Dolor Fosa Ilíaca Derecha, un reto para todos

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1 Dolor Fosa Ilíaca Derecha, un reto para todos Poster no.: S-1230 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: S. Paz Maya, P. Lemercier, R. Pastor Toledo, I. lópez blasco, J. Joudanin Seijo, L. Ariño Montaner ; Valencia/ES, Valenccia/ ES Palabras clave: Neoplasia, Inflamación, Infección, Ultrasonidos, TC, RM, Intestino delgado, Genital / Aparato reproductor femenino, Abdomen DOI: /seram2012/S-1230 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente Revisar los hallazgos clínico-radiológicos de los posibles diagnósticos diferenciales de dolor en fosa ilíaca derecha, basándonos en casos diagnosticados en nuestro hospital en los últimos 5 años. Revisión del tema El dolor de FID es una queja común en la práctica médica. El diagnóstico diferencial de dolor FID agudo incluye un amplio espectro de entidades clínicas que oscilan desde desórdenes benignos y autolimitados hasta enfermedades asociadas a una alta mortalidad y que requieren cirugía urgente, siendo a menudo difícil de diferenciar basándonos sólo en la historia y examen clínicos. La apendicitis aguda es la causa más común del abdomen agudo que requiere cirugía, siendo necesario su diagnóstico precoz para evitar complicaciones como la peritonitis, pero no todo dolor agudo en FID es apendicitis. Muchas enfermedades pueden tener clínica parecida y cambios inflamatorios similares a la misma, resultando su diagnóstico todo un reto. Algunos de estas enfermedades son enferemedad inflamatoria intestinal, enfermedad pélvida inflamatoria, cólicos nefríticos, quistes ováricos hemorrágicos, diverticulitis derecha, adenitis mesentérica, apendicitis epiploica, neoplasia de colon, hemorragia retroperitoneal, ileocolitis infecciosa e incluso patología muscular de pared abdominal anterior Vamos a repasar las causas más frecuentes de dolor en FID INFLAMATORIO E INFECCIOSO APENDICITIS: La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente, constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico. Entre el 5-15% de la población padece este cuadro en algún momento de su vida, su máxima incidencia Página 2 de 25

3 tiene lugar en la segunda y tercera década de la vida, para disminuir en edades extremas, no existe diferencia de incidencia entre ambos sexos. El objetivo de la cirugía actual se focaliza en el equilibrio entre la tasa de laparotomías con FN y la de perforación Anatomía: Divertículo largo (10 cm) que se origina de la pared posteromedial del ciego a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal. Localización variable: retrocecal, subcecal, retroileal, preileal o pélvico, etc. Fig. 1 on page 11 Diámetro normal < 6mm, pared < 2 mm. Estructura en capas. Patogenia más frecuente: obstrucción luminal: fecalito, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y neoplasias primarias (carcinoide, adenoca, Kaposi) o secundarias (mama y colon) Obstrucción dilatación apéndice # dolor visceral (T8-T10, epigastrio y periumbilical). Anorexia, náusea ingurgitación venosa, compromiso arterial, multiplicación bacteriana con inflamación transmural, perforación # dolor somático (desplazamiento a FID) Clínica : Afebril o febrícula. Si fiebre > 38,3ºC debe de sospecharse perforación. Dolor periumbilical que se desplaza a FID Anorexia, náuseas Otras formas de presentación: Apendicitis aguda leve puede resolver espontáneamente, origen viral. Formas recurrentes (10%): historia similar de ataques episódicos de dolor en FID. Forma crónica (1%): historia de dolor FID de > 3 semanas, sin otro diagnóstico alternativo, evidencia AP de inflamación crónica activa o fibrosis, alivio inmediato de sintomatología tras cirugía. Imagen : RX ABDOMEN: 5-10% apendicolito Fig. 2 on page 12 Página 3 de 25

4 Niveles hidroaéreos FID, pérdida de nitidez de borde externo del psoas derecho, efecto masa en FID, neumoperitoneo, signos de obstrucción intestinal. US: TÉCNICA : Operador dependiente. Necesidad de habilidad en FID Sonda convex (3,5-5 MHz) y lineal (10-13 MHz). Mejor en delgados. Apéndices pélvicos en mujeres, recomendable valoración sonda endovaginal. HALLAZGOS : Visualización de estructura tubular ciega, dependiente de ciego Fig. 3 on page 13, no compresible y aperistáltica. Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular. Hiperemia en doppler color puede extenderse a la grasa. Luz apendicular distendida (> 7 mm) > 6 mm: S 100%, E: 65% > 7 mm: S 94%, E: 88% 6-7 mm: no concluyente, pero si asocia incremento vascularización en doppler color puede considerarse positiva. Signo de Mc Burney ecográfico positivo (dolor al presionar sobre en apéndice engrosado) Engrosamiento de pared apendicular Líquido periapendicular Apendicolito Fig. 4 on page 14 : focos brillantes ecogénicos con sombra acústica posterior. Identificación en interior de apéndice o exterior (perforación Previo a perforación: la pared del apéndice puede tener pérdida de definición focal o generalizada Fig. 5 on page 15 Gangrena: puede tener flujo doppler disminuido. Perforación # Puede perderse el apéndice distendido. Presencia de burbujas ectópicas acumuladas en el lugar de la perforación con disrupción de la pared. Cambios flemonosos: zonas hipoecoicas con márgenes mal delimitados con la grasa hiperecogénica. Licuefacción y abscesos: componente líquido, puede asociarse burbujas aéreas en el interior. Inflamación reactiva de ileon terminal y colon ascendente: puede llevar a interpretación errónea (menor hiperemia) Página 4 de 25

5 TC: TECNICA: Disponible, operador independiente, rápido. CIV y oral/ vacío/ endorrectal. HALLAZGOS: Apéndice normal: estructura tubular pericecal colapsada o parcialmente lleno de líquido, material de contraste o aire. Pared <1-2mm. Grasa homogénea. CIV ayuda al dx por identificación del apéndice inflamado y perforación (con ausencia de captación como único posible signo). Vacío, más rápido. No hay exposicion a los riesgos del contraste iodado, no preparación intestinal útil en pacientes con abundante grasa intraabdominal y pélvica. Apendicitis Fig. 6 on page 16 : distensión luminal (7-15mm) con evidencia de inflamación transmural normalmente captación homogénea aunque la estratificación puede verse con target sign. Inflamación periapendicular (98%) No perforado: trabeculación de la grasa, engrosamiento local de la fascia, "nublación" del mesenterio. También en microperforación. Perforado: acompañado de flemón o absceso. Aire extraluminal, engrosamiento marcado ileocecal, limfadenopatías localizadas, obstrucción intestinal. Apendicolito extraluminal. Apendicitis distal: inflamación distal con apéndice proximal normal, apendicolito en la transición. Ante inflamación importante de FID, difícil diferenciar apendicitis con inflamación secundaria o al revés. SIGNOS CLAVES DIAGNÓSTICOS: Demostración de luz apendicular distendida (>=7 mm) por US o TC + - apendicolito Hipercaptación mural del apéndice y grasa periapendicular trabeculada. US : S 85% E 90% / TC + CIV: S, E 95% RECOMENDACIONES Niños, adultos jóvenes y embarazadas : ecografia En caso de ecografía no concluyente, obesos, ancianos o clínica sugestiva de perforación o masa palpable # TC+ CIV y oral CROHN: Página 5 de 25

6 Pico de incidencia entre años ; En la ecografia se puede observar un engrosamiento de la pared del íleon terminal con hiperemia al estudio Doppler-color, hiperecogenicidad de la grasa adyacente y ganglios. Fig. 7 on page 17 Fig. 8 on page 18 En la fase activa la submucosa aparece engrosada, hiperecoica por el linfedema. Cuando la enfermedad es cronica, la pared es hipoecoica por fibrosis. Los dos hallazgos mas frecuente en CT son el engrosamiento excéntrico de la pared, y el realce de la mucosa (indica inflamación). Estratificación de la pared es un signo de edema parietal y de enfermedad activa. El signo del peine tiene correlacion con la actividad de la enfermedad de Crohn, "creeping fat sign" ( proliferation de la grasa mesentérica ) aunque no relacionado con actividad inflamatoria es patognomico del crohn Presencia de ganglios perifericos en 20% ENTEROCOLITIS INFECCIOSA: Yersina enterocolitica, campilobacter jejuni, salmonella enteritidis Datos inespecíficos : engrsamiento circunferencial de la pared ileocaecal, realce homogéneo y adenopatía adyacente +/- rarefacción de la grasa, pequeña cantidad de ascitis, nivel hidroaereo. TIFLITIS, COLITIS NEUTROPÉNICA: Paciente en quimioterapia o en tratamiento con imunosupresores que presenta dolor en FID, fiebre, diarrea y a veces peritonitis. Clásicamente afecta al colon derecho pero tambien transverso y ileon. Distension cecal, engrosamiento parietal con areas de hipodensidades por edema o necrosis, rarefacción de la grasa. La presencia de neumatosis o neumoperitoneo, colecciones pericólicas sugieren necrosis o perforación. Comparado con la apendicitis, el engrosamiento parietal del ciego es más grande, circunferencial y simétrico. DIVERTICULITIS del colon derecho : La diverticulitis es más frecuente en colon izquierdo, cuando ocurre en el colon derecho suele ser en paciente más joven, siendo más común en mujeres y poblaciones asiáticas. Los síntomas simulan una apendicitis pero la diferenciacion es importante porque al contrario de la apendicitis la diverticulitis del colon derecho se trata de forma médica. Se hace el diagnóstico al observar en ecografia un divertículo en el colon ascendente con grasa adyacente huiperecogenica, aumento de vascularizacion al estudio Doppler color. Página 6 de 25

7 En el TC se observan los mismos hallazgos :engrosamiento asimétrico o circonferencial del colon asociado, rarefacción de la grasa, presencia de divertículo. No suele haber adenopatías ( son mas asociadas a las neoplasias de colon ) DIVERTICULITIS ILEAL Y DIVERTÍCULO DE MECKEL: El divertículo de Meckel es la anomalia congenital del tracto gastroitestinal mas frecuente, que consiste en el no cierre del conducto ónfalo-mesentérico (borde antimesentérico a 100cm de válvula ileocecal). Puede haber complicaciones como ulceraciones de la mucosa, hemorragia de mucosa gástrica ectópica, invaginación, perforación o inflamación. En TC se observa un pequeño saco ciego, con engrosamiento de pared intestinal y realce de la misma, en línea media con inflamación de la grasa mesenterica adyacente. Los divertículos ileales son mucho menos frecuentes que en el colon; que son herniación de la mucosa en los sitios de entrada vascular en el borde mesénterico del intestino (menos de 7,5cm de valvula). Suelen ser asintomáticos y son más frecuente en hombres mayores de 40 años. Cuando se inflaman provocan una clínica indistinguible de la apendicitis, y su morbi-mortalidad es superior a la apendicitis. Se asocian a complicaciones como perforacion, sangrado, obstruccion. DIVERTICULITIS APENDICULAR : Clínica : afecta pacientes > 30 años; no hay clínica de dolor migratorio, el debut es insidioso, esta asociado a neoplasias del apéndice ( tumoro mucinoso y pseudomixoma peritoneal ) US-CT: se visualiza divertículo apendicular e inflamación local. APÉNDICITIS EPIPLICA: Puede ser primario si existe una torsión espontanea o una trombosis venosa del apéndice epiploioc o secundaria a una infección en vecindad (colon, vesicula, apéndice) Clínica: cuadro de dolor agudo localizado en FII o FID, que suele resolverse espontáneamente en una o varias semanas. US: Masa hiperecoica no compresible en el punto de máximo dolor, adherida al colon y en la mayoría de casos también a la pared abdominal anterior Fig. 9 on page 19 Página 7 de 25

8 TC: Aparece típicamente como una lesión oval de 1-4cm de densidad grasa que impronta en pared del colon con un borde hiperdenso y un centro hiperdenso correspondiente al vaso trombosado o ingurgitado o al área central de hemorragia o fibrosis. Puede observarse engrosamiento focal de pared de colon aunque suele ser normal. INFARTO OMENTAL: Triángulo o óvalo bien definido heterogéneo de densidad grasa, a veces con rarefacción concéntrica de la grasa, entre pared abdominal y colon ascendente/transverso por localización del gran omento. La diferenciación entre apendicitis epiploica e infarto omental puede ser difícil pero el tratamiento es de soporte en los dos casos y el pronóstico similar. ADENITIS MESENTÉRICA Imágenes ganglionares en el mesenterio del intestino delgado o anterior al psoas, de más de 5mm de diámetro.más frecuente en niños. Es un diagnostico de exclusión. TUMORES Adenocarcinoma de ciego: 95% de las masas malignas cecales. Afecta a paciente ancianos con sangrado rectal, anemia por sangrado crónico, fiebre ligera, masa palpable en FID. Linfoma: 80% de los linfomas cecal o ileal ocurren en el área ileocecal (placas de Peyer) ; afecta mayoritariamente a los hombre de años. Los factores de riesgo son: enfermedad celiaca de larga evolución, Crohn, inmunosupresión. En el TC se observa un engrosamiento circunferencial de la pared intestinal con atenuación homogénea y pobre realce. Metástasis Página 8 de 25

9 OTRAS PATOLOGÍAS DEL TUBO DIGESTIVO INVAGINACIÓN : Generalmente se produce en los 2 primeros años de vida (50% entre los 2 y los 6 meses) y es excepcional en otras edades de la infancia. Episodios de dolor intermitente y crisis de llanto, pataleo y palidez. Con el paso de las horas comienza con vómitos y pueden aparecer deposiciones con sangre (característicamente mezcla de sangre y moco). En algunos casos es posible palpar una masa abdominal generalmente en el cuadrante superior derecho (bajo el hígado). Solo en el 5% de los niños podemos encontrar una causa anatómica que explique la enfermedad, no encontrando en el resto más que la inflamación de los ganglios intestinales que desaparece tras solucionar la invaginación. Ecografía abdominal que es siempre diagnóstica pues muestra imágenes características de "donut" y "hemiriñón". El enema de aire con control radioscópico del progreso del aire permite desinvaginar con un porcentaje de éxito por encima del 95%. En caso de fracaso del enema o de reinvaginacion sucesiva que normalmente es causado por alteración anatómica que predispone a las invaginaciones, puede requerirse cirugía. Otras patologías del tubo digestivo susceptible de provocar un dolor en FID: volvulus cecal; colitis isquémica PATOLOGÍA MUSCULAR: Hematoma de la vaina de los rectos Espontáneo o tras un esfuerzo (deporte, toser, estornudar), siendo más frecuente en pacientes anticoagulados. Hallazgos TC y ECO: US : Masa hipoecogénica en el interior de la vaina de los rectos. A veces presenta nivel líquido Fig. 10 on page 20 TC: Masa hiperdensa en el interior de la vaina. Rotura fibrilar: Página 9 de 25

10 En ecografía se observa area hiperecogenica con banda hipoecoica correspondiente a la rotura de fibras musculares Fig. 11 on page 21 PATOLOGÍA GINECOLÓGICA QUISTE OVÁRICO HEMORRÁGICO: Clínica: es más frecuente en niñas adolescentes. Se debe al sangrado de folículo ovárico o quiste folicular y provoca un dolor agudo y repentino. Plantea el diagnóstico diferencial con la apendicitis en caso de quiste ovárico hemorrágico derecho US : Masa heterogénea hipoecoica con ecos internos, halo periférico y refuerzo acústico posterior, coágulo sólido en interior de estructura quística, septaciones finas o gruesas, nivel líquido- líquido Fig. 12 on page 22 TC: lesión bien delimitada de densidad mayor que la del líquido, puede asociar líquido libre en pelvis. Permite localizar el apéndice no inflamado. EPI: enfermedad pélvica inflamatoria. Normalmente bilateral (excepto por causa de extensión directa de procesos inflamatorios próximos como apéndice, diverticulitis o postquirúrgicos) Estadios iniciales normalmente ecográficamente anodino. En estadios avanzados: endometritis, ovarios y útero aumentado de tamaño y de límites mal delimitados y líquido libre intraperitoneal Complejos tuboováricos: Hidrosalpinx e inflamación ovárica formando abscesos tuboováricos Fig. 13 on page 23 Peritonitis diseminada puede complicarse con serositis del intestino próximo, adherencias peritoneales y cuadros de obstrucción intestinal. Perihepatitis (Síndrome Fitz-Hugh-Curtis) ENDOMETRIOSIS: Aparece en mujeres en edad fértil, desde la menarquia hasta la menopausia. Asintomática en 50% de los casos, cuando da síntomas dolor pélvico crónico dispareunia y dismenorea e infertilidad. US: lesión con refuerzo acústico y ecos en interior que se puede confundir con quiste hemorrágico. RM: muestra areas hiperintensas en T1 con intensidad aumentada con la supresión grasa. En T2 esas lesiones aparecen hipointensas. Página 10 de 25

11 Otras patologías pueden producir un dolor en FID: torsión anexial, embarazo ectópico Images for this section: Página 11 de 25

12 Fig. 1: Esquema representando las distintas localizaciones del apendice y su frecuencia Página 12 de 25

13 Fig. 2: Radiografia simple de abdomen de un niño de 8 años. Flecha mostrando apendicolito. Página 13 de 25

14 Fig. 3: Ecografia modo B de una mujer de 25 años representando apendice de tamaño aumentado (flecha) con hiperecogenicidad de la grasa adyacente(*) Página 14 de 25

15 Fig. 4: Ecografia modo B de un paciente de 8 años con apendicitis con apendicolito (flecha) e hiperecogenicidad de la grasa (*) Página 15 de 25

16 Fig. 5: Ecografia modo B de un paciente de 49 años que muestra perdidad de la estructura en capas del apendice (flecha) con inflamación de la grasa (*) Página 16 de 25

17 Fig. 6: Reconstruccion coronal de TC abdominopelvico sin contraste que muestra engrosamiento del apéndice (flecha) con presencia de un apendicolito (punta de flecha) Página 17 de 25

18 Fig. 7: Ecografia abdominal de un varón de 32 años en modo B que muestra engrosamiento parietal del ileon con inflamacion de la grasa adyacente. Página 18 de 25

19 Fig. 8: Ecografia abdominal en modo Doppler color que muestra una imagen ganglionar paraileal y un engrosamiento parietal del íleon con aumento de vascularización Página 19 de 25

20 Fig. 9: Ecografia abdominal en modo B de un varón de 40 años mostrando un área hiperecoica homogénea (*) adyacente al colon ascendente (flecha) correspondiente a una apendicitis epiploica. Página 20 de 25

21 Fig. 10: Ecografia abdominal en modo B de una mujer de 80 años mostrando una masa heterogenea de predominio hipoecoico en pared abdominal anterior correspondiente a un hematoma de la vaina de los rectos Página 21 de 25

22 Fig. 11: Ecografia abdominal en modo B de un varón de 25 años mostrando en la mitad derecha de la imagen un area hiperecoica y banda hipoecoica en musculo recto correspondiente a rotura fibrilar Página 22 de 25

23 Fig. 12: Ecografia abdominal en modo B y Doppler-color en paciente mujer de 21 año mostrando una imagen redondeada heterogenea de predominio hipoecoico de aspecto reticular en FID correspondiente a un quiste hemorrágico Página 23 de 25

24 Fig. 13: Corte transversal de TC abdominopelvico con contraste IV en fase portal en una mujer de 35 años donde se observa cambios inflamatorios en la grasa de la pelvis y una coleccion abcesificada con presencia de gas en su interior (flecha) en relación a una EPI. Página 24 de 25

25 Conclusiones CONCLUSION : Signos radiologicos diagnósticos de apendicitis permiten un diagnostico muy fiable. Ausencia de identificación del apéndice: Sin cambios inflamatorios o líquido libre en FID probabilidad apendicitis baja buscar un diagnostico alternativo. Cambios inflamatorios en FID hallazgo sospechoso, pero no diagnostico (puede ser otros procesos similares : Crohn, diverticulitis cecal. Calcificación en interior de colección en FID apendicolito (origen apendicular) Colección en FID sin otros signos edad: < 50 años: etiología apendicular más probable > 50 años: otras posibilidades como carcinoma, diverticulitis perforada. Apéndice visible normal: considerar otras patologías no apendiculares ( digestivas inflamatoria-infecciosas o tumorales, ginecológicas, del mesenterio ) Página 25 de 25