Presentamos un estudio sobre 94 casos de carcinoma epidermoide

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1 INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA SUPERVIVENCIA EN EL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CAVIDAD ORAL A. MUÑOZ HERRERA*, S. SANTA CRUZ RUIZ*, E. FONSECA SÁNCHEZ**, A. NIETO PALACIOS***, P. BLANCO PÉREZ*, J. L. GÓMEZ GONZÁLEZ* *SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL, **SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y ***SERVICIO DE RADIOTERAPIA. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. RESUMEN Presentamos un estudio sobre 94 casos de carcinoma epidermoide de cavidad oral. La muestra consta de 86 varones, con una edad media de 61 años, siendo fumadores el 74% y bebedores regulares de alcohol el 70%. El 83% presentaba un estado buco-dental malo. La mayoría de los casos eran estadios avanzados III-IV (76%), con un 61% de adenopatías clínicamente significativas. La supervivencia a 5 años en estadio I fue del 70%, estadio II 85%, estadio III 58% y estadio IV 17%. Encontramos que la clasificación que tiene mayor valor pronóstico es la evaluación del estado ganglionar, pero en el caso de N0 y N1 la evaluación clínica es insuficiente, siendo necesario el estudio histológico tras la realización del vaciamiento ganglionar oportuno. PALABRAS CLAVE: Carcinoma epidermoide. Cavidad oral. Supervivencia. Pronóstico. Adenopatías. ABSTRACT SURVIVAL IN EPIDERMOID CARCINOMA ORAL CAVITY The present study aims to analyse the survival of 94 patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity. They were 86 men and 8 women with a mean age of 61. Seventy four percent were smokers and 70% consumed alcohol regularly. Eighty three percent had unhealthy teeth. A great majority of patients (76) were in the advanced stages (III- IV) and 61% showed neck nodules. The overall survival at 5 years was the following: 70% for patients in stage I, 85% in stage II, 58% stage III and only 17% for the patients in stage IV. The most significant prognostic factor that affected the survival was the N stage. For the patients in N0 and N1 we only found significant differences when the lymph nodes were histologically affected by the tumor. KEY WORDS: Squamous carcinoma. Oral cavity. Survival. Prognosis. Lymph nodes. Correspondencia: S. Santa Cruz Ruiz. Servicio ORL, Hospital Universitario de Salamanca, P.º de San Vicente, Salamanca. Fecha de recepción:

2 A. MUÑOZ HERRERA ET AL. SUPERVIVENCIA EN EL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CAVIDAD ORAL INTRODUCCIÓN Al abordar cualquier cuestión en relación con los tumores de cabeza y cuello hay que tener presente la gran diversidad, tanto histológica como territorial, de neoplasias que podemos observar. Según el tipo histológico del tumor y su localización o región anatómica donde asiente éste, intervendrán unos determinados factores etiológicos o de riesgo, serán distintas las características epidemiológicas, sintomatología, forma de progresión de la enfermedad, estrategia terapéutica y pronóstico 1. Esta reflexión pretende expresar la necesidad de analizar cada tipo de tumor en cada localización anatómica por separado, evitando lo que a menudo se observa en algunas publicaciones, que agrupan distintas regiones de la cabeza y cuello con el objeto de tener un número de casos mayor, mezclando variables diferentes, que invalidarán su diseño, ofreciendo unos resultados poco fiables. Hay que homogeneizar la muestra cuanto se pueda, con el fin de evitar las variables de confusión, que hacen que las significaciones estadísticas se establezcan por casualidad y no porque haya una relación de causalidad entre ellas. En los países occidentales los CE de la cavidad oral representan el 2-3% de todos los tumores malignos y el 10-20% de los situados en la cabeza y el cuello. En Estados Unidos la incidencia es de 6,8/ habitantes/año 2, mientras que en España se estima en 11 casos/ habitantes/año, con una mortalidad en el año 1992 de Se presentan fundamentalmente en varones entre 50 y 70 años. Las localizaciones donde asientan son: lengua oral (55%), suelo de la boca (25%), mucosa oral (10%), encías (5-10%) y finalmente paladar duro (0,5-1%) 4. Los factores de riesgo conocidos son: edad, consumo de tabaco y alcohol, irritación crónica producida por piezas dentarias o prótesis mal ajustadas, mala higiene bucal, avitaminosis A y E, virus del papiloma humano (sobre todo el subtipo HPV-16), compuestos químicos empleados en algunas profesiones (níquel, ácido sulfúrico, algunas fibras textiles), lesiones pre-malignas de la boca (leucoplasias, eritroplasias) y otras enfermedades menos frecuentes como el liquen plano erosivo, la fibrosis oral submucosa o el síndrome de Plummer-Vinson 3. MATERIAL Y MÉTODOS En este trabajo presentamos una serie de 94 carcinomas epidermoides (CE), de un total de 102 tumores de cavidad oral analizados. Prevalecen los tumores en estadio avanzado, ya que a nuestra consulta no llegan todos los que se generan en nuestra Area de Salud, sino que algunos en estadios precoces I y II son tratados por dermatólogos, máxilo-faciales, plásticos y estomatólogos. Cada paciente fue evaluado siguiendo el protocolo modificado del Hospital de Laënnec (París) 5. En este protocolo se recogen los datos de la exploración física ORL completa, estudios de extensión local, regional y a distancia, valoración preanestésica, estado nutricional y orgánico del paciente. La evaluación del grado de infiltración tumoral y metástasis ganglionares o a distancia se realiza mediante TC cérvico-facial, que en el caso de tumores avanzados o ante síntomas sospechosos se amplía a la región torácica y abdominal. El estudio del tumor T y su confirmación histológica lo realizamos mediante biopsia bajo anestesía general, evaluando la extensión de la lesión, tatuando con tinta china sus límites si no va a ser extirpada a continuación con el fin de evaluar su evolución o regresión cuando se administran otros tratamientos y descartamos tumores sincrónicos mediante la realización de laringo-tráqueobroncoscopia y faringo-esofagoscopia. En ocasiones aprovechamos para realizar el tratamiento de profilaxis buco-dentaria si lo precisa e implantamos un reservorio venoso subclavio en la región pectoral, contra-lateral a la situación del tumor primitivo, en los tumores avanzados a los que se va a administrar quimioterapia Finalizado el estudio del paciente, se evalúa en el Comité de Oncología de Cabeza y Cuello de nuestro Hospital las opciones terapeúticas, que tras la explicación y aceptación por parte del paciente se llevará a cabo. Por lo general en los tumores en estadio I y II indicamos cirugía o radioterapia. Con cualquiera de estas dos terapias se efectúa un tratamiento del tumor primitivo, así como de los niveles ganglionares I y a veces también del II, siendo este tratamiento ganglionar homolateral al tumor cuando éste se localiza en una posición lateral dentro de la cavidad oral. Será bilateral si el tumor se aproxima a la línea media o afecta ambos lados. En los tumores avanzados en estadio III y IV indicamos tratamiento combinado, por lo general con quimioterapia de inducción (cisplatino y 5-fluoracilo), cirugía y radioterapia. En ocasiones, si tras la quimioterapia de inducción constatamos una respuesta clínica e histológica completa efectuamos sólo tratamiento radioterápico, reservando la cirugía para las recidivas o segundos tumores. En el resto de casos nos hemos adaptado a la situación particular del estado general del paciente y de su aceptación de todo o parte del tratamiento propuesto. El tratamiento quirúrgico sobre las cadenas ganglionares fue en los N0 y N1 vaciamiento supraomohioideo (niveles I, II y III) uni o bilateral según la proximidad a la línea media del tumor primitivo y en los N2 y N3 vacia- 382

3 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA miento cervical radical uni o bilateral (éste último con un intervalo de 15 días entre un vaciamiento y el otro). Los análisis estadísticos de supervivencia se realizaron con el programa SSPS v mediante el empleo de tablas de mortalidad y análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. RESULTADOS De los 102 pacientes estudiados con una tumoración maligna en la cavidad oral, hemos rechazado 8 casos (7,9%) por no tratarse de carcinomas epidermoides (2 cilindromas, 2 carcinomas verrucosos, 1 adenocarcinoma, 1 carcinoma indiferenciado, 1 adenoma pleomorfo malignizado y 1 sarcoma epiteloide). La muestra de los pacientes con CE estaba formada por 14 mujeres (15%) y 80 varones (85%). La edad media fue de 61 años, con un mínimo de 39 años y un máximo de 86. Fumaban el 74% de la serie, con un consumo medio de 29 cigarrillos/día (D.E. 14) y bebían alcohol regularmente el 70%, una media de 161 gramos de alcohol/día (D.E. 95). Con relación al estado buco-dentario el 83% de los pacientes presentaban un mal estado. Además el 35% llevaba prótesis dental y en el 22% había alguna lesión pre-maligna (20 con leucoqueratosis y 1 con síndrome de disqueratosis congénita). Las localizaciones tumorales más habituales fueron lengua oral (38%) y suelo de la boca (23%) (figura 1). En cuanto al estadio clínico tumoral la mayoría de nuestros pacientes se encontraban en un estadio avanzado III-IV (76%), presentando un 61% adenopatias clínicamente significativas (tabla 1). Con relación a la histopatología el 47,5% de los casos eran C.E. bien diferenciados, 29% moderadamente diferenciados y 24% pobremente diferenciados. Tabla 1: Distribución de los tumores según la clasificación TNM de 1997 T Casos N Casos Estadio Casos T1 15 (16%) N0 37 (39%) E-I 11 (12%) T2 24 (25%) N1 25 (27%) E-II 11 (12%) T3 10 (11%) N2 25 (27%) E-III 18 (19%) T4 45 (48%) N3 7 (7%) E-IV 54 (57%) Los tratamientos más frecuentes fueron cirugía (17 casos), quimioterapia más radioterapia (17 casos) y quimioterapia más cirugía más radioterapia (16 casos) (tabla 2). En 2 casos no se finalizó el tratamiento planificado, al fallecer el paciente en el transcurso del mismo. En los pacientes que clínicamente eran N0 (37 casos) se realizó cirugía ganglionar en 23, observándose en el estudio histopatológico 7 casos con metástasis ganglionar (30%). En los N1 clínicos (25 casos) se realizó cirugía ganglionar en 19, siendo 11 casos metastásicos (58%) (figura 2). En todos los N2 y N3 clínicos se evidenció la existencia de metástasis ganglionares. Los estudios de supervivencia con un seguimiento de al menos 5 años se efectuaron con 88 casos válidos. Por estadios tumorales la supervivencia a 5 años fue del 70% en E-I, 85% en E-II, 58% en E-III y 17% en E- IV (figura 3). Hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas al enfrentar las supervivencias de: pacientes T4 frente al resto de grupos figura 4); pacientes en E-IV frente al resto de grupos, así como al enfrentar los grupos E-III y E-II (figura 3); pero donde más se marcan las diferencias de supervivencia entre los distintos grupos es al enfrentar los grupos según el estadio ganglionar N, falleciendo todos los pacientes N3 antes de un año y medio y con unas supervivencias a 5 años del 22% para PALADAR DURO ENCÍAS 14% LENGUA 38% MUCOSA ORAL 9% VARIOS 12% SUELO DE BOCA 23% Tabla 2: Tratamientos realizados C 17 casos (18%) Q+R 17 casos (18%) Q+C+R 16 casos (17%) C+R 13 casos (14%) Q+C 11 casos (12%) R 7 casos (7%) Tratamiento paliativo 12 casos (13%) Figura 1. Distribución porcentual de los tumores en la cavidad oral (94 casos). Rechaza tratamiento 1 caso (1%) 383

4 A. MUÑOZ HERRERA ET AL. SUPERVIVENCIA EN EL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CAVIDAD ORAL Figura 2. Porcentaje de metástasis ganglionares en pacientes N0 y N1 clínicos, a los que se efectuó cirugía ganglionar. los pacientes N2, del 45% para los N1 y del 60% para los N0 (figura 5); así mismo hemos analizado las supervivencias del grupo de pacientes N0-clínico a los que se efectúo tratamiento ganglionar quirúrgico, obteniendo una supervivencia a 5 años del 45% cuando había metástasis ganglionares y del 80% cuando se trataba de linfadenitis reactiva (figura 6). Por último evaluamos la supervivencia según el grado de diferenciación histológica del tumor y entre los tratamientos más habituales empleados en tumores avanzados, no encontrando diferencias significativas. Figura 4. Supervivencia en los grupos de pacientes según el T (88 casos). La cavidad oral es una región donde asientan a menudo tumores de diversa índole. Los CE son los más frecuentes (92,1% en nuestra serie), seguidos a gran distancia por los tumores malignos de las glándulas salivales menores (cilindromas, adenocarcinomas, etc.). Al igual que numerosos autores 6,7 constatamos que el CE de cavidad oral es un tumor que predomina en varones a partir de los 40 años, bebedores y/o fumadores, con un mal estado buco-dentario. Su localización principal es la lengua oral, seguida por el suelo de la boca y la menos frecuente es el paladar duro. Desde el punto de vista histológico predominan los carcinomas bien diferenciados (casi el 50%), como ocurre en la laringe y al contrario que en la orofaringe donde predominan las formas pobremente diferenciadas 8. Aunque se ha tratado de relacionar este aspecto con la mayor o menor agresividad del tumor (sugiriéndose que DISCUSIÓN Figura 3. Supervivencia en los grupos según el estadio tumoral global (88 casos). Figura 5. Supervivencia entre los grupos de pacientes según el N. 384

5 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA Figura 6. Supervivencia entre los grupos N0 clínicos a los que se efectúo estudio de metástasis ganglionares. en general las formas bien diferenciadas eran más benignas, produciendo menos metástasis ganglionares y recidivas tumorales), en la revisión de distintos trabajos la mayoría de autores no encuentra relación alguna 9,10. Nosotros tampoco encontramos diferencias significativas al comparar la supervivencia según el grado histológico. Un aspecto de gran importancia es la afectación o no ganglionar regional, máxime en un territorio donde el mal estado buco-dental favorece la presencia de pequeñas adenopatías palpables, que clínicamente son indistinguibles las metastásicas de las reactivas. De los 23 pacientes N0-clínicos a los que se practicó algún tipo de vaciamiento ganglionar, encontramos que en el 30% había metástasis. Así mismo de los 19 pacientes N1-clínicos en los que se hizo histopatología ganglionar en el 42% no había metástasis. Estos datos apoyan las tesis de numerosos autores que opinan que la evaluación del estado ganglionar en los N0 y N1 no puede hacerse solamente con criterios clínicos y de imagen, sino que es necesario la práctica de vaciamientos ganglionares que permitan su estudio histológico, de gran importancia sobre el pronóstico y tratamientos posteriores. La supervivencia a 5 años por estadios es similar a la de otras series 14,15, si bien con la particularidad de que encontramos una tendencia a una mayor supervivencia en nuestros pacientes en el estadio II que en el estadio I, aunque sin alcanzar una significación estadística. En nuestra opinión este hecho sugiere que la clasificación tumoral TNM cuando lo que se pretende es establecer un pronóstico presenta ciertas deficiencias: Con relación a la clasificación del T no encontramos diferencias en la supervivencia salvo al enfrentar a los T4 con el resto de situaciones. Pensamos que la clasificación de T1,2 y 3 según los centímetros del diámetro tumoral mayor, a parte de ser unos límites arbitrarios y difíciles de cuantificar con exactitud al tratarse a menudo de superficies no lisas, no distingue claramente distintas situaciones. Es posible que la valoración de la profundidad de invasión tumoral sea más significativa al establecer un pronóstico, como se apunta en diversos trabajos 16. Similar situación ocurre al comparar los distintos estadios tumorales, mezclándose situaciones diferentes entre los estadios clínicos I, II y III donde no se observan diferencias estadísticas. Sin embargo la clasificación del N clínico es más fiable, salvo para los casos N0 y N1. Cuando hay una adenopatía mayor de 3 cm ésta prácticamente siempre será metastásica y ensombrecerá el pronóstico al ser un estado avanzado de la enfermedad, como ocurre en nuestros casos donde observamos diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo con los N0 y N1 hay una mezcla de situaciones como hemos señalado anteriormente, no pudiendo diferenciarse bien los grupos, salvo si se efectúa un vaciamiento sistemático y se estudian los ganglios. Entonces la situación cambia y se establecen diferencias válidas entre los distintos grupos. Como conclusiones opinamos que en todo paciente, salvo contraindicación mayor o deseo del paciente, debe practicarse de forma sistemática un vaciamiento ganglionar con fines terapéuticos y pronósticos. Ello ayudará a estadiar de una forma más fiable el tumor, establecer un pronóstico y orientarnos sobre la necesidad o no de completar el tratamiento con radioterapia. Además creemos que deben emplearse otras clasificaciones que separen mejor el estadio tumoral y tengan mejor validez pronóstica, pudiendo esta basarse en el estado ganglionar. Distinguiríamos tres grupos: sin afectación ganglionar, con afectación ganglionar mínima (adenopatía única de menos de 3 cm) y con afectación ganglionar importante (todas las demás situaciones). REFERENCIAS 1.- Gónzalez Barón, M, Berrocal, A, Barón JM, y otros. En Cancer de Cabeza y Cuello. González Barón M, Ed. Ergón S.A., Cáncer de Cabeza y Cuello. Una aproximación al tema: Boring CC, et al. Cancer statistics, 1994 CA Cancer J Clin 1994; 44: Instituto Nacional de Estadística: Defunciones según causa de muerte en Estadísticas del movimiento natural de la población. Tomo I, Resultados básicos. Madrid: I.N.E. Artes gráficas 1995: Lee K J, En Carcinoma of the oral cavity and pharynx, Essential 385

6 A. MUÑOZ HERRERA ET AL. SUPERVIVENCIA EN EL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CAVIDAD ORAL Otolaryngology. Head & Neck surgery. Sixty edition. Ed. Appleton & Lange. Cap 28: Muñoz Herrera, A, Criado, D, Ruiz, F, Gómez, JL, y cols. Protocolo oncológico para los tumores sólidos de las vías aero-digestivas superiores. Protocolo de captura de datos informatizados (PCDI). Acta Otorrinolaringol Esp 1990; 41: Decker K, Goldstein JC. Current concepts in otolaryngology: Risk factors in head and neck cancer. N Engl J Med 1982; 306: Rothman K, Keller A. The effect of joint exposure to alcohol and tobacco on risk of cancer of the mouth and pharynx. J Chronic Dis 1972; 25: Santa Cruz Ruiz, S. Valor pronóstico de la morfometría y estereología nuclear en pacientes con carcinoma epidermode orofaríngeo. Tesis doctoral. Universidad de Salamanca, Fernández Nogueras, FJ, Esquivas López, JJ. Valor pronóstico de la anatomía patológica convencional en el carcinoma epidermoide laríngeo. Acta Otorrinolaringol Esp 1991; 42: Wolf, GT, Makuch, RW, y Baker, SR. Predictive factors for tumor response to perioperative chemoterapy in patients with squamous cell carcionoma. The Head and Neck Contracts Group. Cancer 1984; 54: Medina JE, Byers RM. Supraomohyoid neck dissection: Rationale, indications and surgical technique. Head Neck Surg 1989; 11: Hughes CJ, et al. Management of occult neck metastases in oral cavity squamous carcinoma. Am J Surg 1993; 166: Jesse RH, et al. Cancer of the oral cavity: Is elective neck dissection beneficial? Am J Surg 1970; 120: Shara AR, et al. Squamous carcinoma of the floor of the mouth. Am J Surg 1984; 148: Franceschi K, et al. Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 1993;166: Nathanson A, et al. Evaluation of some prognostic factors in small squamous cell carcinoma of the mobile tongue: A multicenter study in Sweden. Head Neck Surg 1989; 11: