Capítulo 16. Infecciones del tracto urinario

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1 Sección II. Prcess médics H spitalización a D micili Capítul 16. Infeccines del tract urinari Crdinación: Iliana Pereda 1 Autres: Iliana Pereda 1. Manuel Mirón 2. Jsé Regalad 3. Carmen Fernández 4. Alfns Cuxart 5. Carmen Rsa Gnzález 1. Antni Segad 6. 1 Hspital Universitari Marqués de Valdecilla. Santander. 2 Hspital Universitari Jan XXIII. Tarragna. 3 Hspital Txagrritxu. Vitria. 4 Hspital de Las Palmas. Canarias. 5 Hspital Can Ruti. Barcelna. 6 Hspital Gregri Marañón. Madrid 1

2 ÍNDICE 1.Intrducción 2.Objetivs 3. Criteris de inclusión Generales Clínics 4. Criteris de exclusión 5. Criteris de reingres hspitalari 6. Definicines 7. Micrbilgía 8. Clínica 9. Diagnóstic 9.1 Análisis de sangre 9.2 Análisis de rina 9.3 Micrbilgía 9.4 Pruebas de imagen 10. Tratamient Tratamient antibiótic empíric Duración del tratamient Cuidads generales Cntrl psterir 11. Cmplicacines 12. Derivación al urólg al alta 13. Situacines especiales 13.1 Pacientes ancians 13.2 Hmbre jven 13.3 Diabetes mellitus 13.4 Embarazada 13.5 Prtadr de catéter urinari Riñón pliquístic 14. Bibligrafía Anexs Anex 1. Manej del paciente cn infección del tract urinari Anex 2. Tratamient antibiótic empíric Anex 3. Crngrama 2

3 1. Intrducción La infección del tract urinari (ITU) es la infección bacteriana más frecuente, la segunda más habitual en la cmunidad después de las infeccines respiratrias. Cnstituye la infección nscmial más frecuente y ya hay series en HAD en las que cnstituye la principal causa de tratamient antibiótic dmiciliari endvens (TADE). La pielnefritis aguda (PNA), infección del parénquima renal, puede tener un curs favrable cn rápida respuesta al tratamient antibiótic, per existe la psibilidad de cmplicacines, incluidas sepsis y fallecimient del paciente. Pr ell, la HAD es útil tant para adelantar el alta de pacientes ingresads en plantas de hspitalización cnvencinal cm para frecer una alternativa válida al ingres de muchs pacientes que acuden a ls servicis de urgencias hspitalarias. 2. Objetivs a. Definir una pauta de actuación unificada en el manej de la ITU, cnsensuada entre ls prfesinales integrantes de ls servicis de Urlgía, Urgencias y Hspitalización Dmiciliaria, metdlógicamente sencilla y eficiente. b. Mejrar el aprvechamient de ls recurss hspitalaris al permitir acrtar evitar estancias en ls servicis de Urlgía y Urgencias, liberand camas que puedan ser utilizadas pr trs pacientes cn patlgía diferente y permitiend la rerganización asistencial de ls misms c. Efectuar la asistencia al paciente en el mejr lugar terapéutic en cada cas, de frma que su aplicación sea integral, más humanizada e individualizada, al tiemp que se ptencie la autnmía funcinal, la independencia sci-familiar y ls autcuidads d. Realizar labr de puente entre el Hspital y Atención Primaria en el mment de dar el alta al paciente, de tal manera que se asegure el diagnóstic precz de psibles recidivas y reinfeccines e. Mejrar el nivel sanitari mediante actuacines directas en el prpi dmicili del paciente, en dnde es más fácil mdificar hábits y actividades negativas, que ayuden a incrementar el nivel de salud del paciente. 3

4 3. Criteris de Inclusión en la HAD Criteris Generales de Ingres en la HAD Paciente cn ITU prcedente del Servici de Urgencias, de la planta de hspitalización de cnsulta externa del Servici de Urlgía, siempre que precise cuidads hspitalaris y que su situación clínica n implique la necesidad de una Unidad de Cuidads Intensivs de frma inmediata Dmicili en el área de cbertura de la HAD Aceptación vluntaria del paciente Existencia de un cuidadr principal adecuad en el dmicili, que se cmprmeta a clabrar para el cumplimient del tratamient y slicitar ayuda en cas de cmplicación Criteris Clínics Incapacidad para hidratación y/ tratamients pr vía ral Enfermedad severa, deterir del estad general fiebre alta Clínica de cmplicación lcal (dlr, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) Patlgía de base que pueda influir en la etilgía y en la respuesta al tratamient (ancians, diabétics, cirrótics, neplásics, trasplantads) Factres de riesg para gérmenes multirresistentes Mujer embarazada Otrs criteris de ITU cmplicada 4. Criteris de Exclusión en la HAD N cumplimient de algun de ls criteris generales de ingres en la HAD. ITU n cmplicada leve. Shck séptic sepsis grave. 4

5 5. Criteris de Reingres Hspitalari A petición del paciente de la familia. En aquells cass en que ls miembrs del equip de la HAD cnsideren que aumenta el riesg del paciente pr n reunirse cndicines higiénicas mínimas pr n dispner el paciente de cuidadr principal adecuad. Shck séptic sepsis grave Prcedimients diagnóstics terapéutics que requieran permanecer en el hspital más de 24 hras 6. Definicines ITU n cmplicada (al diagnóstic): Mujer n embarazada, jven y sana. ITU cmplicada (tract urinari superir e inferir): Paciente cn alteración funcinal, metabólica, anrmalidad anatómica del tract urinari infección causada pr patógens multirresistentes. Infección del Tract Urinari Superir Pielnefritis Aguda: Infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal Infección del tract urinari inferir: Infección que afecta a la uretra y vejiga De frma práctica se cnsidera ITU cmplicada en las siguientes situacines: Obstrucción, divertícul, fístula, derivación ileal y tras derivacines urinarias, vejiga neurógena, refluj vesic-ureteral, catéter intravesical, stent ureteral, tub de nefrstmía, embaraz, diabetes, fall renal, trasplante renal, inmunsupresión, patógens urinaris multirresistentes e infección nscmial. 7. Micrbilgía ITU n cmplicada: E. cli: 70-95% (cistitis/pielnefritis) Staphylcccus saprphyticus: 5-20% ( Más frecuente en cistitis) Prteus mirabilis, Klebsiella spp, Entercccus spp. Ureaplasma urealyticum. Mycplasma hminis. 5 ITU cmplicada:

6 E. cli, Citrbacter spp, Enterbacter spp, Pseudmnas aeruginsa, Entercccus spp, Staphylcccus aureus, Acinetbacter spp, hngs. Factres de riesg para gérmenes resistentes: Tratamient antibiótic previ: Pseudmnas aeruginsa, Entercccus spp, Candida spp Infección nscmial Manipulación urlógica prtadr de snda uretral: Entercccus spp, P. aeruginsa, Mrganella spp, Prvidencia spp, S. maltphilia, Acinetbacter, S. aureus, S. epidermidis Vejiga neurógena, fístula vesic-intestinal vesic-vaginal: plimicrbianas 8. Clínica La cistitis se caracteriza pr la presencia de disuria, plaquiuria y micción urgente acmpañadas a menud de dlr suprapúbic y rina malliente. En la mujer y en el ancian es relativamente frecuente la incntinencia urinaria La PNA tiene un espectr clínic que scila entre una sepsis grave y un síndrme cístic cn liger dlr lumbar. Las manifestacines clínicas más frecuentes sn la fiebre cn escalfrís, el dlr en la fsa lumbar y el síndrme cístic Según técnicas de imagen el 30% de las cistitis presentan afectación del tract urinari superir subclínica. Existe riesg de infección renal silente (clnización) en tds ls varnes y en las mujeres cn cualquiera de las siguientes situacines: embaraz, edad menr de 5 añs, infección previa en el últim mes, clínica de más de una semana de evlución, inmundepresión, diabetes, insuficiencia renal, anmalía anatómica funcinal de la vía urinaria infección pr Prteus spp La presencia de plaquiuria, disuria y dlr suprapúbic se presentan cn igual frecuencia en la PNA que en la cistitis La presencia de síntmas cm dlr en flanc, náuseas y vómits aparece cn más frecuencia en la PNA La fiebre es el síntma/sign de mayr valr predictiv en la afectación del Tract Urinari Superir 6

7 En el ancian, la ITU puede cursar cn caídas al suel, cnfusión mental malestar general y dlr abdminal cn escasa fiebre sin ella, y sin dlr lumbar. Así mism, la PNA puede presentarse cm shck séptic 9. Diagnóstic 9.1 Análisis de sangre En la evaluación inicial de la infección urinaria cn criteris de ingres hspitalari está indicada la realización de una analítica general básica que incluya hemgrama, VSG y perfil biquímic (glucemia, ingrama, pruebas de función hepática y renal) 9.2 Análisis de rina a. Detección de piuria: Prueba fundamental en la evaluación inicial de cualquier paciente cn ITU. Se puede determinar mediante: Prueba de la esterasa leuccitaria: Psee una sensibilidad del 90% para detectar más de 10 leuccits/ml y una especificidad superir al 95%. Se determina mediante una tira reactiva que vira a clr azul en 1-2 min. Examen del sediment: Tiene un margen de errr superir al del recuent de leuccits en cámara cuenta-glóbuls. Se cnsidera indicativ de piuria a más de 5 leuccits pr camp ( x40) Bacteriuria sin piuria: Las causas más frecuentes sn cntaminación, litiasis, neutrpenia u rina alcalina e hiptónica ( desintegración de ls leuccits) Piuria estéril - Cntaminación pr slución esterilizante - Cntaminación pr leuccits vaginales - Nefritis crónica intersticial - Tumr urepitelial - Nefrlitiasis - Tma previa de antibiterapia. - Infección pr micrrganisms atípics (Chlamydia, Ureaplasma, TBC) Cilindrs de células blancas: Indican afectación severa del parénquima renal b. Detección de nitrits Prceden de la acción de una enzima bacteriana (nitrat reductasa) sbre ls nitrats de ls aliments. Se determina mediante una tira reactiva que vira a clr rsa en un 7

8 minut. Las bacterias deben permanecer en cntact cn ls nitrats alrededr de 4 hras para prducir niveles detectables de nitrits. Psee una sensibilidad del 50% y una especificidad de más del 90%. La sensibilidad disminuye si: Densidad de gérmenes baja (<10 3 UFC/mL). Tiemp de permanencia de la rina en la vejiga crt (< 4 hras). Infección prducida pr alguns micrrganisms ccs grampsitivs, Pseudmnas, Entercccus, Acinetbacter y Candida que n prducen nitratreductasa En cas de detectarse hematuria, ésta n tiene valr predictiv de ITU cmplicada, ni implica necesidad de prlngar el tratamient. Debe cnsiderarse el diagnóstic diferencial cn Uretritis/Vaginitis 9.3 Micrbilgía A. Urcultiv Prueba imprescindible para establecer el diagnóstic de certeza de ITU, identificar su agente causal y su sensibilidad a ls antibiótics, así cm para cnfirmar la curación bacterilógica. Se realiza cn una muestra de rina de la primera hra de la mañana, en su defect, cn una muestra de rina que haya permanecid en la vejiga al mens 4 hras. Debe recgerse de la mitad de la micción, habiéndse lavad previamente ls genitales sin emplear antiséptics. Si n es psible btener la rina pr micción espntánea puede realizarse un sndaje vesical. Siempre que la rina n pueda llegar al labratri en el plaz de 1 hra, deberá mantenerse a 4ºC un tiemp máxim de 24 hras Se cnsidera psitiv: >10 4 UFC/mL ( S 90 %-95 % ) >10 3 UFC/mL + síndrme miccinal El urcultiv puede ser negativ tener recuents bajs en cas de : Varón Tratamient antibiótic previ Micción reciente Obstrucción ureteral 8 ph urinari muy baj

9 Micrrganisms exigentes de crecimient lent (Pseudmnas, Enterbacter, Mraxella, Serratia, Klebsiella ) B. Tinción de Gram El interés principal es determinar si la flra implicada es grampsitiva, puest que en tal cas el tratamient debe incluir un antibiótic activ frente a Entercccus, más frecuentemente presente en: Ancians cn hipertrfia prstática Pstperads Prtadr de snda uretral Pacientes que hayan recibid tratamient previ cn una Cefalsprina Aztrenam C. Hemcultivs Indicad en pacientes cn criteris de ingres hspitalari. Alrededr de un 20-30% de pacientes cn PNA sufren bacteriemia. Esta es más frecuente en: Ancians Diabétics Obstrucción al fluj urinari Insuficiencia renal Clínica de más de cinc días de evlución Infección pr Klebsiella y Serratia 9.4 Pruebas de imagen A. Radigrafia simple de abdmen Indicada Sspecha de urlitiasis pr la clínica antecedentes (90% de ls cálculs sn radipacs ) Paciente diabétic cn pielnefritis grave para descartar la presencia de gas (pielnefritis enfisematsa) B. Ecgrafía urlógica N indicada 9

10 a. Mujer sana, jven, cn pielnefritis aguda n cmplicada. b. Mujer sana, jven, cn recurrencia per que respnde bien al tratamient Indicación urgente a. Shck séptic. b. Insuficiencia renal c. Síntmas de cólic renal imagen cmpatible en Rx de abdmen d. Hematuria franca. e. Masa renal. f. Persistencia de fiebre al tercer día de tratamient antibiótic activ frente al micrrganism aislad ausencia de mejría clínica ( bstrucción del tract urinari, absces intrarrenal perirrenal ) Indicación diferida a. Varón (aumenta la frecuencia de anrmalidades anatómicas) b. Mnrren. c. Ds más recurrencias en 6 meses. d. Recurrencia pr el mism germen en mens de 2 semanas. e. Sspecha de patlgía urlógica asciada. f. Gérmenes n habituales (Pr ejempl: Pseudmnas) C. TAC (helicidal / cntraste) Más sensible para identificar abscess de pequeñ tamañ (< 2 cm) y áreas de nefritis fcal aguda. D. Urgrafía endvensa cn placa pstmiccinal Ha de retrasarse hasta 2-4 semanas después del episdi agud y hasta 8 semanas en la pielnefritis pstpart. Esta prueba junt cn la cistgrafía retrógrada, permite descartar: a. Refluj vesicureteral retención pstmiccinal b. Cmplicacines (abscess, litiasis, pinefrsis, cicatrices de pielnefritis crónica y necrsis papilar) Indicad en la Pielnefritis de repetición en la mujer ( 3 más episdis ) 10. Tratamient Tratamient Antibiótic Empíric -Debe cumplir las siguientes características: 10

11 Ser activ frente a más del 95% de las cepas de E.cli Alcanzar cncentracines elevadas y mantenidas en la vía urinaria, parénquima renal y plasma dada la psibilidad de bacteriemia Respetar la flra rectal y vaginal: Ls antibiótics cn actividad anaerbicida eliminan ls lactbacils de la flra genital y pueden favrecer la clnización vaginal pr enterbacterias, de frma que las recurrencias pueden ser más frecuentes tras su utilización (amxicilina-clavulánic, ampicilina-sulbactam) El tratamient debe administrarse pr vía parenteral Las guías americanas recmiendan el emple de una flurquinlna, un aminglucósid cn sin ampicilina, una cefalesprina de ampli espectr cn sin aminglucósid pr vía parenteral. En nuestr medi, dadas las tasas de resistencia de E.cli y Prteus (40%) y Klebsiella (30%) a ctrimxazl, éste n se incluye entre las pautas de tratamient empíric inicial. Así mism, las tasas de resistencia de E. cli a flurquinlnas en nuestr medi sn de alrededr del 20% en aislads prcedentes de pacientes cn cistitis, pr l que es acnsejable iniciar el tratamient cn cualquiera de las tras ds pcines (B,III). N bstante, la resistencia a quinlnas de cepas prcedentes de pacientes cn PNA es sensiblemente inferir (en trn al 10%). Si se dispne de una tinción de gram de la rina que muestre que el micrrganism causante del cuadr es un cc grampsitiv puede emplearse la asciación de amxicilina-clavulánic cn sin un aminglucósid (B,III) Tras la defervescencia (habitualmente en 48/72h) y tras cncer el antibigrama, se recmienda pasar a vía ral dand preferencia a las flurquinlnas y al ctrimxazl (B,III) -Un paciente que ha recibid antibiótics recientemente, es prtadr de una snda urinaria, ha sufrid una manipulación de la vía urinaria está hspitalizad puede padecer una PNA prducida pr enterbacterias multirresistentes, P. aeruginsa Entercccus spp. En ests cass, cnsiderar que: Ls únics antibiótics cuy espectr psibilita la mnterapia sn ls carbapenemes y la piperacilina-tazbactam El merpenem es mens activ frente a Entercccus faecalis que el imipenem. Cm alternativas a la mnterapia pueden emplearse ampicilina asciada a una cefalsprina activa frente a P. aeuruginsa (cefepima, ceftazidima) aztrenam -Es cas de shck séptic es acnsejable añadir un aminglucósid cn actividad antipseudmónica a cualquiera de las pcines elegidas, al mens durante ls tres primers días 11

12 -Pr tra parte, cada vez es más frecuente ver infeccines cmunitarias prducidas pr enterbacterias prductras de beta lactamasas de espectr extendid (BLEE). Serían factres de riesg para estas infeccines: hspitalización previa, tratamient antibiótic en ls meses previs (cefalsprinas de 2ª y 3ª generación, penicilinas y quinlnas), infección urinaria recurrente, edad avanzada, diabetes mellitus y varnes Estas bacterias sn resistentes a quinlnas (78%) y beta-lactámics asciads a inhibidres de beta-lactamasas pr l que el tratamient elección sería el ertapenem Duración: Pielnefritis cmplicada y n cmplicada 14 días de tratamient, except: 10 días si enfermedad leve-mderada que respnde rápidamente (<48 h) días si respuesta más lenta ITU cmplicada Si se utilizan βlactámics: más de 14 días pr aument de las recidivas Si Pseudmnas enterccs: tratamients prlngads 10.3 Cuidads generales Hidratación ral endvensa Dieta crriente Reps relativ Cnstantes vitales: Tensión arterial y frecuencia cardiaca cada 24 hras y temperatura cada 8 hras 10.4 Cntrl psterir Es cnveniente practicar un segund urcultiv a las hras de tratamient antibiótic, si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada se trata de una infección del tract urinari cmplicada Habitualmente el cultiv se negativiza en 2-3 días y la piuria desaparece en 2-5 días El alivi de ls síntmas NO siempre significa curación bacterilógica Al terminar el tratamient, cada cicl terapéutic debe clasificarse cm fracas (ls síntmas, la bacteriuria ambs n han sid erradicads durante el tratamient en el cultiv tmad inmediatamente tras el tratamient) cm curativ (desaparición de ls síntmas y de la bacteriuria) 12

13 PIELONEFRITIS NO COMPLICADA: N indicad urcultiv pst tratamient en pacientes asintmátics PIELONEFRITIS COMPLICADA: Siempre repetir urcultiv 1-2 semanas después de finalizad el tratamient. 11. Cmplicacines Persistencia de fiebre a las 72 hras de tratamient adecuad emperamient clínic en cualquier mment de la evlución, OBLIGA a descartar: 1- Micrrganism resistente 2- Absces renal y perirrenal Etilgía Absces crticmedular: Enterbacterias (más frecuentes, infección inicial de las vías urinarias): E cli, Prteus, Pseudmna, Klebsiella. Absces intrarrenal crtical: Staphylcccus aureus (vía hematógena) Factres de riesg Nefrlitiasis (20 %-60 % de ls cass) Anmalías estructurales de las vías urinarias. Traumatism previ. Intervención quirúrgica previa. Diabetes mellitus Clínica Fiebre > 72 hras de iniciar el tratamient (50% sin fiebre) Dlr abdminal y en flanc del abdmen Dlr irradiad a ingle y pierna Diagnóstic: TAC (de elección) ó Ec si n es psible realizar TAC. Diagnóstic de sspecha si hay: Urcultiv cn flra plimicrbiana Fiebre y piuria cn urcultiv estéril Histria de litiasis renal Tratamient Antibiterapia + drenaje (punción aspiración percutánea) Asciad a bacteriemia pr Staphylcccus:: 13

14 - Clxacilina 2gr/6-8h iv - Vancmicina 15mg/Kg/24h iv Asciad a pielnefritis : tratamient de pielnefritis cmplicada Si bstrucción ureteral cn pinefrsis (habitualmente pr urlitiasis): Drenaje mediante cateterización ureteral retrógrada urgente nefrectmía urgente 3- Nefritis fcal aguda Pas previ a la frmación de un absces. Más frecuente en diabétics Sspecha Frma grave de pielnefritis Bacteriemia Respuesta lenta al antibiótic 4- Necrsis papilar Factres de riesg Diabetes Drepancitsis Alchlism crónic Prcess vasculares Clínica Más frecuente afectación bilateral Hematuria Dlr en abdmen flanc Fiebre Fracas renal agud cn lig-anuria 5- Pielnefritis enfisematsa Infección renal cn gas en el sistema clectr y alrededr del riñón. Asciad a Diabetes: 75%. Precisa tratamient quirúrgic urgente. Obstrucción Diagnóstic 14

15 RX abdminal / TAC Tratamient Obstrucción riñón funcinante: drenaje mediante nefrstmía percutánea, catéter ureteral y valrar evlución cn tratamient médic. Si fracas de tratamient médic indicar nefrectmía N bstrucción riñón n funcinante nefrectmía urgente En tds ests cass en ls que aparece una cmplicación, el paciente debe ser valrad pr el urólg 12. Derivación al urólg al alta Infección del Tract Urinari recurrente Las infeccines urinarias recurrentes se clasifican según su patgenia en recidivas y reinfeccines a. Recidivas Representan el 20% de las recurrencias Se presentan en las primeras semanas tras la aparente curación de la infección urinaria y sn debidas a la persistencia de la cepa riginal en el fc de infección, bien pr un tratamient antibiótic inadecuad demasiad crt, bien pr la existencia de una anmalía geniturinaria el acantnamient de las bacterias en un lugar inaccesible al antibiótic (litiasis renal, prstatitis crónica, absces renal) Alguns pacientes presentan recidivas sin causa aparente, es decir, después de realizar tratamient antibiótic crrect durante un tiemp adecuad y a pesar de tener un estudi urlógic nrmal. En esta situación se acnseja administrar el antibiótic según antibigrama, durante 4-6 semanas b. Reinfeccines Sn nuevas infeccines urinarias causadas pr una cepa distinta Aprximadamente un 20% de las mujeres jóvenes cn actividad sexual que presentan un primer episdi de infección del tract urinari padecen reinfeccines sin tener una anmalía de las vías urinarias. Pr este mtiv, en ausencia de dats de patlgía urlógica (antecedentes de cólic nefrític, hematuria persistente, sspecha 15

16 de vejiga neurógena) antecedentes de más de un episdi de pielnefritis, n es necesari realizar estudi radiurlógic En mujeres pstmenpaúsicas, ls cass n relacinads cn una patlgía urlógica subyacente (residu urinari pr vejiga neurógena, incntinencia urinaria asciada a prlaps geniturinari, etc.), la presencia de reinfeccines se ha relacinad cn niveles bajs de estrógens, l cual cndicinaría una disminución en la cncentración vaginal de Lactbacillus spp y, cm cnsecuencia, un aument en el ph vaginal que a su vez favrecería la presencia de enterbacterias En el varón la infección urinaria recurrente se ascia casi siempre a una anmalía urlógica, y la slución es crregir dicha alteración siempre que se pueda. c. Prfilaxis La prfilaxis está indicada en cass de ITU recurrente ( 3 episdis anuales) en la mujer sin anmalía urlógica demstrable Se pueden utilizar dsis bajas de ctrimxazl (40/200mg) vía ral una vez al día tres veces pr semana de una flurquinlna (250mg de ciprflxacin) en dsis única. Cm alternativa se puede utilizar cefalexina 250mg/dia nitrfurantína 50mg/dia El antibiótic debe elegirse de acuerd cn la sensibilidad del germen aislad en el últim episdi La pauta de prfilaxis se mantiene durante 6 meses y en cas de que al retirarla se presenten de nuev recurrencias, puede reinstaurarse durante perids más prlngads (1-2 añs) Si ls episdis de cistitis/pielnefritis tienen relación cn el cit, puede administrarse un cmprimid de ctrimxazl de una quinlna después del mism Otras medidas acnsejables sn mantener una ingesta hídrica abundante y realizar miccines frecuentes, también después del cit 13. Situacines especiales Pacientes ancians Etilgía E cli: 60% 16

17 Prteus, Klebsiella, Serratia, Pseudmnas (más frecuentes pr manipulación) Clínica 30% afebril y sin leuccitsis 20% clínica n urinaria 60% bacteriemia. 26% shck séptic. Evaluación urlógica temprana (pr la elevada frecuencia de litiasis). 95% afebril a las 48 hras del tratamient eficaz. N existe aument de la mrtalidad cn tratamient adecuad. Tratamient Igual dependiend de que sea cmplicada n Hmbre jven Sn infrecuentes las infeccines de tract urinari en menres de 50 añs y suelen asciarse a alteración anatómica. Factres de riesg Hmsexualidad. Circuncisión Pareja cn clnización vaginal pr urpatógens. VIH cn mens de 200 CD4 Indicad: ECO/TAC Tratamient Igual dependiend de que sea cmplicada n Diabetes En ests pacientes, la bacteriuria es más frecuente ITU: 80% afecta al tract superir. Más riesg de cmplicacines: absces perirrenal y necrsis papilar. Clínica Afectación renal bilateral y pielnefritis enfisematsa Si hay fiebre durante más de 3 días después de iniciad el tratamient, descartar cmplicación Si absces perirrenal: 25% dlr masa abdminal. ITU fúngica (candida): Clnización tract inferir 17

18 Cistitis/cistitis enfisematsa. Pielnefritis. Absces renal perirrenal Etilgía Pielnefritis: E cli. Prteus spp. Pielnefritis enfisematsa: E cli. Otras bacterias gramnegativas Absces perirrenal 1. Staphylcc aureus (hematógena) 2. E cli, Prteus (vía ascendente). Diagnóstic Pielnefritis: urcultiv +/- ECO/TAC Pielnefritis enfisematsa: Rx abdmen/tac Absces perinefrític: ECO/TAC Tratamient Pielnefritis 1. Flurquinlnas : ciprflxacin (400mg/12 h ev) 3. Ampicilina (2gr/6h ev)+ Gentamicina (1mgr/Kg/8h) 4. Ceftriaxna (2gr/24h ev) 5. Piperacilina/tazbactam (4gr/6-8h) Absces perirrenal 1. Cn bacteriemia (Staphylcc): Clxacilina (2gr/4h ev): de elección Vancmicina 15mg/Kg/6h ev 2. Cn pielnefritis, igual que en pielnefritis aguda Embarazada Pielnefritis severa (20% cmplicacines) Anemia pr hemlisis. Síndrme de distress respiratri Insuficiencia renal/absces perinefrític Part pretérmin Hspitalización hasta permanecer 24 hras afebril. Tratamient Evitar: 18 Flurquinlnas (alteración del cartílag y huess) Ctrimxazl: 1. sulfamidas (hiperbilirrubinemia)

19 2. trimetrprim (riesg de inhibición de la dehidrflat reductasa) Pueden utilizarse ls siguientes (Ver tabla 1) ANTIBIÓTICO, DOSIS, FRECUENCIA Ceftriaxna, 1g cada 24 hras Gentamicina, 3-5 mg/kg (+/- ampicilina) cada 24 hras Gentamicina, 1mg/Kg (+ ampicilina*) cada 8 hras Ampicilina, 1-2g (+gentamicina) cada 6 hras Aztrenam, 1g cada 8-12 hras Piperacilina-tazbactam*, 4g cada 6-8 hras *Recmendad si se sspecha entercc Tabla 1: Tratamient antibiótic endvens en la mujer embarazada Prtadr de cateter intravesical Epidemilgía Las infeccines de las vías urinarias en pacientes prtadres de de snda urinaria sn las infeccines nscmiales más frecuentes (40% de las infeccines hspitalarias), siend una de las causas más usuales de bacteriemia nscmial pr gramnegativs Alrededr de un 30% de ls pacientes sn smetids a cateterism urinari durante su estancia hspitalaria y un 10%-15% de ells presentarán bacteriuria asintmática, cn un riesg de infección que scilará del 3% al 5% pr día de cateterización Etilgía Plimicrbianas, especialmente en ls cass de cateterism prlngad, siend frecuentes: P.aeruginsa, K. Pneumniae, E. Faecalis y Cándida spp Diagnóstic y Tratamient La bacteriuria cn bajs recuents tiene un alt valr predictiv de bacteriuria significativa.(el 96% de las bacteriurias <10 5 CFU/ml a ls 2-3 días presentarán bacteriuria significativa) 19

20 La presencia de piuria bliga a realizar urcultiv/hemcultiv ya que psee una especificidad del 90% y una sensibilidad del 37%. Ls episdis de bacteriuria cn síntmas cm fiebre, dlr y tenesm vesical sn tributaris de tratamient antibiótic En aquells cass de fiebre elevada, síntmas signs sugestivs de bacteriemia es necesari iniciar una antibiterapia empírica pr vía parenteral El tratamient empíric inicial debe basarse en la eclgía bacteriana prpia de cada hspital u frecer una cbertura amplia en aquells pacientes cn cateterización de larga evlución. La tinción de gram puede ser de inestimable ayuda en ests cass: - Grampsitivs: sspecha de SARM: Ctrimxazl/Glucpéptid n sspecha de SARM: Amxicilina -ácid clavulánic. - Gramnegativs: Piperacilina -tazbactam +/-Amikacina Merpenem / Imipenem +/- Amikacina Se recmienda el recambi de catéter urinari una vez iniciad el tratamient antibiótic pr la presencia de bacterias adheridas a la superficie del mism Las pcines terapéuticas empíricas deben cnsiderar la presencia de P. aeruginsa y Entercccus spp, Alguns de ls regímenes indicads serían: -Ceftazidima Aztrenam + Ampicilina -Piperacilina/ Tazbactam Imipenem (si alta incidencia de Enterbacter K.peumniae) Pseudmnas aeruginsa: (Hasta cncer sensibilidad) Ceftazidima (1gr/8h ev) Ciprflxacin (500mg/12h ral; 400/12h ev) Gentamicina/Tbramicina (5mg/Kg/24h) ajustad a la función renal. Entercc: Ampicilina. Vancmicina. Staphylcc epidermidis: Vancmicina 2gr/24h en 2 4 dsis Si hay síntmas severs hemcultivs (+): añadir aminglucósids cada 8 hras pr su efect sinérgic. 20

21 El antibiótic empíric debe ser sustituid pr tr de espectr más limitad en el mment que se cnzca el antibigrama del micrrganism causante de la infección Enfermedad pliquistica Más frecuente: Infección del quiste. Pielnefritis. Mens frecuente: Absces perinefrític. Bacteriemia. Clínica Fiebre y dlr en el flanc Diagnóstic diferencial: pielnefritis vs infección quiste La presencia de cilindrs de células blancas suele ser indicativ de pielnefritis Diagnóstic diferencial: infección quiste/hemrragia intraquistica Cultiv (-):el quiste n cmunica cn el sistema clectr hay hemrragia Dlr en flanc súbit en ausencia de disuria y plaquiuria +/-fiebre +/-leuccitsis: hemrragia Piuria: infección (45% en ausencia de infección) TAC (puede n discriminar entre infección y hemrragia reciente antigua )/ Gali (inflamación) Si hay respuesta incmpleta al tratamient a ls 5-7 días, sspechar infección del quiste Tratamient Pielnefritis: Igual que en n prtadr de enfermedad pliquística Infección del quiste: - Ctrimxazl. Clranfenicl. Ciprflxacin. - Evitar ls aminglucósids y la penicilina. - Staphylcc/Streptcc: Vancmicina - Anaerbis: añadir Metrnidazl, Clindamicina. - Duración 4-6s (2-3 meses) +/- drenaje 21

22 14. BIBLIOGRAFÍA 1. Warren JW. IDSA practice guidelines fr antimicrbial treatment f acute bacterial cystitis and acute pyelnephritis. Clin Infect Dis 1999;29(4): Rberts JA. Management f pyelnephritis and upper urinary tract infectins. Url Clin Nrth Am 1999; 26(4): Kaplan DM. Advances in the imaging f renal infectin. Helical CT and mdern crdinated imaginng. Infect Dis Clin Nrth Am 1997;11(3): Gupta K.Increaasing antimicrbial resistance and the management f uncmplicated cmmunity-acquired urinary tract infectins. Ann Inter. Med 2001 Jul 3;135(1): Stamn WE. Measurement f pyuria and its relatin t bacteriuria. Am J Med 1983 Jul 28;75(1B): Nimal Jshi MD. Infectins in Patients with Diabetes Mellitus. NEJM. 1999; 341(25): Stamn WE. Management f Urinary Tract Infectins in Adults. NEJM 1993; 329: Mendza-Ruiz de Zuazu, Casas Arrate J, Martinez C, De la Maza I, Regalad de ls Cbs J. Antibiterapia intravensa en dmicili. Enferm Infecc Micrbil Clin 2005; 23: Hrcajada JP, Fariñas M. Implicacines de las resistencias bacterianas en las infeccines urinarias adquiridas en la cmunidad. Enferm Infecc Micrbil Clin 2005; 23 (1): Pigrau C, Rdriguez-Pard M. Infeccines asciadas a dispsitivs para drenaje de las vías urinarias. Enferm Infecc Micrbil Clin 2008; 26(5): Prtcls Clínics SEIMC. Infección urinaria. Dispnible en : (Cnsulta 10 de may 2010) 12. Andreu A, Planells I. Etilgía de la infección urinaria baja adquirida en la cmunidad y resistencia de E. Cli a ls antimicrbians de primera línea. Estudi nacinal multicéntric. Med Clin. 2008; 130(13):

23 Anex 1. Manej del paciente cn sspecha de ITU Paciente en urgencias. Slicitar - Hemgrama - Biquímica - Elemental y sediment de rina - Urcultiv - Hemcultivs (2 aerbis-1 anaerbi) - Pruebas de imagen si están indicadas Cumple criteris de ingres hspitalari? Si N. Derivar a Atención Primaria Cumple criteris de ingres en HAD? Valrad pr médic de HAD Si N. Ingres en planta de hspitalización cnvencinal Iniciar pauta antibiótica según l referid en el prtcl Hay defervescencia a las 72 hras ó antes? Si Cmpletar 7-14 días (según l establecid en el prtcl) de antibiótic vía ral, según antibigrama Ver antibigrama y valrar factres de riesg Germen multiresistente? N Descartar cmplicación cn pruebas de imagen Urcultiv de cntrl según indicación del prtcl Tratamient antibiótic parenteral específic hasta defervescencia Drenaje si es precis 23

24 Anex 2. Tratamient antibiótic empíric SITUACIÓN 1.- PNA sin riesg de infección pr micrrganisms resistentes y sin criteris de ingres b 2.- PNA sin riesg de infección pr micrrganisms resistentes a y cn criteris de ingres b HAD TRATAMIENTO Mndsis de cefalsprina de ampli espectr de aminglucósid flurquinlna IV/IM, bservación 6-24 h. y alta cn cefalsprina de ampli espectr, flurquinlna ral hasta cmpletar 7 días, 14 días, td el cicl pr vía ral Ingres hspitalari + antibiótics I.V.: cefalsprina 1 de ampli espectr, aminglucósid 2 hasta la defervescencia seguid de flurquinlna 3, cefalsprina de ampli espectr ral, ctrimxazl (si micrrganism sensible C) hasta cmpletar 7 días, 14 días GRADO DE EVIDENCIA B,III B,III B,III B,II B,I A,II B,I A,I A,II A,II B,III B,III A,II B,I B,II B,I A,I 3.- PNA cn riesg de infección pr micrrganisms resistentes HAD Piperacilina-tazbactam carbapenem, ampicilina+cefepime celtazidima, seguid de flurquinlna, cefalsprina de ampli espectr ral, ctrimxazl (si micrrganism sensible), amxicilina si se trata de un cc gram psitiv, hasta cmpletar 14 días B,III B,III A,II B,I B,II B,III 4.- PNA cn shck séptic Piperacilina-tazbatam carbapenem, ampicilina+cefepime ( ceftazidima), asciads a un aminglicósid antipseudmónic 5.- PNA bstructiva Pauta 2, 3 ó 4 según crrespnda, y drenaje a. manipulación urlógica reciente, snda uretral permanente, tratamient antibiótic previ, infección adquirida en el hspital b. clínica de cmplicación lcal (dlr intens, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patlgía de base (ancians, diabétics, cirrótics, neplásics, trasplantads), ls pacientes que n se estabilizan tras 6-12 hras de bservación una vez iniciad el tratamient antibiótic y ls que n puedan cumplir el tratamient pr vía ral (vómits, distcia scial) c. Si el urcultiv y hemcultivs de entrada sn negativs se recmienda cmpletar el cicl cn cefalsprinas de tercera generación vía ral cn sin amxicilina si se sspecha infección pr Entercccus spp. 1.Aument de recidivas cn ß-lactámics y necesidad de tratamients más prlngads 2.Mayr cncentración en tejid renal que ß-lactámic. Gentamicina/Tbramicina3-5mg/Kg/24h. 3.Bactericidas, niveles elevads en médula renal y rina. Ciprflxacin 500mg/12h levflxacin 500mg/24h sn preferibles pr vía ral ya que mantienen la misma bidispnibilidad, incluyend pacientes bacteriémics Tmada de Prtcls Clínics SEIMC. Infección urinaria. Dispnible en : (Cnsulta 10 de may 2010). B,III B,III B,III 24

25 Anex 3. Crngrama 25

26 Evaluación Médic Urgencias día 0 HAD día 2-3 HAD día 4 Alta Valración criteris admisión Histria clínica Idem Alta cntactada EAP ( si Anamnesis. Explración física. prcede) Alergias Remisión C.Especialista ( si Diagnóstic prcede) Indicación terapéutica Enfermera Ordenes Tratamient de Valración criteris inclusión Alergias Cmprbación hrari de administración tt. Cmprbación acces vens 1. Dieta crriente 2. Reps relativ 3. Ctes.TA Fc/24h. Tª/8h 4. Cntrl I / D 5. Vía periférica / Drum 6. Hidratación ral / ev 7. Antibiótic empíric de elección: Administración 1ªdsis 8. Analgésic/Antitérmic 9. Antiemétic Idem Si ausencia de mejría clínica A partir 72 hras: Repetir estudi micrbilógic Valrar psible cmplicación (Pruebas de imagen) Si defervescencia clínica: AB v según antibigrama: flurquinlnas ctrimxazl ( preferentemente) Repasar cn el paciente tt y recmendacines. Recgida de material. Antibiterapia ral y recmendacines al alta. Pruebas Cmplementarias De rutina 1. Hemgrama 2. BQ: cr, urea, Na, K 3. Perfil de sepsis ( si prcede) 4. Hemcultivs si T>38ºC 5. Orina: E y S, urcultiv 6. Rx abdmen Si prcede según indicación Ec / TAC De rutina 1.Perfil biquímic cmplet 2. PSA 3. Hemgrama-VSG Si emperamient clínic: 1. BQ 2. Hemgrama 3. Orina: gram, urcultiv 4. Hemcultivs si T>38ºC 5. Ec/TAC URG si sspecha d criteris de gravedad. URGENTE Analítica/urcultiv pst tratamient (si prcede) Educación Sanitaria Infrmación sbre la evlución del prces Recmendacines tt fiebre Hábits higiénics Hábits sexuales Prgresiv retrn a la actividad habitual 26

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