IX Jornadas ACHINUMET

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Vicente José Carlos Plaza Chávez
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1 IX Jornadas ACHINUMET Manejo Dietético en Ileostomía y Colostomía 28 Abril, 2012 Nut. MS. Andrea Valenzuela Bustos Dpto. Nutrición, Diabetes y Metabolismo Pontificia Universidad Católica

2 Objetivos de Aprendizaje Modificar dieta para prevenir posibles obstrucciones de ostomías, mal olor y gases. Definir ostomías de alto flujo. Modificar dieta y conocer medicamentos para manejo de malabsorción en ostomías de alto flujo.

3 Largo Intestinal y Sitios de Absorción Duodeno ~ 30 cm Hierro, selenio, calcio, Cobre, Mg, Zn Yeyuno ~ 150 cm Monosacáridos, aa, vit.hidrosolubles, Mg, Zn, folato. Colon ~ 150 cm H20, Na, Cl, K, vitamina K, TCM Largo promedio ID 480cm aprox. Ileon ~ 300 cm lípidos, factor intrinseco, vit. Liposolubles, ácidos biliares, Vit B12, H20, Na, K. Jeejeebhoy, K. N. CMAJ 2002;166:

Colon ~ 150 cm H20, Na, Cl, K, vitamina K, TCM Largo promedio ID 480cm aprox.

4 Output Promedio de Ostomías Resección Intestinal puede resultar en una: Colostomía: ml diarios Ileostomía distal: Inicialmente >1L, diario luego disminuye a aprox 600 ml/ día. Yeyunostomía o ileostomía proximal: >6 litros diarios, manejado como paciente con insuficiencia intestinal.

diario luego disminuye a aprox 600 ml/ día.

5 Preocupaciones Frecuentes 1. Prevenir Obstrucciones: comida no digerible que bloquea el estoma. - Baja posibilidad de obstruir estoma. - Asociado a ciertas comidas que no se mastiquen bien o se consuman en grandes cantidades. Apio Piña cruda Semillas Popcorn Coco Champiñones Arvejas Choclo Verduras hojas verdes Pasas u otros frutas secas. Almendras, nueces, maní, etc. No es necesario evitar estas comidas, se deben comer en pequeñas cantidades y masticar bien. 5

- Asociado a ciertas comidas que no se mastiquen bien o se consuman en grandes cantidades.

6 Preocupaciones Frecuentes 2. Olores no placenteros: - Cambios en la alimentación. - Adecuada higiene del estoma. Coliflor, Brócoli Legumbres Quesos Maduros Repollo, brucelas Cebolla Pescados, Mariscos Espárragos Ajo Huevo Pimentón. Algunos suplementos vitamínicos y medicamentos tb pueden causar olores molestos 6

7 Preocupaciones Frecuentes 3. Alimentos que producen gases: si el exceso de gas se vuelve un problema puede ser controlado por - Dieta. - Cuándo y Cómo comer ciertos alimentos. Coliflor, Brócoli Legumbres Pera, melones Repollo, brucelas Cebolla Leche Espárragos Alcachofa Pepinos Pimentón Rábanos Bebidas gaseosas Cerveza. Realizar pequeñas y frecuentes comidas al día. Evitar hablar al comer. Evitar consumo de gomas de mascar o beber a través de bombillas. 7

- Cuándo y Cómo comer ciertos alimentos.

8 Preocupaciones Frecuentes 4.- Constipación: deposiciones difíciles de pasar por estoma. - Cierta cantidad de fibra en la dieta es necesaria para dar volumen a las deposiciones y hacerlas fáciles de pasar. Ajustar la dieta: - Incrementar consumo de líquidos. - Consumir alimentos ricos en fibra. - Actividad física siempre ayuda, incluso si es sólo caminar un poco más.

hacerlas fáciles de pasar. Ajustar la dieta: - Incrementar consumo de líquidos.

9 Guías Generales Realizar comidas fraccionadas durante el día. Masticar bien sus alimentos. Tratar nuevos alimentos uno a la vez. Evitar ganar peso excesivamente. Adecuada hidratación.

10 Programa de Rehabilitación Intestinal PUC Fundado el 2009 con el propósito de mejorar la capacidad absortiva, mejorar el estado nutricional y reducir la necesidad de NPTC a través del uso de: Dieta Soluciones de rehidratación oral Nutrientes específicos Medicamentos Nutrición enteral Growth factors Cirugía reconstructiva Transplante intestinal o multivisceral

del uso de: Dieta Soluciones de rehidratación oral Nutrientes específicos Medicamentos

12 Falla Intestinal Perdida de la capacidad absortiva del intestino secundaria a obstrucción, dismotilidad, inflamación, infección, resección quirúrgica, defecto congénito o enfermedad de la mucosa. Caracterizado principalmente por diarrea crónica, deshidratación, desequilibrio electrolítico, déficit de macro y micronutrientes, desnutrición. O Keefe et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4:6-10

13 Largo ID asociado a NP en SIC Alto Riesgo de NP a largo plazo si < 35cm ID anastomosados al colon <60cm yeyuno al 50% del colon <115cm ID sin colon Carbonnel et al. JPEN. 1996; 20: Wilmore D. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003; 17:

colon <115cm ID sin colon Carbonnel et al. JPEN.

14 Características del Intestino Remanente que promueven Adaptación y Absorción >115cm of yeyuno-ileo terminando en ostomía. > 60cm of yeyunum-ileo anastomosado a una parte del colon. Presencia de íleon. Presencia de VIC y colon. Ausencia de enfermedad de mucosa. Preservada función gástrica y pancreatobiliar. Messing et al. Gastroenterology. 1999; 117:

> 60cm of yeyunum-ileo anastomosado a una parte del colon. Presencia de íleon.

15 Dieta: Tratando los síntomas Tránsito rápido Pequeñas volumenes de comidas fraccionadas. Líquidos por sorbos entre comidas, preferentemente sales de rehidratación oral. Inadecuada absorción e incremento de las pérdidas Promover hiperfagia Diarrea Osmótica Minimizar azúcares simples (alta carga osmótica) Maximizar hidratos de carbono complejos, fibra soluble- Adicionar sal.

Inadecuada absorción e incremento de las pérdidas Promover hiperfagia Diarrea Osmótica

16 Dieta y SIC 100 Percent calories absorbed 50 0 * High Carbohydrate Diet High Fat High Carbohydrate Diet High Fat Lancet 1994:343:373.

17 Dieta SIC 3 Fecal output (L/day) High Carbohydrate High Fat High Carbohydrate High Fat Diet Diet Lancet 1994:343:373.

18 Modificaciones Dietéticas con COLON CHO 50-60% (sin sacarosa) PRO 20% FAT 20-30% Comidas fraccionadas 5-6/ d Sin Oxalato Bedidas isotónicas Fibra segun tolerancia Lactosa según tolerancia sin COLON CHO 40-50% (sin sacarosa) PRO 20% FAT 30-40% Comidas fraccionadas 4-6/d Bebidas isotónicas, altas en Na Fibra según tolerancia Lactosa según tolerancia Byrne et al. NCP :

$tolerancia sin COLON CHO 40-50% (sin sacarosa) PRO 20% FAT 30-40% Comidas fraccionadas 4-6/d$

19 Carbohidratos Simple vs. Complejos Evitar Azúcar, miel Manjar Dulces Pasteles, galletas, tortas Bebidas azucaradas Jalea, mermelada, miel Helados Jugos Suplementos que contengas azúcares Incluir Pasta Papas Pan Arroz Rice Verduras y frutas según tolerancia

tortas Bebidas azucaradas Jalea, mermelada, miel Helados Jugos

20 Nefrolitiasis - Oxalato Normal Resección ileon-distal Colon Colon Oxalato libre Oxalato + Calcio Grasa + Calcio Riñon Excretion Malabsorption Cálculos calcio-oxalato

21 Dieta Baja en Oxalato Alimentos a Evitar Carbohidratos Frutas Vegetales Otros Salvado de trigo Berris, uvas, cítricos, ciruelas Zapallo, tomate, verduras hojas verdes Chocolate, cacao, tofu, soya y nueces

22 Receta Casera L. agua 2/3 cucharadita té sal 3 cucharaditas té azúcar Jugo en polvo light como Livean para dar sabor Intestinal Rehab & Transplant Program CCF

23 Soluciones de Rehidratación Oral Na Carbohydrate Osmolality (meq/l) (g/l) (mosm/kg) WHO-ORS Rice-based Pediatric solution Sports Drink Ginger ale Apple juice Chicken broth World Health Organization

24 Soluciones de Rehidratación Oral Co-transporte Sodio-glucosa

25 Fibra Soluble Disminuye el vaciamiento gástrico y el promedio del tiempo de tránsito intestinal. Fibra Soluble fermentada por bacterias del colon a SCFAs Fuente energética adicional ( Kcal). Incrementa la viscocidad y gelatiniza el output del ostomías Mejora la absorción H2O y Na. Estimula la adaptacion de la mucosa en ID y colon. Jeppesen et al. JPEN. 1999; 23:S101-S105 Nutr Clin Pract 2005;20:

26 Medicamentos Insuficiancia Intestinal y SIC Antidiarreicos BloqueadoresH 2 Inhibidores bomba protones Enzimas Pancreaticas Antimicrobianos Sales biliares Analogos Somatostatin Probioticos Antagonista receptor 2 -adrenergico Hormona crecimiento GLP2

27 Antidiarreicos Incrementan tiempo tránsito intestinal Medicamento Dosis Partir con Dosis maxima Loperamida (Imodium) 2 mg 1 to 2 tabletas 8 tabletas /d Difenoxilato (Lomotil) 2.5 mg 1 to 2 tabletas 8 tabletas/d Codeina elixir Tylenol # 3 w/codeine 15, 30, 60 mg 15 a 60 mg por 360 mg/d *Todos los antidiarreicos deben ser dados entre 30 a 40 min antes de las comidas Intestinal Rehab & Transplant Program CCF

28 Agentes Anti-secretores Reducir secreción gastrica Hipersecrecion - Ocurre inmediatamente después de la resección intestinal - Posiblemente por disminución de hormonas intestinales inhibitorias (CCK and somatostatina) - Inadecuada digestión y absorción de grasas - Continua por al menos 6 meses post resección. Bloqueadores H 2 - Famotidina - Ranitidina - Cimetidina Inhibitores bomba de protones - Omeprazol (Prilosec) - Lansoprazol (Prevacid) - Esomeprazol (Nexium) Intestinal Rehab & Transplant Program CCF

29 Suplementos Orales comunes en SIC Nutriente Cantidad Dosis Vitamina A-D-E 25,000 IU A 1,000 IU D 400 IU E 1 tab oral/d Calcio 500mg tab 2 to 6 tabs oral 3v/d Lactato de magnesio 84mg tab 3 to 6 tabs oral 3v/d Cloruro de Potasio 20mg tab 1 to 2 tabs oral/d Bicarbonato de sodio 1mL = 1mEq NaHCO 3 10 ml oral 3v/d Cromio 100 µg tab 1 to 3 tabs oral 3v/d Cobre 3 mg tab 1 to 2 tabs oral/d Sulfato de zinc 220 mg tab 1 to 3 tabs oral/d Intestinal Rehab & Transplant Program CCF

30 Manejando Fluidos Ingesta oral debe exceder output ostomía. Proveer SRO o hidratación ev de ser necesario. Considerar aporte enteral por SNG o SNE de SRO y/o FE. Proveer adecuado aporte de liquídos (~40 ml/kg) y considerar pérdidas por por ostomías de alto flujo. Proveer adecuada hidratación para mantener output urinario diario > 1L. Pacientes con > mitad del colon frecuentemente presentan adecuada absorción de Na; SRO pueden no ser necesarias. Parrish CR. Practical Gastroenterology ;67:106

31 "First we eat, then we do everything else. M.F.K Fisher

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