MASAS ABDOMINALES, RADIOLOGIA Y ECOGRAFÍA DEL TRACTO DIGESTIVO, HIGADO, SISTEMA BILIAR Y PANCREAS CONGRESO DEL SUR 23 Y 24 SEPTIEMBRE 2016 SEVILLA

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1 MASAS ABDOMINALES, RADIOLOGIA Y ECOGRAFÍA DEL TRACTO DIGESTIVO, HIGADO, SISTEMA BILIAR Y PANCREAS CONGRESO DEL SUR 23 Y 24 SEPTIEMBRE 2016 SEVILLA (Vicente Cervera Castellanos, Dip. ACVR, Dip. ECVDI HOSPITAL VETERINARIO VALENCIA SUR) COLIMACIÓN Y TÉCNICA: CAVIDAD ABDOMINAL: El área de colimación debe extenderse desde varios cm craneal al diafragma hasta caudal a las articulaciones coxo- femorales (intentando incluir así la glándula prostática), sin extender excesivamente las extremidades posteriores en ninguna vista (extendiendo las extremidades posteriores provocamos un apelotonamiento de las estructuras abdominales caudales perdiendo contraste entre estas). Debido a la pequeña diferencia de atenuación entre la grasa y el tejido blando, clásicamente la técnica radiográfica abdominal requiere un Kv bajo con un mas alto, intentando maximizar la atenuación del rayo entre grasa y tejido blando. Se deben tomar siempre un mínimo de dos vistas ortogonales. Esto es, una vista VD/DV y lateral. En función de la vista lateral que se adquiera, podemos conseguir información relevante sobre el paciente: en una vista lateral derecha, el gas tiende a acumularse en el fundus y el líquido o ingesta en el antro pilórico; en una vista lateral izquierda el gas tiene a acumularse en el antro pilórico y duodeno mientras que el líquido o ingesta se localiza a nivel del fundus. OJO! Ante la sospecha de cuerpo extraño gástrico o duodenal se recomienda siempre mejor una vista lateral izquierda para sacar ventaja del contraste inherente que genera el gas en antro pilórico y duodeno rodeando al posible cuerpo extraño. CAVIDAD PERITONEAL: Existen 5 opacidades (no densidades) en radiología convencional: gas/aire, grasa, agua/tejido blando, mineral y metal. De ellas, tanto la opacidad grasa (ligamento falciforme, omento, grasa alrededor de los riñones, triángulo de grasa entre vejiga y próstata ) como la opacidad tejido blando (tracto gastrointestinal,

2 hígado, bazo, riñones o vejiga de la orina ) son las características de la cavidad abdominal. Una técnica abdominal adecuada o una radiografía con buen contraste es aquella en la que es posible distinguir las membranas serosas de los distintos órganos abdominales (i.e: el borde que separa el márgen hepático del ligamento falciforme o por ejemplo la capacidad de visualizar los bordes de la extremidad ventral del bazo). En concreto, en los gatos, áreas donde se acumula grasa peritoneal son clásicamente el ligamento falciforme y espacio retroperitoneal, lo que en gatos obesos provoca una concentración de intestino delgado en el centro del abdomen en las vistas laterales, clásicamente localizado en el hemiabdomen derecho en las vistas VD/DV. En animales de grandes dimensiones, especialmente perros de raza grande, el exceso de grasa corporal y/o intraperitoneal pueden dar lugar a una radiografía con poco contraste debido a un exceso de radiación dispersa. OJO! Es por tanto la presencia de grasa peritoneal en el mesentéreo/omento, la responsable del contraste abdominal o detalle seroso. Así, las 3 causas principales de pérdida de contraste abdominal, son: 1. Falta de grasa peritoneal: animales caquécticos, gatos hipertioroideos 2. Cachorros con grasa marrón (con alto contenido en agua) 3. Presencia de un volumen moderado a severo de líquido libre en peritoneo o retroperitoneo, lo que anula la capacidad de la grasa para atenuar de distinta manera al rayo. Esta pérdida de contraste puede ser difusa o focal, homogénea o heterogénea: Causas de pérdida difusa y homogénea de contraste abdominal: 1. Falta de grasa peritoneal: animales caquécticos, gatos hipertioroideos 2. Cachorros. 3. Ascitis: Hipoprotenimenia, fallo cardíaco congestivo derecho, algunos casos de hipertensión portal 4. Animales de gran tamaño y obesos (por radiación dispersa). Causas de pérdida difusa y heterogénea de contraste abdominal: 1. Peritonitis: Peritonitis infecciosa felina (PIF), pancreatitis, uroabdomen, perforación gastrointestinal, migración de cuerpo/s extraño/s. 2. Carcinomatosis abdominal, linfomatosis y sarcomatosis. 3. Hemoperitoneo. Causas de pérdida focal y homogénea o heterogénea de contraste abdominal: 1. Pancreatitis. 2. Perforación gastrointestinal. 3. Piómetra de muñón.

3 Al contrario, la única causa de aumento de contraste abdominal, es: 1. Gas libre en peritoneo o pneumoperitoneo. Causas en orden de frecuencia decreciente: 1. La causa más frecuente es un abdomen post- quirúrgico 2. Dehiscencia de sutura es la segunda causa más frecuente 3. Perforación gástrica secundaria a AINES, neoplasias, cuerpos extraños o granulomas fúngicos. 4. Heridas penetrantes (difícil de distinguir cuando están asociadas a enfisema subcutáneo) 5. En raras ocasiones procedente de un pneumomediastino y pneumoretroperitoneo En función del volumen de gas libre, este se puede observar como: Pequeñas burbujas de gas embebidas en el peritoneo. Un mayor volumen de gas subrayando las membranas serosas. Por último, el mejor signo de pneumoperitoneo es cuando se observa el espesor del diafragma y los bordes serosos craneales de la silueta hepática. OJO! El pneumoperitoneo post- quirúrgico puede tardar hasta 28 días en reabsorberse. OJO! Frente a un caso de un volumen severo de pneumoperitoneo y en ausencia de laparotomía exploratoria, se debe sospechar perforación gástrica, en muchas ocasiones en animales geriátricos con AINES o gluocorticoides como tratamiento de diversas patologías. A la hora de interpretar radiografías abdominales, hay que tener en cuenta que algunos órganos abdominales no son visibles con la excepción de patología o formación de masas a partir de estos. Estos órganos son: Páncreas Vesícula biliar y tracto biliar extrahepático en perros (en gatos se observa el contorno ventral en algunas radiografías laterales) Ganglios linfáticos Glándulas adrenales Uréteres Grandes vasos abdominales (i.e: aorta y vena cava caudal). Ovarios Útero (en condiciones normales y tamaño normal, generalmente no se visualiza) MASAS ABDOMINALES: Una masa abdominal puede originarse a partir de cualquier órgano intra- abdominal, peritoneo o estructura extraperitoneal.

4 OJO! En concreto, el estómago, intestino delgado y colon son estructuras que con frecuencia se alteran en localización y apariencia y por tanto se utilizan como hitos en la descripción y añaden información única sobre el origen de las masas abdominales. Para una más fácil evaluación, reconocimiento del origen de las masas abdominales y poder emitir una lista razonable de diagnósticos diferenciales, el abdomen lo podemos dividir en distintos cuadrantes: Cuadrante craneodorsal Cuadrante craneoventral Cuadrante central dorsal Cuadrante central ventral Cuadrante caudodorsal Cuadrante caudoventral Posibles causas patofisiológicas de masa abdominal: Aumento de tamaño fisiológico (hiperplasia, gestación) Quiste Hematoma Absceso Neoplasia Granuloma Torsión/Obstrucción Cualquier masa abdominal provoca: Desplazamiento de los órgano/estructuras adyacentes/vecinas Desplazamiento del intestino delgado Pérdida focal vs generalizada (si está asociada a inflamación, infiltración o hemoperitoneo) del contraste abdominal. Para identificar correctamente el origen de la masa, hay que: Localizarla en un cuadrante y localizar su epicentro Describir su forma Describir la opacidad y su homogeneidad vs heterogeneidad: o Puede tratarse de una masa de opacidad tejido blando a partir de un órgano abdominal: Masas de opacidad heterogénea normalmente están asociadas a áreas quísticas, necrótica, hmorrágicas o a mineralización distrófica. o Puede tratarse de un lipoma peritoneal o Puede tratarse de un osetosarcoma extraesquelético Describir sus márgenes: bien definidos vs pobremente definidos: o Márgenes lisos y regulares están asociados a masas benignas o no invasivas

5 o Márgenes indistintos o pobremente diferenciados están asociados a invasión/infiltración local por parte de la masa, hemorragia o edema peri- lesional Identificar y describir las estructuras/órganos adyacentes desplazados Así, una masa a partir de la extremidad ventral del bazo está localizada en el aspecto ventral del abdomen en contacto directo con la pared abdominal ventral, central o ligaramente localizada hacia el hemiabdomen izquierdo, tiene una forma ovalada a redondeada, con una opacidad homogénea de tejido blando, con bordes bien vs mal definidos en función de si está asociada a hemoperitoneo o infiltración peri- lesional y que generalmente provoca un desplazamiento abaxial (craneal, dorsal y caudal) del paquete intestinal. POSIBLES MASAS A PARTIR DEL CUADRANTE CRANEODORSAL: Una masa en esta región aumenta de tamaño en sentido ventral y caudal y por tanto provoca desplazamiento del fundus, intestino delgado o colon en esta dirección. Masas hepáticas: o En concreto a partir del los lóbulos lateral derecho y caudado Masas gástricas: o A partir del fundus: Aunque el grosor de la pared del estómago no se puede evaluar a partir de radiografías de control sin contraste baritado, en ciertas ocasiones, frente a masas murales de cierto grosor, el gas intraluminal del estómago puede dibujar un contorno irregular de la mucosa gástrica o incluso en ángulo recto o marcado. Masas a partir de la extremidad dorsal del bazo Masas a partir del aspecto dorsal del páncreas Masas a partir del riñón derecho: o Clásicamente provocan un desplazamiento ventral y medial del duodeno. Masas a partir de la glándula adrenal derecha: o Cuando llegan a cierto tamaño provocan un desplazamiento ventral y lateral del polo craneal del riñón afectado. o Ciertos feocromocitomas invaden el parénquima renal, lo que provoca una pérdida de contraste retroperitoneal con incapacidad para distinguir los bordes del riñón, clásicamente con una masa de opacidad tejido blando de grandes dimensiones a nivel retroeritoneal, muchas veces con incapacidad para distinguir de que lado se ha originado en las vistas VD. Masas a partir del ovario derecho: o Cuando adquieren cierto tamaño tienen la capacidad de provocar un desplazamiento craneal del riñón derecho y ventral de su polo caudal, con +/- desplazamiento ventral del paquete intestinal, y desplazamiento medial del duodeno descendente y colon ascendente.

6 POSIBLES MASAS A PARTIR DEL CUADRANTE CRANEOVENTRAL: Es difícil detectar masas de pequeño tamaño en esta región del abdomen, donde se da una pérdida de contraste debido a la suma de estructuras y órganos de opacidad tejido blando. Ojo! A nivel craneoventral, las masas más frecuentes son de origen hepático. Masas hepáticas: o A partir del lado derecho, provocan un desplazamiento caudal del antro pilórico y duodeno (especialmente visible en las vistas VD). o A partir del centro, provocan un cambio agudo en la angulación del eje gástrico (especialmente visible en las vistas laterales). o A partir del lado izquierdo, provocan una identación en el fundus del estómago (especialmente visible en las vistas VD). Masas gástricas: o En concreto masas a partir del cuerpo y antro pilórico: Aunque el grosor de la pared del estómago no se puede evaluar a partir de radiografías de control sin contraste baritado, en ciertas ocasiones, frente a masas murales de cierto grosor, el gas intraluminal del estómago puede dibujar un contorno irregular o incluso en ángulo recto o marcado. Masas pancreáticas: o A partir del lóbulo derecho, pueden provocar un ensanchamiento de la flexura duodenal craneal con +/- desplazamiento caudal del colon transverso y medial del colon ascendente. En raras ocasiones una masa pancreática ocasiona desplazamiento medial del duodeno. o A partir del cuerpo del páncreas: Ensanchamiento de la distancia entre curvatura mayor de estómago y colon transverso o A partir del lóbulo izquierdo: Desplazamiento caudal del colon transverso cercano a colon descendente con opacidad superpuesta entre el polo craneal del riñón izquierdo y bazo (vista VD). Masas a partir de la vesícula biliar Ganglios linfáticos hepáticos, duodenales y gástricos (difícilmente visibles) POSIBLES MASAS A PARTIR DEL CUADRANTE CENTRAL DORSAL: Las masas renales en gatos y masas en el riñón izquierdo del perro son las masas más frecuentes en este cuadrante: Una masa renal de grandes dimensiones no contacta con la pared abdominal ventral (sostenida por el peritoneo dorsal) y por tanto supone un signo radiográfico útil para distinguirla de una posible masa esplénica. Masas a partir del riñón izquierdo:

7 o Clásicamente provocan un desplazamiento ventral y lateral o medial del colon descendente. Masas a partir de la glándula adrenal izquierda: o Cuando llegan a cierto tamaño provocan un desplazamiento ventral y lateral del polo craneal del riñón afectado. o Ciertos feocromocitomas invaden el parénquima renal, lo que provoca una pérdida de contraste retroperitoneal con incapacidad para distinguir los bordes del riñón, clásicamente con una masa de opacidad tejido blando de grandes dimensiones a nivel retroeritoneal, muchas veces con incapacidad para distinguir de que lado se ha originado en las vistas VD. Neoplasia retroperitoneal Neoplasia de uréteres (i.e: Urinoma) Masas a partir del ovario izquierdo: o Cuando adquieren cierto tamaño tienen la capacidad de provocar un desplazamiento craneal del riñón izquierdo y ventral de su polo caudal, con +/- desplazamiento ventral del paquete intestinal, y desplazamiento medial del colon descendente y colon. Masa a partir de la raíz del mesentéreo POSIBLES MASAS A PARTIR DEL CUADRANTE CENTRAL VENTRAL: El aumento de tamaño de un órgano o masa abdominal provoca en esta región un desplazamiento del intestino delgado. Una masa de pequeño tamaño a este nivel no provoca necesariamente un desplazamiento del paquete intestinal y por tanto, en ocasiones, el único cambio visible asociado es una pérdida focal de contraste abdominal. OJO! La masa más frecuente en el cuadrante abdominal central es siempre una masa esplénica. Masas a partir del cuerpo/extremidad ventral del bazo: o Forma ovalada, redondeada: el término pico de pato refiere al aspecto libre de masa por parte de la extremidad ventral del bazo, donde la cabeza del pato representa la masa y el pico la porción de extremidad ventral de bazo sana o no afectada. o Las masas esplénicas pueden localizarse a nivel central, izquierdo o derecho (menos frecuentes) en las vistas VD. Masas mesentéricas (i.e: ganglios linfáticos mesentéricos) Masas hepáticas pedunculadas: o OJO! Pueden imitar a masas esplénicas y generalmente comprimen la curvatura mayor del estómago. Lipoma peritoneal Masa mural de intestino delgado con crecimiento excéntrico POSIBLES MASAS A PARTIR DEL CUADRANTE CAUDODORSAL:

8 OJO! La linfadenopatía de los ganglios ilíacos mediales es la lesión/masa más frecuente en esta región. Linfadenopatía sublumbar (ilíaca medial e hipogástrica): o Provocan clásicamente un deplazamiento ventral y lateral del colon y/o recto. Masas a partir del colon Neoplasia retroperitoneal Urinoma POSIBLES MASAS A PARTIR DEL CUADRANTE CAUDOVENTRAL: El aumento de tamaño de un órgano o masa abdominal provoca en esta región un desplazamiento craneal del intestino delgado, dorsal del colon descendente, craneal y/o ventral de la vejiga. Útero y vagina: o Clásicamente el aumento bilateral de ambos cuernos uterinos provoca una imagen de estructuras tubulares bilaterales de opacidad tejido blando que desplazan el paquete intestinal hacia craneal y que acaban justo caudal o ligeramente craneal a ambos polos caudales de los riñones. Masas a partir de la próstata: o Provocan un desplazamiento craneal de la vejiga dentro del abdomen caudal Quistes paraprostáticos o Provocan una imagen de vejiga doble, con generalmente un desplazamiento lateral de esta. Las paredes de los quistes muestran mineralización distrófica en el 50% de los casos. En raras ocasiones pueden ser intrapélvicos. Testículo ectópico: o Localizados entre el polo caudal del riñón de ese lado y el anillo inguinal. Ya sean neoplasias o torsiones de testículo, suelen localizarse craneales al ápex de la vejiga de la orina, y con menos frecuencia ventral a esta. OJO! Finalmente la presencia de múltiples masas abdominales a partir de varios órganos o en aumento de tamaño de varios de estos órganos indica en la mayoría de ocasiones una afección multicéntrica tal como neoplasias multicéntricas (i.e: linfoma) o como infecciones multicéntricas (i.e: PIF o enfermedades fúngicas o piogranulomatosas). Causas de mineralización intra- abdominal: 1. Focos de necrosis grasa/lipomas osificantes 2. Feto momificado extra- uterino

9 RADIOLOGÍA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, HÍGADO Y PANCREAS: ESTÓMAGO: La localización normal del estómago tanto en el perro como en el gato es en el abdomen craneal, adyacente y en contacto con el aspecto caudal del hígado. Esto significa que el eje gástrico en las vistas laterales debe ser paralelo a las costillas (en concreto paralelo a la décima costilla) y perpendicular a la columna en las vistas VD/DV. Sin embargo, existen diferencias en la forma y posición del estómago entre: Especies: El estómago del perro tiene una forma tubular y el píloro y antro pilórico yacen en el hemiabdomen craneal derecho, mientras que en al gato tiene forma de J y píloro y antro pilórico yacen justo en línea media superpuestos con la columna vertebral. Razas: Esto aplica a perro y no a gatos, donde el tamaño y morfología corporal no varía entre distintas razas. Esto supone que en ciertas razas caninas de pecho profundo, la mayoría del parénquima hepático es subcostal, lo que provocará, en ausencia de una microhepatia, un desplazamiento craneoventral del eje gástrico. En condiciones normales de ayuno, el estómago de los gatos debe estar vacío y colapsado, sin presencia de gas intraluminal. El estómago de los perros suele presentar un volumen pequeño de gas de manera fisiológica y la relación gas/fluido es de aproximadamente 5 o 6/1. Se deben tomar siempre un mínimo de dos vistas ortogonales. Esto es, una vista VD/DV y lateral. En función de la vista lateral que se adquiera, podemos conseguir información relevante sobre el paciente: En una vista lateral derecha, el gas tiende a acumularse en el fundus y el líquido o ingesta en el antro pilórico En una vista lateral izquierda el gas tiene a acumularse en el antro pilórico y duodeno mientras que el líquido o ingesta se localiza a nivel del fundus. Del mismo modo, en las vistas DV el gas se acumula en el fundus y en las vistas VD en cuerpo y antro pilórico. OJO! Ante la sospecha de cuerpo extraño gástrico o duodenal se recomienda siempre mejor una vista lateral izquierda para sacar ventaja del contraste inherente que genera el gas en antro pilórico y duodeno rodeando al posible cuerpo extraño. La porción del estómago que principalmente se distiende con gas, fluido o comida es el fundus, lo que en condiciones normales provocara un cambio en su forma.

10 OJO! Como regla, el diámetro ancho máximo del fundus y cuerpo del estómago en una vista lateral derecha debe de ser menor a 3 espacios intercostales y aproximadamente el doble de ancho que el antro pilórico. OBSTRUCCIÓN PILÓRICA/DE SALIDA: Si el diámetro del antro pilórico es mayor que la mitad del ancho del fundus gástrico, se debería descartar una obstrucción pilórica. En fases iniciales de obstrucciones pilóricas parciales, el antro pilórico no se distiende debido a la resistencia ofrecida por una capa muscular más gruesa a este nivel. Conforme esta obstrucción pilórica se mantiene, el antro pilórico se distiende progresivamente. En casos de obstrucción pilórica completa, esta distensión ocurre mucho antes excediendo la relación 1:2 descrita. OJO! Por tanto, un antro pilórico que excede la relación 1:2 con respecto al fundus indicará en la mayoría de ocasiones o una obstrucción parcial mantenida en el tiempo o una obstrucción completa de salida pilórica. Causas de obstrucción pilórica: Defecto mural: o Estenosis pilórica (gastropatía hipertrófica pilórica crónica) o Neoplasia, pólipo, granuloma. Intususcepción gastroduodenal Cuerpos extraños (vista lateral izquierda recomendada!) NEOPLASIAS GÁSTRICAS: La curvatura menor y el antro pilórico son lugares predilectos donde se localizan las neoplasias gástricas. Las neoplasias gástricas más frecuentes son: Linfoma o Neoplasia gástrica más frecuente en el gato. o Generalmente provoca una infiltración difusa de la pared gástrica. Adenocarcinoma: o Neoplasia gástrica más frecuente en el perro. o Clásicamente localizados a nivel del antro pilórico con un crecimiento centrípeto que puede dar lugar a una obstrucción crónica de salida. Carcinoma Leiomiosarcoma: o Clásicamente muestran un crecimiento excéntrico y se localizan en antro pilórico, con frecuencia ulcerados. o Asociados a hipoglucemias. Leiomiomas: o Segunda neoplasia más frecuente en perro y muy frecuente en perros geriátricos o Localización típica: Cardias o unión gastroesofágica.

11 o Asociados a hipoglucemias. Sarcoma histiocítico Adenomas son menos frecuentes. En ciertas ocasiones cuando las masas gástricas adquieren cierto tamaño son identificables en las radiografías de control protruyendo en el lumen o dando lugar a una falta de distensión gástrica con ángulos rectos en el lumen. Sin embargo, la mejora manera de evaluar las neoplasias gástricas es a través de la ecografía, un estudio de doble contraste o a través del tac. DILATACIÓN TORSIÓN GÁSTRICA: Casi siempre asociada a una dilatación gástrica inicial a la que secunda una torsión o vólvulo en la que el píloro se desplaza hacia dorsal y craneal (en la mayoría de ocasiones desplazándose hacia el lado izquierdo), mientras que el fundus y la curvatura mayor se mueven juntos para localizarse a nivel ventral derecho. El grado de torsión varía entr 90 y 360 grados. Signos radiográficos en vistas lateral derecha y DV o VD: Signo de compartimentalización es patognomónico de una torsión: es una línea de opacidad de tejido blando que separa y divide los dos compartimentos del estómago plegados sobre sí mismo. Duodeno en el aspecto craneodorsal izquierdo distendido con gas en la vista lateral derecha. Pneumatosis gástrica: o Presencia de gas intramural Gas en tracto portal y sus ramificaciones intrahepáticas: o Pronóstico grave Ileo funcional del intestino delgado Esplenomegalia que sigue el curso de la curvatura mayor del estómago y por tanto se sitúa en sentido inverso al visualizado de manera normal en una vista lateral Signos de dilatación esofágica y/o signos de pneumonía por aspiración. OJO! Una sóla radiografía lateral derecha es suficiente en la mayoría de casos de dilatación torsión gástrica. Sin embargo, ante la duda, se deben tomar vistas DV. INTESTINO DELGADO: El intestino delgado está compuesto por duodeno, yeyuno e ileon, y se localiza en el abdomen medio ventral, localizándose caudal al estómago y craneal a la vejiga de la orina. Las ondas peristálticas son visibles en las radiografías abdominales como estrechamientos segmentales.

12 El duodeno nace craneal y lateral a partir del antro pilórico en el abdomen craneal derecho formando la flexura duodenal craneal, y se extiende hacia dorsal y caudal, paralelo a la pared abdominal derecha hasta curvar a medial, formando la flexura duodenal caudal, a partir de donde empieza yeyuno. El yeyuno suele ocupar la porción central e izquierda del abdomen, con el ileon a nivel central derecho. La unión ceco- cólica y ciego suelen localizarse en el hemiabdomen derecho laterales a L2- L4. En ocasiones, en perros, el ciego se observa como un asa intestinal dilatada con gas en forma de C invertida. En gatos el ciego no es visible debido a su pequeño tamaño y falta de compartimentalización. A partir de este punto, empieza el colon ascendente, generalmente paralelo y medial al duodeno, extendiéndose hacia craneal para dar lugar al colon transverso (flexura colónica derecha), perpendicular a la columna en las vistas VD/DV y en contacto estrecho con la curvatura mayor del estómago, que finalmente da lugar al colon descendente en el hemiabdomen izquierdo (flexura colónica izquierda); este se extiende hasta el recto, siempre paralelo a la pared abdominal izquierda. En ciertos individuos, se puede observar un colon descendente redundante o más largo de lo normal que da lugar a un pliegue sobre sí mismo en el abdomen caudal. En el intestino delgado del perro en ayunas se da una proporción gas/fluido de 1/3 a 2/3. Sin embargo, en los gatos, el intestino delgado contiene muy poco gas (al igual que en el estómago). Variaciones de especie: En concreto, en los gatos, el acúmulo de grasa en el ligamento falciforme, peritoneo y retroperitoneo provoca una concentración del intestino delgado en el abdomen medio. En algunos gatos obesos, la gran mayoría del intestino del gado puede localizarse en el hemiabdomen derecho en las vistas VD/DV. En gatos, el duodeno y yeyuno proximal pueden mostrar un aspecto en collar de perlas : este cambio simplemente indica la peristalsis fisiológica. Variaciones raciales: En razas de perro grandes con pecho profundo donde el estómago está vacío o contiene poco contenido, se pueden observar en ocasiones asas de intestino delgado en el aspecto craneodorsal del abdomen en contacto estrecho con el diafragma. ILEO FUNCIONAL VS ILEO MECÁNICO: Las asas intestinales deben tener un diámetro similar entre sí, a excepción del duodeno que puede mostrar un mayor grosor. En general, el diámetro de las asas intestinales no debe incrementarse más allá del 50% del diámetro normal mostrado por la población de intestino delgado.

13 La enteritis se puede distinguir de la aerofagia en función del volumen de gas presente en el estómago: si el animal está tragando gas habrá proporcionalmente mayor volumen de gas en estómago que en el intestino delgado; esta situación es inversa en ciertos casos de enteritis. Este volumen de gas en el estómago no supone ningún riesgo y normalmente se elimina a través del eructo. Generalmente una distensión generalizada del intestino delgado es característica de un ileso funcional o en raras ocasiones con obstrucción mecánica distal (ileon o vávula ileo- cecal/ileo- cólica). En cambio, generalmente las obstrucciones intestinales dan lugar a casos de distensión severa y localizada de asas intestinales. La obstrucción intestinal o íleo mecánico se define como una oclusión del intestino del gado por parte de un objeto o cuerpo extraño, masa o torsión/vólvulo. Generalmente una obstrucción completa da lugar a dos poblaciones intestinales diferenciadas: una, oral a la obstrucción, con una distensión anormalmente aumentada y otra, aboral a la obstrucción, con una distensión normal. En estadios iniciales de la obstrucción, se observa un acúmulo de gas (debido a la aerofagia) y más tarde empezará a acumularse líquido debido a la secreción y falta de absorción de este. Los signos radiográficos de una obstrucción o íleo mecánico dependerán del grado de obstrucción, localización y duración de esta, así: En casos de obstrucciones de duodeno (cuerpos extraños en duodeno), el gas acumulado oral al cuerpo extraño suele eructarse y por tanto no acumularse, lo que por tanto, en la mayoría de ocasiones dará lugar a un duodeno vacío de gas y no distendido. En casos de obstrucciones parciales puede ocurrir que el gas acumulado pase a través del punto parcialmente obstruido y por tanto no se observe una distensión anormal aboral al punto de obstrucción. En casos de obstrucciones tempranas en las que no ha dado tiempo a que se acumule gas por aerofagia puede no observarse una distensión anormal aboral al punto de obstrucción. OJO! Por lo tanto existen 3 excepciones a la regla de dos poblaciones intestinales en casos de obstrucciones: Obstrucciones proximales del tracto gastrointestinal (i.e: obstrucción a nivel del duodeno). Obstrucciones parciales Obstrucciones tempranas OJO! En ocasiones se pueden ver ileos funcionales locales debidos a dolor con distensión anormal de una o un grupo de asas intestinales en ciertos casos de parvovirosis, peritonitis, pancreatitis, abdomen post- quirúrgico o trauma. Algunos índices indicativos se utilizan en perros y gatos para poder predecir una distensión normal vs anormal o patológica: Perros:

14 o Un diámetro intestinal, de serosa a serosa en la radiografía lateral que exceda 1.6 veces el centro de L5 se toma como una distensión patológica. Si este diámetro es mayor de 2 veces el centro de L5, las probabilidades de obstrucción completa son muy altas. o Un diámetro intestinal, de serosa a serosa en la radiografía lateral que exceda 4 veces el ancho de la última costilla se toma igualmente como una distensión patológica. Gatos: o Un diámetro intestinal mayor de 12mm de serosa a serosa es considerado anormal y patológico. Signo de gravilla : Este signo refiere al acúmulo de material mineral confinado en una o varias asas intestinales y en la mayoría de casos está asociado a obstrucciones crónicas parciales distales. Pneumocolon: En algunas ocasiones será difícil distinguir el intestino del gado del colon, lo que puede llevar a confusión a la hora de decidir si un animal está obstruido o no y determinar la decisión de realizar una laparotomía exploratoria. En estos casos, es de utilidad realizar un pneumocolon, es decir, rellenar artificialmente el colon con gas y repetir radiografías para comparar. Para esta técnica, se coloca una sonda en el recto, a ser posible una sonda Foley, y se inyectan con cuidado entre 3-8ml de gas/kg. Obstrucciones por cuerpos extraños lineales: Para que un cuerpo extraño lineal provoque signos clínicos, la porción proximal debe estar anclada o fija en una y la porción distal libre, generalmente dando lugar a un intestino en acordeón o plicado. Diferencias entre especies: Gatos: En muchas ocasiones el cuerpo extraño lineal está anclado debajo de la lengua. Perros: En la mayoría de ocasiones el cuerpo extraño lineal está anclado en antro pilórico. Signos radiológicos de los cuerpos extraños lineales: Apelotonamiento de las asas intestinales afectadas Intestino en acordeón o plicado Gas intraluminal en las asas afectadas con forma irregular, en forma de gota de agua, en forma de sacacorchos o triangulares Intususcepción secundaria Signos de pérdida de detalle seroso, peritoneo moteado, +/- gas libre OJO! La mayoría de perros que se presentan por obstrucciones por cuerpo extraño lineal muestran perforación del intestino del gado, algo mucho menos frecuente en los gatos. Y por tanto, en estas situaciones el detalle seroso y la posibilidad de un pneumoperitoneo debe descartarse.

15 OJO! Intestino corrugado y plicado: La corrugación únicamente afecta a la mucosa y submucosa y es un desorden funcional (por espasticidad) o estructural y es consecuencia de dolor secundario a enteritis, peritonitis, pancreatitis, neopalsias, isquemias o linfangiectasia, mientras que la plicación afecta a las 4 capas de la pared intestinal y es siempre estructural y por tanto una indicación para cirugía. Intususcepción: Se define como la inversión o invaginación de un tramo intestinal sobre sí mismo o sobre la porción intestinal oral o aboral a esta: el tramo intestinal que queda en el interior se conoce como intussusceptum y el tramo intestinal que lo envuelve como intussuscipiens. Así, existen intususcepciones: Gastroesofágicas (Intususcepción retrógrada) Gastroduodenales (Intususcepción retrógrada) Yeyuno- yeyunales Ileo- cecales Ileo- cólicas Cólico- cólicas Factores predisponertes: Parasitos intestinales o gastroenteristis víricas (i.e: parvovirosis) o fúngicas (nada frecuentes en Europa) Cambios de dieta Neoplasias focales, generalmente leiomiomas siendo otras neoplasias menos frecuentes Cuerpos extraños lineales La intususcepción puede dar lugar lugar a una obstrucción completa o parcial. En radiografías convencionales, la intususcepción se puede ver en ocasiones como una masa ovalada en forma cilíndrica o de salchicha de opacidad tejido. En casos de intususcepciones ileo- cólicas, generalmente estas se localizan en abdomen medio derecho, donde el ciego y colon ascendentes no son visibles, caudales al estómago y provocan desplazamiento abaxial del intestino delgado vecino: en ciertas ocasiones una opacidad de gas puede delinear los bordes del intussuceptum dando lugar al signo del menisco. Torsión mesentérica: Se define como la rotación o vólvulo del paquete intestinal sobre la raíz del mesentéreo, con oclusión secundaria de la arteria mesentérica, lo que da lugar a

16 una distensión severa y masiva de la practica totalidad del intestino delgado con asas intestinales paralelas entre sí, provocando una distensión abdominal marcada. Clásicamente en razas grandes, se ha asociado con insuficiencia pancreática exocrina en un 10% de pastores alemanes. COLON: Cambios de posición del colon: El colon descendente puede cambiar de posición, en su localización normal paralela a la pared abdominal izquierda al hemiabdomen caudal derecho en 2 ocasiones fundamentalmente: En casos de decúbito lateral derecho prolongado En casos de distensión severa de la vejiga de la orina OJO! La pared del colon descendente puede mostrar un patrón corrugado tanto en perros como en gatos de manera fisiológica debido a la peristalsis. Únicamente si el patrón corrugado se mantiene en radiografías secuenciales entonces se debería buscar una causa patológica este cambio. Como regla general, la distensión o diámetro del colon descendente en perros, medido de serosa a serosa en una vista lateral, no debe se superior a la longitud de L7. Un estudio reciente en gatos toma como referencia el la longitud de L5, de manera que, un ratio diámetro del colon/longitud de L5: < 1.28 refiere a un colon normal refiere a una constipación >1.48 refiere a un megacolon La causa principal de megacolon felino es idiopática; la segunda causa más frecuente es un estrechamiento del canal pélvico secundario a fractura. ECOGRAFÍA DE TRACTO DIGESTIVO Los animales se pueden escanear tanto en decúbito dorsal o en decúbito lateral derecho e izquierdo o incluso en estación con el objetivo de mejorar la ventana acústica. El decúbito lateral izquierdo permite una mejor evaluación del fundus del estómago mientras que el decúbito lateral derecho ayuda en una mejor visualización del antro pilórico y duodeno. Los resultados del posicionamiento dependen en gran medida de la conformación del paciente, del grado de distensión gástrica, naturaleza del contenido, pero especialmente dependen de la cooperación del paciente y de las escuelas.

17 Sondas o transductores multifrecuencia de 7.5MHz son los más ampliamente utilizados a la hora de escanear el abdomen y tracto digestivo. Sin embargo, el uso de sondas lineales de alta frecuencia optimizan la visualización de la pared del intestino delgado y colon. Para la óptima visualización y evaluación de cualquier órgano o lesión se deben realizar escaneos longitudinales y transversales. Tradicionalmente se ha aconsejado un ayuno de 12 horas con el objetivo de reducir el contenido de gas, sin embargo los resultados de este ayuno son inconsistentes. El gas es el principal artefacto a la hora de evaluar el tracto digestivo provocando múltiples artefactos como reverberación, colas de cometa o sombra acústica. El grosor de la pared gástrica, intestinal o colónica se evalúa desde la serosa hasta la mucosa. La medición de la pared gástrica deben realizarse cuando el estómago está distendido y varían si se mide a nivel de un pliegue gástrico o entre pliegues. Este grosor no varía entre distintas razas de gatos, pero sí en función del tamaño en los perros. Así: Espesor de pared Perro Gato Estómago 2-5mm mm Duodeno 3-6mm mm Yeyuno 2-5mm mm Ileon 2-4mm mm Colon 2-3mm mm Así mismo, se debe evaluar la peristalsis. En perros se ha observado aproximadamente una contracción cada 12 segundos lo que establece aproximadamente unas 5 contracciones por minuto. La localización normal del estómago tanto en el perro como en el gato es en el abdomen craneal, adyacente y en contacto con el aspecto caudal del hígado. Sin embargo, existen diferencias en la forma y posición del estómago entre: Especies: El estómago del perro tiene una forma tubular y el píloro y antro pilórico yacen en el hemiabdomen craneal derecho, mientras que en al gato tiene forma de J y píloro y antro pilórico yacen justo en línea media superpuestos con la columna vertebral. Razas: Esto aplica a perro y no a gatos, donde el tamaño y morfología corporal no varía entre distintas razas. En ciertas razas caninas de pecho profundo, la mayoría del parénquima hepático es subcostal, lo que provocará, en ausencia de una microhepatia, un desplazamiento craneoventral del eje gástrico y por tanto una localización del antro pilórico, píloro y salida de duodeno más craneoventral que en una raza enana con conformación en barril.

18 El duodeno descendente del perro se extiende de manera característica hacia el abdomen caudal, superficial y paralelo a la pared abdominal derecha, siendo ligeramente más grueso que el resto del intestino delgado. Sin embargo en los gatos el tramo intestinal más grueso es el ileon, con una capa submucosa gruesa e hiperecoica. Actualmente con las sondas multifrecuencia de 7.5MHz es posible reconocer la papila duodenal y las placas de Peyer reconocidas como defectos de muscosa en el borde antimesentérico. La unión ileo- cólica, localizada en el hemiabdomen craneal- medio derecho tanto en perros como en gatos, suele ser más difícilmente localizable en los primeros debido a que el ciego normalmente está distendido con gas; el ciego de los gatos no esta compartimentalizado y generalmente está colapsado lo que permite su fácil reconocimiento como referencia anatómica para la unión ileo- cólica. Además, en esta especie el ileon es el tramos más grueso, con una capa submucosa gruesa e hiperecoica que penetra en colon ascendente generalmente medial al duodeno con una forma característica. Finalmente, el colon es la porción del tracto gastrointestinal con una pared más delgada, tanto en perros como en gatos y con poca variabilidad en función del tamaño en perros. Todos los tramos del tracto digestivo a excepción del ciego muestran cuatro capas en la pared: Mucosa (hipoecoica y capa más gruesa) Submucosa (hiperecoica) Muscular (Hipoecoica) Serosa (hiperecoica) Entre ambas mucosas opuestas de un tramo de intestino delgado colapsado se observa una interfase hiperecoica que representa las burbujas de gas atrapadas a nivel de ambas mucosas. Por regla general se asume que la capacidad para poder distinguir las distintas capas o la incapacidad para distinguirlas, es el mejor factor diferenciador entre procesos inflamatorios y neoplasias. Así, generalmente la posibilidad de visualizar las distintas capas de la pared de un tramo gastrointestinal está asociada a procesos benignos y viceversa, la incapacidad para poder distinguir las distintas capas de cualquier tramo gastrointestinal está generalmente asociado a una neoplasia. Existen, sin embargo, excepciones a esta regla y estas son: Hemorragias severas de pared Enteritis linfoplasmocitaria, esosinofílica y granulomatosa Edema intramural severo Enfermedades fúngicas Necrosis de pared Isquemia Inflamaciones severas o áreas de ulceración OJO! Intestino corrugado y plicado: La corrugación únicamente afecta a la mucosa y submucosa y es un desorden funcional (por espasticidad) o estructural y es consecuencia de dolor secundario a pancreatitis, peritonitis, enteritis,

19 neoplasia pancreática, isquemias, trombosis o enteropatía perdedora de proteinas como por ejemplo linfangiectasia, mientras que la plicación afecta a las 4 capas de la pared intestinal y es siempre estructural (por íleo mecánico) y por tanto una indicación para cirugía. ESTÓMAGO: ESTENOSIS PILÓRICA: Se define como un engrosamiento circunferencial de la capa muscular a nivel del píloro lo que da lugar en función de la severidad a un retardo u obstrucción de salida de contenido gástrico. Esto se observa como un engrosamiento hipoecoico circunferencial de esta capa que cierra y constriñe el lumen pilórico. Ecográficamente se observa un estómago severamente aumentado de tamaño, con contenido líquido y generalmente con un signos de sedimentación en distintas fases debido al retardo u obstrucción de salida lo que provoca una decantación de las porciones más sólidas en las porciones dependientes del estómago. GASTROPATÍA PILÓRICA HIPERTRÓFICA CRÓNICA Esta patología se ha descrito en animales adultos de raza pequeña tales como Lhasa Apso, Shih Tzu y Caniche miniatura en los que se observa un engrosamiento de la pared del píloro midiendo un mínimo de 9mm, con distinto grado de afección y engrosamiento de las capas a este nivel. Para un diagnóstico definitivo se requiere biopsia de pared entera. Así, la hipertrofia de pared se clasifica en distintos grados en función de la capa afectada: o Grado 1: Capa muscular engrosada con fibras musculares hipertrofiadas. o Grado 2: Se obsera una hiperplasia de capa mucosa e hipertrofia de capa muscular. o Grado 3:Se observa una hiperplasia de mucosa con hiperplasia muscular, dilatación quística de glándulas y grados variables de inflamación mucosa y submucosa. No existen en la literatura veterinaria artículos que distingan claramente la superposición entre esta patología y la estenosis pilórica canina. GASTRITIS: En los casos de gastritis se puede identificar un engrosamiento focal o difuso de la pared gástrica, normalmente con hipoperistalsis o hipomotilidad. Generalmente en casos de inflamaciones leves a moderadas, se mantiene la

20 estratificación de las distintas capas de la pared. Una inflamación severa de la pared gástrica puede desembocar o progresar hacia una o múltiples áreas de ulceración gástrica. ÚLCERA GÁSTRICA: Se definen como defectos cóncavos hiperecoicos (cráter) irregulares de mucosa con engrosamientos focal de la pared gástrica generalmente a nivel de antro pilórico o duodeno, donde en casos severos se llega a observar pérdida de la diferenciación de capas con un cráter en el que se acumulan burbujas de gas hiperecoicas. En ciertas ocasiones se observa un mesentéreo adyacente hiperecoico con base ancha hacia el área ulcerada, lo que sugiere un principio de perforación gástrica; además, en algunos animales se puede llegar a observar un punteado hiperecoico lineal que atraviesa la pared gástrica hasta la serosa y mesentéreo adyacente, consistente con burbujas de gas atravesando la pared gástrica a este nivel. Este cambio puede estar asociado a líquido libre y áreas de reverberación en porciones más dorsales, compatibles con gas libre. OJO! Todos los animales que muestran perforación gastrointestinal muestran dos signos ecográficos: mesentéreco hiperecoico y líquido libre. Las causas principales de ulceración gástrica son: Administración de AINEs y glucocorticoides especialmente en animales adultos/geriátricos Sustancias tóxicas Secundarias a neoplasias gástricas (leiomiosarcomas) Gastrinoma (extremadamente raro) INTUSSUCEPCIÓN GASTRODUODENAL (DUODENO- GÁSTRICA O GASTRO- GÁSTRICA): La intususcepción se define como la inversión o invaginación de un tramo gastrointestinal sobre sí mismo o sobre la porción gastrointestinal oral o aboral a esta: el tramo intestinal que queda en el interior se conoce como intussusceptum y el tramo intestinal que lo envuelve como intussuscipiens. Así, existen intususcepciones: Gastroesofágicas (Intususcepción retrógrada) Gastroduodenales (Intususcepción retrógrada) Yeyuno- yeyunales Ileo- cecales Ileo- cólicas Cólico- cólicas Esta patología se ha descrito y muestra un signo ecográfico patognomónico conocido como signo de capas de cebolla u ojo de buey, en el que las

21 paredes del intussusceptum se observan invaginadas en el intussuscipiens unas paralelas a otras. En esta localización, el duodeno penetra dentro del lumen del estómago, dando lugar a una obstrucción de salida. En el interior del lumen gástrico se pueden observar distintos grados de invaginación de omento, cuerpos extraños o neoplasias. El peritoneo circundante al tramo de intususcepción puede mostrarse normoecoico si el proceso es reciente/agudo o hiperecoico con/sin presencia de líquido libre en función del grado de peritonitis asociado. Factores predisponentes descritos para intususcepciones gastroduodenales: Neoplasias focales, generalmente leiomiomas siendo otras neoplasias menos frecuentes Cuerpos extraños lineales Glomerulonefritis PÓLIPOS GÁSTRICOS: Los pólipos gástricos a partir de la mucosa gástrica (hiperplasia glandular, hiperplasia adenomatosa, adenoma o pólipos hiperplásicos) son hallazgos benignos causales/accientales. Se definen como lesiones pedunculadas o con base sésil que nacen en la mucosa gástrica (defectos de pared) a nivel del antro pilórico, la mayoría de ocasiones como lesiones solitarias y raras veces como lesiones múltiples, con forma de coliflor y que protruyen en el lumen. Generalmente se pueden observar el resto de capas de la pared gástrica a nivel de la lesión, aunque se han descrito casos en los que se ha perdido esta diferenciación debido al tamaño de la lesión y al edema intramural asociado. Con pólipos de más de 2cm de diámetro se han observado un acúmulo de fluido y material ecogénico a nivel del lumen gástrico secundario a un retardo u obstrucción de salida a nivel pilórico. Estas lesiones no están asociadas a linfadenopatía regional. CUERPOS EXTRAÑOS: En función de la forma, tamaño y características de composición de los cuerpos extraños, estos pueden dar lugar a distintos cambios ecográficos. Generalmente la mayoría de cuerpos extraños gástricos están asociados a la presencia de mayor o menor volumen de fluido circundante, lo que independientemente de su composición da lugar a una interfase hiperecoica con una sombra acústica más o menos limpia. Su distribución puede variar, siendo antro pilórico la localización típica para un cuerpo extraño que se intenta expulsar desde al menos unas horas de duración o un cuerpo extraño que ha provocado obstrucción de salida. Sin embargo, se pueden observar cuerpos extraños flotantes en el fluido en la región del fundus. OJO! Clásicamente, los cuerpos extraños lineales en perros suelen clásicamente anclarse en antro pilórico y extenderse hacia el duodeno y yeyuno.

22 NEOPLASIAS GÁSTRICAS: La curvatura menor y el antro pilórico son lugares predilectos donde se localizan las neoplasias gástricas. Sin embargo, hay que tener cuidado si hay gas en el estómago en casos en los que la neoplasia está localizada en la curvatura menor. Las neoplasias gástricas más frecuentes son: Linfoma o Neoplasia gástrica más frecuente en el gato. o Generalmente provoca una infiltración difusa de la pared gástrica, anormalmente engrosada e hipoecoica con pérdida de la diferenciación de las capas, hipomotilidad y linfadenopatía gástrica o hepática de distinta severidad. o En los gatos el linfoma gástrico puede estar asociado a linfoma en el intestino delgado (linfoma alimentario) y tiene dos presentaciones ecográficas clásicas: Infiltración difusa o multifocal de la pared gastrointestinal, anormalmente engrosada e hipoecoica con pérdida de la diferenciación de las capas. Infiltración difusa de la pared gastrointestinal, engrosada o no, pero sin pérdida de la diferenciación de capas. Adenocarcinoma: o Neoplasia gástrica más frecuente en el perro. o Clásicamente localizados a nivel del antro pilórico con un crecimiento centrípeto que puede dar lugar a una obstrucción crónica de salida. Carcinoma: o Clásicamente provoca una infiltración difusa de la pared gastrointestinal, anormalmente engrosada y con un patrón característico y patognomónico de pseudocapas en la que se observa una pared gástrica con unas pseudocapas externa e interna hipoecoicas y una pseudocapa central hiperecoica. Clásicamente se observa una hipomotilidad asociada y linfadenopatía gástrica o hepática severa. Leiomiosarcoma: o Clásicamente muestran un crecimiento excéntrico y se localizan en antro pilórico, con frecuencia ulcerados. Sin embargo, algunas de estas masas muestran un crecimiento hacia el lumen gástrico dando lugar a obstrucciones de salida debido a su gran tamaño y proyección. o Asociados a hipoglucemias. Leiomiomas: o Segunda neoplasia más frecuente en perro y muy frecuente en perros geriátricos o Localización típica: Cardias o unión gastroesofágica. o Asociados a hipoglucemias. Sarcoma histiocítico

23 Adenomas son menos frecuentes y hallazgos casuales/accidentales. OJO! Cualquier neoplasia gástrica puede mostrar ulceración secundaria en el propio tumor y una potencial perforación gastrointestinal, por lo que, este es un hallazgo potencial que debe descartarse activamente cuando evaluamos neoplasias gastrointestinales. INTESTINO DELGADO: PROCESOS INFLAMATORIOS: El engrosamiento del intestino delgado que puede observarse tanto en mucosa, submucosa o muscular, una mucosa hiperecoica o un punteado hiperecoico en mucosa son hallazgos comunes en enfermedades inflamatorias, sin embargo, no representan hallazgos específicos. Algunas características ayudan a distinguir entre proceso inflamatorio y neoplasia: Capas de la pared intestinal visible y distinguibles frente a una pérdida de la visualización de capas: o Las neoplasias intestinales provocan una pérdida de la diferenciación de capas en un 99% de las ocasiones o En casos de enteritis se observa una visualización de capas en ocasiones alterada, pero presente, en un 89% de los casos Simetría de la lesión Extensión de la lesión vs lesión focal Grado de engrosamiento de la lesión Clásicamente los procesos inflamatorios se caracterizan por mostrar cambios extensos (difusos o multifocales), simétricos y con capacidad para distinguir las distintas capas del intestino delgado. Sin embargo, siempre existen excepciones y en casos de inflamaciones severas con edema o hemorragia de pared, estas pueden dar lugar a pérdida de la visualización o buena distinción de las distintas capas. (Penninck DG, Smyers B, Webster CRL, Rand W, Moore AS (2003) Diagnostic value of ultrasonography in differentiat- ing canine enteritis from intestinal neoplasia. Vet Radiol Ultrasound 44: ) LINFANGIECTASIA: