Dolor en FID: Diagnóstico por imagen

Transcripción

1 Dolor en FID: Diagnóstico por imagen Poster no.: S-1105 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Garatea Aznar, P. Caballero García, C. jiménez Veintemilla, P. Rodríguez de la Fuente, L. Y. Ortega Molina, S. Ostiz Zubieta; Pamplona/ES Palabras clave: Abdomen, Tracto gastrointestinal, Ultrasonidos, TC DOI: /seram2012/S-1105 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente Mostrar el algoritmo diagnóstico empleado en nuestro centro ante un dolor en FID o sospecha de apendicitis. Se inicia con una ecografía abdominal y existen tres situaciones que aconsejan completar el estudio con TC cuando la ecografía no es concluyente: en caso de alta sospecha clínica, ante una afectación compleja o ante diagnósticos alternativos. Se revisan y muestran los diagnósticos diferenciales mas frecuentes y sus hallazgos en TC. Revisión del tema 1- Introducción Las visitas a urgencias entre 1996 y 2006 en EEUU se incrementaron en un 32% (119,2 millones de visitas en 2006). El dolor abdominal fue la principal causa de estas visitas (8 millones de visitas al año -6,7%-). De estas, un gran porcentaje se debe a un dolor en fosa iliaca derecha. El dolor en FID tiene un gran número de diagnósticos diferenciales (además de la apendicitis aguda) y entre ellos muchos son urgencias vitales que pueden requerir cirugía urgente. Por ello es necesario utilizar un algoritmo diagnóstico adecuado que permita dar respuesta a esta importante necesidad de los servicios de urgencias. 2- Algoritmo diagnóstico En nuestro centro el algoritmo diagnóstico empleado ante un dolor en FID o sospecha de apendicitis se inicia con la realización una ecografía abdominal, que puede ser o no concluyente. Si ésta no es concluyente pero existe una alta sospecha clínica, si hay una afectación compleja en la ecografía o ante la necesidad de llegar a un diagnóstico alternativo, se completa el estudio con una tomografía computarizada helicoidal del abdomen, lo que habitualmente permite llegar a un diagnóstico preciso. Página 2 de 41

3 Fig. 1 on page Apendicitis aguda 3.1- Recuerdo anatómico apéndice El apéndice vermiforme, vermicular o cecal se desarrolla a partir del ciego y tiene su implantación cecal en la confluencia de las tres tenias colónicas del ciego. Tiene forma de cilindro ciego, flexuoso con un longitud media de 8 a 10 cm, pudiendo llegar hasta 23cm. Su posición depende de su implantación cecal y del mesoapendice pudiendo haber localizaciones atípicas (retrocecal, pélvico, medial ). Fig. 2 on page 15 La estructura histológica del apéndice se compone de las siguientes capas: mucosa (similar a la del colon) submucosa (presencia de abundantes folículos linfoides) muscular circular muscular longitudinal serosa Fig. 3 on page Etiopatogenia La apendicitis aguda o inflamación del apéndice cecal es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente (2/3 de las cirugías por abdomen agudo se deben a esta causa). Es más frecuente de los 10 a los 35 años, afectando por igual a ambos sexos. Entre la pubertad y los 25 años afecta más a varones. Su incidencia no obstante está en descenso y tiene una menor incidencia en los países en vías de desarrollo. La principal causa de inflamación aguda del apéndice es la obstrucción de éste. En niños y adolescentes por hiperplasia linfoide y en adultos por un fecalito o apendicolito. Puede haber otras causas de obstrucción: bario, parásitos (oxiuros, áscaris), tumores, ulceración mucosa Página 3 de 41

4 3.3- Clínica La sintomatología sigue la denominada "cronología de Murphy": 1º Dolor abdominal cólico, leve y visceral en epigástrico o periumbilical, que suele comenzar por la noche. Si este mejora bruscamente se puede deber a que hay perforación. 2º Nauseas y vómitos leves. 3º A las 4-6h el dolor se vuelve somático y se localiza en FID, volviéndose continuo e intenso. Aumenta al moverse. Otros síntomas son: MEG, disuria, polaquiuria (cuando el apéndice se ubica cerca de la vejiga). En la exploración, el paciente tiende a estar inmóvil, con la cadera ligeramente flexionada y con fiebre de 37,5º-38º. Dolor a la palpación es máximo en el punto de MacBurney. Presenta signos de irritación peritoneal en FID: dolor de rebote o Blumberg +. La analítica en un 80-90% de los pacientes presenta leucocitosis de leucocitos/mm3. Si el apéndice esta cerca de vejiga puede haber algún leucocito o hematíe en orina Clasificación Las apendicitis agudas se pueden clasificar en función de si hay perforación o no de su pared en complicadas o no complicadas. Fig. 4 on page Diagnóstico ecográfico (sensibilidad diagnóstica del 85% y especificidad del 90%) Los criterios para el diagnóstico por ecografía de una apendicitis aguda son: Apéndice identificable: tubo aperistáltico con fondo de saco ciego y asentado en la base del ciego Diámetro apendicular mayor de 7mm (Sensibilidad 94% y especificidad 88% -Si 6mm Sensibilidad 100% y especificidad 64%-). Además puede haber Página 4 de 41

5 espesor pared mayor de 3mm, dilatación de la luz apendicular e imagen en anillo no compresible McBurney ecográfico positivo Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Apendicolito o imagen cálcica intraapendicular (ecogénica y con sombra acústica) Colecciones pericecales Flujo aumentado en la pared (Doppler) Fig. 5 on page 18, Fig. 6 on page 19, Fig. 7 on page 20, Fig. 8 on page 21 y Fig. 9 on page Alta sospecha y ecografía no concluyente En algunos casos es necesario completar un estudio ecográfico no concluyente con una exploración de TC 3.7- Diagnóstico por TC con contraste IV (sensibilidad diagnóstica del 95% y especificidad del 95%) Los criterios para el diagnóstico por TC de una apendicitis aguda son: Diámetro de la luz apendicular igual o superior a 7mm Afectación inflamatoria de la grasa periapendicular Realce parietal segmentario Detección de apendicolito En fases avanzadas: colecciones, abscesos, aire extraluminal, obstrucción intestinal secundaria Fig. 10 on page Afectación compleja En caso de que la ecografía diagnostique una patología complicada se deberá completar la exploración con TC. Por ejemplo en el caso de abscesos apendiculares Fig. 11 on page 23 Página 5 de 41

6 o apendicitis agudas perforadas. Fig. 12 on page Diagnósticos alternativos 4.1- Enfermedad inflamatoria o infecciosa en la zona ileocecal 4.1 a)- Enfermedad de Crohn Es una enfermedad inflamatoria de la mucosa gastrointestinal transmural y recidivante que puede manifestarse en cualquier punto del tracto digestivo. En un 40-55% la localización es ileocólica. La afectación es discontinua, asimétrica respecto al borde mesentérico y hay zonas de transición entre tramos afectos. La lesión inicial es la úlcera aftosa que pueden evolucionar a fisuras longitudinales y fistulas. En la anatomía patológica son característicos los granulómas epitelioides no necrosantes. Su causa es desconocida y su curso es crónico con brotes y remisiones. Muchos casos son diagnosticados a partir de un dolor agudo en FID La enfermedad de Crohn se puede clasificar según tres patrones evolutivos que se corresponden con la semiología predominante en distintos estadios de la enfermedad: inflamatorio, fibroestenótico o fistuloso. En el momento del diagnóstico un 70% son inflamatorios, un 17% fibroestenóticos y un 13% fistulosos. Complicaciones de la enfermedad de Crohn: Intestinales Enfermedad perianal (fisura, fistula, absceso) Megacolon tóxico Estenósis intestinal Fístulas y abscesos Otros: perforación, hemorragia, neoplasias Extraintestinales Página 6 de 41

7 Articulares: artritis periférica, espondilitis anquilopoyética, sacroileitis, hipocratismo digital Dermatológicas: eritema nodoso, aftas bucales, pioderma gangrenoso, Crohn cutáneo Oculares: epiescleritis, uveitis, iritis Malabsorcion: esteatorrea, deficit de Vitamina B12, litiasis biliar, litiasis renal oxálica Hepatobiliares: esteatosis, colangitis esclerosante primaria, pericolangitis, colangiocarcinoma, Hepatitis crónica activa Amiloidosis secudaria Anemia hemolítica autoinmune Estados de hipercoagulabilidad El diagnóstico se basa entre otros en la imagen, tanto ecográfica como por TC y también por resonancia magnética. Se debe valorar la extensión transmural y extramural de la enfermedad intestinal, diagnosticar las complicaciones extraintestinales asociadas y clasificar al pacientes según su patrón evolutivo. Los criterios diagnósticos son: Hallazgos murales: Engrosamiento pared intestinal (mas de 3mm). Suele ser 5 a 15mm Estenosis Hiperemia parietal (Doppler color) Anomalías mucosas Fisuras Hallazgos extramurales: Infiltración grasa adenopatías mesentéricas Hipervascularidad del mesenterio (signo del peine) Fístulas Masas inflamatorias (flemones, abscesos) Además se debe valorar la actividad inflamatoria que estará aumentada si hay: Realce de la pared estratificado u homogéneo Presencia vascularización prominente perientérica o pericólica Complicaciones transmurales Fig. 13 on page 24 y Fig. 14 on page 24 Página 7 de 41

8 4.1 b)- Enterocolitis infecciosa Es una infección intestinal y puede estar causada por un variado grupo de patógenos. Puede afectar al intestino delgado, al colon o a ambos. Las infecciones del area ileocecal causadas por Yersinia enterocolítica, Campylobacter jejuni y Salmonella Enteritidis, pueden causar sintomatología que se puede confundir con una apendicitis aguda. La ecografía y/o TC demuestran la afectación inflamatoria, ya sea segmentaria o localizada, por la presencia de ulceraciones (aftosas o longitudinales) nodularidad y engrosamiento parietal, alteraciones de pliegues intestinales o pérdida de haustración cólica. Los hallazgos radiológicos no suelen ser concluyentes, siendo las pruebas de laboratorio las que determinaran el germen responsable. Fig. 15 on page Diverticulitis 4.2 a)- Diverticulitis colon ascendente o ciego La incidencia de la enfermedad diverticular cólica es muy elevada (25% de años y 50% en mayores de 70). Los divertículos son más frecuentes en el colón descendente y el sigma siendo estos de naturaleza adquirida. La afectación aislada de ciego y/o colon derecho puede ser congénita. La diverticulitis aguda es una complicación de la enfermedad diverticular crónica y consiste en la inflamación y en casos perforación diverticular causadas por la obstrucción del cuello diverticular por impactación fecal. El diagnóstico se basará en la demostración del divertículo inflamado y de un apéndice sin alteraciones. En ecografía y/o TC se observará: Página 8 de 41

9 Engrosamiento concéntrico segmentario de la pared cólica que suele ser hipoecogénica, reflejando el engrosamiento de la muscular Divertículos inflamados: focos ecogénicos brillantes con sombra acústica o artefactos en anillo en el seno a al lado de pared intestinal engrosada Inflamación de la grasa pericolónica Formación de abscesos Tractos sinusales intramurales Fístulas Engrosamiento del mesenterio Fig. 16 on page 25, Fig. 17 on page 26, Fig. 18 on page 27 y Fig. 19 on page b)- Diverticulitis de íleon o Meckel Diverticulitis de íleon: Inflamación de divertículos ubicados en íleon. Son divertículos falsos, herniaciones de la mucosa a través de la muscular en borde mesentérico. Son mucho menos frecuentes que en colon. Diverticulitis del divertículo de Meckel: Es un órgano vestigial derivado del conducto onfalomesentérico que está presente en un 2-4% de la población. Es la anomalía gastrointestinal congénita más frecuente, siendo tres veces más frecuente en varones que en mujeres. Es un divertículo verdadero del íleon (contiene todas las capas de éste) y se ubica cm antes de la válvula ileocecal. Es una evaginación antimesentérica de entre 3 y 6 cm. En un 50%, su mucosa de revestimiento no es de tipo ileal, pudiendo ser gástrica o pancreática. En estos casos, la secreción ácida ectópica puede originar ulceraciones del íleon adyacente y provocar sangrado intestinal -complicación más frecuente de esta anomalía-. Es la primera causa de hemorragia digestiva baja de 0 a 20 años. Provoca complicaciones -hemorragia, perforación u obstrucción intestinal-, pero sólo en una pequeña proporción de pacientes (3-5%). La mayoría de estos son menores de 5 años. Si causa diverticulitis -inflamación por obstrucción similar a una apendicitis-, hay perforación y peritonitis en un 50%. Página 9 de 41

10 Fig. 20 on page Afecciones de los apéndices epiplóicos, omento y mesenterio 4.3 a)- Apendicitis epiploica Los apéndices epiploicos son proyecciones peritoneales adheridas a la superficie serosa del colon por un pedículo vascular. Miden de 0,5 a 5cm. Predominan en sigma -57%- y en segundo lugar en región ileocecal -26%-. La apendicitis epiploica es resultado de la inflamación aguda o del infarto de los apéndices epiploicos -por torsión-. No es muy frecuente y suele ser autolimitada. En la eco se identifica una masa hiperecoíca no compresible adherida al colón y en la mayoría de los casos también a la pared abdominal anterior. En la TC se identifica como una masa de densidad grasa con cambios inflamatorios. Fig. 21 on page b)- Infarto omental Consiste en una necrosis focal de la grasa abdominal, casi siempre en lado derecho del omento mayor. Se suele deber a isquemia del omento por torsión o por trombosis venosa. No es frecuente. Tanto en ecografía como en TC se observa una masa ovalada bien delimitada de unos 5 cm, con densidad grasa aumentada y engrosamiento del peritoneo visceral y parietal al que suele adherirse. Puede ser indistinguible en algunos casos de una apéndicitis epiploica. No obstante y dado que el tratamiento de ambas entidades es de soporte y el pronóstico es similar, la diferenciación no tiene relevancia práctica. Fig. 22 on page c)- Adenitis mesentérica Página 10 de 41

11 Es la respuesta ganglionar a una infección, normalmente vírica, con dolor en mesogastrio y FID. Puede simular apendicitis en niños y jovenes por lo que es importante reconocer un apéndice normal. Las gastroenteritis pueden cursar con adenopatías mesentéricas (sobre todo las enteroinvasivas). Fig. 23 on page Miscelánea 4.4 a)- Ingestión de cuerpo extraño Pueden provocar sintomatología similar a apendicitis. Fig. 24 on page b)- Intususcepción o Invaginación Es la introducción telescópica de una porción de intestino en la luz del segmento intestinal distal al mismo. Lo más frecuente localización ileocólica. La proporción entre varones y mujeres es 2,5 a 1, siendo mas frecuente entre los 5 y los 9 meses. Es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal entre 3m y 6 años. En lactantes el 87% son idiopáticas (se discute el origen vírico) y en niños mayores suele deberse a causas orgánicas (divertículo de Meckel). La sintomatología es dolor abdominal, agitación, flexión EEII, vómitos, heces en jalea de grosella. Evoluciona si no se reduce a la perforación y peritonitis. El diagnóstico es ecográfico, con una imagen característica de Donut. Con Doppler color se puede valorar el flujo del intestino invaginado. Página 11 de 41

12 El primer paso en el tratamiento corresponde al radiólogo intentando la reducción con presión retrógrada neumática (hasta 120 mmhg). Tras tres intentos si no se consigue desinvaginar se debe pasar al tratamiento quirúrgico. Fig. 25 on page 31 y Fig. 26 on page c)- Vólvulo de ciego Es la torsión de un segmento móvil del colón (ciego normalmente en el caso de dolor en FID) alrededor de su mesenterio. Es mas frecuente en jóvenes y estos suelen tener historia de episodios anteriores. La clínica es de obstrucción de intestino delgado. El tratamiento es por cirugía urgente -desvolvulación o hemicolectomía derecha si se ha producido un infarto irreversible-. Fig. 27 on page d)- Colitis isquémica La isquemia de colon es mas frecuente en edades avanzadas y en pacientes con arterioesclerosis generalizada. La causa más común es no oclusiva (bajo gasto). Las oclusivas (embolia o trombosis) son raras. La localización más frecuente es en ángulo esplénico, colon descendente y sigma. La isquemia puede ser aguda o subaguda (la mas frecuente). La clínica es de dolor abdominal agudo bajo, rectorragia, hipotensión pudiendo evolucionar hasta perforación y peritonitis. Si es crónica puede evolucionar a estenosis postisquémica. En TC es característica la presencia de gas en la pared intestinal -neumatosis intestinal-. También neumatosis portal y en los caso crónicos el aumento de la vascularización. Fig. 28 on page 34, Fig. 29 on page 34 y Fig. 30 on page e)- Cólico nefrítico Página 12 de 41

13 Es la sintomatología derivada de la obstrucción ureteral aguda por litiasis, que produce dolor intenso de comienzo agudo y espasmódico. El diagnóstico radiológico se basa en la demostración de obstrucción urinaria (hidronefrosis -si bien puede haber un 35% de obstrucciones que no evidencien hidronefrosis-) y en la detección de la litiasis (en pelvis renal, uréter, meato ureteral o vejiga). Las técnicas utilizadas son fundamentalmente la ecografía y el TC sin contraste. Fig. 31 on page 36 y Fig. 32 on page f)- Quiste ovárico Los quistes de ovario no neoplásicos, pueden ser fundamentalmente funcionales (folicular o del cuerpo luteo) o hemorrágicos (cuando se produce una hemorragia interna en un quiste funcional -más frecuente en los quiste de cuerpo lúteo-). Los quistes hemorrágicos frecuentemente presentan dolor pélvico de comienzo agudo. Un quiste hemorrágico agudo, normalmente es hiperecogénico en la eco y suele mostrar refuerzo acústico posterior. Cuando se hemoliza su patrón interno se hace más complicado -reticular y/o septado y con nivel líquido-líquido. Fig. 33 on page g)- Torsión ovárica También la torsión ovárica puede presentarse como un dolor agudo en FID. Es mas frecuente en niñas y mujeres jóvenes El diagnóstico ecográfico se basa en la presencia de folículos corticales en un ovario aumentado de tamaño. Puede haber ausencia de flujo en el estudio doppler del ovario Fig. 34 on page h)- Endometriosis La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Es una patología frecuente que se asocia a dolor pélvico e infertilidad. Página 13 de 41

14 La endometriosis apendicular supone un 3% de las endometriosis y se acompaña frecuentemente de afección en ovario. La endometriosis sintomática en el área ileocecal puede presentarse como un dolor en FID, si bien el dolor suele ser cíclico en relación con la menstruación. La forma localizada se denomina endometrioma o "quiste de chocolate". En la eco son masas predominantemente quísticas, uniloculares o multiloculares de bordes bien definidos, con ecos de bajo nivel, difusamente homogéneos. Ocasionalmente hay un nivel líquido-liquido. Tienden a mostrar pocos cambios de tamaño a lo largo del tiempo. Fig. 35 on page i)- Tumores Un dolor agudo en FID también puede ser la primera forma de presentación de patología tumoral localizada en la región ileocecal (adenocarcinomas, linfomas, tumores del estroma gastrointestinal o metástasis), especialmente en el caso de complicaciones de estas patologías como perforaciones o abscesos. Fig. 36 on page 39 Images for this section: Página 14 de 41

15 Fig. 1: Representación gráfica del algoritmo diagnóstico usado en nuestro centro para el diagnóstico de un dolor en FID o sospecha de apendicitis aguda Página 15 de 41

16 Fig. 2: Variaciones en la posición del apéndice vermiforme Página 16 de 41

17 Fig. 3: Estructura de capas histológicas en sección transversal del apéndice vermiforme Página 17 de 41

18 Fig. 4: Clasificación de apendicitis aguda Página 18 de 41

19 Fig. 5: Imagen ecográfica de apendicitis aguda: Imagen en anillo no compresible. Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Página 19 de 41

20 Fig. 6: Imagen ecográfica de apendicitis aguda: tubo aperistáltico, fondo de saco ciego. Diámetro apéndice de 9mm con dilatación de la luz apendicular y engrosamiento sonolucente parietal. Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente Página 20 de 41

21 Fig. 7: Imagen ecográfica de apendicitis aguda en ubicación lateral alta -contigua a lóbulo hepático derecho- Dilatación de la luz apendicular Página 21 de 41

22 Fig. 8: Imagen ecográfica de apendicitis aguda en FID -contigua a vasos iliacos- Fig. 9: Imagen ecográfica de apendicitis aguda: importante dilatación de la luz apendicular con contenido ecogénico en su interior y signos inflamatorios en tejido adyacente. Aumento del flujo doppler color en su pared Página 22 de 41

23 Fig. 10: Cortes axial y coronal de TC donde se observa el apéndice dilatado y obstruido con apendicolitos en su interior Fig. 11: Correlación de ecografía y de TC en paciente con dolor en FID que muestra perforación en la base del apéndice y formación de un absceso Página 23 de 41

24 Fig. 12: Correlación de estudio ecográfico no concluyente en la que se observa presencia de líquido libre en FID, con TC que evidenció una apendicitis aguda perforada -signos inflamatorios periapendiculares y aire extraluminal- Fig. 13: Ecografías de paciente con dolor en FID que muestra afectación inflamatoria del íleon distal por enfermedad de Crohn Página 24 de 41

25 Fig. 14: Paciente con dolor en FID: TC donde se observa engrosamiento segmentario de íleon distal con aumento de la vascularización, imágenes en "peine" y afectación transmural inflamatoria del meso por enfermedad de Crohn Fig. 15: Imagen de TC: marcado engrosamiento de colon derecho con preservación del realce en capas, en paciente con enterocolitis infecciosa causada por Salmonella Enteritidis Página 25 de 41

26 Fig. 16: Ecografía de un divertículo inflamado en sigma: imagen en anillo de 10mm de diámetro contiguo a la pared cólica. Esta presenta engrosamiento concéntrico segmentario hipoecogénico, reflejando el engrosamiento de la muscular. Inflamación de la grasa pericólica Página 26 de 41

27 Fig. 17: Diverticulitis en colon ascendente en TC axial y coronal: imágenes diverticulares en la pared del colon -diverticulosis- presentando también zona de engrosamiento de la pared cólica e inflamación de la grasa pericolónica -diverticulitis aguda- Fig. 18: Corte axial de TC a nivel de ciego en paciente con dolor en FID que muestra imagen diverticular con claros signos inflamatorios: diverticulitis de ciego Página 27 de 41

28 Fig. 19: Imagen de TC axial y coronal en paciente con dolor en FID producido por diverticulitis de sigma, siendo este redundante hacia el lado derecho Fig. 20: Imágenes de TC axial de paciente con dolor en FID que muestra una imagen sacular con marcados signos inflamatorios, en el borde antimesentérico del íleon terminal, que corresponde a un divertículo de Meckel inflamado Página 28 de 41

29 Fig. 21: Ecografía en paciente con dolor agudo en FID que muestra un aumento de densidad de la grasa pericólica bien delimitada por una fina imagen lineal hipoecoica, correspondiente a una apendicitis epiploica Fig. 22: Ecografía de paciente con dolor abdominal agudo en la que se observa una masa ovalada bien delimitada e hipoecoica en el seno de la grasa omental, adherida al peritoneo, que no muestra señal mediante doppler color, imagen correspondiente a infarto omental Página 29 de 41

30 Fig. 23: Ecografía de un niño con dolor en FID: adenopatía inflamatoria de 1,93cm de diámetro e imagen de adenopatías y asas inflamadas de íleon -en el marco de una ileitisen correspondencia con una adenitis mesentérica Página 30 de 41

31 Fig. 24: Cuerpo extraño en TC: Signos inflamatorios pericecales con aumento de la densidad grasa. Imagen lineal cálcica que se corresponde con cuerpo extraño cilíndrico de 1cm de longitud por 2mm de diámetro -hueso ingerido- Página 31 de 41

32 Fig. 25: Imagen ecográfica de un niño con dolor en FID que muestra imagen en donut correspondiente a una invaginación íleo-cecal con expresión retrograda hasta 30 cm de la válvula ileocecal, siendo la cabeza de la misma un divertículo de Meckel no perforado Página 32 de 41

33 Fig. 26: Ecografía de un niño con dolor en FID que muestra signo del "donut" sugestivo de invaginación intestinal y que en laparotomía exploradora resultó apendicitis perforada con segmento de intestino medio congestivo cubriendo la perforación Página 33 de 41

34 Fig. 27: Vólvulo de ciego en TC axial y coronal: imagen de torsión de un segmento móvil de ciego alrededor de su mesenterio Fig. 28: Paciente de avanzada edad con dolor abdominal que muestra en TC engrosamiento difuso de la pared del colon, aunque de forma mas manifiesta en el colon izquierdo Página 34 de 41

35 Fig. 29: Colitis isquémica en TC: engrosamiento de la pared de todo el colon. Aumento de la vascularización mesentérica secundaria a isquemia crónica Página 35 de 41

36 Fig. 30: TC de paciente con colitis isquémica: en la imagen de la izquierda se puede ver una neumatosis portal y en la imagen de la derecha, una neumatosis intestinal con burbujas aéreas en la pared del intestino delgado extendiéndose hacia los vasos mesentéricos Fig. 31: Ecográfica de paciente con un cólico nefrítico: dilatación de vías excretoras a nivel pielocalicial Página 36 de 41

37 Fig. 32: Ecográfica de un paciente con un cólico nefrítico: imagen hiperecogénica y que proyecta sombra ecogénica, ubicada en un uréter lumbar moderadamente dilatado en correlación con litiasis ureteral Página 37 de 41

38 Fig. 33: Imagen ecográfica en la que se identifica en FID imagen ocupacional heterogénea abigarrada compatible con quiste ovárico hemorrágico Página 38 de 41

39 Fig. 34: Ecografía en mujer joven con dolor en FID que muestra un aumento del tamaño del ovario derecho con imágenes de folículos ováricos destacados en la perifería, por torsión ovárica Fig. 35: Imagen ecográfica en la que se identifica imagen hipoecoica de 7,9x6,2cm con pequeños ecos internos, refuerzo posterior y en la zona más declive un nivel líquido-líquido, en dependencia anexial izquierda que se correspondió con un "quiste de chocolate" en una paciente con antecedentes de enfermedad endometriósica Página 39 de 41

40 Fig. 36: TC axial de un paciente con un cistoadenoma mucinoso apendicular de bajo grado. La imagen de la izquierda muestra la tumoración, quística multiseptada con pequeñas calcificaciones puntiformes, ubicada en retroperitoneo que originada en el apéndice, invade y afecta a la musculatura paravertebral, psoas iliaco y pared abdominal posterior. En la imagen de la derecha se puede ver que la colección del tumor mucinoso llega a externalizarse, afectando al tejido celular subcutáneo en zona lumbar posterior derecha Página 40 de 41

41 Conclusiones Las técnicas de imagen ecografía y TC, usadas de forma combinada y con criterios clínicos, permiten establecer el diagnóstico previo a la cirugía en pacientes con dolor agudo en FID, reduciendo la incidencia de intervenciones innecesarias y mejorando la adecuación de los tratamientos. Bibliografía: Andrei S. Purysko, Erick M. Remer, Hilton M. Leão Filho, Leonardo K. Bittencourt, Rodrigo V. Lima, Douglas J. Racy. - Beyond Appendicitis: Common and Uncommon Gastrointestinal Causes of Right Lower Quadrant Abdominal Pain at Multidetector CT. - RadioGraphics 2011; 31: Pierre-Alexandre Poletti, Alexandra Platon, Thomas De Perrot, Francois Sarasin, Elisabeth Andereggen, Olivier Rutschmann, Elise DupuisLozeron, Thomas Perneger, Pascal Gervaz, Christoph D. Becker. - Acute Appendicitis: Prospective Evaluation of a Diagnostic Algorithm Integrating Ultrasound and Low-Dose CT to Reduce the Need of Standard CT. - Eur Radiol 2011; 21: Christine Hoeffel, Michel D. Crema, Ahcéne Belkacem, Louisa Azizi, Maité Lewin, Lionel Arrivé, Jean-Michel Tubiana. - Multi-Detector Row CT: Spectrum of Diseases Involving the Ileocecal Area. - RadioGraphics 2006; 26: Andrew W. Potter, Chitra A. Chandrasekhar. - US and CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in Nonpregnant Premenopausal Patients. - RadioGraphics 2008; 28: Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charboneau, Jo-Ann Johnson. - Diagnóstico por Ecografia, 3ª edición. - Editorial Marbán 2006 J.L Del Cura, S. Pedraza, A. Gayete. - Radiología Esencial - SERAM, 1ª edición, año: ISBN: Editorial Médica Panamericana Página 41 de 41