintas especialidades, para pacientes de primera vez, para seguimiento o segunda opinión. CARDIOLOGÍA CLÍNICA. Los servicios a ser provistos pueden incluir: EVALUACIÓN POR ECOCARDIOGRAMA CONSULTA CLÍNICA INTERACTIVA CARDIOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA DERMATOLOGÍA CLÍNICA. Los servicios que pueden ofrecerse en esta área de aplicación son: EVALUACION DIFERIDA DERMATOLOGÍA CLÍNICA INTERACTIVA EMERGENTOLOGÍA con Servicio de 24hs, 7 días a la semana. 25/47

26 ENDOCRINOLOGÍA CLÍNICA, Servicio Ofrecido consultas diferidas según demanda. NEUMONOLOGÍA CLÍNICA NEUROLOGÍA CLÍNICA, aplicada a cualquier paciente neurológico nuevo o conocido previamente para evaluación, seguimiento o segunda opinión; cualquier paciente neurológico para control de medicación y/o educación y pacientes neurológicos que requieran una evaluación prequirúrgica o de seguimiento. OBSTETRICIA y GINECOLOGÍA CLÍNICA, servicios a ser ofrecidos: EVALUACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA. Ofrecida diariamente en la suite telemédica se leerán ecografías con menos de 24hs de demora. Puede ser agendado cada mañana o en cualquier tiempo durante el día si es urgente. OBSTETRICIA y GINECOLOGÏA CLÍNICA INTERACTIVA. Apropiado para cualquier paciente obstétrico nuevo o conocido previamente para evaluación, seguimiento o segunda opinión, incluidos embarazos de alto riesgo; cualquier paciente obstétrico nuevo o conocido previamente para control de medicación, nutrición y/o educación. OFTALMOLOGÍA CLÍNICA. Servicios Ofrecidos: Aplicación S&F y aplicación Interactiva. PSIQUIATRÍA PARA ADULTOS y NIÑOS, aplicable a cualquier paciente nuevo o conocido para evaluación psiquiátrica, seguimiento o segunda opinión; presentación interactiva con el equipo completo de psiquiatría para el manejo de un caso; pacientes adictos para educación y manejo; grupos de apoyo interactivos; consejeros familiares con o sin paciente. RADIACIÓN / ONCOLOGÍA CLÍNICA, apropiado para cualquier paciente nuevo o conocido recibiendo terapia radiante, seguimiento o manejo. RADIOLOGÍA: aplicación S&F para cualquier Imagen Diagnóstica de un paciente nuevo o conocido, de seguimiento; aplicación Interactiva de seguimiento para estudio diagnóstico, con o sin intervencionismo, el cual deba ser monitoreado por un especialista a distancia. REUMATOLOGÍA CLÍNICA / GASTROENTEROLOGÍA CLINICA / UROLOGÍA CLINICA. ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS: CIRUGÍA / TRAUMATOLOGÍA y ORTOPEDIA / UROLOGÍA / NEUROCIRUGÍA / GASTROENTEROLOGÍA / OFTALMOLOGÍA / ORL / GINECOLOGÍA y OBSTETRICIA / etc. En estas especialidades es posible la aplicación para evaluación interactiva de cualquier paciente a operar, que requiera de una evaluación de la especialidad pre-quirúrgica, de seguimiento o segunda opinión; de pacientes con seguimiento de evolución de su cirugía así como la transmisión de cirugías en-vivo. CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, servicios de evaluación store & forward (S&F) y evaluación interactiva. Por último, se entiende necesario resaltar la íntima relación que existe entre la integración de un sistema de información unificado en las instituciones, vinculado al establecimiento de Historia Clínica Electrónica, con las 26/47

27 posibilidades de integración de telemedicina a mayor cantidad de áreas clínicas. Al respecto destaca RICUR 2009: [...] se considera básico la incorporación de un sistema informático en salud, como modelo a seguir y entendiendo la historia clínica electrónica como la piedra angular de la misma, a la hora de implementar un programa tele-médico. 4. Dimensión educativa En relación a la Educación Médica Continua, resulta del estudio realizado la posibilidad de realizar ateneos, jornadas de actualización, divulgación, educación a distancia, fundamentalmente el recurso de la teleconferencias o videoconferencias, pero no el uso de plataformas educativas. Crecer, aprender, especializarse, innovar en el uso de TIC en salud es uno de los beneficios que se señalan desde el área informática. Las TIC exigen la participación activa de los individuos, afirman, por lo que plantean un modelo de educación médica que combine exposiciones teóricas o de expertos sobre casos seguidas de interacción entre los participantes y grupos, permitiendo nuevos y mejores métodos de evaluación de resultados e impacto a través de TIC, la ampliación de actores participantes en una misma actividad (muchos centros) y la ruptura del centralismo de Montevideo: más participación de médicos del interior en actividades de actualización y menos afectación de servicios. Utilizar metodologías participativas y trabajo en pequeños grupos en actividades educativas con uso de TIC. La evaluación de actividades de EMC es prioritaria: mejorar los métodos de evaluación para medir impacto. Formación de facilitadores para actividades educativas. De las consideraciones anteriores aparece con fuerza la necesidad de revisar las prácticas tradicionales en el campo de la EMC. Esto supone una revisión crítica con miras a la construcción de un modelo educativo adecuado a las necesidades de los médicos en el contexto actual; lo cual no significa dejar de lado todo lo que se está haciendo actualmente, sino la integración paulatina de transformaciones tendientes a la mejora de la calidad de las acciones educativas que se emprendan. El modelo al que se podría ir transitando se concibe desde la integración del médico en comunidades de aprendizaje científico-profesional, estrechamente vinculadas a la práctica y el contexto de la propia institución sanitaria, integrando la experiencia cotidiana y aprendiendo de ella. Veamos a continuación algunas conceptualizaciones teóricas sobre los procesos de enseñanza y de aprendizaje, que nos sirvan de base para la identificación de nuevos modelos de desarrollo de la EMC. 27/47

28 La construcción de significado, lo que entendemos por efectivo aprendizaje, es el resultado de la conceptualización subjetiva del conocimiento permitiendo su transferibilidad hacia situaciones nuevas habilitando, a su vez, nuevos aprendizajes.. En este sentido, es esencial el principio según el cual la enseñanza y el aprendizaje constituyen dos procesos articulados, pero independientes. Comprender este postulado es fundamental, ya que a partir de aquí se generan errores conceptuales: no todo lo que se enseña, se aprende, ni tampoco sólo se aprende lo que es enseñado. Sin dudas, existe una conexión muy estrecha entre estos dos procesos, pero no es del tipo de dependencia causal según la cual si hay enseñanza, hay aprendizaje. El objetivo final de un proyecto de EMC no puede ser tanto ni tan sólo que los médicos adquieran nuevos conocimientos sino sobre todo que puedan mejorar su práctica y estar más satisfechos con ella. Sin instalarse nunca esa satisfacción sino estimulándolos a aprender continuamente. Los procesos de aprendizaje no se generan salvo circunstancias excepcionales- a partir de instancias aisladas. Es necesario implementar oportunidades de aprendizaje en un ciclo continuo de actividades planificadas con ese fin. Muchas veces se constatará que las prácticas no cambian fácilmente, porque están muy arraigadas o porque no se tuvieron en cuenta factores que habrá que considerar para proponer nuevos debates y actividades educativas, alimentando así un sistema que se constituya en una verdadera comunidad de práctica y aprendizaje colectivo. PARBOOSINGH, 2007 habla de Comunidades de Práctica (CoP) en el campo de la EMC citando la definición de E. Wenger (1999): grupos de personas que comparten una preocupación o una pasión por algo que ellos hacen y colectivamente aprenden cómo hacerlo mejor ya que interactúan regularmente. In workplace learning, they [evidence and stories] are tools that are used for different purposes. Solid objective evidence is best used to determine the direction for a team, for instance making a decision. In comparison, experience indicates that objective research-based evidence does not necessarily persuade people to change their values and behaviors, but stories do. So the best way to encourage doctors and other health professionals to change behavior is to provide them with stories of how their colleagues have achieved the change. 4 4 Para el aprendizaje en el lugar de trabajo, estas [la evidencia y las experiencias contadas] son herramientas utilizadas con diferentes propósitos. La sólida evidencia objetiva es más utilizada para determinar la dirección de un equipo, por ejemplo tomando una decisión. En comparación, la experiencia indica que la evidencia objetiva basada en la investigación no necesariamente persuade a la gente a cambiar sus valores y comportamientos, pero las experiencias contadas sí lo hacen. La mejor forma de motivar a los médicos y otros profesionales de la salud a cambiar su comportamiento es acercándoles experiencias de 28/47

29 Según este modelo, el flujo de información en una CoP se presenta en tres niveles: 1) en la situación concreta de la práctica; 2) en la discusión sobre la práctica; 3) en las reuniones informales entre los profesionales de la salud. En este 3º nivel es donde los médicos, enfermeros y demás profesionales intercambian stories, experiencias y reflexiones espontáneas sobre la práctica. Según el Prof. Parboosingh y las investigaciones que menciona, las stories tienen mayor recordación entre los sujetos, en comparación con los textos a los que acceden en las instancias formales de la práctica. PARBOOSINGH, 2007 retoma un postulado común a las teorías pedagógicas cognitivistas y constructivistas cuando desarrolla los conceptos de aprendizaje en el lugar de trabajo y embebiendo el aprendizaje en la práctica en el campo de la EMC. El aprendizaje en el lugar de trabajo resulta de las interacciones entre los practicantes más que de los procesos en los cuales un docente trasmite el conocimiento a un estudiante, afirma. Para que estos conceptos puedan desarrollarse y perfeccionarse, es imprescindible un marco institucional favorable a los cambios y la generación de procesos de aprendizaje entre los médicos. Desde esta concepción, la EMC es parte de la asistencia. Se requiere del compromiso de los médicos y de las instituciones -se dijo en esa oportunidad- para llevar adelante un programa efectivo. Una de las cuestiones más interesantes vinculadas a este enfoque metodológico tiene que ver con la práctica del pase a especialista entre los médicos. Existiría cierto consenso en cuanto a que se abusa de esta práctica cuando es mala práctica- como forma de salvar las dudas o deficiencias formativas del médico. Por otra parte, la práctica deseable en estos casos sería la interconsulta, es decir la evacuación de esas dudas o deficiencias junto con otro colega especialista o con mayor experiencia en el caso, pero sin derivar al paciente hasta que corresponda. La interconsulta es una práctica que debería ser estimulada, los aportes que los recursos de Telemedicina pueden hacer a este respecto son ilimitados. En síntesis, la idea es utilizar las interconsultas como instancias de aprendizaje en el lugar de trabajo, generando grupos de interés común y oportunidades de intercambio en la policlínica, y entre profesionales de diferentes centros, apoyados por la tecnología. Un aspecto estratégico asociado a las transformaciones metodológicas está dado por la transformación del rol docente tradicional en un rol facilitador. La figura del facilitador resultaría un punto crucial en la definición de los contenidos y de las metodologías, aportando además como nexo entre distintas actividades. Algo que se menciona por la mayoría de los entrevistados es la inclusión de ateneos y discusión de casos clínicos como actividades de formación en el ámbito de trabajo. Insertar estas actividades en el lugar de trabajo facilitaría la participación de los médicos. cómo sus colegas lograron el cambio. Traducción propia. 29/47

30 Otro aspecto fundamental implica generar propuestas educativas adecuadas a cada situación; no es lo mismo la práctica médica en atención primaria, en internación. La modalidad de taller, las conferencias, el aprendizaje en el lugar de trabajo, la educación a distancia, etc., son todas posibilidades que sólo tienen sentido si se adecuan a las necesidades y posibilidades del contexto de enseñanza. Asimismo, es posible integrar estas actividades en procesos más amplios de formación. Esta integración podría irse dando de modo paulatino, incorporando, por ejemplo actividades previas y posteriores a cada instancia concreta de EMC (jornada, encuentro, taller, conferencia, etc.) de manera de dar ayudar a la comprensión de los conceptos y dar continuidad a las actividades. Esto podría conducir a la conformación de un Programa de EMC con una estructura explicitada, previamente planificada y vinculada a las necesidades reales de formación. En ese sentido, la utilización de recursos integradores de funcionalidades de comunicación sincrónica y asincrónica y disposición de contenidos educativos, como lo son las plataformas educativas de tipo LCMS, amplían las posibilidades de acceso a mayor cantidad de profesionales, permiten la autogestión del proceso de aprendizaje, el manejo personal de los tiempos y el trabajo colaborativo a distancia. Este tipo de iniciativas parecen acordes a las nuevas modalidades de formación que requieren los profesionales actuales. En línea con el cambio en la metodología de enseñanza, es fundamental integrar modelos de evaluación que tomen en cuenta el proceso y la vinculación con la práctica. En ese sentido, la inclusión de acciones de evaluación continua en lugar de las tradicionales evaluaciones sumativas parece ser un cambio necesario. Volviendo a los resultados del estudio, en lo que respecta a los Recursos Humanos con los que, a criterio de los entrevistados, se contaría para desarrollar EMC apoyada en TIC, se mencionan: Existen Comités de EMC. Se cuenta con proveedores de EMC. Se cuenta con residentes de Fac. Medicina (Escuela de Graduados). A estos recursos se les atribuyen una serie de capacidades que habilitan la implementación, como lo es el carácter multidisciplinario de las acciones que ya se realizan. También aparece en el haber el propio conocimiento médico, la ansiedad de los mismos por acceder a interconsultas y actualizarse, y el hecho de que la mayoría manejan Internet. Algunas estrategias de mejora relacionadas con la oferta de formación sugieren mejorar la difusión de las actividades educativas, evitar superposiciones. En relación a la organización de la oferta de EMC, plantean que existe ya una gran profusión y superposición de actividades educativas en el interior 30/47

31 (ofrecidas por MSP, FEMI, etc.), las cuales carecen de estrategias de difusión eficaz. Esto último, asociado a las restricciones laborales genera que en las actividades de formación siempre participen las mismas personas (las que están más informadas y/o tienen posibilidades de asistir). Finalmente, en niveles de dirección se menciona una posible estructura de recursos humanos de apoyo, que incluiría: un coordinador de contenidos de EMC un administrador con horas de soporte local Esta posible estructura estaría en consonancia con las transformaciones metodológicas que sugieren la mayoría de los entrevistados, en relación a la demanda de mayor coordinación de acciones de EMC en FEMI. 31/47

32 III. HACIA UN PROGRAMA DE TELEMEDICINA EN FEMI. 1. Consideraciones iniciales Como resultado del análisis de las condiciones institucionales para la integración de Telemedicina en FEMI, fruto del estudio realizado; del relevamiento del estado del arte en la temática, y de las recomendaciones realizadas por la consultora internacional Dra. Giselle Ricur, en acuerdo con la coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital se seleccionaron tres líneas de acción iniciales a ser implementadas en el período Estas tres líneas, básicamente de tipo docente asistencial, son las siguientes: Educación Médica Continua apoyada en TIC Teleateneos Interconsultas Al concebirlas como líneas de acción iniciales nos referimos a que contribuirán a dar los primeros pasos para la generalización del uso apropiado de TIC en las instituciones que conforman la FEMI, favoreciendo la integración paulatina de herramientas tecnológicas, la familiarización con la tecnología a través de su inclusión en ambientes de trabajo, la formación para el uso y apropiación con sentido crítico y pertinente, y la conformación de una estructura de recursos humanos y de infraestructura tecnológica que permita definir nuevas líneas futuras sostenidas por una masa crítica que pueda desarrollarlas en todo su potencial. Estas líneas iniciales han sido seleccionadas en tanto pueden ser integradas a las prácticas que ya se están realizando en relación al campo de la EMC, contribuyendo, a través del desarrollo de teleateneos e interconsultas con soporte de TIC, a dar los primeros pasos para la integración de Telemedicina con fines asistenciales. Cabe formular algunas aclaraciones en relación a las líneas seleccionadas. Del relevamiento realizado surgía con mucha fuerza la conceptualización de lo que se denomina Historia Clínica Electrónica como una aplicación más de Telemedicina. En la bibliografía consultada, el cambio organizacional que supone la implementación de HCE en los servicios de salud es uno de los ejes transversales de cualquier integración de Telemedicina, permitiendo su aplicación en el sentido más extenso que se distingue en la actualidad. En algunos autores se concibe como un factor indispensable para los procesos de integración de Telemedicina. Uno de los ejes centrales del trabajo que se está realizando en el marco del Proyecto FEMI Salud Digital está orientado a la integración de HCE en FEMI. En el entendido, entonces, de que el tema HCE será abordado por otras áreas del Proyecto, en estas recomendaciones no será incluída la dimensión de Gestión y su expresión más concreta que es la integración de HCE. Esto surge de decisiones operativas tomadas en acuerdo con la Coordinación del Proyecto. 32/47

33 2. ETAPA 1 IMPLANTACIÓN DE TELEMEDICINA EN FEMI: Fases para su integración. A continuación, retomando la propuesta de fases para los procesos de integración de Telemedicina propuesto por MONTEAGUDO, 2001, se presenta estrategia y acciones de validación de un Plan Rector de Telemedicina en FEMI. i) Acuerdo en una visión Acciones: 1. Realización de reuniones de coordinación entre los principales decisores incluyendo ámbitos gremiales y asistenciales (Directiva de FEMI, Directivas de los centros, Comité de EMC de FEMI, centro de referencia Sanatorio Americano y Seguro Americano, Centro Cardiológico del Sanatorio Americano, Organismos gremiales de FEMI, organismos nacionales vinculados por el SNS (FNR, BPS, ASSE), Coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital) para la definición de metas consensuadas para la integración de Telemedicina en FEMI para el corto (2 años) y mediano plazo (4 años). 2. Realización de reuniones locales en los diferentes centros de FEMI orientadas a la validación de las metas definidas para el área Telemedicina con al menos los siguientes perfiles de actores provenientes de las IAMC: jefes de servicio / coordinadores /gerentes / médicos clínicos / licenciados en enfermería / técnicos del área informática/ técnicos del área de registros médicos. 3. Integración de las recomendaciones emanadas de las reuniones de validación. 4. Redacción de un Plan Rector que contenga las principales metas para la integración de Telemedicina en FEMI, consensuado y validado por los organismos representativos. ii) Identificación y definición explícita de objetivos y estrategias. Acciones: 1. Operativización del Plan Rector a partir de la definición y acuerdo de los objetivos a corto plazo, realizada a través de reuniones de trabajo que integren alguno o todos estos niveles: Comités de EMC, Unidades Coordinadoras del Proyecto FEMI Salud Digital, Coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital, integrantes de las entidades proveedoras de EMC (Sanatorio Americano, MSP, ASSE, Facultad de Medicina/Escuela de Graduados). 2. Definición y acuerdo de los contenidos que deben ser abordados en acciones de telemedicina en los próximos 2 años, realizada a través de reuniones de trabajo que integren a: Comités de EMC, Unidades Coordinadoras del Proyecto FEMI Salud Digital, Coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital, integrantes de las entidades proveedoras 33/47

34 de EMC (Sanatorio Americano, MSP, ASSE, Facultad de Medicina/Escuela de Graduados). 3. Definición de centros piloto para desarrollar la etapa inicial de integración de telemedicina. Para el inicio de las actividades vinculadas al Proyecto FEMI Salud Digital se ha desarrollado una estrategia en base a experiencias piloto en algunas sedes: AMECOM, CAMEC, COMEF, GREMEDA. Se sugiere retomar estos centros como parte de la iniciativa de integración de Telemedicina. 4. Especificación de infraestructuras y servicios. realizada a través de reuniones de trabajo que integren a: Comités de EMC, Unidades Coordinadoras del Proyecto FEMI Salud Digital, Coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital, integrantes de las Directivas de los centros y Directiva de FEMI. 5. Búsqueda y asignación de RRHH, económicos, etc. a través de reuniones de trabajo que agrupen a las Unidades Coordinadoras del Proyecto FEMI Salud Digital, Coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital, integrantes de las Directivas de los centros y Directiva de FEMI. Discusión y acuerdo político en torno a los costos diferenciales para las instituciones de FEMI (diversidad de puntos de partida). 6. Validación de las decisiones relacionadas con los puntos 1 a 5 en instancias que involucren a los Comités de EMC, Unidades Coordinadoras del Proyecto FEMI Salud Digital, Coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital, integrantes de las entidades proveedoras de EMC (Sanatorio Americano, MSP, ASSE, Facultad de Medicina/Escuela de Graduados), representantes de al menos los siguientes perfiles de actores provenientes de las IAMC: jefes de servicio / coordinadores /gerentes / médicos clínicos / licenciados en enfermería / técnicos del área informática/ técnicos del área de registros médicos. Integración de recomendaciones y definición de la metodología para la puesta en marcha. 7. Elaboración de indicadores y modos de medición para determinar el impacto del desempeño a cargo de la Coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital y Unidades Coordinadoras del Proyecto FEMI Salud Digital. 8. Reelaboración del Plan Rector integrando objetivos, metodología e indicadores de evaluación, sistema de recogida de datos para mejora continua, a cargo de la Coordinación del Proyecto FEMI Salud Digital y Unidades Coordinadoras del Proyecto FEMI Salud Digital. iii) Implantación Acciones: 1. Adquisición de infraestructura de comunicaciones, hardware, software, consultoría de implementación, consultoría de capacitación y soporte técnico. 2. Preparación y capacitación de los recursos humanos ante las transformaciones en el trabajo. 3. Realización de actividades de telemedicina de alta calidad (=óptimo diseño, convocatoria y realización) para públicos segmentados, con el fin de: avanzar en la difusión de la cuestión integración de la 34/47

35 Telemedicina ; posibilitar la participación activa de los profesionales que no integran organismos de dirección (clínicos, informáticos y administrativos). 4. Creación de un ámbito de coordinación exclusivo para las áreas informáticas y de registros médicos de las instituciones de FEMI. 5. Acuerdo y generación de un dispositivo institucional que permita acompañar los procesos de integración (tiempo de trabajo y soporte técnico). Por ejemplo, equipos de soporte disponibles durante actividades de asistencia o educativas de los equipos de salud, provisoriamente hasta que estén en condiciones de resolver por sí mismos los problemas de primer nivel. 6. Capacitación sobre buenas prácticas de gestión para los equipos de salud, con y sin tecnologías. 7. Puesta en marcha del Plan Rector de Telemedicina en FEMI y desarrollo de las principales líneas de acción iniciales. Período Acciones de seguimiento y evaluación continua en base a los indicadores definidos. iv) Operación Acciones: 1. Seguimiento de las acciones y recogida sistemática de datos. 2. Presentación periódica de avances del Plan ante los actores involucrados en las etapas anteriores, incluyendo organismos gremiales de FEMI. 3. Evitar por todos los medios la incertidumbre y los cambios inesperados en la gestión y en los ámbitos de trabajo. Realizar esfuerzos de difusión de las acciones, a través de actividades de retorno y devolución a los actores institucionales involucrados. 4. Evaluación de las acciones y redefinición de metas al fin del período , tendientes al logro de una FASE 2 CONSOLIDACIÓN DE LA INTEGRACION DE TELEMEDICINA EN FEMI. 35/47

36 3. DESCRIPCIÓN DE LA ETAPA 1 IMPLANTACIÓN DE TELEMEDICINA EN FEMI: Líneas de acción iniciales. A continuación se presentan recomendaciones generales sobre las tres líneas de acción definidas como iniciales. ÁREA DE EDUCACIÓN Y PROFESIONALIZACIÓN MÉDICA CONTÍNUA APOYADA EN TIC a) Aspectos metodológicos Revisar las prácticas tradicionales en el campo de la EMC. Habilitar un ambiente institucional favorable a los cambios en la práctica profesional que integren los aprendizajes teóricos. Conformar un Programa de EMC con una estructura explicitada, previamente planificada y vinculada a las necesidades reales de formación. Transitar hacia un modelo de educación médica que combine exposiciones teóricas o de expertos sobre casos seguidas de interacción entre los participantes y grupos. Integrar metodologías participativas y de trabajo en pequeños grupos en base a la realización de actividades colaborativas con uso de TIC. Integrar acciones de formación de formadores y facilitadores para actividades de EMC con uso de TIC. Concebir la EMC como parte del nivel de asistencia. Vincular EMC con la práctica y el contexto de la propia institución sanitaria, integrando la experiencia cotidiana y aprendiendo de ella. Generar propuestas educativas adecuadas a cada situación. Utilizar recursos integradores de funcionalidades de comunicación sincrónica y asincrónica y disposición de contenidos educativos, como lo son las plataformas educativas de tipo LCMS. Integrar modelos de evaluación que tomen en cuenta el proceso y la vinculación con la práctica. Incluir acciones de evaluación continua. Apoyarse en las herramientas tecnológicas para obtención de datos para la mejora continua. Recordar: El aprendizaje Es el resultado de la conceptualización subjetiva del conocimiento permitiendo su transferibilidad hacia situaciones nuevas habilitando, a su vez, nuevos aprendizajes. No es lo mismo que la enseñanza. Ambos constituyen dos procesos, articulados, pero independientes. Para que se produzca es necesario implementar oportunidades e instancias educativas en un ciclo continuo con enfoque de proceso. En el ambiente de trabajo requiere que se constituya en una verdadera comunidad de práctica, embebiéndolo en la práctica. 36/47

37 b) Destinatarios Los médicos generales podrían considerarse como el público objetivo de primer orden. Su vinculación al manejo de tecnologías y familiarización con las mismas permitirá el logro de un impacto muy grande en relación a los objetivos del proyecto. Sería deseable asimismo que fueran convocadas como proveedoras de actividades de EMC dentro del encuadre institucional de FEMI a sociedades científicas, MSP, ASSE, Comisiones Honorarias, Facultad de Medicina, etc. Esto prepararía el campo para el posterior desarrollo de teleateneos e interconsultas con centros de referencia de alta calidad. Conocer las necesidades y expectativas de aquellos que no suelen participar de las actividades de EMC parece ser un tema esencial a resolver a corto plazo a los efectos de hacer más efectivos los esfuerzos que se vienen realizando. Este sería un primer desafío para un Plan de EMC. Es importante considerar que en relación a la motivación para participar en actividades de EMC pueden incidir algunas ideas previas como las siguientes: Dudas sobre el aporte formativo de las actividades de EMC. Ausencia de interés por temas que no corresponden estrictamente a su especialidad. Calidad de los conferencistas. Uso del tiempo libre, disponibilidad de tiempo libre para dedicarlo a formación. Vivencia de falta de compromiso institucional con la formación de los profesionales. Miedo a ser evaluados por la institución y/o los colegas. Pérdida del sentido de vocación. Considerar las mismas el momento de planificar actividades y definir estrategias de difusión de las mismas. Es importante asimismo valorar que algunas de estas ideas previas pueden ser redimensionadas a través del recurso de TIC. En estos escenarios se redimensiona la cuestión del tiempo, que pasa a ser cada vez más autogestionado; aumenta la posibilidad de mejora de la calidad de la oferta, en el sentido de que es posible recurrir a científicos nacionales e internacionales con costos bajos o nulos, a través de la utilización de sistemas de videoconferencia. c) Convocatoria Es fundamental atender a una difusión eficiente de las actividades de formación que se implementen. La planificación previa y existencia de un Programa regular de EMC permite comunicar las actividades en tiempo y forma y por parte de los posibles participantes, planificar tiempo disponible para las mismas. En relación a los medios que se utilicen para tal fin, es necesario 37/47

38 también planificar su estructura y estrategia, y disponer de varios medios con información congruente (por ej.: carteleras fijas en las policlínicas, correo postal, correo electrónico, grupos de noticias, portal del Proyecto, etc.). d) Contenidos El área de los contenidos tiene dos dimensiones fundamentales, una de las cuales es intrínseca al diseño de contenidos temáticos para la EMC. Una de las recomendaciones en este sentido radica en diseñar contenidos en articulación directa con las necesidades de formación de los profesionales, derivada de su práctica cotidiana en el ejercicio de la medicina. Se considera acertado abordar los temas clásicos de la grandes temas de la práctica clínica dado que son los temas más frecuentes en la práctica del primer nivel de atención. Si es posible, se sugiere asimismo incorporar un enfoque interdisciplinario a los temas y contenidos a trabajar. Respaldar los contenidos con evidencia científica, articulando teoría-práctica; no basta con presentar el conocimiento nuevo a los médicos, sino que es necesario generar espacios de discusión de la práctica a partir de este conocimiento nuevo. Es importante, asimismo, realizar actividades educativas sobre temas prevalentes pero con un nuevos enfoques. La segunda dimensión guarda relación con el hecho de que el diseño y producción de contenidos para actividades de EMC soportadas en TIC es una de las áreas más críticas para su implementación efectiva, y se centra básicamente en el diseño y producción de materiales educativos pertinentes desde el punto de vista pedagógico, conceptual y comunicacional. El recurso a videoconferencias y la trasmisión vía streaming por Internet, o su grabación y posterior disposición en portales Web o en plataformas educativas pueden considerarse como generadores de contenidos en una fase inicial. En un esfuerzo de economía de tiempo y esfuerzo de producción, es importante agregar que existen repositorios de materiales educativos (en ese caso se les suele denominar LO -Learning Objects), espacios abiertos para la disposición de recursos para el aprendizaje en todas las áreas del conocimiento. 38/47

39 Uno de los ejemplos más completos de repositorios lo constituye la federación de repositorios GLOBE ( En el área de la Educación Médica se destaca el repositorio MELOR (Medical Learning Objects Repository) de formato abierto y disponible en: que tiene asociada asimismo la plataforma MEDUCA (Medical Education Platform) desarrollada sobre el sistema MOODLE y disponible para la disposición de cursos para la Educación Médica. Disponible en: Ambos son desarrollos del grupo de I&D GILT - Graphics, Interaction and Learning Technologies del Instituto Superior de Ingeniería del Instituto Politécnico de Porto, orientada al análisis, construcción, profundización y difusión del conocimiento técnico y científico en el campo de la Realidad Virtual, Multimedia, Interacción, Tecnologías de Aprendizaje y áreas afines. Incluye un área especialmente dedicada a Multimedia y Medicina destinada a desarrollar Investigación y Desarrollo sobre la utilización de Sistemas Multimedia en Medicina y en el área de la Salud en general. 39/47